NEZ. — PATHOLOGIE. — LÉSIONS VITALES ET ORGANIOUES

pertrophie générale n*esl pas au-dessus des ressources de l'art. L'expérience clinique est là pour démentir ces craintes : la décorticalion du nez, en respectant le squelette cartilagineux toujours intact , a pu être prati- (juée avec le plus heureux succès. Ollier en a publié récemment trois observations terminées favorablement. Une incision est faite sur le dos du nez, et les deux lambeaux cutanés sont disséqués avec soin. L'instrument le plus convenable paratt être le couteau galvanique ou thermique qui met à Vabri de rhémorrhagie. Même avec le bistouri celle-ci est peu à craindre, el s'arrête facilement par la pression ou sous l'influence d'applications styptiques. La rétraction inodulaire de la cicatrice pourrait faire craindre des difformités regrettables , mais l'hypertrophie des cartilages s'y oppose el maintient béante l'ouverture des narines : il suffit de prendre la précaution de tamponner ces orifices avec des bourdonnets de coton pendant que la plaie se cicatrise. Lorsqu'il s'agit de tumeurs séparées, mais multiples, l'ablation peut en être faite simultanément, ou, si le chiinirgien veut ménager la sensibilité du malade, en plusieurs séances successives.

Le cancer du nez est rare : cotte rai^elé est surtout marquée pour le tardnome, qui n'y apparaît qu'cxcepllonnelleinent et toujours d'une manière secondaire. Il n'en est pas de même de Vépithélioma, qui se montre souvent au nez comme tumeur primitive. Il débute par une sorte de petit bouton qui s'excorie ou que le malade écorche : une ulcération s'établit ainsi, tfaboid sous forme de fissure, puis elle grandit, mais assez lentement. A ce niomenl, il est assez malaisé de distinguer l'épithéliomade l'ulcère rongeur : cependant on se rappellera que ce dernier débute sur la peau à une certaine lH distance de la muqueuse, tandis (|ue l'épithélioma affecte de préférence > * le point qui sert de transition entre la muqueuse et la peau (Moore) ; l'induit- ration de l'épithélioma est plus étendue ; ses boixls sont moins dentelés k« et plus élevés ; sa surface est couverte de papilles in'égulières ; enfin les r". ganglions participent toujours, tôt ou tard, à la maladie. Le traitement i insiste à enlever le mal avec le bistouri ou à le détruire sur place à l'aide des caustiques. Ceux-ci réussissent souvent au début, et j'ai vu la pâte arsenicale de Rousselot suffire bien des fois à amener la guérison de ces petites ulcérations épithéliales.

Le nez est quelquefois le siège de taches vasculaires ou même de tumeurs érectileSj qui occupent de préférence les ailes ou la sous-cloison. Vidal, (de Cassis), a proposé pour ces cas un mode de traitement inspiré du siège de la lésion: il comprime la tumeur avec de fortes serres-fines; s'il s'agit de la Sf)Us-cloison, chaque branche de l'instrument est introduite dans une narine; si c'est une aile du nez, une branche est dîins la narine et presse sur la muqueuse, l'autre sur la peau.

I^s os du nez sont assez fréquemment atteints (ïostéitey de carie ou de nécrose^ soit à la suite de traumatisme (comme j'en ai vu récemment un <*xeinple chez une jeune fille, à la suite d'une chute sur le nez), soit sous l'influence de la scrofule ou de la syphilis. Gomme l'histoire clinique de ces cas se lie étroitement à celle de l'ozène, c'est à ce chapitre que nous renverrons le lecteur {voy. Coryza, t. IX, p. 518).

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NEZi. — VICES DE CONFORMATION ET DIFFORMITÉS. 2i

èire commises, eh prenant pour des nez doubles certains appendices ou tumeurs de cet organe.

Les difTormités accidentelles, qui surviennent souvent à la suite de fractures ou de nécrose, sont regardées comme tout à fait in^émédiables ; ici, eu effet, le squelette nécessaire au soutien des parties molles est enfoncé ou manque. Les travaux récents de L. Ollier (1874) paraissent avoir un peu modifié la question, au moins pour les fractures, car l'éminent chirurgien lyonnais a démontré qu'il était possible de déplacer une portion d'os ou un os nasal tout entier sansqull se nécrosât. Même dans les cas où la destruction du squelette s'accompagne d'une perte de substance étendue des parties molles (syphilis, plaies par armes à feu, lupus), toute ressource ne serait pas peixiue, d'après Ollier ; il suffirait de comprendre le périoste dans le lambeau autoplastique : ainsi doublé, ce lambeau taillé, suturé et maintenu dans une situation convenable, s'ossifie par sa faee profonde et reproduit un nez solide et permanent (voy. Rhinoplastie^ page 83).

Le nez peut être dévié latéralement à la suite d'un traumatisme, et cette déviation demeurer persistante : elle parait due à la rupture des cartilages ou des ligaments qui les unissent aux os. L'art est intervenu avec succès dans ces cas. Témoin le fait partout cité de Dieffenbach, qui, par des sections sous-cutanées portant sur les cartilages des ailes et du dos du nez, au point où ils se rattachent aux os, donna à U partie déviée de l'organe une mobilité assez grande pour la ramener dans la direction normale ; elle y fut maintenue à l'aide de bandelettes de diachylon et le succès fut, dit-on, complet. Dieffenbach n'avait pas été moins heureux dans un cas de déviation analogue, mais congénitale.

Quelquefois la difformité est due à la rétraction de cicatrices vicieuses ayant établi des adhérences anormales entre le nez et les parties voisines. Les moyens à mettre alors en usage ont déjà été exposés dans un article précédent (voy. Cicatrices, t. VII, p. 603).

Les difformités résultant de perte de substance des parties molles du nez (par traumatisme ou par lésion pathologique) n'ont d'intérêt que par les ressources que l'art fournit pour leurs réparations (voy. Prothèse nasale^ page 93).

b. Narines. — Les narines peuvent lêtre rétrécies ou même entièrement oblitérées ; ces lésions sont tantôt congénitales, tantôt accidentelles.

Le rétrécissement congénital est rarement assez marqué pour gêner sensiblement les malades et réclamer les soins de la chirurgie. Son incon* dénient principal est de favoriser l'action des causes capables d'oblitérer la ïJarine: il survient alors aisément une atrésie complète.

Le caractère distinctif du rétrécissement accidentel consiste en ce que Je pourtoiur de la narine y est formé par un tissu inodulaire remontant à une hauteur plus ou moins considérable. Ce rétrécissement est causé par des ulcérations ou par des plaies cicatrisées : on l'observe particulièreiûenl à la suite des petites ulcères et de l'irritation qu'entretient sur le pourtour des narines l'impétigo longtemps prolongé, ou bien à la suite des varioles confluentes, des brûlures, des gangrènes symptomatiques de ma-

fi NEZ. — VICES DE CONFORMATION ET DIFFORMITÉS.

ladios éinaptivcs. Souvent insignifiant, il est quelquefois' porté assez loin pour que le passage de Tair, dans Tinspiration et l'expimtion, soit gêné et pour que la voix devienne nasonnée : rinter>'ention active est alors indiquée.

La dilatation est le moyen le plus simple à employer dans ces cas, celui qui vient le premier h Tidée. Elle est pratiquée avec des mèches de charpie, une sonde, de Téponge préparée, la racine de gentiane ou la laminaria digitata, une canule métallique: elle doit être permanente et progressive, c'est-à-dire que le corps dilatant doit être laissé à demeure et remplacé tous les deux ou trois jours, par un plus volumineux. Mais la dilatation demande beaucoup de temps et elle échoue souvent à cause de Tinextensibilitédu tissu de cicatrice, et sa tendance à revenir sur lui-même. On a alors songé à faciliter Faction dilatatrice en pratiquant sur le pourtour delà narine des incisions multiples, mais peu profondes : la dilatation est ensuite effectuée à Taide des moyens précédemment indiqués. Ce procédé est plus souvent couronné de succès, comme Tout fait remarquer les auteurs du Compendium; mais il est encore à craindre que la rétraction do tissu inodulaii*e nouveau amène un resserrement et qu'une seconde opéralion devienne nécessaire.

Quant au. procédé d'autoplastie par inflexion, conseillé par Velpeauel Jobert, il est le plus souvent Inapplicable, en ce qu'il exige le dédoublement du tissu formant le pourtour de la narine (tissu inodulairc, ne présentant plus les éléments cutané et muqueux, et beaucoup trop mino^ pour éti*e dédoublé) ; de plus, en diminuant la longueur des ailes du nei, il laisse ordinairement une saillie disproportionnée de la sous-cloison. La méthode des incisions multiples combinées avec la dilatation donne ud meilleur résultat et doit éive préféive.

L'oblitération congénitale des narines est beaucoup plus rare que leur rétréeiss(»ment, et aussi que les vices de confonnation analogues de l'oieillft de l'anus ou du vagin. Elle est quelquefois produite par une membrane obturant la narine; dans d'auti-es cas, celle-ci est femKM; par un tissu fibreux résistant, ou bien la peau se cx)ntinue sur elle sans interruption. Qu(»lquefois aussi l'oblitération (»st plus profonde, (H une aiK» ou les d«ix ailes du nez adhèn»iit sur une cerl^iine étendue à la cloison. CiHte difformité a pour résultat de gêner notablement la resi)iration, et la succion s'en trouve très-<Mnpê(*hée. Aussi l'intervention lu plus pnnnpte est-elle la meilleure. L'incision simple, suivie de la dilatation, a souvent réussi, surtout lorsqu'il s'îigit d'une simph» membrane obturatrice : mais d'ordinaire l'excision est plus avantageuse et méîiK» il ne faut |ms redouter de fain» une pei'tr dr substance un peu considérable*. Après l'c^xcision, on peut avoir recours à la dilatiition, mais le succès serait plus certain s'il était l>ossible do pratiquer Tautoplastie par infl(»xion, qui trouve ici son indi- ':ati(»n véritable». Lorsqu'il n'existe pas de tracA.» indiquant le siège exact de la narine ou nlutcM que celle-ci manque absoIum(>nt, les tissus adhérent* (loivenl être incisés couche par couche et avec précaution, jusqu'à ce qu<* l'on p<hiètiv dans la cavité nasale.

NEZ, FOSSES NASALES. — RHINOSGOPIE. — PATHOLOGIE. fZ'

L'oblitération accidentelle reconnaît les mêmes causes que le rétrécisseent : comme Toblitération congénitale, elle peut être superficielle (réunion is bords) ou profonde (réunion des surfaces); elle est justiciable des émes moyens de traitement. En dehors de la gène respiratoire, Tembaris de la parole (nasillement) et la perte plus ou moins complète de l'odoit réclament impérieusement l'intervention.

U. ffoftses aasaleA. — La situation profonde des cavités nasales rend oavent difficile ou même impossible le diagnostic exact de leurs aOections, » l'on s'en tient aux moyens d'investigation ordinaires. Dans ces dernières années, des travaux nombreux ont été entrepris par Czermak, Stoerck, Turck, Voltolini, Semeleder, Duplay, Thudichum, Krishaber, etc., dans le but de remédier à cette imperfection du diagnostic et de permettre l'in* specUon complète des fosses nasales. L'étude de ces procédés nouveaux d'exploration doit servir de préface à la pathologie des régions profondes de l'appareil olfactif.

RfliNOSCOPiE. — L'examen des fosses nasales, ou rhinoscopie, peut être pratiqué de deux manières : 1" d'avant en arrière, par les narines (rhinos^ copie antérieure); 2" d'arrière en avant, par la cavité pharjiigienne (rAt- Hompie postérieure ou proprement dite),

Rhinoscopie antérieure, — Autrefois le chirurgien, désireux de se rendre un compte direct de l'état des fosses nasales, se contentait d'écarter les narines avec le doigt ou une pince à pansement, en relevant fortement la pointe du nez. Ce procédé, très-défectueux, ne permettait de voir que la portion tout à fait antérieure des fosses nasales, ou même que la cavité des narines; encore l'opérateur se cachait-il le plus souvent la lumière avec sa tête et n'arrivait à aucun résultat. Actuellement la rhinoscopie antérieure est devenue un procédé opératoire réglé, qui rend d'incontestables services pour le diagnostic et le traitement des maladies des fosses nasales.

Deux conditions sont nécessaires pour que la rhinoscopie antérieure donne de bons résultats : les narines doivent être suffisamment ouvertes ; il faut qu'une bonne lumière soit projetée dans l'intérieur de la cavité explorée.

La dilatation des narines réclame l'emploi d'instruments spéciaux connus sous le nom de spéculum nasi. Le plus communément employé est le spéculum bivalve, analogue au spéculum proposé par Itard pour l'exploration du conduit auditif externe ; mais, mal approprié à la forme de la narine et trop court, cet instrument est généralement reconnu insuffisant par les spécialistes, malgi'é les modifications apportés par Hilton qui a ^k)ngé les branches et en a élargi les extrémités. Thudichum a proposé un spéculum qui répond mieux aux indications : il se compose de deux branches, s'écarlant par l'action d'un ressort; l'externe est plus longue que celle répondant à la cloison. L'instrument est introduit fermé; toute pression cessant, l'action du ressort se fait sentir et les branches s'écartent Kn dilatant largement les narines. Mais cette dilatation est toujours douloureuse, ^rce qu'elle n'est pas réglée par l'opérateur; et de plus le spé-

cuium de Thudichum a rinconvénient de ne pouvoir s'appliquer des deux côtés; il faut un instrument spécial pour chaque narine. Je ne parlerai que pour mémoire du spéculum de Mertz (d'Aix-la-Chapelle), à branches séparées : s'il permet au chirurgien de régler à sa volonté la dilatation de la narine, il présente Textréme désavantage de nécessiter l'emploi des deux mains. r4 est au spéculum de Duplay que la préférence doit être accordée comme au plus simple et au plus commode. Il se compose « de deux valves, dont l'une, qui doit répondre à la cloison, est légèrement aplatie e( fixe, tandis que l'autre valve, destinée à dilater la narine, est mobile d s'écarte à l'aide d'une pression exercée sur une petite pédale. L'écartoment, produit au degré convenable, est maintenu à l'aide d'une vis (fig. 2). L'instrument est introduit fermé et poussé jusqu'à la limite dek portion cartilagineuse et de la portion osseuse : la valve externe (mobile) est écartée et la dilatation est portée au point voulu (Duplay, t. III, p. 749).