Pince \ polypes de S. Duplay

les individus affaiblis. Enfin, quoi qu'en ait dit S. Duplay, l'arrachement est toujours affreusement douloureux. Interrogez les malades qui y ont été soumis, et vous verrez avec quelle appréhension les plus courageux vous dépeignent cette sensation de déchirement se propageant dans le crâne, et qui leur a fait craindre, au moment de l'opération, qu'une rupture grave ne se lut produite. Ajoutez que, dans certains cas, la muqueuse cède avec le polype, et qu'il faut avoir recours à l'excision, ou bien fixer la muqueuse avec une deuxième pince de peur d'entraîner des déchirements trop étendus.

Pour ces raisons, la méthode de l'arrachement, très-améliorée par les travaux de Duplay, n'en doit pas moins être considérée comme une opération de nécessité, qui sera pratiquée seulement alors qu'elle est seule applicable. Dans tous autres cas, elle est inférieure et doit céder le pas à l'excision.

L'excision remonte à une date plus éloignée encore que l'arrachement, puisqu'il en est fait mention dansCelse, qui se servait, pour la pratiquer, d'un instrument spécial nommé spatha. Mais, malgré cevénérable patronage, l'excision s'est vue bien vite abandonnée par les praticiens, et c'est seulement dans ces dernières années que les perfectionnements de l'instrumentation en ont fait- une méthode sûre et facile à mettre en usage.

Deux procédés se disputent la préférence du chirurgien : le premier consiste en l'application de la ligature extern poranée, le second en l'emploi de l'agent galvano-caustique.

De ces procédés, le premier est le plus en faveur auprès des chirurgiens : le manuel en est facile, l'instrumentation qu'il nécessite est relativement peu coûteuse et d'un maniement aisé. Elle consiste en un serre-nœud, basé sur le même principe que celui de Maisonneuve, avec cette double modification qu'une seule main suffit à faire mouvoir le lil et à maintenir l'instrument, et que celui-ci est coudé pour permettre à l'opérateur de déterminer exactement le point sur lequel il agit. Ce serre-nœud, connu sous le nom de polypotome de Wilde, et que ce chirurgien employait pour enlever les polypes de l'oreille, a été légèrement modifié par Duplay, qui a ajouté une poulie de renvoi (fig. 9) rendant plus facile le glissement du fil constricteur.

Fig. 9.— Potypotome de Wilde.

L'application du polypotome nécessite, comme l'arrachement, l'usage du spéculum : la tumeur étant ainsi mise en lumière, on introduit avec précaution l'instrument dont l'anse de fil a été disposée de manière à présenter une ouverture et une inclinaison convenables. Après quelques tâtonnements, on réussit à comprendre le polype dans l'anse qui peut même quelquefois être conduite jusque sur le pédicule. 11 suffit alors de rapprocher les deux doigts passés dans les anneaux latéraux du pouce engagé dans l'anneau terminal pour amener la section de la partie saisie par l'anse. Cette section se fait sans douleur et on peut dire sans héinorrhagie, alors même que le fil a porté sur l'épaisseur delà tumeur : dans ce cas, il faut réappliquer l'instrument de manière à enlever une nouvelle partie ou la totalité du polype, suivant sa grosseur. Surtout applicable aux tumeurs volumineuses et pédiculées, le polypotome convient aussi aux cas de polypes plus petits et multiples : Duplay assure avoir pu, avec lui, sectionner rapidement des végétations pédiculées dont l'arrachement à l'aide de la pince eût été long et difficile.

L'anse galvano-caustique a été appliquée avec succès par Thudichum à l'excision des polypes muqueux des fosses nasales : il lui reconnaît comme avantages d'épargner la douleur et de supprimer l'hémorrhagie. Mais ces avantages sont communs à l'anse galvano-caustique et au polypotome simple, et ce dernier a pour lui de ne point nécessiter d'appareil encombrant et coûteux ; de plus, enlevant toujours une portion du polype plus considérable que celle que comprenait l'anse du fil constricteur, il a besoin d'être introduit moins fréquemment que l'anse galvano-caustique qui coupe juste ce qu'elle saisit. C'est ainsi que, dans un cas rapporté par Thudichum, le polype fut enlevé en cinquante-cinq morceaux et que, chez un autre malade, l'instrument ne dût pas être introduit moins de trente-trois fois. L'excision simple, telle que la conseille Duplay, telle qu'elle a été mise en pratique dans les hôpitaux de Paris par ce chirurgien et par Terrier, conserve donc une supériorité incontestable.

b. Polypes fibreux. — Moins fréquents et surtout plus redoutables que les tumeurs décrites dans le paragraphe précédent, les polypes fibreux peuvent cependant être considérés à bon droit comme les plus communes des néoplasies qui, se développant dans les fosses nasales, présentent une certaine gravité et exigent une intervention chirurgicale étendue. Ces polypes occupent, avec une fréquence inégale, les différents points des cavités où ils prennent naissance : aussi les auteurs classiques sont-ils dans l'habitude d'en distinguer plusieurs variétés et de les diviser, suivant leur siège exact, en nasaux, naso- front aux, naso-maxillaires et nesopharyngiens. Avec Duplay, nous repousserons cette méthode d'exposition comme trop minutieuse et trop exclusivement dogmatique. Une telle distinction ne saurait, en effet, être de mise en clinique où l'on observe le plus souvent des tumeurs ayant pris déjà un grand développement et envahi dans leur entier les fosses nasales ou les cavités voisines, sans qu'il soit possible de déterminer d'une façon absolument précise le véritable point de départ du mal. Les polypes naso-pharyngiens méritent surtout de

fixer l'attention du chirurgien et par les accidents qu'ils déterminent et par la nature des opérations qu'ils nécessitent; nous les prendrons comme types de notre description. Les autres espèces de polypes fibreux n'en diffèrent d'ailleurs que par leur insertion, qui se fait soit dans les fosses nasales même, soit dans les sinus frontaux ou dans les sinus maxillaires, d'où la tumeur envahit les cavités olfactives auxquelles elle n!appartient pas primitivement, et aussi par leur multiplicité plus fréquente, bien qu'encore assez rare ; les polypes naso-pharyngiens sont au contraire uniques dans la presque universalité des cas. Quant à leur point précis d'implantation, il a été fort contesté. Les uns, avec Robert et Michaux, de Louvain, soutiennent que les différents points du squelette osseux constituant la voûte et la paroi postérieure de la région pharyngienne supérieure (apophyse basilaire, corps du sphénoïde, apophyses ptérygoïdes, vertèbres cervicales) peuvent servir d'insertion à ces tumeurs, qui naissent aussi quelquefois dans l'intérieur même des fosses nasales; au contraire, pour Nélaton, l'insertion serait toujours basilaire ou crânienne. L'opinion Dpposée repose sur une erreur anatomique, consistant à croire que les vertèbres cervicales dépassent en hauteur le niveau de la voûte palatine (tandis qu'en réalité un plan horizontal prolongeant cette voûte passe audessus du bord supérieur de l'atlas) ; cette erreur a été facilitée par ce fait que, dans la situation renversée de la tète, l'apophyse basilaire se continue presque directement et sans aucun retrait angulaire avec la colonne rachidienne et que, par suite, elle a souvent été prise pour la continuation supérieure de cette colonne. Quand on a vu les masses polypeuses adhérentes au squelette des arrière-narines, il s'agissait simplement d'adhérences secondaires contractées par les prolongements de la tumeur, mais toujours l'insertion véritable se faisait à la base du crâne et sur l'occipital. L'école de Nélaton, représentée dans cette question par d'Ornellas et Hol)in-?^assé, a précisé davantage les idées du maître, en limitant la région d'insertion des polypes naso-pharyngiens à la face inférieure de l'apophyse basilaire et du corps du sphénoïde : cette région est limitée en arrière par les insertions des muscles grand et petit droits antérieurs de la tète, et sur les côtés par les apophyses ptérygoïdes. C'est sur ce point que s'insérait le polype dans les faits de Waiely, de Syme, de Giraldès, d'IIuguier, de Guersant, de Marjolin, de Nélaton, où l'autopsie permit de déterminer exactement l'implantation précise de la tumeur. Des conditions anatomiques spéciales rendent compte de cette prédisposition delà région : le périoste qui tapisse l'apophyse basilaire et le corps du sphénoïde est particulièrement épais et vasculaire ; l'afflux sanguin s'y fait largement et provient de différentes sources (Durham). De plus, ainsi que l'a démontré Lorain, il existe normalement en ce point un renflement de la fibromuqueuse avec prédominance du tissu fibreux et absence presque Complète de libres élastiques. N'est-ce point là comme une sorte de polype avorté, témoignant de la puissance formative du périoste de la région?

Malgré ces raisons, dont la haute importance n'échappera à personne,

on est aujourd'hui revenu de l'entraînement auquel s'était laissée aller l'école de Nélaton, et, tout en reconnaissant que l'apophyse hasilaire est le point d'implantation habituel des polypes naso-pharyngiens, on admet, avec VerneuiljFollm, Duplay, que ces tumeurs peuvent aussi, mais exceptionnellement, naître des parties voisines et même de l'intérieur des cavités nasales.

Un fait observé par Bryant montre que les adhérences contractées par les polypes avec des points du squelette autres que la région hasilaire ne sont pas toujours secondaires, comme le pensait Nélaton, et peuvent, à bon droit, être considérées comme des insertions primitives. Il s'agissait d'un polype développé au début dans la narine droite, qui avait envahi celle du côté opposé et repoussait en avant le voile du palais. Une insertion supérieure fut reconnue et sectionnée avec un serre-nœud : la tumeur ne subit aucune modification. On s'aperçut alors qu'elle s'insérait aussi sur la paroi postérieure du pharynx et la section de cette deuxième insertion entraîna la chute du polype, mais celui-ci avait, pendant neuf mois, été nourri par ce seul point. Évidemment il n'en eût pas été ainsi, s'il n'y avait eu qu'adhérence simple.

Les polypes fibreux naissent du périoste, avec lequel ils sont en contî-

Sewwsea.iigg -

FiG. 10. — Polype fioroux (Sédillot, fait présenté à la Société de médecine de Strasbourg. Contributions à la chirurgie, t. II, p. 629).

nuité de tissu : leur adhérence se fait d'ordinaire par une large surface, mais ils peuvent aussi ne se rattacher au squelette que par un pédicule

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très-mince et allongé : c'est ce qui existait sur un malade de Sédillot, chei lequel la tumeur très-volumineuse remplissait l'arrière-bouche A, jusqu'au-dessous du voile du palais II et la narine gauche C, qu'il dépassait m 1» : L'insertion se faisait à l'apophyse basilaire par le pédicule E (fig. 10). Les polypes, naissant au-dessous delà muqueuse, la refoulent en le distendant : elle leur forme comme une enveloppe souvent épaisse et résistante, mais quelquefois aussi amincie par places.

A leneontre des polypes muqueux, les tumeurs fibreuses sont fermes, consistantes et, dans certains cas, d'une dureté presque cartilagineuse; «Iles n'ont rien de l'élasticité ou de la transparence des premiers. Lorsqu "elles sont encore dans les cavités nasales, elles offrent d'ordinaire une coloration rouge plus ou moins marquée, dans quelques cas, relativement pâle, dans d'autres, foncée ou même rutilante. Une fois enlevées, leur couleur est grise ou blanchâtre: elle varie d'ailleurs sur les différentes pièces et sur les différents points d'une même pièce. Les polypes fibreux possèdent un appareil vasculaire fort développé ; en dehors des rameaux qui rampent à leur surface, il en pénètre dans leur profondeur un grand nombre, dont les parois sont généralement amincies et qui affectent souvent une disposition variqueuse. J'ai vu, dans un cas, le pédicule de la tumeur contenir une artère du calibre de la cubitale au milieu de l'avantbras.

Sur une coupe, les polypes fibreux présentent les caractères extérieurs des fibromes : la surface de section est plus ou moins plane, et offre fréquemment une apparence mamelonnée, due à l'existence de sortes de lobules à fibres concentriques, caractère qui les rapproche, mais seulement comme aspect, des fibro-myomes utérins. Au microscope, ils apparaissent formés par des faisceaux de tissu fibreux étroitement entrelacés, qui partent tous du pédicule en suivant une direction divergente, si bien que l'implantation de ce pédicule est à la fois perpendiculaire à l'os et au reste de la tumeur. Ils ne contiennent que fort peu de fibres élastiques. Quelquefois, on rencontre un certain nombre de cellules allongées, fusiformes, munies de noyaux, dont la présence, en rapprochant les polypes fibreux des tumeurs fibro-sarcomateuses ou « récurrent fibroid » des Anglais, pourrait expliquer la tendance aux récidives, et la malignité qu'ils présentent dans certains cas. Ainsi s'explique la prétendue transformation du polype libreux en cancer, telle que l'admettait Boyer.

Il n'est pas rare de voir se produire, à la surface des polypes, de véritables incrustations de carbonate et de phosphate de chaux. Gloquet a montré un fait de ce genre à la Société de chirurgie. Cette incrustation peut aussi se faire dans une certaine profondeur du tissu néoplasique et prendre les caractères d'une véritable infiltration calcaire, comme le prouve le fait rapporté par Bourdilliat sous le nom de « fibrome calcilié ». Enfin, on a observé une dégénérescence kystique de la tumeur (Cruveilhier) ou de ses prolongements (Maisonneuve).

La forme et le volume des polypes fibreux sont essentiellement variables d'après l'époque de développement à laquelle la tumeur est arrivée,

la résistance des parties voisines, les prolongements qu'a émis le polype. D'une façon générale, on peut admettre que la tumeur se développe surtout dans le sens antéro-postérieur, et que son grand diamètre répond toujours à celui de l'arrière-cavité des fosses nasales; suivant la remarque de Rampolla, elle conserve toujours une direction générale oblique en bas et en arrière, comme la voûte pharyngienne. Quant au volume, il peut être considérable et dépasser la grosseur du poing, entraînant ainsi une déformation très-marquée de la face, dont les os sont déjetés ou envahis par le tissu morbide. Constamment, en effet, le polype (et c'est même un des caractères invoqués pour justifier sa dénomination) pousse au loin des prolongements vers les points où il rencontre la moindre résistance. De ces prolongements, les uns peuvent être considérés comme constants, ainsi que devait le faire supposer la configuration anatomique de la région : ce sont ceux des fosses nasales et du pharynx. De ces deux côtés, un espace est ouvert et libre, et la tumeur, gênée latéralement, aura surtout tendance à gagner dans ce sens antéro-postérieur. Le prolongement nasal est ordinairement unique : il pénètre par l'arrière-narine la plus voisine du point d'insertion, mais bientôt il envahit l'autre cavité nasale, soit en détruisant la cloison, soit en contournant son bord postérieur. Cet envahissement des deux côtés des fosses nasales est la règle à une certaine époque de la maladie, car lorsque la tumeur demeure limitée à un seul côté, on est autorisé à penser qu'elle a débuté dans le sinus maxillaire et non point dans la région naso-pharyngienne. Le prolongement pharyngien peut descendre jusqu'au niveau de l'axis ou de la troisième vertèbre cervicale, avec lesquelles il contracte souvent des adhérences assez intimes pour avoir fait croire qu'il s'y insérait primitivement ; il proémine plus ou moins en avant et peut repousser dans ce sens les piliers postérieurs et le voile du palais.

Cependant le polype, après avoir rempli les deux fosses nasales, tend à gagner latéralement en dehors, et dans ce sens il profite des ouvertures naturelles qu'il rencontre ou de celles qu'il produit par usure des os. La destruction des cornets et de la paroi osseuse sur laquelle il s'implante lui ouvre le sinus maxillaire : on a vu alors la tumeur refouler ou perforer la paroi antérieure du sinus et venir faire saillie sous la peau de la joue. Il peut aussi arriver que le développement du polype à l'intérieur du sinus détermine un soulèvement du plancher de l'orbite qui aura pour conséquence l'exorbitisme. Quelquefois c'est directement et par la fente sphéno-maxillaire que l'orbite est envahi : le nerf optique est, dans ce cas, plus ou moins comprimé. Quelquefois encore, le polype envoie des prolongements par la fente ptérygo-maxillaire ou même les trous spbénopalatin et sphéno-maxillaire pour s'étendre, par-dessous l'arcade zygomatique, jusque dans la fosse temporale (Maisonneuve, Chassaiguac). Paletta à vu un de ces prolongements s'engager dans le canal nasal et faire saillie à l'extérieur par une fistule lacrymale. Les sinus frontaux, sphénoïdaux, sont aussi fréquemment envahis. Même la tumeur peut amener la perforation de la lame criblée de l'ethmoïde ou de la paroi supé-

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rieure du sinus sphénoïdal et pénétrer dans le crâne (Samuel Cooper, 0. VVeber).

Les polypes fibreux se rencontrent presque exclusivement dans le jeune âge et chez les individus du sexe masculin, mais ces conditions étiologiques ne sont point aussi absolues qu'on le pensait encore il y a quelques années. Si l'observation d'A. Richard, relative à un polype observé chez une femme de cinquante-cinq ans, a pu laisser place au doute, il n'en est plus de même de celles rapportées à la Société de chirurgie par Verneuil el Léon Labbé, qui prouvent évidemment que le sexe féminin ne jouit pas d'une immunité complète. La question d'âge est plus nettement résolue : sur 16^ malades observés par Durham, 122 n'avaient pas, à l'époque du début de la maladie, dépassé l'âge de vingt ans. Si un polype fibreux a pu être rencontré chez un enfant de deux ans (Marjolin), en revanche c'est une exception fort discutable que de le voir se développer au delà de trente ans. Dans ce cas, il faut toujours soupçonner une tumeur maligne plutôt qu'un véritable fibrome. Nous verrons plus loin quelle influence l'âge paraît exercer sur la marche de l'affection.

Le début des polypes fibreux passe généralement inaperçu. La gêne de la respiration, l'enchifrènement, l'écoulement muqueux font croire longtemps à un simple rhume; mais il est un fait qui, dès cette époque, sert souvent à fixer l'attention du chirurgien : je veux parler de la fréquence des épistaxis qui ne se montrent pas, comme les symptômes précédents, avec les polypes muqueux.

A mesure que la tumeur se développe, la respiration devient de plus en plus difficile par le nez, et le malade accuse un embarras marqué qui lui fait supposer la présence d'un corps étranger. A ce moment, si le polype est primitivement nasal, l'exploration directe permet de l'apercevoir sous forme d'une tumeur plus ou moins volumineuse , généralement unique, mamelonnée, et qui pourrait être prise pour un polype muqueux, n'étaient sa coloration rouge, sa dureté, sa résistance aux efforts d'arrachement.

Lorsque le polype a pris naissance dans la région naso-pharyngienne, le diagnostic demeure plus longtemps malaisé. Cependant des troubles fonctionnels apparaissent, qui permettent déjà de soupçonner son existence : la tumeur appuie sur le voile du palais, gêne la déglutition et provoque de fréquentes nausées ; assez souvent l'ingestion des liquides est empêchée, et les boissons reviennent par le nez ; les épistaxis s'accompagnent d'une expuition sanglante, dont la source a pu être méconnue et qui a fait croire au début d'une affection pulmonaire ; presque toujours le goût et l'odorat sont affaiblis. Ces troubles fonctionnels, par leur réunion, ne manqueront pas de donner l'éveil à un chirurgien exercé, qui confirmera ses soupçons par l'examen rhinoscopique ou simplement par l'exploration digitale : le doigt, recourbé derrière le voile du palais, rencontre, en effet, une tumeur arrondie et résistante, occupant l'arrière-cavité des fosses nasales.

Jusqu'ici, le polype est demeuré circonscrit à la cavité où il a commencé