NOUV. DICT. DE MED. ET CUIR. XXIV

à se développer ; mais, comme on l'a vu, un moment arrive où il déplace ou détruit les os et envahit les régions voisines. Cet envahissement nepeut se taire qu'au prix de désordres fonctionnels et de déformations excessives. Ce qui restait d'odorat et de goût disparaît ; la surdité se prononce. Le nez s'élargit, se dévie, et les narines peuvent même donner passage à des prolongements de la tumeur. La voûte palatine est ahaissée, sa convexité s'efface et la cavité buccale s'en trouve d'autant diminuée. La face, du côté correspondant à la tumeur, se gonfle, refoulée en avant par le tissu qui a pénétré dans le sinus maxillaire ; le refoulement de la paroi supérieure de ce sinus a pour conséquence un exorhitisme, qui s'accompagne de diplopie ou même de cécité ; dans les cas moins graves, on constate une tendance aux conjonctivites par suite de l'occlusion incomplète des paupières, de l'épiphora, parfois des névralgies très-rebelles. Le polype a-t-il poussé des prolongements par la fente ptérygo-maxillaire, il existe un empâtement de tout le côté de la face ; l'arcade zygomatique semble affaissée, l'aplatissement de la fosse temporale est remplacé par une saillie, le creux parotidien est comblé.

Quand la tumeur se développe à un égal degré des deux côtés des fosses nasales, la déformation est symétrique ; on a constaté alors que la face est comme élargie dans sa partie moyenne ; Samuel Cooper a vu, dans un cas de cette nature, les deux yeux être séparés l'un de l'autre par une distance de quatre pouces (plus de dix centimètres).

L'existence de prolongements intra-crâniens entraîne généralement des accidents bien moins graves qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord; souvent cette complication n'a été reconnue qu'à l'autopsie. Dans le cas déjà cité de Cooper, où l'on trouva un champignon intra-crânien du volume d'une orange ayant détruit complètement le lobe antérieur gauche du cerveau, la paralysie ne survint que quinze jours avant la mort. Il semble que la masse encéphalique s'habitue à la compression exercée par le polype, grâce à la lenteur de développement de ce dernier. La cécité, et surtout l'atrophie de la papille (de Gandt) ont été données comme indiquant la pénétration de la tumeur dans le crâne et la compression des origines du nerf optique ; mais, ainsi que l'a fait remarquer Michaux, le simple refoulement du plancher de l'orbite suffit à déterminer l'apparition de ces phénomènes, dont la signification n'a, par suite, rien d'absolu. On peut cependant admettre a priori que l'existence de troubles visuels, s'accompagnant d'une céphalalgie persistante, ou mieux encore de phénomènes de compression (affaiblissement, somnolence), est caractéristique de la propagation du mal à l'intérieur de la cavité crânienne.

Le diagnostic des polypes naso-pharyngiens ne présente pas les sérieuses difficultés que pouvait faire craindre leur situation profonde. Au début, cependant, ils peuvent être méconnus ou pris pour des polypes muqueux : nous avons déjà dit quels signes permettent d'éviter cette erreur.

Les abcès et la déviation de la cloison ou des cornets se distinguent trop nettement des polypes fibreux pour qu'il soit permis de demeurer hésitant

dans leur diagnostic : il en est de même des abcès rétro-pharyngiens. L'intégrité absolue des fosses nasales, alors que la tumeur pharyngienne est déjà très-volumineuse, l'apparition des troubles de la déglutition antérieurement à la gène de la respiration nasale, l'existence de commémoratifs montrant la préexistence d une lésion rachidienne osseuse, enfin et surtout la sensation de fluctuation perçue au toucher, lèveraient bien vite tous les doutes.

Les polypes fibreux peuvent plus aisément être confondus avec les autres néoplasmes des fosses nasales. Le rhinosclérome, par la dureté des parties affrétées, la lenteur extrême de son développement, semble se rapprocher du polype fibreux ; mais il ne constitue pas à proprement parler une tumeur et se présente plutôt sous forme d'hypertrophie régulière, étendue, de la muqueuse. Dans aucune des observations connues, la confusion n'a été faite avec un polype : toujours on a cru à une tumeur maligne. C'est aussi avec des néoplasmes malins que le polype fibreux offre le plus de ressemblance; pourtant un examen attentif des symptômes locaux, de l'état général et de l'âge du sujet permettra généralement d'éviter la méprise. En elfet, le cancer affecte essentiellement les individus ayant dépassé la première moitié de la vie, tandis que le polype est une affection du jeune âge. Le développement du premier se fait toujours avec une certaine rapidité et s'accompagne de douleurs vives, lancinantes; l'état général est compromis dès le début; le système ganglionnaire participe vite à la maladie. Rien de tout cela ne se rencontre dans le polype, qui marche lentement, ne détermine qu'à la longue un retentissement sur la santé générale et jamais d'infection ganglionnaire. L'état de la tumeur, dans les deux cas, offre également des différences importantes : celle du cancer est mollasse, friable, s'écrasant sous le doigt, diffuse, et s'ulcère à une époque peu avancée de son développement. Au contraire, le polype forme une tumeur dure, résistante, nettement limitée; on peut dire qu'il ne s'ulcère jamais. Dans les cas exceptionnels où les caractères distinctifs ne seraient pas suffisamment tranchés pour entraîner la conviction, c'est surtout pour ces tumeurs des fosses nasales qu'il serait facile de détacher un fragment de tissu afin de s'éclairer par l'examen microscopique sur la véritable nature du mal.

Le diagnostic est parfois obscur entre un polype et une tumeur du voile du palais, kyste, abcès ou autres, si l'on s'en tient à la considération des troubles fonctionnels ou au simple examen ; le toucher et l'examen rhinoscopique dissipent bientôt toutes les incertitudes.

Avec S. Duplay, nous signalerons seulement pour mémoire le fait exceptionnel rapporté par Cruveilhier d'une hernie du cerveau et de ses membranes à travers l'ethmoïde et simulant un polype.

Il serait important, pour la détermination a prendre en vue du traitement, de connaître avec exactitude l'origine du polype ; mais cette notion n'est que très-difficilement acquise lorsque la tumeur a pris un certain développement. L'exploration des fosses nasales avec une sonde, le toucher, L'examen rhinoscopique sont, à ce point de vue, de la plus grande utilité.

Quant au volume, au degré de mobilité de la tumeur, ils ne peuvent être appréciés d'une manière précise que dans des cas fort rares. Les prolongements du polype se décèlent par les déformations qu'ils entraînent et que nous avons déjà énumérées.

La marche des polypes est lente, mais continue. Les malades, abandonnés à eux-mêmes, finissent par succomber aux progrès de l'épuisement occasionné par les hémorrhagies répétées, l'absorption des produits sanieux, le manque de repos, la difficulté de l'alimentation; on a vu qu'ils pouvaient aussi être enlevés brusquement par des phénomènes cérébraux. En général, la durée moyenne de l'affection est d'un à deux ans. Toutefois il est des cas où la terminaison fatale, en dehors de toute complication cérébale, se trouve singulièrement hâtée : c'est alors que la tumeur gêne assez la respiration par la suppression d'une partie de l'espace que l'air doit parcourir dans l'acte respiratoire, pour mériter le nom de polype suffocant (Gosselin). Les malades, déjà affaiblis, ne respirent plus du tout parle nez, fort mal par la bouche ; ils ont des suffocations fréquentes d'où résultent une hémostase incomplète, une asphyxie lente. La mort arrive dans ces cas au bout de quelques mois (Marjolin) ou même de quelques semaines (Nélaton et Vandier).

Il ne faudrait pas croire cependant que, sans intervention opératoire, une mort prompte fût le sort inévitablement réservé aux sujets porteurs de polypes naso-pharyngiens. Dans des cas malheureusement rares, une guérison spontantée a pu être obtenue par gangrène et élimination de la tumeur. C'est ce qu'observa Johnson chez une jeune femme qu'il se proposait d'opérer en divisant le voile du palais ; un malade de Birkett eut le même bonheur. Un opéré de Dolbeau, chez lequel il y avait eu récidive, rendit par le nez et la bouche des lambeaux gangrenés de sa tumeur. L'expulsion totale du polype eut lieu chez le jeune enfant de troupe dont Legouest raconta l'histoire, en 1866, à la Société de chirurgie. Un cas encore plus heureux est celui de la disparition de la tumeur par une sorte de résorption de son tissu, comme Gosselin en a rapporté un exemple dans sa Clinique chirurgicale.

D'après Legouest, d'accord en cela avec Gosselin , cette terminaison heureuse serait, sinon la règle, du moins fréquente après la fin de l'adolescence, de vingt-quatre à vingt-six ans. Il se passerait pour les polypes ce qui arrive pour les myomes utérins au moment de la ménopause : la tumeur s'atrophierait, se résorberait, ou bien elle s'éliminerait par mortification. De là l'indication de s'abstenir, dans le traitement de cette affection, d'opération radicale et nécessitant un grand délabrement : la conduite logique (si l'opinion précédente est admise) doit être de se contenter d'opérations palliatives, ayant pour but de s'opposer au développement de la tumeur, afin d'attendre le moment où elle disparaîtra d'elle-même. Ce moment est d'ailleurs celui où une opération radicale, si elle était jugée nécessaire, aurait le plus de chances de procurer une guérison définitive, a l'abri de toute récidive. Par malheur, cette théorie consolante n'est pas absolument confirmée par les faits, et il serait à craindre que des opé-

rations palliatives multipliées favorisassent la transformation du polype fibreux en un tibro-sarcome, transformation dont la fréquence est bien démontrée aujourd'hui.

On comprend, après ee que nous venons de dire de la marche et des terminaisons des polypes naso-pharyngiens, combien le pronostic en est sérieux. Dans les idées de Legouest et de Gosselin, il varierait non-seulement avec le volume, la rapidité du développement, l'étendue des prolongements de la tumeur, mais encore et surtout avec 1 âge du sujet : plus celui-ci approcherait de la fin de l'adolescence, moins il aurait de temps à rester expose a l'influence débilitante du polype, moins les chances de récidive seraient grandes si l'on tentait une opération. Mais nous savons déjà que ces idées sont sujettes à discussion. Par exemple, tout le monde est d'accord sur la facilité avec laquelle se fait la repullulation du mal ; elle a été observée après les opérations les plus radicales et a pu se manifester sous forme de récidives successives.

Des différentes méthodes de traitement usitées contre les polypes fibreux, les uns s'adressent directement à la tumeur sans intéresser les parties milles ou le squelette de la région; elles sont pour cela dites simples. Dans les autres, dites méthodes composées, le chirurgien n'attaque le polype qu'après lavoir plus ou moins largement mis au jour par une opération préalable. On pourrait encore distinguer ces méthodes en cur olives et en palliatives, suivant qu'elles ont pour but de détruire entièrement la masse totale de la tumeur ou de la maintenir dans des limites compatibles avec l'exercice de certaines fonctions vitales.

a. Les méthodes simples sont tombées aujourd'hui dansun complet discrédit : elles peuvent cependant être utiles et sont encore employées comme procédés complémentaires d'opérations plus radicales.

Ces méthodes comprennent l'excision, la cautérisation, Félectro-chimie, l'arrachement, la rugination, la ligature, l'anse galvano-caustique. Nous dirons quelques mots de chacune d'elles.

L'excision ne mérite d'être signalée que comme opération palliative, destinée à diminuer le volume d'une tumeur qui détermine mécaniquement des troubles fonctionnels d'une haute gravité. C'est ainsi que l'employa Gosselin chez un de ses malades. Ainsi comprise, cette méthode est généralement jugée dangereuse et bien inférieure à l'emploi de l'écraseur linéaire ou du galvano-cautère. Mais telle que l'entendaient Wately et Dauvergne et pratiquée au niveau du pédicule, l'excision est absolument inacceptable à cause des dangers énormes qu'elle ferait courir au malade. Qu'on n'oublie pas, en effet, que ce pédicule contient parfois des artères dont le calibre n'est pas moindre que celui des artères de l'avant-bras.

La cautérisation du polype avec le fer rouge ou les caustiques liquides est insuffisante dans ses résultats, difficile à limiter dans son action, et toujours très-douloureuse; pour ces motifs, elle est depuis longtemps sortie de la pratique. Il n'en est pas de même des caustiques solides, tels que le chlorure de zinc associé à la farine sous forme de pâte de Canquoin. Ce caustique est appliqué eu plaques ou en flèches, suivant la méthode de Maison-

neuve. Grâce à lui, on a pu détruire une grande partie de tumeurs volumineuses, mais il est difficile à maintenir en place et court, par suite, le risque d'être avalé ; assez souvent, l'introduction des flèches détermine une certaine hémorrhagie qui, en se répétant à chacune des nombreuses séances que nécessite ce traitement toujours fort long, finit par exercer une influence fâcheuse sur la santé générale. Il peut même arriver que le caustique, se trouvant en rapport direct avec une artère volumineuse et détruisant trop vite sa paroi, donne lieu à une hémorrhagie mortelle, comme cela arriva dans un cas de Lanelongue (de Bordeaux). En outre, le malade est constamment exposé à l'absorption de produits putrides provenant des eschares en voie de mortification. Malgré ses inconvénients et ses dangers, la cautérisation en flèches du polype trouve, maintenant encore, son application dans les procédés dits de cure lente, que nous étudierons bientôt, et Denucé, de Bordeaux, lui a dû un beau succès. La cautérisation avec le gaz d'éclairage a été préconisée par Nélaton, mais elle n'a été mise en usage que pour détruire les restes du pédicule d'un polype dont la masse avait déjà été extraite. Elle est passible des mêmes reproches que le cautère actuel, et son action est encore plus difficile à limiter.

C'est encore à Nélaton qu'appartient l'initiative d'avoir employé Yélectrochimie à la destruction des polypes naso-pharyngiens.

Cette méthode repose sur ce principe, que le passage du courant à travers un tissu vivant a pour effet d'amener une sorte de destruction chimique des tissus traversés par les aiguilles conductrices et une élimination, sans que le processus soit véritablement gangreneux. Dans l'esprit de son auteur, indépendamment de l'absence totale d'hémorrhagie , elle devait permettre de détruire, en un temps assez court, des portions considérables de tumeurs sans provoquer d'autres douleurs qu'une secousse assez vive au moment de l'entrée et de la sortie du courant. Malheureusement, ces espérances ne se sont pas réalisées ; avec l'appareil à électrolyse, on n'obtient que des eschares fort petites, la tumeur est toujours fort lentement détruite, quand elle l'est, et même il n'est pas démontré que ces irritations successives n'aient point donné quelquefois un coup de fouet à son développement. C'est encore une méthode tombée dans l'oubli.

L'arrachement ne présente pas, pour les polypes fibreux , les mêmes avantages que pour les muqueux. Les premiers s'étendent au loin, présentent des adhérences multiples ; leur tissu est extrêmement résistant et leur insertion si solide, que la plupart du temps on tord, on brise, on fausse les pinces, les tenailles, les crochets à l'aide desquels on cherche à les arracher. Quand l'instrument tient bon, ce sont les os qui cèdent et alors ils sont fracturés. Joignez à cela que le polype peut s'insérer sur la lame criblée de l'ethmoïde, dont la fracture ouvre le crâne. Ces reproches, adressés à l'arrachement par Verneuil et Forget, expliquent l'abandon de cette méthode. Cependant elle demeure encore applicable et a été appliquée avec succès à quelques cas particuliers, lorsque le polype ne tient que par un pédicule étroit, lorsqu'il s'insère à la partie postérieure du pharynx où des tractions plus vigoureuses peuvent être pratiquées sans danger. C'est

dans les cas de celte nature que Cabaret (de Saint-Malo), Forster, oui pu détacher un polype volumineux avec la seule aide des doigts. Sédillot ne fui pas moins heureux dans L'observation déjà citée (voy. fig. 10).

La rugination a été essayée pour la première fois en France par \. Guérin; Eïerrgottyâ eu également recours avec succès. L'instrument employé a été une lame de ciseaux ou une rugine spéciale, guidée par l'indicateur de la main gauche introduit par derrière le voile du palais. Ce procède qui a, dans les deux cas, servi à compléter une extirpation partielle antérieure, a été rapproché de l'arrachement ; mais il nous semble qu'avec lui les dangers d'hémorrhagie ne doivent pas être moindres qu'avec l'excision pure.

Nous arrivons au mode de traitement qui est demeuré le plus longtemps en faveur, la ligature. Le terme seul de polype servant à désigner les fibromes naso-pharyngiens devait faire naître la pensée de ce procédé. Aussi le voyons-nous employé dès une antiquité assez reculée et en fait-on remonter l'origine à Guillaume de Salicet. Un grand nombre de procédés ont été imaginés aux différentes époques; mais, d'une manière générale, on peut distinguer dans le traitement par la ligature deux méthodes secondaires, suivant que le fil conducteur est destiné à user lentement les tissus (ligature simple) ou à les sectionner dans une seule séance (ligature extemporanêe). Mais qu'on ait recours à la ligature par escharification ou à la ligature traumatique, la grande difficulté est toujours de placer le lien constricteur au niveau de l'implantation du polype. Aussi les chirurgiens se sont-ils ingéniés à faire construire des instruments destinés à faciliter ce temps si important du manuel opératoire. L'objectif était de conduire autour de la tumeur l'anse d'un fil menée dans la bouche et dont les chefs sortaient par la narine. De là le nom de porte-anse donné à ces instruments. Ceux de Hatin (fig. Il), de Blandin, de Charrière, méritent seuls d'être signalés comme répondant le mieux à l'indication principale.

Hi

Fig. 11. — Porte-ligature de F. Hatin.

L'instrument de Hatin se compose : 1° d'une lame d'acier G, recourbée à son extrémité pharyngienne qui présente deux petits crochets H, cette lame est soutenue sur une ti^e mobile D au moyen de laquelle elle peut glisser de bas en haut et de haut en bas ; 2° de deux lames d'acier aussi, F, F, placés au-devant de la première et réunies par la pièce E. Une aune de fil, conduite dans la bouche à l'aide de la sonde do Belloc est placée dans les crochets que l'on convertit en anneaux en retirant à soi la lame G au moyen du bouton A, jusqu'à ce que les crochets s'arc-boittcnt entre l'extrémité des lames FF. Celles-ci sont mobiles, et, à l'aide du pas de vis BC, peuvent être écartées pour élargir l'anse. Celle-ci placée, la lame G est poussée en avant, les crochets redeviennent libres et il suffit de tirer sur les chefs, surtout de la narine, pour dégager le fil.

Quelques mots sont indispensables pour faire connaître leur mode d'emploi.

L<- porte-ligature de Blandin (fig. 12) est basé sur le même système que