PATHOLOGIE. — POLYPES

le précédent, mais il est moins compliqué et plus facilement maniable. La figure ci-jointe montre d'une manière suffisamment nette la manière dont le fil constricteur est saisi et peut être dégagé.

Plus simple encore est l'instrument de Charrière (fig. 13). Adapté, comme le précédent, par une courbure légère à la région où il doit manœuvrer, il se termine par une gouttière curviligne, moins profonde à sa partie moyenne qu'à ses extrémités ; le fil y est fixé au moyen d'un curseur a faisant jouer une tige b sur chacune des extrémités de la gouttière.

Fig. 12.— Porto-ligature deBlandin.

b, Fourchette avec son cchancrure, pouvant être transformée en anneau d. (r)

FiG. 13.— Porte-ligature de Charrière.

Fig. 14'. — Serre-nœud à bout articule de lîroca.

a, Curseur; b, tige métallique.

(*) L'instrument de Blandin est constitué par une fourchette à trois dents creuses; les deux dents latérales peuvent s'écarter de la dent centrale ou s'en rapprocher sous l'influence d'une tige qui. parcourant le manche de l'instrument, se termine en arrière par un gros bouton, Les fourchettes présentent, à leur extrémité libre, une échancrure b, pouvant ê^re trausformée en un anneau d par un fil métallique parcourant le manche de l'instrument pour venir se fixer à un bouton plus petit que le premier; en tirant ce bouton, on ouvre l'échancrure. Ceci posé, il est facile de se rendre compte du fonctionnement du porteligature de Blandin : l'anse du fil, dont les chefs sortent par les narines, est passée dans les anneaux d des trois fourchettes; celles-ci se rapprochent pour contourner le voile du palais, puis s'écartent jusqu'au moment où elles ont rencontré le pédicule.

La ligature placée, les deux chefs en sont engagés dans un serre-nœud à l'aide duquel on peut augmenter chaque jour la constriction. Comme

l'étroitesse dos narines peut rendre quelquefois fort difficile l'usage du serre-nœud ordinaire, Brocaen a propose un dont l'extrémité A est articulée de façon à pouvoir quitter la direction de la portion principale de L'instrument pour lui devenir perpendiculaire (fig. 14). Le volume du serre-nœud s'en trouve, par suite, notablement réduit.

Malgré les perfectionnements de son instrumentation, la ligature n'en demeure pas moins une opération très-difficile à exécuter. L'étroitesse natur Ile des fosses nasales, augmentée encore par la présence du polype, rend très-malaisés l'introduction et le maniement des instruments destinés à passer le lil ou à opérer la constriclion; en outre, l'obliquité de la région empêche de saisir d'une manière convenable, avec un instrument dirigé le long du plancher des fosses nasales, le pédicule de la tumeur qui se trouve saisi suivant un plan horizontal, de niveau avec le plancher, tandis qu'elle a son grand axe parallèle à la paroi postérieure des fosses nasales ou à la voûte du pharynx; il en résulte que, le plus souvent, elle n'est que mouchée. De plus, alors même que le fil constricteur porte bien sur le pédicule, celui-ci peut bien ne pas être le seul point d'implantation de la tumeur; celle-ci continuera à se développer après la chute de la ligature, et, comme dans le cas de Bryant, une nouvelle opération deviendra indispensable. Dans tous les cas, comme l'insertion du polype n'est pas détruite, la récidive est inévitable.

En dehors de ces inconvénients inhérents à la méthode générale de la ligature, il en est d'autres qui appartiennent plus spécialement à ses procédés. C'est ainsi que la ligature lente est fort douloureuse et suivie, dans certains cas, d'accidents inflammatoires fort graves qu'on a vus même se communiquer aux méninges (Hecker). La tumeur restant en place pendant le travail de mortification, fournit une grande quantité de produits sanieux que le malade absorbe et qui finissent par déterminer chez lui de l'infection putride. Enfin, lorsque le moment de sa chute est arrivé, le polype peut se détacher brusquement, et, en obturant l'orifice du larynx, faire périr le malade de suffocation.

Ces dangers ne sont plus à craindre avec la ligature extemporanée ; mais passible des reproches déjà adressés à la ligature en général, cette méthode présente le sérieux inconvénient d'exposer à des hémorrhagies, fort graves chez les sujets affaiblis. Il est, toutefois, un mode de ligature qui met à l'abri de cette complication redoutable ; je veux parler de la ligature galvano-causlique, qui est bien, comme l'a établi Eug. Bœckel, une véritable ligature extemporanée. Eug. Bœckel la croit applicable tant que la narine correspondante permetle passage d'une sonde, et que le polype n'envoicpasde prolongement dans les sinus voisins. Le manuel opératoire est le même qu'avec la ligature ordinaire ; mais, comme cette dernière, l'anse galvanocaustique doit épargner toujours une certaine portion de la tumeur, la plus voisine de l'os, et faciliter les récidives. Cependant le procédé est très-simple, ne paraît faire courir aucun risque sérieux au malade et nous pensons qu'on devra toujours y recourir lorsque le cas le permettra; pour prévenir la repullulation du mal, on pourra, comme traitement consé-

cutif, détruire le moignon de la tumeur à laide du couteau galvanceaustique.

Dans la ligature extemporanée , il n'est pas absolument nécessaire que l'instrument constricteur agisse dans l'intérieur de lanarineiDurham a pu, chez un enfant, enlever un polype naso-pharyngien au moyen d'un serrenœud muni d'une anse de fil de fer et « dont l'extrémité était assez recourbée pour contourner le bord postérieur du voile du palais ». L'écrasement linéaire deviendrait applicable dans ces conditions, tandis que le volume des instruments qu'il nécessite, si réduits qu'ils soient, empêche de l'employer par la voie ordinaire.

Pour en terminer avec les méthodes simples, signalons brièvement la compression que Letenneur et Legouest ont essayé de remettre en honneur. Ce dernier a même inventé une pince spéciale (fig. 15), dont les branches, terminées par des mors de forme conique b, sont rapprochées par une vis de pression c. Dansle cas où Legouest mit en usage cette pince, une opération préliminaire avait été pratiquée; mais nous avons eu l'occasion de voir appliquer dans le service du professeur Oré un instrument basé sur le même principe et introduit par les voies naturelles : le résultat fut très-peu satisfaisant. La compression a tous les inconvénients de la ligature, sans en avoir la simplicité relative.

Pour mettre le malade à l'abri des accidents septiques que peut occasionner l'absorption des liquides putrides provenant de la mortification du polype, Péan a imaginé de faire une compression que j'appellerai volontiers extemporanée. Il s'agit encore d'une pince à pression, mais les mors (fig. 16) sont munis, l'un, d'une lame G, l'autre d'une rainure correspondante, et les branches D exécutent l'une sur l'autre un mouvement de va-etvient à l'aide d'une vis de rappel A. La tumeur est séparée par mâchement. L'instrument est courbé de manière à agir par la bouche. Les avantages de ce procédé nous échappent et les difficultés de son application rendent le champ de cette application singulièrement restreint. A vrai dire, nous ne l'avons signalé que pour mémoire.

b, Méthodes composées. — Les opérations simples demeurent souvent

ïg 15. — i'ince de. Legouest.

inapplicables ou insuffisantes. Le chirurgien se trouve, dans ces cas difficiles, obligé de recourir à une opération préliminaire qui lui ouvre un facile accès jusqu'à la tumeur.

Trois méthodes s'offrent à lui pour atteindre ce but : ou bien il peut juger assez étendu le champ d'action fourni par les fosses nasales et se contenter de s'assurer la libre introduction des instrumens, soit en faisant disparaître l'obstacle opposé par la paroi antérieure et en agrandissant ainsi l'ouverture antérieure de ces cavités (méthode nasale), soit en créant artificiellement une ouverture suffisamment spacieuse par l'ablation de la voûte palatine (méthode palatine): ou bien, il peut craindre de se trouver trop à l'étroit, et désireux d'augmenter retendue des fosses nasales, il enlève l'os maxillaire qui limite en dehors 1-e côté affecté (voie maxillaire).

Notre intention n'est pas d'entrer dans le détail des nombreux procédés que comporte chacune de ces méthodes : il nous suffira d'en indiquer brièvement la valeur respective.

L'idée d'agir sur le polype par la voie palatine appartient à Manne, d'Avignon, (1747); mais ce chirurgien n'avait en vue que l'incision du voile du palais. Dieffenbach, frappé des inconvénients de la section totale du voile et désireux cependant de se procurer un libre accès dans la cavité nasale, prolongeait la section sur la voûte même, mais respectait le bord libre du voile et la luette. Cette boutonnière palatine, suivant l'expression de Maisonneuve qui reprit ce procédé en 1859, remplit d'ordinaire fort mal le but que se propose le chirurgien, à cause de son étroitesse que ne peut compenser l'élasticité des lames osseuses formant les deux moitiés de la voûte.

Aussi, est-ce vraiment à Nélaton que revient l'honneur d'avoir créé (on peut le dire) la méthode palatine, en ajoutant à l'incision de Manne l'ablation de la moitié postérieure de la voûte osseuse. La région naso-pharyngienne se trouve alors largement découverte, et le chirurgien peut voir et toucher la tumeur, reconnaître son point d'implantation et agir directement et efficacement sur ses différentes parties. L'ouverture peut être laissée béante tout le temps désirable, et les menaces de récidive sont ainsi reconnues aussitôt. Même elles paraissent moins fréquentes qu'avec les autres procédés, à cause de la facilité avec laquelle on peut porter sur le moignon du pédicule les agents destinés à le détruire.

On a reproché à cette méthode de ne point convenir aux cas où la tumeur est très-volumineuse, parce qu'alors la voie qu'elle fournit n'est pas assez large pour attaquer le point d'implantation : la masse centrale du polype qui se présente oblitère l'ouverture artificielle que l'on vient de créer, et il

FlG.