Pince de Péan

faut recourir à des excisions partielles pour débarrasser le champ opératoire. l)e là, grands dangers d'une hémorrhagie qui a pu être mortelle. Cette objection, considérée comme capitale, nous paraît avoir perdu beaucoup de sa valeur depuis l'emploi de Ja ligature galvano-caustique et la découverte du thermo-cautère, qui conviendra très-bien pour de semblables cas et donnera une hémostase sérieuse là où l'écraseur n'aurait pas offert des garanties suffisantes.

Ce n'est pas par les accidents immédiats que la méthode palatine prête le liane à la critique, mais bien plutôt par les délabrements qu'elle laisse après elle. Un obturateur pourra bien combler la perte de substance faite à la voûte palatine osseuse ; mais de l'aveu même de Robin-Massé, grand partisan de la méthode de Nélaton,la staphylorrhaphie échoue dans la majorité des cas à cause des altérations que font subir au voile du palais les manœuvres destinées à prévenir la repullulation du mal. Nélaton n'y eut recours que sur le premier de ses malades, et le résultat fut des moins satisfaisants. Cette persistance de l'incision staphyline a pour effet un nasillement fort désagréable et, conséquence plus fâcheuse, des troubles de la déglutition marqués par le passage des aliments et des boissons dans les fosses nasales.

La méthode nasale a subi un très-grand nombre de modifications opératoires avec les divers chirurgiens qui Font mise en pratique. Verneuil préconise une incision médiane du nez mettant au jour l'ouverture antérieure des fosses nasales, qui sera agrandie, si besoin est, par la résection des os nasaux. Legouest se contente d'inciser latéralement l'aile du nez. Langenbeck, d'après les données déjà établies par Chassaignac, a fait une incision latérale suivant le sillon naso-génien, et luxé en haut l'os nasal et l'apophyse montante qu'il avait rendus libres à l'aide d'un double trait de scie. Bœckel a recours à l'incision latérale et sectionne la racine du nez et l'apophyse montante du côté malade ; le nez dans sa totalité est ensuite rabattu du côté sain. Enfin, Ollier, après avoir incisé les parties molles par une incision en fer à cheval, dont la partie moyenne répond à la racine du nez et dont les extrémités rejoignent chaque aile, scie parallèlement à la direction du frontal la charpente de l'organe, qu'il rabat de haut en bas. De tous ces procédés, le plus simple est celui de Verneuil ; mais il a l'inconvénient de n'ouvrir qu'un passage étroit, et bien que l'éminent clinicien ait posé en principe que.« l'espace créé est suffisant si on peut introduire le doigt », le plus souvent l'incision médiane, même compliquée de l'ablation d'un os nasal, ne donnerait pas au chirurgien une liberté assez grande. Le procédé de Bœckel, au contraire, en mettant très-largement à nu l'intérieur des fosses nasales, échappe à ce reproche ; il a, sur le procédé de M. Ollier l'avantage de permettre au chirurgien de garder la plaie béante aussi longtemps que cela est utile. J'ai vu employer avec succès le procédé de Bœckel par Denucé, qui y joignit la résection de la paroi antérieure du sinus maxillaire.

On a voulu limiter les indications de la méthode nasale aux cas où le polype siège dans les fosses nasales proprement dites (Robert), quand il

déjette la paroi antérieure du sinus maxillaire et déforme le sillon nasogénien (Duplay). Elle se trouverait absolument contre-indiquée quand le pol\ pe est vraiment naso-pharyngien, quand la tumeur qu'il forme est trèsvolumineuse et qu'il existe des adhérences secondaires.

Ces restrictions sont loin d'avoir toutes un fondement sérieux. « En effet, dit Goguel dans son estimable travail, l'ouverture naturelle de l'oriiiee antérieur des fosses nasales, quand cette ouverture est agrandie par l'ablation de l'auvent nasal, donne vers la voûte du pharynx, aussi bien que vers la voûte des fosses nasales, dans toute son étendue, un très-large accès sur la base du crâne. D'autre part, l'agrandissement de l'orifice nasal par L'ablation de l'auvent nasal raccourcit le diamètre antéro-postérieur de la voûte naso-pharyngienne, de telle sorte que le doigt a la longueur suffisante pour pénétrer directement et sans difficulté sur tous les points, quels qu'ils soient, de l'implantation du polype. » La voie est toute directe, car il suffit de suivre la paroi supérieure des fosses nasales pour arriver précisément sur l'apophyse basilaire, où cette implantation se fait si fréquemment. Les polypes naso-pharyngiens vrais sont donc justiciables de la méthode nasale, puisqu'elle permet d'attaquer le pédicule, ce qui est l'indication importante, poursuivie par toutes les méthodes. Le volume de la tumeur, l'existence de prolongements multiples ne s'opposent pas davantage à l'emploi de cette méthode : la voie qu'elle ouvre au chirurgien est toujours a>sez large pour permettre d'agir sur toute l'étendue de la masse principale (Verneuil), et cela suffit d'ordinaire, car on sait, depuis Nélaton, que les prolongements , abandonnés à eux-mêmes après la destruction de la tumeur centrale, sont susceptibles de disparaître spontanément (cas de Uondenay). Un résultat aussi favorable ne peut être espéré dans tous les cas : le fait de Bryant en est une preuve. Mais, si le chirurgien juge opportun de détruire du même coup le polype et ses prolongements, la méthode nasale lui en offre parfaitement les moyens. On pénètre très-facilement dans le sinus maxillaire en l'attaquant par sa paroi interne, toujours fragile et qui, dans le cas actuel, a disparu sous l'envahissement du néoplasme. La fosse ptéry go-maxillaire n'échappe pas à l'action des instruments, et l'on peut facilement arracher les digitations qui ont pénétré dans cette région à travers le trou sphéno-palatin agrandi. C'est ce qu'a fait Ollier dans une de ses observations. Enfin, les cellules sphénoïdales sont également très-accessibles.

Quant aux difformités que l'on a redoutées à la suite d'opérations intéressant la partie la plus évidente de la face, elles sont aisément corrigées par une autoplastie bien faite.

11 n'en est pas de même avec les procédés ordinaires de la méthode faciale, dans laquelle c'est aux dépens du squelette de la face, en enlevant le maxillaire supérieur, que le chirurgien entreprend de mettre à nu la tumeur polypeuse. Quand le maxillaire est enlevé dans sa totalité, comme h' firent pour la première fois Syme en Angleterre, Michaux en Belgique, A. Flaubert en France, l'aplatissement de la joue, balafrée par plusieurs cicatrices, la chute de l'œil qui souvent se perd, quelquefois de

Fectropion ou une fistule lacrymale, constituent autant de difformités incurables. Les fonctions ne sont pas mieux traitées que la forme : la phonation, la déglutition demeurent difficiles, et la mastication est très-gênée ; un obturateur ne remédiera eue fort imparfaitement à des inconvénients aussi graves. C'est pour les éviter que furent imaginés les procédés de l'ablation partielle, qui fut vivement défendue par Ghassaignac. Ici le rebord orbitaire, la portion buccale du maxillaire sont respectés ; la paroi antérieure du sinus maxillaire est seule détruite. Mais alors l'avantage réclamé pour la méthode faciale, qui, disaient ses partisans, rend « d'une facilité extrême l'extirpation du polype en le faisant apparaître dans son entier avec ses attaches et ses prolongements, » cet avantage disparaît : la voie créée par l'ablation partielle est étroite, elle ne permet d'agir que de côté, et le chirurgien a pu être obligé de renoncer à poursuivre l'extirpation de la tumeur (Michaux).

Du désir de se créer un large champ d'opération, et aussi de la crainte de voir se produire à la suite tant de déformations et de troubles, est né un procédé spécial consistant à déplacer la plus grande partie du maxillaire, mais seulement pour la durée de l'opération. Ce procédé, dû à Huguier, a pris le nom de résection temporaire du maxillaire supérieur. Le résultat qu'en obtint Huguier n'était pas de nature à encourager de nouvelles tentatives : le maxillaire ne se réunit pas, sa portion inférieure se nécrosa en partie, les dents tombèrent ou restèrent ébranlées, la suppuration fut trèslongue; enfin, suivant la remarque de Després, le malade se trouvait moins bien qu'avec un appareil prothétique. Mais, modifiée par Dezanneau, la résection temporaire du maxillaire, avec abaissement de sa moitié inférieure, a pu être employée avec avantage, et l'opéré de Dezanneau guérit rapidement et sans conserver de traces de l'opération. Malheureusement, la méthode faciale, ainsi comprise, perd encore de ses mérites. Sans doute la voie est large, quoi qu'en ait dit Dolbeau : mais, comme dans la méthode palatine, on agit perpendiculairement à l'implantation de la tumeur, et non parallèlement à elle, ce qui est une difficulté sérieuse; c'est la masse de la tumeur qui est en vue; enfin, la région ethmoïdale échappe presque à l'action de l'instrument, et Dolbeau, dans l'opération qu'il pratiqua suivant le procédé de Dezanneau, ne put enlever les portions du polype qui étaient situées en ce point.

Le principe de la résection temporaire a été encore appliqué à l'ablation, partielle du maxillaire et surtout à la méthode nasale.

Langenbeck, le premier, pratiqua la résection temporaire de la paroi antérieure du sinus maxillaire, qu'il rabattait de dehors en dedans, vers le nez. Ce procédé, employé encore par Simon, (de Rostock), et par Esmarc! , a été modifié par Bœckel, qui renversa la paroi osseuse de dedans en dehors. Bœckel et après lui Trélat ont pu extirper assez facilement un polype volumineux; mais on comprend que les reproches adressés à la résection partielle définitive conservent toute leur valeur vis-à-vis de cette modification opératoire.

C'est surtout dans la méthode nasale que la résection temporaire paraît

trouver son indication la pins vraie et donner les résultats les meilleurs : c'est même à propos de cette méthode qu'elle a été imaginée par Chassaignac, et non par Langenbeck et von Bruns, comme l'a soutenu Bruns lils. Le déplacement d'un organe servant, comme le nez, à la physionomie ne pouvait être que momentané, et ici le sens des mots résection temporaire demande à être précisé, car, à proprement parler, toutes les résections de la méthode nasale sont temporaires; mais'il faut entendre, par la dénomination ayant cours en chirurgie, toute opération suivie de la restauration immédiate des parties. A ce point de vue, le procédé d'Ollier (ostéotomie bilatérale du nez) mérite surtout le nom de résection temporaire, car il nécessite une autoplastie immédiate, tandis que ceux de Langenbeck, de Lawrence et de Bœckel peuvent attendre plus ou moins longtemps cette opération.

Signalons enfin une application de la résection temporaire à la méthode palatine, tentée par Goguel sur le cadavre; nous ne croyons pas qu'elle soit susceptible de trouver quelques indications dans la clinique.

Avant de faire le parallèle de ces méthodes opposées et d'étudier les indications de chacune d'elles, nous croyons utile d'examiner les différents moyens qui peuvent servir à l'ablation de la tumeur qu'a mise à nu l'opération préliminaire, parce que cette étude pourra fournir des éléments précieux à notre détermination.

Ces moyens ne sont autres que ceux déjà étudiés dans les méthodes simples et leur valeur respective, en tant que médication isolée, nous est déjà connue. Mais lorsqu'ils sont mis en usage dans une des méthodes composées que nous venons d'examiner en dernier lieu, l'appréciation première demande à être quelque peu modifiée. C'est ainsi que l'excision, absolument condamnée comme méthode simple, a été fort souvent pratiquée dans le but d'enlever rapidement la tumeur que la résection des os avait largement découverte ; il en a été de même de l'arrachement. La possibilité de détruire les derniers vestiges de la tumeur à l'aide de la rugination ou de la cautérisation, et aussi de réprimer Lhémorrhagie soit par le fer rouge, soit par la compression, ont fait conserver ces deux procédés dans la pratique; mais, s'ils sont moins dangereux après une opération préliminaire, ils n'en mettent pas moins en péril la vie du sujet dans la plupart des cas. Dans presque toutes les observations qui s'y rapportent, se trouve notée une hémorrhagie s'arrêtant par une syncope, mais pouvant aussi déterminer la mort. Les recherches dePozzi, en établissant que, dans ces cas, la brusque soustraction d'une certaine quantité de sang aux organes encéphaliques prédispose à de tels accidents, doivent rendre le chirurgien fort pruderft dans l'emploi de ces moyens. L'indication principale est donc d'attaquer la tumeur par des procédés mettant à l'abri de l'hémorrhagie. sans laisser cependant en place, pendant un laps de temps plus ou moins prolongé, le tissu en voie de mortification, comme le ferait la ligature simple : cette indication est remplie par l'écrasement linéaire et la galvano-caustique. L'écrasement linéaire, s'il était toujours possible d'appliquer la chaîne sur le pédicule, offrirait de grands avantages de sim-

phcité, et la durée de l'opération ne serait point un obstacle ; malheureusement, il faut le plus souvent morceler la tumeur à cause de son volume, de ses prolongements, ce qui nécessiterait plusieurs applications de l'instrument et obligerait à presser un peu le mouvement : de là des dangers d'hémorrhagie. Denucé fut, sous nos yeux, obligé de renoncer à l'emploi de l'écraseur par suite d'une perte de sang considérable. Le galvanocautère, convenablement manié,- ne présente pas cet inconvénient : il permet de terminer l'opération avec une rapidité relative et assure une hémostase absolue. Aujourd'hui, les reproches adressés à ce moyen et se basant sur l'inconstance de son action et les difficultés de son emploi, n'ont plus de valeur, car il peut être suppléé par le thermo-cautère de Paquelin, qui offre tous ses avantages sans avoir aucun de ses ennuis. Le galvano-cautère serait alors réservé aux cas où il serait possible de jeter une anse sur le pédicule de la tumeur.

Il n'a jusqu'ici été question que des procédés de la cure extemporanée, dans laquelle le polype est enlevé dans une seule séance ; mais la crainte de l'hémorrhagie, les difficultés que présente cette extirpation immédiate ont fait préférer par quelques chirurgiens un mode de traitement dit par la cure lente, et qui consiste à détruire la tumeur en des séances successives. Cette cure lente ne peut, on le comprend, être tentée que si on a adopté la méthode palatine ou la méthode nasale; car, avec la méthode faciale, l'obligation où l'on se trouverait de laisser les lambeaux un certain temps sans les réunir, rendrait l'autoplastie infiniment plus difficile, sinon entièrement impossible. Demarquay est le seul qui ait fait un essai dans cette voie, mais son exemple n'a point été suivi. Aussi, lorsque nous parlerons de cure lente, devra-t-on entendre que nous avons seulement en vue les méthodes nasale et palatine.

L'électro-chimie, la compression sont essentiellement des procédés de cure lente; mais, malgré les succès obtenus par Guyon, malgré le résultat heureux auquel est arrivé Legouest en lassant le polype par des ablations partielles et successives, ces deux méthodes ne trouvent pas aujourd'hui de partisans ; elles ont succombé sous le poids des reproches dont nous nous sommes déjà fait l'écho et sur lesquels nous n'avons pas à revenir. C'est surtout la cautérisation qui assure le plus efficacement, et, il faut le dire, le plus sûrement la destruction lente du polype, tout en mettant le mieux à l'abri des récidives possibles. Le cautère actuel, le cautère à gaz, les caustiques liquides ont été employés à leur tour; mais les difficultés de leur application, l'impossibilité de limiter leur action les ont fait rejeter tour à tour. Comme l'a très-bien établi Baudrimont, «il faut employer une cautérisation immédiate et énergique; il faut du même coup détruire la tumeur et parvenir à dénuder la surface osseuse sur laquelle l'affection a pris racine; il faut, de plus, qu'on puisse limiter l'action du caustique d'une façon presque certaine et empêcher qu'il fuse ou qu'il arrive dans les parties saines voisines de la tumeur. » Baudrimont, thèse 1869.

Tous ces avantages sont présentés par le caustique de Canquoin, employé sous forme de flèches: mais cette méthode, bien que peu douloureuse

et fort commode, a bien ses inconvénients. Le chirurgien doit, en effet, se préoccuper de maintenir les (lèches caustiques de manière à ce qu'elles ne puissent être avalées; il s'établit une suppuration abondante et sanieuse, que le malade absorbe et qui peut ainsi compromettre gravement sa santé générale : un malade de Giraldès fut emporté par une gangrène du poumon à laquelle cette absorption parut ne pas être étrangère; enfin, le procédé ne peut être rangé absolument parmi les procédés «non hémorrhagiques», puisqu'un malade de Lanelongue succomba à une perte de sang foudroyante.

Les éléments du problème étant ainsi connus, il nous reste, comme conclusion des pages précédentes, à établir quelle méthode, quel mode de traitement offrent les plus grands avantages. La méthode palatine laissant après elle de pénibles infirmités, la méthode maxillaire exposant à des troubles fonctionnels non moins sérieux et défigurant en outre le malade, c'est à la méthode nasale que la préférence doit être accordée. Le reproche d'insuffisance, pour les cas où le polype est volumineux, ne repose sur aucun fondement, car, si le chirurgien se trouvait vraiment gêné par le d< faut d'espace, il lui serait très-loisible de joindre à l'ablation de l'auvent nasal la résection temporaire de la paroi antérieure du sinus maxillaire. L'extirpation de la tumeur, quelque étendus que soient ses prolongements, peut alors être pratiquée immédiatement et avec une facilité relative, à l'aide du galvano-cautère ou du thermo-cautère, qui mettent à l'abri des pertes sanguines si redoutées par les partisans de la cure lente.

Le polype enlevé, le chirurgien doit choisir entre deux partis : laisser la plaie béante afin de surveiller le point d'implantation et combattre toute repullulation du mal dès les premières menaces, ou bien rétablir les parties en l'état. On a allégué contre cette dernière conduite qu'elle ne permettait pas de surveiller les récidives. Cette accusation, fondée avant l'application récente de moyens précis d'exploration, a perdu aujourd'hui sa valeur. Toutes choses remises en place, la rhinoscopie facilitera toujours au chirurgien l'inspection minutieuse de la région naso-pharyngienne : le plus souvent, il suffit du spéculum deDuplay pour apercevoir, grâce à l'élargissement des voies naturelles produit par le développement de la tumeur, le plafond de l'arrière-cavité des fa- ;s nasales. Dans le cas où l'exploration directe ne donnerait pas de résultats assez complets, la rhinoscopie postérieure suppléerait toujours à cette insuffisance. Le chirurgien pourrait donc être averti en temps opportun de l'imminence d'une récidive ; mais comment s'opposer à cette nouvelle explosion d'une affection si redoutable } alors que la voie créée pour un moment n'existe plus? C'est ici que la conduite tenue par Trélat, chez le malade auquel il a pratiqué la résection temporaire du sinus maxilUire, peut servir de modèle. Le mal ayant récidivé, l'émincnt chirurgien résolut de l'attaquer par les voies naturelles, sans aucune opération sanglante et à l'aide de cautérisations successives faites avec le galvano-cautère. « Chacune des séances se composait de l'introduction dans la narine du spéculum de Duplay, puis de La cautérisation des bourgeons nouvellement développés, au moyen des couteaux et des cônes en fi! de platine portés sur de longs manches très-

NOl V. UICT. UE MLD. ET CUIR. XXIV. — 5

minces, qu'on faisait passer derrière le voile du palais divisé sur la ligne médiane. Par le spéculum nasal, le chirurgien apercevait nettement tous les points des arrière-narines et de la base du crâne, et, grâce à la lumière très-vive répandue par les couteaux et les cônes chauffés au blanc, la cautérisation acquérait une précision mathématique (Trélat in Goguel, De la résection temporaire des os de la face, thèse de Paris, 1875). » La guérison complète fut obtenue au bout d'un an. Remarquez que, dans ce cas, l'incision staphyline peut aisément être réunie par une opération autoplastique, parce que le galvano-cautère, ne jouant son rôle d'agent thérapeutique qu'arrivé dans le pharynx et sur le siège du mal, n'exerce sur les lèvres de la plaie qu'une irritation mécanique ; peut-être aussi pourrait-on, dans l'incision, respecter le bord libre du voile et faire une simple boutonnière.

Malgré ces perfectionnements opératoires, bien des chirurgiens ne sont point encore revenus de leurs craintes et demeurent convaincus de la nécessité de maintenir ouverte la voie artificielle créée dans le squelette de la face. Cette pratique, à la défense de laquelle Baudrimont a consacré sa thèse, oblige le malade à rester plusieurs mois exposé aux influences nosocomiales, et en fait tout ce temps un objet de répulsion et de dégoût pour tous ceux qui l'entourent ; de plus, et quoi qu'en ait dit Verneuil, la réparation autoplastique ne donne alors que des résultats incomplets au point de vue de la forme. Le chirurgien n'aurait le droit de faire subir à son malade tous ces risques et tous ces ennuis que s'il n'existait pas d'autre moyen efficace, et nous venons de voir qu'il n'en est pas ainsi.

Les polypes naso-pharyngiens ayant paru, dans certains cas, s'atrophier et disparaître lorsque le sujet avait dépassé l'adolescence, on s'est demandé si le mode d'intervention ne devait pas varier avec l'âge du malade, et si les méthodes simples ne pouvaient pas, suivant certaines conditions, suppléer les méthodes composées, là où ces dernières paraissaient le mieux indiquées. Gosselin a même essayé d'établir à cet égard des règles précises. Si le sujet est encore loin de l'âge présumé (24- à 26 ans) auquel, l'adolescence étant finie, le fibrome n'aura plus de tendance à se reproduire, qu'il ait, par exemple, de 13 à 18 ans; si, d'autre part, la tumeur n'est pas très-grosse, c'est à l'arrachement, et, en cas d'insuccès, à la ligature que le chirurgien devra avoir recours : plusieurs opérations pourront être nécessaires, mais elles permettront d'atteindre l'époque d'immunité. Dans les mêmes conditions d'âge, si la tumeur est volumineuse, envoie des prolongements multiples et menace la vie du sujet, une opération préliminaire est de nécessité pour permettre de détruire le polype. Enfin, le sujet a passé 18 ans et est plus près de la fin de l'adolescence. Comme il n'a pas un grand nombre d'années à rester sous l'influence du mal, les méthodes palliatives doivent avoir la préférence : elles permettent, si une opération complexe devient nécessaire, de la faire à un moment où les récidives ne sont plus à craindre (Gosselin, Clinique chirurgicale, tome II, page 108 à 114). Ces règles ne nous semblent pas absolument applicables, car il ne nous est pas démontré que les opérations successives,

recommandées par Gosselin, n'auraient pas pour effet de favoriser la trans formation sarcomateuse d'un fibrome simple au début.

E. Tumeurs diverses. — Les fosses nasales peuvent être le siège à'exostoscs simples, naissant de l'une ou l'autre de leurs parois ou même d'un os voisin, t reconnaissant pour cause la syphilis ; mais, indépendamment de ces tumeurs communes à toutes les parties du squelette et présentant partout les mêmes caractères, on a rencontré dans les cavités olfactives une variété spéeiale de productions osseuses, sur la nature desquelles les auteurs ont longuement discuté.

Pour les uns, en effet, ces ostéomes des fosses nasales ne seraient que des polypes crétifiés (J. Cloquet), des enchondromes ossifiés (Rokitansky) ou encore des enostoses — tumeurs développées dans le diploé et ayant perforé la table externe de l'os en s'exprimant, pour ainsi dire, à travers elle (Virchow, t. II, p. 40-48). Aujourd'hui on s'accorde, avec Dolbeau et Paul Olivier (1869), à les regarder comme prenant naissance dans la muqueuse pituitaire, spontanément et par suite d'une déviation de nutrition. Cette opinion a été confirmée par les recherches de Terneuil, qui a trouvé dans la muqueuse de certains sujets de petits corpuscules de nature réellement osseuse.

Les ostéomes, comme tout néoplasme digne de ce nom, sont constitués par du tissu osseux normal, avec ostéoplastes et canaux de Havers. Suivant que le tissu compacte ou le tissu spongieux prédomine, ils peuvent -être distingués en ostéomes durs et ostéomes mous. Les premiers sont les plus communs. D'une très-grande dureté, ils sont formés de lamelles très minces superposées les unes aux autres et disposées en couches concen^ triques, si bien que, sur une coupe, leur aspect est analogue à celui de certains calculs urinaires. Les ostéomes mous ne possèdent de tissu compacte qu'à la surface, où il forme une sorte de coque peu épaisse. Leur masse est constituée par du tissu médullaire logé dans les aréoles que circonscrivent les trabécules osseuses partant de la coque.

Durs ou mous, les ostéomes sont recouverts d'une membrane fibro-muqueuse, prolongement évident de la pituitaire et qui semble jouer vis-àvis d'eux le rôle de périoste. Les rapports qu'ils affectent avec le squelette sont intéressants à noter : tantôt ils en sont complètement indépendants et occupent une cavité spéciale tapissée par une sorte de muqueuse; tantôt, au contraire, ils adhèrent à un os voisin par un pédicule qui est constitué quelquefois par un tissu osseux éburné, mais qui d'ordinaire est simplement ostéo-fibreux. Les ostéomes sont ordinairement uniques. Leur forme, ovale ou arrondie, s'accommode aux cavités qui les renferment. Leur volume est variable ; il a pu dépasser celui d'un œuf de poule.

L'étiologie de ces tumeurs, comme celle des polypes, ne présente que des obscurités : tout ce que l'on sait, c'est qu'elles se développent de préférence dans la jeunesse, à l'époque d'activité du périoste et de l'os.

Les symptômes par lesquels se décèle l'existence d'un ostéome sont les mêmes qui ont déjà été exposés à propos des polypes et qui sont du reste communs à toutes les tumeurs. Au début, enchifrènement, sécheresse de la narine faisant penser à un coryza; puis céphalalgie, sensation de pléni-

tude dans la fosse nasale, qui ne permet plus le libre passage de l'air, nasillement. Avec les progrès du néoplasme, le nez est déformé, le sillon naso-génien correspondant s'efface, le plancher de l'orbite est soulevé, la voûte palatine bombe en bas, le canal nasal est comprimé : de là une série de troubles fonctionnels que connaît déjà le lecteur. En même temps, la muqueuse s'ulcère et les produits sanieux qui sont sécrétés donnent lieu à un écoulement abondant ; ils peuvent aussi être avalés et déterminer une sorte d'infection putride.

Le seul caractère qui appartienne en propre aux ostéomes et qui les distingue des polypes et des tumeurs malignes est la résistance qu'ils offrent lorsqu'on les examine avec un stylet. Cette dureté se retrouvant aussi dans les calculs, il peut être difficile de distinguer les deux affections ; cependant l'étude minutieuse des commémoratifs peut mettre sur la voie ; en outre, la dureté du calcul est presque toujours moins grande que celle de l'ostéome, et l'aiguille à acupuncture qui s'émousse sur celui-ci traverse ordinairement la coque crétacée du premier.

Bien que la marche de l'ostéome soit essentiellement lente, comme elle est en même temps progressive et que des difformités assez notables peuvent résulter du développement de la tumeur, l'indication urgente est de procéder à son extraction. C'est en effet exceptionnellement qu'on a vu ces tumeurs s'éliminer spontanément (Hilton, 1836). Quelques chirurgiens ont essayé d'enlever les ostéomes des fosses nasales par les voies naturelles, après morcellement de la tumeur; mais ces tentatives sont demeurées infructueuses à cause de la résistance de cet os nouveau, sur lequel s'émoussent les instruments les mieux trempés. Aussi faut-il se décider, en pareil cas, à pratiquer une large voie qui permette l'extraction en masse de la tumeur osseuse. C'est encore là un motif pour engager à intervenir hâtivement;, car, moins le volume de l'ostéome est considérable, moins étendus devront être les délabrements. L'action du chirurgien a d'ailleurs été constamment suivie d'un résultat heureux.

Diverses tumeurs malignes (sarcomes, carcinomes, epithéliomes) se développent dans les fosses nasales ou les envahissent consécutivement. Verneuil et Robin ont cru y avoir trouvé des adénomes, mais la marche du mal, la récidive qui eut lieu après l'opération, et surtout l'examen histologique permettent de penser qu'il s'agissait d'un épithélioma glandulaire.

Ces tumeurs débutent d'ordinaire par les os ou les englobent trèsrapidement. Elles apparaissent de préférence aux deux extrêmes de la vie, chez les jeunes enfants et chez les personnes qui ont dépassé l'âge moyen.

Ces conditions d'âge, la marche rapide du mal, l'apparence et la mollesse de la tumeur, son ulcération prompte, la facilité avec laquelle son tissu saigne au moindre contact, les signes hâtifs d'une cachexie grave serviront à faire reconnaître la nature du néoplasme. Dans les cas douteux, le chirurgien pourrait détacher une petite portion de la masse morbide et en pratiquer l'examen microscopique.

Durham a insisté sur l'aspect spécial du voile du palais qui, distendu et

abaissé, est rouge et plus épais, au lieu d'être décoloré et aminci comme dans le cas d'un polype simple.

Le pronostic et le traitement de ces tumeurs est le môme que lorsqu'elles siègent en toute autre partie du corps, avec cette réserve que les récidives sont plus à craindre à cause de la difficulté d'enlever le mal au delà de ses limites.

F. Vices de conformation. — On a observé assez fréquemment une étroitesse marquée des fosses nasales, tenant soit à un rapprochement anormal des parois osseuses, soit à une déviation de la cloison.

Le premier de ces vices de conformation, qui peut gêner beaucoup la respiration et même la phonation, est au-dessus des ressources de l'art : aussi n'y insisterons-nous pas.

La déviation de la cloison présente plus d'intérêt, à cause de la fréquence de Terreur qui consiste à croire à l'existence d'un polype par suite de la saillie faite dans une des fosses nasales par la cloison déviée. Cet état gêne, comme le précédent, la respiration, surtout s'il existe simultanément des deux côtés, et détermine un nasillement désagréable. Les moyens que le chirurgien trouve à sa disposition pour corriger cette difformité sont fort restreints : c'est à la résection du cartilage médian qu'il faudrait avoir recours, après dissection de la muqueuse. Toutefois cette intervention active ne serait légitimée que par l'existence de troubles fonctionnels très-prononcés.

ISalaclies des sinus. — A. Sinus maxillaire, —a. Lésions traumatiques. — Le sinus maxillaire est fréquemment intéressé dans les blessures de la face; naturellement c'est la paroi antérieure qui, par son exposition, est le plus souvent atteinte. Tantôt elle est simplement traversée par l'instrument vulnérant (piquant ou tranchant), qui détermine une solution de continuité nette et régulière; tantôt la solution de continuité a isolé un fragment du reste de la paroi. L'action des corps contondants se borne rarement à un ébranlement du sinus ; le plus souvent elle en détermine la fracture; cependant la contusion simple peut être suivie d'un épanchement sanguin dans cette cavité. Ces plaies et contusions du sinus ne présentent aucune indication spéciale : dans le cas d'un fragment détaché de l'os mais adhérent aux parties molles, il conviendrait de le réappliquer ; la suture de la plaie extérieure suffirait à le maintenir.

Les fractures du sinus maxillaire reconnaissent toujours pour cause l'action directe d'un corps contondant agissant sur une petite étendue ; la chirurgie militaire offre un certain nombre de faits relatifs à des fractures par armes à feu. Dubrueil, en 1870, a appelé l'attention sur une variété de fracture, consistant en l'enfoncement de la paroi antérieure du sinus par l'anse zygomato-malaire préalablement rompue.

Les fractures du sinus sont comminutives, en général, et peuvent présenter de nombreuses complications (enfoncement des fragments, épanchement sanguin, plaie des parties molles, corps étrangers). Les auteurs passent d'ordinaire sous silence une complication possible de ces fractures, qui se manifeste lorsqueles téguments sont demeurés intacts: je veux parler de l'emphysème, signalé dès 1854 par Morel-Lavallée, et dont Jeannin, de

Lyon, a rapporté une nouvelle observation en 1870. Dans ces faits, il existait une tumeur gazeuse au niveau de la fracture et un emphysème s'étendant à tout le côté de la face et ayant même envahi le cou. Il suffit d'être prévenu de la possibilité de cet accident pour ne point confondre la tuméfaction emphysémateuse avec le gonflement inflammatoire qui accompagne les. fractures par cause directe.

Prévenir les accidents phlegmoneux, relever les fragments enfoncés,, extraire les esquilles libres en respectant les adhérentes, débarrasser la plaie des corps étrangers, s'il en existe, telles sont les indications à remplir dans les fractures du sinus. Il ne faut pas oublier qu'elles ont quelquefois des suites très-longues et très- fâcheuses à cause de l'inflammation du sinus et des abcès et fistules qui peuvent en résulter.

Le sinus maxillaire peut être le siège d'épanchements sanguins dans deux circonstances différentes : ou bien c'est à la suite d'une contusion du sinus que le sang s'accumulera dans sa cavité ; ou bien, dans une hémorrhagie nasale traitée par le tamponnement, le sang ne pouvant trouver d'issue au dehors se fraye un chemin par l'ouverture naturelle du sinus.

La quantité de sang épanché peut être fort considérable : dans un cas de Bermond (de Bordeaux), 1840, l'incision évacualrice ne donna pas issue à moins de 1,000 grammes de sang presque liquide; mais il n'est pas bien démontré que cette quantité énorme fût réellement contenue dans le sinus.

Le plus souvent, les épanchements sanguins du sinus maxillaire passent inaperçus ; mais quand ils atteignent les proportions considérables dont il vient d'être parlé, ils déterminent un refoulement des parois, d'où résulte une tuméfaction de la joue, une saillie du globe oculaire en dehors de l'orbite, l'effacement de la voussure palatine. Bermond a donné un signe diagnostique, tiré de l'auscultation du sinus : quand cette cavité est vide, le passage de l'air y détermine un bruit, qui cesserait de se produire quand elle est pleine de sang (Bull. méd. de Bordeaux, 1840).

L'intervention du chirurgien ne pouvant être réclamée que dans les ca& où l'épanchement est assez considérable pour entraîner des accidents sérieux, c'est à l'évacuation du sinus qu'il faut avoir recours. Les dangers auxquels donne lieu l'ouverture des collections sanguines d'origine traumatique rendraient indispensable l'usage de nombreuses injections.

Des corps étrangers de nature variable ont pu séjourner dans le sinus maxillaire. On a même prétendu que des lombrics s'y étaient introduits des fosses nasales ; mais l'étroitesse et la situation profonde de l'orifice qui fait communiquer ces cavités doivent faire accueillir ce fait sous la plus grande réserve. Langoni a signalé l'existence de calculs spontanés, mais c'est encore là un fait exceptionnel. Le plus souvent, c'est après une fracture du sinus que le chirurgien est appelé à reconnaître le corps étranger, et celui-ci est presque toujours un projectile (balle), quelquefois une portion d'un instrument vulnérant, comme dans le fait de Béclard (extrémité ferrée d'un parapluie). La maladresse d'un dentiste a pu également avoir pour conséquence d'enfoncer dans le sinus une dent qu'il fallait extraire (Fauchard, le Chirurgien dentiste, 178G).

Percy était d'»vis d'abandonner les corps étrangers à eux-mêmes; mais cette pratique ne s'appuie sur aucune raison valable. La présence de ces corps détermine une inflammation du sinus et des fistules consécutives, qui, sans mettre précisément en danger la vie du malade, le condamnent cependenl à traîner plus ou moins longtemps une existence pénible. La trépanation de la paroi antérieure du sinus et l'extraction du corps étranger mettent à l'abri de tous ces inconvénients : l'opération est aisée, et faite, d'après les recommandations de Legouest, dans le sillon gingivo-labial, en détachant les parties molles de l'os, elle ne laisse après elle aucune cicatrice.

I). Lésions inflammatoires. — L'inflammation du sinus, tant qu'elle demeure à l'état simple et n'est point arrivée à la suppuration, ne saurait être reconnue. Les signes donnés par Jourdain pour la reconnaître (douleurs de la joue s'irradiant dans les fosses nasales, l'arcade dentaire, l'œil ; larmoiement, tuméfaction, chaleur, rougeur) sont exactement ceux d'une tluxion dentaire. Aussi a-t-on pu trouver les lésions d'une inflammation du sinus (injection, épaississement de la muqueuse, infiltration gélatiniforme du tissu sous-muqueux) chez des individus qui n'avaient pendant la vie présenté aucun phénomène susceptible d'attirer l'attention (Compendium). C'est seulement au moment où la suppuration s'établit que le diagnostic clinique peut être porté : aussi passerons-nous immédiatement à la description des abcès du sinus.

Ces abcès reconnaissent des causes multiples qu'avec Guyon nous diviserons en causes internes et causes externes.

Les premières n'interviennent qu'exceptionnellement : c'est ainsi que Jourdain dit avoir vu un abcès du sinus suivre certaines fièvres éruptives, le rhumatisme ; on en a également observé dans la convalescence de la fièvre typhoïde.

Plus nombreuses et plus variées sont les causes externes, qui tantôt agissent directement sur le sinus, tantôt n'y font sentir qu'une influence de voisinage. Toutes les lésions physiques du sinus maxillaire peuvent aboutir à la suppuration ; mais cela est surtout vrai des fractures, quand elles se compliquent de la présence de corps étrangers. Parmi ces derniers, il en est dont l'action a été longtemps méconnue, à cause de leur peu d'importance apparente : ce sont les parcelles alimentaires qui s'introduisent dans le sinus après que l'avulsion d'une grosse molaire aura ouvert sa cavité. Duplay, qui, le premier, a signalé ce fait, a observé plusieurs cas où labcès ne pouvait être rapporté à une autre cause.

Le plus souvent, l'inflammation suppurative du sinus se développe par propagation et consécutivement à une lésion analogue des parties voisines. Les rapports intimes des racines des dents avec la cavité maxillaire font aisément comprendre la facilité avec laquelle l'inflammation de l'ai— venir s'étend à l'intérieur; la propagation n'est pas moins aisée des fosses nasales au sinus, dont la muqueuse continue directement la pituitaire : aussi a-t-on vu le sinus suppurer dans le cours d'un coryza chronique ou à la suite de l'extraction d'un polype. Chez les malades de Bordenave, de

Saint-Yves, la suppuration intra-maxiîlaire avait suivi et reconnaissait évidemment pour cause un abcès formé dans les parties molles de la joue (Bordenave) ou dans le tissu cellulaire de l'orbite, au voisinage du plancher (Bordenave, Mémoires de l'Académie de chirurgie, Saint-Yves).

Une médication intempestive dirigée contre l'inflammation prétendue du sinus, et consistant en la perforation immédiate de l'alvéole, a pu souvent déterminer les accidents de suppuration qu'elle était destinée à prévenir.

L'abcès du sinus n'entraînant jamais la mort par lui-même, aucune étude anatomo-pathologique n a pu en être faite sur le cadavre. Les autopsies faites par Bœneck (1829), Foucher, Mair, d'individus ayant succombé à des complications cérébrales ne prouvent rien par l'étendue même des désordres : ce sont des cas exceptionnels dont on ne peut conclure aux laits simples. Cependant, l'observation sur le vivant a permis de déterminer deux éléments importants de la question, la nature de la suppuration et l'état des parois. Le pus est ordinairement fétide, tantôt séreux avec grumeaux, tantôt caillebotté, d'aspect et de consistance caséeux : très-rarement il présentait les caractères du pus phlegmoneux. L'os constituant les parois peut être aminci, refoulé : sa perforation se fait alors comme par usure. Dans d'autres cas, il est le siège d'une ostéite qui se présente avec des caractères variables, tantôt raréfiante et aboutissant à la carie, tantôt condensante et ayant pour résultat la nécrose de la paroi, ou un épaississement quia pu faire croire à l'existence d'une tumeur osseuse (Liston, Stanley).

Le premier symptôme par lequel débute l'inflammation suppurative du sinus est une douleur d'abord sourde et continue, puis pulsatile, lancinante, qui siège au niveau de la joue et s'étend à toute une moitié de la mâchoire. Cette douleur s'irradie du côté de l'œil et des fosses nasales;. le malade a du larmoiement, il accuse dans la narine correspondante une sensation de sécheresse et de plénitude. Bientôt la joue devient le siège d'une tuméfaction diffuse, surtout marquée au niveau du sinus; c'est que l'accumulation du pus a eu pour effet de refouler la paroi antérieure. D'autres fois, c'est la paroi interne qui fait saillie dans la fosse nasale, d'où résulte une gêne mécanique de la respiration ; ou bien la moitié correspondante de la voûte palatine est abaissée et rétrécit la bouche ; de l'exorbitisme peut aussi se produire par suite du refoulement du plancher de l'orbite. Mais, pour que ces troubles physiques apparaissent, il faut que la collection de pus soit considérable, et le plus souvent, avant qu'elle n'ait atteint ces proportions, le pus s'écoule au dehors, Tantôt alors il suivra la voie naturelle et s'échappera par l'orifice du sinus: le malade sent tout à coup la narine se remplir d'un liquide qu'il reconnaît être du pus, et cet écoulement se reproduit toutes les fois qu'il se mouche ou fait un effort; tantôt le pus perfore la paroi antérieure du sinus; il n'est pas rare, dans ce cas, de voir les tissus de la joue adhérer à l'os tout autour de la perforation, entrer à leur tour en suppuration et devenir le siège d'une fistule communiquant directement avec celle du sinus. On a vu également le pus arriver dans l'orbite à travers le plancher et se faire jour au niveau de la paupière inférieure ; exceptionnellement, la voûte palatine se laisse perforer. Lorsque

L'issue du pus doit se faire en ce dernier point ou par la paroi antérieure, le chirurgien peut, dans les derniers temps, constater un amincissement de l'os, qui est facilement déprimé par le doigt; souvent même la fluctuation peut être perçue. Le cas le plus heureux, et, on peut le dire, le plus commun, est celui où le pus s'écoule par une alvéole, soit qu'après avoir détruit la lamelle osseuse qui sépare le sinus de la cavité alvéolaire, il vienne apparaître au collet de la dent, soit que celle-ci ait été enlevée et la cloison perforée par le chirurgien.

L'abcès du sinus ouvert à l'extérieur, tous les accidents peuvent disparaître : la suppuration se tarit, l'ouverture spontanée ou artificielle se ferme et la guérison complète est obtenue rapidement. Mais il peut aussi arriver (surtout lorsque le pus s'écoule dans les fosses nasales par l'orifice étroit du sinus), il peut arriver que l'abcès se vide incomplètement; le pus, séjournant dans la cavité maxillaire, s'altère au contact de l'air, sa fétidité devient extrême. L'air que respire le malade se charge de cette odeur repoussante, et tous les signes de l'ozène se montrent successivement. C'est ce qui avait fait donner par Desault à ces abcès de marche chronique la dénomination heureuse d'ozène du sinus maxillaire. Comme cela est ordinaire dans les collections purulentes qui se vident de temps en temps et d'une façon incomplète, le foyer de l'abcès s'enflamme quelquefois, et aussitôt tout le cortège des accidents aigus reparaît.

Si l'abcès du sinus n'est pas absolument grave dans la majorité des cas, il peut cependant s'accompagner de complications qui en assombrissent singulièrement le pronostic. Chez deux malades de Smith et de Salter, l'ostéite des parois fut suivie d'une nécrose étendue comprenant une grande partie du rebord alvéolaire. Des lésions du nerf optique, se révélant par une anémie de la rétine et de l'amaurose (Galenzowski, 1830, Salter, 1862), une paralysie plus ou moins complète du nerf moteur oculaire commun, caractérisée par la dilatation de la pupille, le strabisme externe (Bruck, 1851), la chute de la paupière (Ch. Gaine, 1800) ont été observées en même temps qu'un abcès du sinus, et ont le plus souvent disparu après son évacuation. Nous avons déjà vu que la mort avait été trois fois déterminée par des complications cérébrales.

Le diagnostic de l'inflammation suppurative du sinus est difficile au début, car les symptômes peuvent tout aussi bien faire supposer une inflammation de la pulpe dentaire, un abcès alvéolaire, une névralgie faciale. Cependant, le siège précis de la douleur, son caractère, sa longue durée devront mettre sur la voie : s'il y avait une dent malade qui put être regardée comme entretenant la douleur, son extraction lèverait tous les doutes, car la persistance des souffrances indiquerait que la cause réside plus profondément.

Plus tard, lorsque l'abcès forme tumeur, une des parois accessibles à IVxan ien direct étant le plus souvent amincie, la fluctuation, la crépitalion osseuse démontreraient l'existence d'un abcès, car elles ne sont possi bl< s qu'avec une collection liquide et l'acuité des symptômes primitifs empêcherait de s'arrêter à l'idée d'une hydropisie du sinus. Si au contraire,

ce qui est le cas rare, un travail ostéitique avait produit l'épaississement de l'os, la confusion serait facile avec une tumeur solide ; Liston dit avoir vu un chirurgien commettre cette erreur et enlever le maxillaire. Aussi Félix Guyon recommande-t-il de plonger un trocart dans la tumeur, avant de prendre aucune détermination (Dict. encyclop.).

Enfin, l'abcès s'est évacué au dehors, soit par l'orifice naturel du sinus, soit par la perforation d'une des parois : dans le premier cas, l'écoulement de pus par la narine succédant aux phénomènes inflammatoires, l'abondance plus grande de cet écoulement quand le malade penche la tête, mettent hors de doute l'existence et le siège de Pabcès. S'il s'agit d'une ouverture artificielle, le plus souvent il sera possible de faire pénétrer un stylet, et la profondeur à laquelle celui-ci s'enfonce indique surabondamment qu'il est bien dans le sinus.

Lorsque les premiers symptômes de l'inflammation apparaissent, le chirurgien peut essayer de prévenir la suppuration à l'aide de moyens antiphlogistiques (topiques chauds et émollients, applications de sangsues sur la gencive) ; les narcotiques à l'intérieur conviendraient, si les douleurs étaient trop vives. Mais dès que l'existence du pus est reconnue, il ne faut plus songer quîà son évacuation. En 1760, A. L. B. Jourdain, reculant devant la perforation du sinus, avait conseillé d'en pratiquer le cathétérisme par l'orifice nasal, de manière à pouvoir faire dans sa cavité des injections détersives. Ce procédé, tombé en désuétude sous les critiques de Bordenave, a été repris par les auteurs du Compendium, qui en ont limité l'emploi aux cas où toutes les dents sont saines, où la cavité n'est pas dilatée, où le pus ne révèle sa présence que par l'ozène et l'écoulement nasal. F. Guyon a reproduit ces indications en les acceptant : il croit aussi que le cathétérisme est toujours facile, sinon par l'orifice même du sinus, qui est trop haut et trop profondément situé pour être atteint aisément, du moins par une ouverture située au-dessous ; si l'on venait à fracturer la lamelle osseuse qui sépare en ce point les fosses nasales du sinus, il n'y aurait pas lieu de s'en inquiéter, car l'opération a toujours été d'une complète innocuité.

Toutefois, avec le cathétérisme, l'évacuation du sinus serait le plus souvent incomplète ; aussi n'est-il pratiqué qu'exceptionnellement et préfèret-on avoir recours aussitôt à la perforation du sinus. Celle-ci peut être pratiquée en différents points : si une des parois est distendue et amincie, c'est naturellement par là qu'il convient de pénétrer dans le sinus, sous peine de voir s'établir en ce point une ouverture spontanée en outre de celle que l'on vient de créer. Mais si le pus ne menace pas encore de faire issue, c'est le bord alvéolaire qui est habituellement choisi ; le lieu d'élection est l'alvéole de la première grosse molaire, parce qu'elle correspond à la paroi inférieure du sinus. Toutefois si une des molaires voisines était profondément cariée ou si le pus s'était déjà montré au collet d'une d'elles,, c'est son alvéole qu'il serait préférable de perforer. Quelquefois l'avulsion seule de la dent suffit, et le pus s'écoule aussitôt et on peut dire spontanément: en s'appuyant sur ces faits, Meibomius (vers 1660) conseillait d'arra-

cher simplement la tient et d'attendre la perforation consécutive; mais l'ouverture est presque toujours insuffisante, et il vaut mieux en pratiquei d'emblée une artificielle. Telle est la conduite conseillée par Gowper et

Drake et généralement suivie depuis eux. L'opération est d'ailleurs de la plus grande simplicité. Elle peut être faite soit avec un perforateur ordinaire, soit avec un gros trocart : il importe, en effet, que l'ouverture puisse admettre la pulpe du doigt (Bérard, Dict. de méd. en 30 vol., t. XXVIII, p. 354-355). Un autre procédé a encore été recommandé par Lamorier (1740) et Desault pour l'évacuation du sinus : il consiste à traverser la paroi antérieure au-dessus du bord alvéolaire, après avoir incisé le sillon gingivolabial et relevé la lèvre.

Quel que soit le procédé employé, les soins consécutifs deviennent les mêmes : au début, on emploiera des injections tièdes, émollientes, qu'on pourra additionner d'acide phénique, pour combattre la putridité ; plus tard, quand la suppuration est moins abondante et plus séreuse, c'est aux injections astringentes ou légèrement stimulantes qu'il conviendra d'avoir recours. L'ouverture tendant à se fermer trop tôt sera maintenue béante à l'aide de mèches de charpie ou de tiges de laminaria : Guyon conseille à cet effet l'usage d'une petite canule imaginée par Salter, et qui peut jouer en même temps le rôle d'obturateur. C'est en effet une indication importante à remplir que de s'opposer à la pénétration des parcelles alimentaires dans la cavité du sinus ; ordinairement, on y arrive en bouchant l'orifice avec de la cire.

Les abcès du sinus, surtout lorsqu'ils s'ouvrent spontanément, demeurent fréquemment fîstuleux. Une fistule peut aussi être le résultat d'une plaie, d'une fracture du sinus : elle a été quelquefois observée à la suite de l'avulsion d'une dent communiquant avec la cavité maxillaire.

Les fistules du sinus doivent être divisées, relativement à leur siège, en cutanées ou buccales : les premières s'ouvrant plus ou moins sur la joue ou du côté des téguments ; les secondes s'ouvrant du côté du bord alvéolaire (fistules alvéolaires et gingivales) ou du côté de la voûte palatine (fistules palatines). Elles sont d'ordinaire uniques, mais il peut aussi en exister plusieurs en même temps. Les deux variétés se trouvent quelquefois réunies.

Le symptôme fondamental de ces fistules, celui que le malade accuse tout d'abord, est l'écoulement par l'orifice d'un pus plus ou moins fétide, quelquefois purement séreux. Le malade remarque aussi que l'air s'échappe avec le pus, lorsqu'il fait effort pour se moucher. Le chirurgien, averti, constate qu'un stylet pénètre profondément par l'orifice et que les injections faites dans ce dernier reviennent par les fosses nasales. Le diagnostic est alors fait : il ne reste plus qu'à savoir si la fistule est simple ou entretenue par une nécrose de l'os, un corps étranger, etc.

D'une manière générale, les fistules situées en un point déclive et assez larges pour assurer l'issue du pus ont une grande tendance à guérir spontanément. Sont-elles, au contraire, situées en un point élevé, qui ne permette pas l'écoulement des produits inflammatoires, ou constituées par un

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pertuis étroit, elles persistent indéfiniment. Ces dernières sont les plus fâcheuses, parce qu'elles s'oblitèrent de temps en temps sans que la suppuration soit tarie et que cette oblitération donne lieu à une sorte de crise aiguë.

Si la fistule est symptomatique, le premier soin devra être de la simplifier en enlevant le séquestre ou le corps étranger. Est-elle, au contraire, simple d'emblée et s'ouvre-t-elle dans la région buccale, on se bornera à faire dans la cavité du sinus des injections destinées à modifier l'état de la muqueuse et à tarir la suppuration. Mais tant que le pus continue à être sécrété, il faudra bien prendre garde à ce que la fistule ne se ferme point et même ne se rétrécisse pas : pour cela, il suffit d'y passer fréquemment un stylet ou une corde à boyau. S'agit-il, au contraire, d'une fistule cutanée, la perforation du sinus dans sa partie déclive sera de rigueur.

c. Tumeurs. — Les tumeurs du sinus se divisent en deux grandes classes, suivant qu'elles sont constituées par une collection liquide ou par des pseudoplasmes solides.

1° Tumeurs liquides. — En dehors des abcès, qui se présentent souvent sous l'aspect d'une véritable tumeur, les tumeurs liquides comprennent Yhijdropisie et les kystes.

Lliydropisie, dans le sens où l'entendait Jourdain (1760), c'est-à-dre en tant qu'accumulation de sérosité dans le sinus, n'existe pas. Ainsi que Ta démontré Giraldès en 1851, il n'existe pas un seul fait de collection séreuse où l'on n'ait trouvé une poche distincte. La confusion avec un kyste volumineux et remplissant la cavité maxillaire est donc manifeste. Par contre, la possibilité d'une accumulation du mucus normal — par rétention — à la suite de l'oblitération de l'orifice nasal du sinus ou même de son rétrécissement, dans le cas où la muqueuse est enflammée et épaissie, est parfaitement démontrée. Verneuil en a rapporté, en 1852, une observation qui ne laisse pas place au doute. Cette affection est rare, et tout ce que nous dirons des kystes lui est absolumeut applicable.

Les kystes du sinus maxillaire se développent aux dépens des glandes en grappe décrites par Giraldès dans l'épaisseur de la muqueuse, et qui sont surtout nombreuses sur la paroi interne et près de l'orifice. L'accumulation des produits de sécrétion dans les culs-de-sac glandulaires, par suite de l'oblitération du canal excréteur ou sous l'influence d'autres causes mal connues, telle est la raison pathogénique du développement de ces kystes.

On peut en distinguer deux espèces : 1° les uns, kystes miliaires, formés par la dilatation d'une portion périphérique du canal excréteur: 2 les autres, plus considérables, constitués par la dilatation de tout le corps folliculaire. Les premiers n'ont que peu d'importance : ils sont transparents, du volume d'un grain de millet et remplis d'une sorte de gelée. La seconde variété, au contraire, vu l'obligation d'intervenir où se trouve le chirurgien, à cause du développement que peut prendre la tumeur, mérite d'être bien connue.

Ces kystes varient beaucoup sous le rapport du nombre, du volume, de la coloration. Quelquefois uniques, mais d'ordinaire en assez grand nombre

(on a pu on compter vingt et au delà), ils sont tantôt transparents, tantôt plus ou moins opaques, différences d'aspect qui tiennent à la nature très-variable de leur contenu liquide. Ce contenu est visqueux, filant, transparent, assez semblable au mucus normal dans un cas, et dans l'autre plus épais, opaque et diversement coloré: on y trouve alors des globules sanguins altères, des globules graisseux et surtout des cristaux de cholestérine. L'enveloppe du kyste, formée par du tissu fibreux, est le plus souvent mince; une couche épithéliale, complète dans les petits kystes, manquant par places dans les grands, en tapisse la face interne. Dans cette variété, le volume de la tumeur peut être assez considérable pour remplir le sinus et même en refouler ou en détruire les parois.

Tant que le kyste, conservant des dimensions restreintes, demeure enfermé dans la cavité du sinus, aucun signe ne vient en révéler l'existence : c'est à peine si le malade éprouve de temps en temps dans la région quelques douleurs sourdes. Mais lorsque la tumeur prend un volume supérieur à celui de la cavité qui la renferme et en refoule les parois, apparaissent des déformations caractéristiques et les troubles fonctionnels corrélatifs. La pression ne se faisant pas également sur tout le pourtour du sinus, c'est d'abord en tel ou tel point que la dilatation .sera d'abord marquée. L'abaissement de la voûte palatine, l'élargissement de l'arcade dentaire et la chute des dents, la déviation du nez et l'obstruction de la narine, le soulèvement du plancher de l'orbite et l'exophthalmie, l'apparition d'une tumeur au niveau de la joue, sont les divers symptômes observés, suivant que telle ou telle paroi a cédé la première. Chacune de ces déformations a son retentissement fonctionnel : difficultés de la mastication, gêne de la respiration, nasillement, troubles de la vue. Chose digne de remarque, l'obstruction du canal nasal et la tumeur lacrymale consécutive, si fréquente dans le cas des tumeurs solides, ne s'observent presque jamais avec les kystes.

Jusqu'à ce moment, les parois du sinus étant simplement refoulées, mais non amincies, la tumeur est restée dure et lisse ; mais, avec les progrès de la collection liquide, l'os se réduit à une mince lamelle, et le chirurgien constate alors les deux signes pathognomoniques des collections liquides intra-osscuses : la crépitation, analogue au bris de coquilles d'œuf, et la fluctuation. On comprend que si Los, au lieu de s'amincir, s'épaissit et se sclérose, le diagnostic devient très-malaisé, et une ponction exploratrice peut seule révéler la véritable nature du mal. A quelque moment que l'on observe la tumeur, la peau qui' la recouvre est lisse, saine, sans changement de couleur.

Les kystes du sinus se développant sans phénomènes douloureux, ne ["'.niaient être confondus avec un abcès que dans le cas très-exceptionnel où celui-ci ne s'accompagnerait d'aucune réaction inflammatoire. D'ailleurs la confusion ne serait guère préjudiciable. On verra plus loin à quels caractères se reconnaissent les tumeurs solides.

Le traitement consiste à évacuer le kyste de son contenu, soit en perforant le sinus dans un point où l'os est aminci, soit en adoptant pour cetet

ouverture un lieu d'élection, qui dans ce cas est la fosse canine. Le sinus ouvert, le chirurgien aura soin de promener un stylet dans sa cavité pour reconnaître s'il n'existe pas de kystes secondaires, et, dans ce cas, les détruire. Afin d'empêcher la reproduction de la collection muqueuse, il sera bon de pratiquer à la paroi perforée une petite perte de substance, dont l'ouverture pourra être maintenue à l'aide d'une canule d'argent. Quelques injections compléteront le traitement.

2° Tumeurs solides. — Il ne sera ici question que des tumeurs se développant librement dans la cavité du sinus. Les néoplasmes nés dans l'épaisseur des parois appartiennent spécialement à la pathologie générale de l'os maxillaire et ont déjà été étudiés (voy. Mâchoires, t. XXI, p. 216).

Les tumeurs solides du sinus maxillaire présentent les plus grandes analogies de nature avec celles des fosses nasales : ce sont, dans les deux cas, des fibromes, des enchondromes, des ostéomes et des tumeurs malignes (épithéliales, sarcomateuses, carcinomateuses). Aussi, sous peine de tomber dans des redites, faut-il renvoyer le lecteur aux données anatomopathologiques établies dans le chapitre précédent. Tout ce que nous avons dit à cet égard des tumeurs des fosses nasales est applicable à celles du sinus. Les fibromes se présentent surtout sous forme de tumeurs plus ou moins pédiculées, et méritent le nom de polypes; ils sont susceptibles de prendre un grand développement et peuvent subir diverses modifications dans leur structure (crétification , suppuration, transformation sarcomateuse). Les enchondromes sont très-rares et ne sont jamais purs : on y rencontre toujours quelques points d'ossification ou une certaine quantité de tissu fibreux. Les ostéomes, comme ceux des fosses nasales, sont tantôt durs et éburnés, tantôt mous et spongieux ; leur indépendance vis-à-vis de l'os sous-jacent est complète. Ces différentes tumeurs se rencontrent surtout dans le jeune âge; il n'en est pas de même des suivantes, qui affectent de préférence les sujets ayant dépassé la période moyenne de la vie. Vépithéliome se présente sous l'aspect de végétations petites et serrées, très-vasculaires, se réunissant pour former des masses dures, inégales, d'un rouge framboise. Quant au sarcome, au carcinome, ils présentent leurs caractères habituels de processus destructeurs.

La situation de ces tumeurs à l'intérieur d'une cavité où elles sont limitées de toutes parts par des parois osseuses, établit dans leur symptomatologie des analogies telles qu'il est essentiellement désirable, au point de vue clinique, d'en donner une idée d'ensemble. Avec Duplay, nous distinguerons, dans 1 étude des symptômes, trois périodes auxquelles correspondent des signes particuliers.

Dans la première, le mal est latent : aucune déformation n'a encore eu Je temps de se produire, et l'apparition prochaine des premiers accidents extérieurs n'est annoncée que par des douleurs névralgiques, parfois extrêmement vives, et que l'on rattache habituellement à la carie dentaire, mais contre lesquelles l'ablation d'une ou plusieurs dents demeure naturellement impuissante. La durée de celte période varie avec la rapidité du développement de la tumeur; mais, bénigne ou maligne, celle-ci arrive,

dans un moment donne, à remplir le sinus, et la pression qu'elle exerce sur la paroi détermine alors les phénomènes caractéristiques delà deuxième période. C'est d'abord une tuméfaction diffuse de la joue, que Ton reconnaît nettement appartenir à l'os, les dents s'ébranlent et tombent, l'œil devient plus saillant, la voix prend un timbre nasillard; enlin le larmoiement est continuel. L'exagération de ces troubles marque le début de la troisième période, dans laquelle la tumeur apparaît au dehors. Le plus ordinairement, la paroi antérieure du sinus cède la première au niveau de la rosse canine, et c'est dans ce point que la tumeur devient accessible au loigt. Quelquefois, au contraire, la néoplasie gagne du côté de l'orbite, refoule l'œil en avant, et comprime le nerf optique : d où des troubles divers de la vision, tels que diplopie, affaiblissement ou perte de la vue, ini animation de la conjonctive, et enfin perte de l'œil. Quand la tumeur se développe du côté des fosses nasales, le malade accuse une gêne notable ne la respiration et des épistaxis fréquentes se déclarent. Enfin, rabaissement, puis la perforation de la voûte palatine, sont le résultat de la pres- ^i( n plus marquée de la tumeur sur ce point. Mais, quelle que soit la direction primitive suivant laquelle se sont faits les progrès de la tumeur, celle-ci, abandonnée à elle-même, ne tarde pas à s'accroître dans tous les sens. Elle se développe, à la fois, dans les fosses nasales, dans la bouche, derrière la joue ; elle est d'abord recouverte par la muqueuse, puis, lorsque celle-ci s'est ulcérée, elle se montre sous forme d'une masse fongueuse, saignante, gênant la mastication, la parole, la respiration. La peau de la joue devient tendue, luisante ; des veines variqueuses la parcourent et contribuent à lui donner une coloration violacée: toute sensibilité a disparu à ce niveau, par suite de la destruction du nerf sous-orbitaire ; en dernier lieu, la peau s'ulcère et la tumeur s'épanouit au dehors.

La mort, qui arrive par épuisement et par la perturbation de fonctions essentielles, peut être hâtée par l'apparition de phénomènes cérébraux dus aux progrès de la tumeur vers la base du crâne, qu'elle aura détruite et perforée.

Impossible au début, le diagnostic des tumeurs solides du sinus pré- Bente toujours de sérieuses difficultés. On a vu que, dans certains cas d'epaississement et d'éburnation de l'os, les collections liquides pouvaient être confondues avec elles; mais le plus fréquemment la crépitation osseuse et la fluctuation qui existent dans la première, ne laissent pas de piace au doute. Il est important de se rappeler que les encéphaloïdes ramollis peuvent aussi présenter une sorte de fluctuation : cependant, outre que il plutôt alors une sensation de rénitence, cette fluctuation fausse ne se transmet pas, comme la véritable, d'un point à un autre de la tumeur. Si l chirurgien conservait quelque hésitation, il ne devrait pas hésiter à pratiquer une ponction exploratrice.

La nature solide de la tumeur définitivement établie, il reste à démontrer en quel point die a pris naissance. La question peut être embarrassante lorsque le néoplasme a envahi les fosses nasales. On a vu que Durban) (1870) prétendait que toute tumeur demeurant limitée pendant un

temps assez long à une seule fosse nasale avait débuté dans le sinus. Ce fait n'a, croyons-nous, qu'une importance restreinte; mais il n'en est pas de même des commémoratif's, qui montreront la région du sinus tuméfiée avant qu'aucune manifestation n'ait eu lieu du côté des cavités olfactives. L'exploration directe par le toucher ou à l'aide d'un stylet pourra également I fournir des renseignements précieux.

Quant à la distinction des différentes variétés de tumeurs solides, elle a été faite à propos des néoplasmes des fosses nasales, et nous n'y reviendrons pas. Il est bien entendu que cette distinction n'est possible que lorsque la tumeur est directement accessible aux moyens d'investigation, c'est-à-dire lorsqu'elle a détruit une des parois.

Comme pour les tumeurs de toutes les régions, le traitement est exclusivement chirurgical. Dès que la vraie nature du mal a été reconnue, l'intervention ne saurait être trop hâtive, car lors même qu'il s'agit d'une tumeur bénigne, tout retard, en lui permettant de se développer, aurait pour résultat de créer au chirurgien des difficultés plus grandes et d'exposer le malade à des dangers plus sérieux, puisque les délabrements opératoires seraient plus étendus.

Le mode de l'intervention varie avec l'espèce de la tumeur. Lorsqu'on a affaire à un tibrome, à un enchondrome, à un ostéome, il suffit de mettre la tumeur à nu par l'ablation d'une des parois du sinus, sans toucher au reste de l'os. L'opération comprend alors deux temps : dans le premier, une résection partielle découvre la tumeur; celle-ci est extraite dans le second temps.

Naturellement c'est dans le point où proémine la tumeur qu'il convient d'ouvrir le sinus. Si la paroi osseuse est déjà perforée, on agrandira l'ouverture ; si au contraire la tumeur est toute entière contenue dans le sinus, c'est à la résection partielle de la paroi qui paraît le plus distendue que le chirurgien aura recours. Cette résection a pu, dans certains cas, être assez étendue et comprendre le bord alvéolaire et une portion de la paroi antérieure (Siebold), le bord alvéolaire et une portion de la voûte palatine (Dupuytren).

Les divers procédés employés pour détruire la tumeur comprennent la cautérisation, l'arrachement et l'excision. La cautérisation n'a guère été employée que comme moyen complémentaire d'une autre opération, destiné à arrêter une hémorrhagie inquiétante ou à faire disparaître les derniers vestiges du tissu morbide. L'arrachement a pu être souvent pratiqué avec1 succès : il paraît être seul applicable aux ostéomes. Enfin, quand la tumeur est très-volumineuse et peut être facilement morcelée, l'excision, sous la réserve d'une trop grande vascularité des tissus, répond parfaitement aux indications. Le lecteur est déjà suffisamment édifié sur la valeur respective des agents mis en usage dans chacun de ces procédés.

S'il s'agit d'une tumeur maligne, comme les limites ne peuvent en être établies d'une manière exacte et qu'une extirpation incomplète serait suivie d'une récidive prompte, l'unique ressource est fournie par l'ablation totale du maxillaire supérieur. Les contre-indications de celte opération se tirent

de la participation des ganglions à la maladie, de l'existence de signes cachectiques, enfin de l'impossibilité d'enlever toutes les parties malades. Malheureusement cette dernière condition n'est pas toujours aisément reconnue, et la récidive est souvent venue déjouer les espérances du chirurgien.

B. Sinus frontaux. — Les lésions traumatiques des sinus frontaux ne présentent rien de spécial, rien qui ne leur soit commun avec celles du sinus maxillaire. Mais ici l'emphysème est constant toutes les fois que les téguments sont intacts dans une fracture du sinus, ou que la plaie des téguments ne correspond pas exactement à la solution de continuité de la paroi osseuse. Ces lésions sont peu graves par elles-mêmes; mais comme la paroi postérieure du sinus sert aussi de limite à la cavité crânienne, il peut très-bien se faire que celle-ci soit intéressée en même temps (Larrey).

Les plaies et les fractures des sinus frontaux se compliquent assez fréquemment de l'existence de corps étrangers demeurés dans ces cavités : le plus souvent ce sont des pointes d'épée, de fleuret, de couteau, etc., des halles de fusil. Ces corps peuvent rester assez longtemps sans déterminer aucun trouble, et même leur expulsion spontanée a été observée par une sorte d'usure de la paroi osseuse. Mais ils peuvent aussi déterminer des accidents inflammatoires, que le voisinage de la cavité crânienne rend essentiellement redoutables. Aussi vaut-il mieux les extraire, en agrandissant, si besoin est, l'orifice d'entrée à l'aide d'une couronne de trépan.

Lorsque des larves d'insectes s'introduisent dans les fosses nasales, les sinus frontaux ne tardent pas à être envahis à leur tour : c'est une nouvelle espèce de corps étrangers, mais ceux-ci sont animés et les troubles qu'ils exercent sont toujours effrayants (voij. plus haut, p. 33).

L'inflammation du sinus frontal s'observe dans le cours du coryza aigu ou chronique, ce qui s'explique par la propagation de l'inflammation sur une muqueuse continue. Elle peut aussi débuter d'emblée, et reconnaît alors pour cause une lésion inflammatoire de l'os (ostéite, carie, nécrose) ou la présence d'un corps ttranger. On a prétendu que l'inflammation du sinus frontal était fréquente dans la teigne, dont elle constituerait une sorte de métastase.

Les premiers signes de cette inflammation consistent en une sensation de plénitude, de pesanteur, que le malade éprouve au front, près de la racine du nez; puis se déclarent des douleurs d'abord sourdes, gravatives, qui prennent bientôt un caractère aigu, quelquefois névralgique. Ces douleurs s'exaspèrent par les éternuments et par l'action de se moucher. En même temps, se fait par les narines un écoulement plus ou moins abondant, tantôt simplement muqueux, tantôt muco-purulenL

L'inflammation peut s'arrêter là et se terminer par résolution, comme aussi elle peut aboutir à la suppuration et déterminer la formation d'un abcès. Dans ce cas, les douleurs deviennent plus vives ; il survient des frissons, de la fièvre ; toutefois l'existence de l'abcès ne devient absolument évidente qu'au moment où la collection tend à s'ouvrir au dehors. Cette évacuation se fait quelquefois par les fosses nasales ; mais le plus souvent le pus refoule la paroi antérieure et il se forme au niveau du sourcil une