ORBITE

ORBITE (ail., Augenhohle; angl., Socket, orbit; ital. etesp., Orbita). — Anatoniie. — Les orbites ou cavités orbitaires dont la figure 11G donne une bonne vue d'ensemble sont destinées à loger les organes de la vision avec leurs dépendances. Au nombre de deux, séparées par les fosses nasales, on les voit creusées sur les parties supérieures de la face, au-dessous de la région frontale du crâne, au-dessus du sinus maxillaire. Leur importance est considérable et s'explique aisément par le rôle qu'elles jouent, les maladies dont elles sont le siège, les larges communications qu'elles présentent avec les cavités voisines. Nous indiquerons successivement la forme, la direction et les dimensions de l'orbite; la constitution de ses parois; la disposition topographique des organes qui y sont contenus; les principales applications pratiques auxquelles son étude donne lieu; enfin son développement.

Fig. 116. — Face antérieure de l'orbite.

\, Os frontal. — 2, Bosse nasale. — 3, Bosse frontale. — 4, Arcade sourcilière. — 5, Face orbitaire da frontal. — G, Arcade orbi taire,; — 7, Echancrure sus-orbitairc. — 8, Trou sus-orbitaire accessoire. — 9, Crète temporale orbitaire. — 10, Os nasaux. — 12, Apophyse montante de l'os maxillaire supérieur. — 13. Trou sous-orbitaire — 17, Os malaire. — 18, Trou malairc. — 19, Face orbitaire de l'os malaire. — 20, Face orbitaire des grandes ailes du sphénoïde. •— 21, Fente sphénoïdale. — 22, Trou optique. — 23, Gouttière lacrymale.— 24, Face temporale des grandes ailes du sphénoïde. — 25, Pariétal. — 20, Ecaille du temporal. — 30, Cornet moyen. — Insertions musculaires : A, Sourciller. — B, Pyramidal. — C, Tendon direct de l'orbiculaire des paupières. — D, E, Orbiculaire des paupières. — F, Tendon réfléchi de l'orbiculaire. — G, Beleveur superficiel de l'aile du r.ez et de la lèvre supérieure. — H, Beleveur profond. — I, Canin (Beaunis et Bouchard). .

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L'orbite a la forme d'une pyramide quadrangulaire dont la base regarde en avant et un peu en dehors, le sommet en arrière et un peu en dedans. Pour préciser davantage, les axes des deux orbites ont une direction telle que, si on les prolongeait suffisamment en arrière, ils iraient se croiser au niveau de la protubérance occipitale interne. Il ne faut pas prendre au pied de la lettre la classique comparaison de l'orbite avec une pyramide quadrangulaire : les faces, c'est-à-dire les parois, sont inégales et diversement inclinées ; les bords sont mousses et arrondis ; le sommet est tronqué; enfin, la partie la plus large de la pyramide correspond à 1 centimètre au-dessus du rebord orbitaire, que l'on est convenu d'appeler base de l'orbite.

Les dimensions de l'orbite sont différentes selon les âges, les individus et les races. D'après Richet, dont les résultats sont conformes à ceux qu'a obtenus de Wecker, l'axe antéro-postérieur varie entre 4 centimètres 1/2 et 5 centimètres et quelques millièmes. Pour la base, le diamètre transversal prédomine constamment sur le diamètre vertical : Vésigné assigne au premier 4 centimètres 1/2, au second 4 centimètres seulement. Gayat (de Lyon) a tenté le cubage de l'orbite, et est arrivé à une moyenne de 29c,828mm cubes. Le même auteur a indiqué d'excellents points de repère pour mesurer exactement l'orbite. L'instrument dont il se sert porte le nom à'orbitomètre. Les chiffres qu'il a trouvés ne diffèrent pas sensiblement de ceux que nous venons de donner. Du reste, la mensuration de l'orbite, précieuse pour l'anthropologiste, nous semble d'un médiocre intérêt pour l'oculiste et le chirurgien.

L'orbite offre à étudier quatre parois : deux horizontales, l'une supérieure, l'autre inférieure; deux verticales, l'une externe, l'autre interne ; quatre angles, deux supérieurs, deux inférieurs; une base et un sommet.

La paroi supérieure, qui répond aux fosses cérébrales antérieures, mérite le nom de voûte orbitaire par sa concavité. Elle est formée en avant par le frontal, en arrière par les petites ailes du sphénoïde. Dans sa partie la plus reculée, elle présente le trou optique, obliquement dirigé en avant, en bas et en dehors, et au-dessous de lui une très-petite dépression dans laquelle s'insère le tendon de Zinn. En avant, on remarque du côté externe une fossette, dite lacrymale, pour la glande de ce nom; du coté interne, une fossette plus petite destinée à la poulie du muscle grand oblique de l'œil. Cette paroi supérieure, très-épaisse au voisinage du rebord orbitaire, est extrêmement mince dans le reste de son étendue : d'où la possibilité pour les corps vulnérants de la traverser et d'atteindre par cette voie les .-organes intra-crâniens.

La paroi inférieure, ou plancher de Vorbitc, offre la fragilité de la précédente. Plane et légèrement inclinée au dehors, elle ferme supérieurement le sinus maxillaire. Trois os la constituent : le maxillaire supérieur, qui en représente la presque totalité en avant, l'apophyse orbitaire du palatin en arrière, l'os malaire en dehors. Elle est obliquement traversée, d'arwwie en avant et de dehors en dedans, par le canal sous-orbitaire des- Jiné au nerf du même nom. La lamelle osseuse qui recouvre ce nerf est

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tellement mince qu'on voit nettement par transparence un cordon blanchâtre parcourir le canal.

La paroi externe, courte et résistante, est notablement inclinée au dehors. Elle est formée par la grande aile du sphénoïde en arrière, le frontal en haut, l'os de la pommette en avant. Son voisinage de la fosse temporale, qu'elle contribue à limiter antérieurement, permet de lui donner avec Tillaux le nom de paroi temporale.

La paroi interne a reçu du même auteur, et pour une raison analogue, le nom de paroi nasale. Presque rectangulaire et directement allongée d'avant en arrière, elle est constituée dans ses trois-quarls postérieurs par l'os planum de l'ethmoïde, dans son quart antérieur par l'os unguis et l'apophyse montante du maxillaire supérieur. Creusée sur ces deux derniers os, la gouttière lacrymale se voit à la partie antérieure de la face interne de l'orbite; elle loge le sac lacrymal, et inférieurement le canal nasal lui fait suite.

V angle supérieur et interne est remarquable par les trous orbitaires internes distingués en antérieur et postérieur. Ils donnent passage aux artères ethmoïdales et à des veines. Le filet ethmoïdal du rameau nasal de l'ophthalmique passe aussi par l'antérieur.

L'angle supérieur et externe répond en avant à la fossette lacrymale qui empiète sur lui, en arrière à la fente sphénoïdale traversée par la veine ophthalmique, les nerfs moteurs de l'œil et la branche ophthalmique de la cinquième paire.

L'angle inférieur et interne ne présente qu'une particularité, l'orifice supérieur du canal nasal faisant suite à la gouttière lacrymale.

L'angle inférieur et externe, obliquement dirigé d'arrière en avant et de dedans en dehors, répond dans ses trois-quarts postérieurs à la fente sphéno-maxillaire, comblée à l'état frais par une lamelle périostique, et se continuant en arrière avec la fosse ptérygo-maxillaire.

La base de l'orbite, irrégulièrement quadrilatère, est obliquement taillée en bas et en dehors de telle sorte que le bord interne dépasse en avant l'externe, et le bord supérieur l'emporte aussi dans le même sens sur l'inférieur. Cette disposition étend beaucoup le champ de la vision du côté externe; mais, de ce même côté, le globe oculaire se trouve médiocrement défendu contre les violeaces extérieures. La forme de la base orbitaire permet de lui considérer quatre bords : supérieur, inférieur, externe, interne. Sur le bord supérieur, à l'union de son tiers interne avec ses deux tiers externes, on remarque l'échancrure sus-orbitaire, souvent transformée en trou, par laquelle passent le nerf frontal et les vaisseaux susorbitaires.

Le sommet tronqué de l'orbite répond non au trou optique, mais à la partie la plus large et en même temps la plus reculée de la fente sphénoïdale. Les parois de l'orbite sont nourries par deux artères principales : l'une, la sous-orbitaire, vient de la maxillaire interne; l'autre, la sus-orbitaire, est une branche de l'ophthalmique. Les lames qui forment ces parois sont d'une extrême fragilité, sauf en avant, où le rebord orbitaire présente une

grande résistance. Il est vrai que la solidité de ces lames est considérablement augmentée par le périoste qui les revêt, et sur la nature duquel nous allons être conduit à nous expliquer à propos de l'aponévrose orbitooculaire.

La cavité orbitaire est divisée en deux loges distinctes par un plan aponévrotique d'une très-grande importance : la loge antérieure est réservée au globe de l'œil, la loge postérieure à ses dépendances. Ce plan aponévrotique n'est autre chose que Yaponévrose de l'orbite ou aponévrose de Tén on. C'est Tenon, en effet, qui le premier l'a décrite en 1803. Depuis, elle a été successivement étudiée par Bonnet, Hélie, Bogros, Richet et Sappey.

Pour Richet, l'aponévrose orbitaire, continuation de la dure-mère crânienne, pénètre dans l'orbite par le trou optique et la fente sphénoïdale, et tapisse toute l'étendue des parois orbitaires. Arrivée à la base de l'orbite, elle se divise en deux lames : une qui va se continuer sans ligne de démarcation avec le périoste externe des os du crâne ; l'autre, aponévrose orbitaire proprement dite, s'adosse au ligament suspenseur des paupières, puis à la conjonctive, descend sur le globe oculaire dont elle tapisse les troisquarts postérieurs, gagne enfin le nerf optique, sur la gaine fibreuse duquel elle se perd. De plus, d'après le même auteur, aux deux extrémités des deux diamètres horizontal et vertical de la base de l'orbite, l'aponévrose présente quatre prolongements membraneux. Ces prolongements s'attachent, d'une part, à la paroi osseuse, d'autre part, au muscle droit correspondant, et viennent se continuer en avant avec les ligaments des •cartilages tarses dans l'épaisseur de la paupière. Cette disposition est surtout très-évidente pour les prolongements situés aux extrémités du diamètre horizontal, qui ont reçu de Tenon la dénomination d'ailerons ligamenteux interne et externe. Elle l'est moins pour les prolongements supérieur et inférieur. Enfin, la partie de l'aponévrose qui tapisse le globe oculaire, non-seulement s'ouvre pour laisser passer les tendons des muscles droits, mais fournit à chacun d'eux une gaine qui se prolonge jusque sur les fibres charnues du muscle.

La description de Sappey ne concorde pas exactement avec celle que nous venons de résumer. Pour cet anatomiste, le périoste des parois orbitaires est un vrai périoste, complètement indépendant et de l'aponévrose de Tenon et de la dure-mère crânienne. En second lieu, les ailerons ligamenteux interne, externe et inférieur, présentent des fibres musculaires lisses au niveau de leur insertion osseuse, d'où le nom de muscles orbitaires interne, externe et inférieur qu'il leur a donné.

Nous ne saurions insister plus longtemps sur l'aponévrose orbitaire dont la description minutieuse trouvera sa place ailleurs (voy. Strabisme, Muscles de T œil). Quelle que soit, en effet, l'opinion adoptée sur le périoste de l'orbite, sur la disposition et la texture des ailerons ligamenteux, deux faits importants n'en restent pas moins établis pour nous, savoir : 1° la résistance médiocre des parois orbitaires est de beaucoup augmentée par la couche fibreuse qui les revêt; 2° la cavité de l'orbite est divisée en deux

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loges par l'aponévrose de Tenon, qu'on peut comparer à une toile lâchement tendue sur le rebord orbitaire, et repoussée en arrière par le globe de l'œil qui se loge dans la concavité ainsi formée.

Cette concavité n'est autre chose que la loge antérieure de Foi^bite. Le globe oculaire, qui l'occupe, est séparé de l'aponévrose par une légère couche de tissu cellulaire lâche. La loge postérieure est réservée aux annexes de l'œil : au centre, on voit le nerf optique, qui a pénétré dans l'orbite par le trou du même nom en compagnie de l'artère ophthalmique (fig. 117). Celle-ci, d'abord placée en dehors du nerf, puis au-dessus, puis en dedans, vient gagner le grand angle de l'œil pour s'v terminer.

Fig. 117. — Artère oplithalmîquc.

A, Artère cérébrale moyenne. — B, Carotide interne. — C, Méningée moyenne. — D, Artère sus-orbitaire. — E, Cérébrale postérieure .gauche. — F, Artère vertébrale gauche. — G, Artère vertébrale droite. — H, Tronc basilaire. — I, Cérébrale postérieure droite. — K, Carotide interne droite. — L, Communicante antérieure. — M, Cérébrale antérieure gauche. — N, Cérébrale antérieure droite. — 0, Nerf optique droit. — P, Nerf optique gauche. — R, Muscle grand oblique de l'œil. — S, Muscle releveur palpébral supérieur (Dubreuil, Anomalies artérielles, pi. V, fig, 4).

La veine suit l'angle supéro-interne de l'orbite. Tout autour sont les muscles et les nerfs, plongés, comme les organes précédents, dans une graisse jaunâtre très-molle et très-abondante (fig. 118).

L'histoire de l'orbite donne lieu à des considérations pratiques nombreuses et pleines d'intérêt. Mais, pour ne pas empiéter sur le chapitre suivant, nous devons nous restreindre et ne citer que les principales.

Un fait qui frappe tout d'abord, c'est que l'orbite, s'ouvrant à la fois sur la face et dans le crâne, est traversée par deux gros vaisseaux qui

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relient étroitement la circulation faciale et la circulation intra-crànienne. De là une source féconde d'indications séméiologiques : sans parler de l'ecchymose sous-conjonclivale survenant chez les vieillards menacés d'hémorrhagie cérébrale, tout le monde sait que la même ecchymose, succédant à un traumatisme et se présentant avec les caractères que lui a assignés Maslieurat-Lagémard, est un signe précieux dans le diagnostic des fractures de la base du crâne.

E.BtAU. Au. IV AT.

Région orbi taire (muscles ei nerfs).

A, Coupe de l'orbiculaire. — B, Coupe de l'os frontal. — C, Glande lacrymale. — D, Rcleveur de la paupière supérieure. — E, Filet anastoinotique entre l'ophtlialmique et le sous orbitaipe. — F, Releveur. — G, Insertion du grand oblique. — H, Insertion du petit oblique. — I, Nerf sus-orbitaire. — J, Nerf lacryraal. — K, Nerfs ciliaires. — L, Branche inférieure du nerf moteur oculaire commun. — M, Racine sensitive du ganglion opbthalmique. — N. Ganglion ophthalnaique. — 0, Insertion du droit externe. — P, Orbiculaire B. Anger). — W. Filet pétreux du nerf vidien qui fait communiquer le ganglion géniculé avec le ganglion de Mcckel. — Z. Nerf buccal anastomosé au facial.

De plus, le tissu cellulaire qui remplit la loge postérieure est très-susceptible de s'enflammer, et cette inflammation, connue sous le nom de phlegmon de l'orbite, est redoutable, à cause des complications cérébrales qu'elle provoque. Ce même tissu cellulaire peut encore s'hypertrophier, et cette hypertrophie joue peut-être le principal rôle dans l'exophthalmie de Basedow. Les autres exophthalmies ont en général pour cause des tumeurs orbitaires, qui n'ont pas de peine à repousser l'œil en avant.

Nous avons vu que la paroi interne de l'orbite constitue la paroi externe des fosses nasales. De là est venue l'idée de créer aux larmes une voie artificielle, dans le cas de fistule lacrymale, en perforant l'os unguis.

G96 ORBITE. — pathologie.

Cette méthode, fort ancienne, a été soutenue par Demarquay, Reybard et Foltz.

Pour la résection du maxillaire supérieur, on passe la scie à chaîne par la fente sphéno-maxillaire, et on la fait sortir par la fosse zygomatique : dans ce temps de l'opération, il ne faut pas perdre de vue que l'extrémité antérieure de cette fente est à 15 millimètres en arrière du rebord de l'orbite.

La présence de l'artère et de la veine ophthalmiques, le voisinage de la carotide interne et du sinus caverneux expliquent le grand nombre de tumeurs pulsatiles que l'on observe dans l'orbite. L'anatomie pathologique de ces tumeurs est loin d'être complètement établie. Nous n'avons pas besoin d'ajouter que beaucoup des tumeurs non pulsatiles de l'orbite ont pour point de départ les cavités voisines, notamment les fosses nasales et le sinus maxillaire.

Le développement de l'orbite est lié à celui de la face et de l'œil. Quand le premier arc branchial s'est soudé avec son homologue du côté opposé, et que le bourgeon s'est abaissé pour aller à leur rencontre, la région faciale se trouve représentée par une large fosse à laquelle Baudement a donné le nom de fosse faciale. Bientôt le premier arc branchial donne naissance à un arc secondaire, arc maxillaire supérieur, qui, se développant rapidement, divise la grande fosse faciale en deux fentes : l'une, supérieure, comprise entre le capuchon céphalique et l'arc maxillaire supérieur que nous venons d'indiquer ; l'autre, inférieure, comprise entre les deux arcs maxillaires. La première a été appelée, dans un travail récent, fente branchiale fronto -maxillaire ; la seconde, fente branchiale intermaxillaire. La première seule nous intéresse, car, par sa partie antérieure, elle livre passage à un prolongement des lobes antérieurs du cerveau (vésicule ophthalmique) et constitue la cavité orbitaire. La vésicule ophthalmique, destinée à devenir le globe oculaire, s'échappant par la fente branchiale fronto-maxillaire, se trouve ainsi naturellement entourée des parties blastématiques qui vont former le squelette de l'orbite. Cette fente est indiquée, même chez l'adulte, par une ligne sinueuse allant de la suture fronto-maxillaire à la suture fronto-malaire et passant par le plancher de l'orbite. Les kystes dermoïdes ou huileux intra ou péri-orbitaires se développent sur le trajet de cette ligne, surtout à ses extrémités. L'absence de soudure en un point quelconque de cette fente branchiale nous rendra compte de l'encéphalocèle congénitale antérieure, bien mieux que toutes les autres théories qui la font dériver de l'hydropisie ventriculaire et de Pusure des parois de la boîte crânienne. Le siège, l'époque d'apparition, la forme et l'aspect des bords de l'ouverture, tout concourt à prouver que cette origine est probable, sinon certaine (Larger, Dursy et Le Courtois).

Pathologie. — Avant d'entreprendre l'étude des maladies de l'orbite, il n'est pas inutile d'indiquer les limites et les divisions du sujet. Il semblerait tout d'abord que par maladies de V orbite on dût seulement entendre les maladies des parois orbitaires. Mais dans un cadre ainsi rétréci ne