ORBITE. — PATHOLOGIE. — ANOMALIES. - TRAUMATISMES

pourraient entrer des affections importantes, telles que le phlegmon et les tumeurs vaseulaires, dont la place s'y trouve naturellement marquée. C'est donc avec raison que les auteurs classiques ont donné à la pathologie de l'orbite des limites de pure convention. Nous suivrons leur exemple, et nous décrirons dans quatre chapitres séparés: 1° les vices de conformation ; 2° les traumatismes ; 3° les maladies inflammatoires ; 4° les tumeurs.

I. Anomalies. — Les anomalies de l'orbite offrent peu d'intérêt au chirurgien. Les unes accompagnent d'autres vices de conformation incompatibles avec la vie; les autres constituent des difformités disgracieuses ou gênantes , mais restent toujours au-dessus des ressources de l'art.

Ces anomalies varient à l'infini. Les deux orbites sont parfois très-rapprochées et, à un degré de plus, confondues : c'est la cyclopie. D'autres fois il existe entre les deux cavités un écartement exagéré. On a vu la cavité manquer complètement ou être rudimentaire. Dans quelques cas la cavité existait, mais son sommet était imperforé. Il suffit de se rappeler ce que nous avons dit plus haut à propos du développement de l'orbite pour comprendre que, dans le cas d'imperforation, le globe oculaire doit manquer. L'orbite est aussi très-modifiée dans l'hydrocéphalie, où le vaste développement du crâne contraste étrangement avec la petitesse de la face. Le bord supérieur de la base orbitaire occupe un plan très-antérieur au bord inférieur; la voûte est déprimée, et la cavité tout entière est transformée en une fente transversale. Mais cette déformation, mécaniquement produite par l'accumulation du liquide dans le crâne, ne doit pas rentrer dans les anomalies.

En résumé, ces dernières peuvent être divisées en quatre classes, selon qu'elles sont caractérisées par : 4° le rapprochement exagéré des deux orbites ; 2° leur écartement ; 3° Tabsence ou l'atrophie de la cavité ; 4° son im perforation.

ÏI. Traumatisme*. — A. Contusions et plaies contuses. — Les parties profondes de l'orbite ne sont guère exposées à la contusion. Il n'en est pas de même du rebord orbitaire qui, en dehors surtout, est une des parties les plus saillantes de la face. On y trouve tous les degrés delà contusion, depuis la simple ecchymose jusqu'à la destruction complète et immédiate des tissus. Velpeau a noté que les corps contondants les plus obtus, portant sur l'arête assez vive de la base orbitaire, y déterminent parfois des plaies très-nettes qu'on dirait produites par des instruments tranchants. Ce fait, qui n'est pas sans importance au point de vue médico-légal, n'est pas particulier à l'orbite ; on le retrouve partout où existe une crête osseuse superficielle (Bouchacourl).

Contusions et plaies contuses peuvent très-bien s'accompagner de fractures des os sous-jacents, de lésions oculaires, d'épanchements sanguins, et devenir le point de départ d'un phlegmon orbitaire. Mais il est une autre complication qui, depuis longtemps, exerce la sagacité des chirurgiens : nous voulons parler de Yamaurose.

Signalée par Ilippocrate, Morgagni, Vicq d'Azyr, Béer, Dupuytren,

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Ribes, l'amaurose suit immédiatement le traumatisme dans certains cas

dans d'autres n'apparaît que plus tardivement. Parfois elle est la conséquence de contusions extrêmement légères. Voltaire raconte qu'un duc de Larochefoucauld, combattant au faubourg Saint-Antoine, reçut au front une balle morte qui n'entama que superficiellement la peau : il perdit aussitôt et pour toujours la vue des deux côtés. Demours, Rognetta, Hennen, Baudens, citent des faits semblables.

L'amaurose immédiate a été expliquée de trois façons différentes. Pour Morgagni, elle résulterait d'une lésion du nerf frontal ; or, les lésions de ce nerf, produites expérimentalement par Vicq d'Azyr et Magendie, n'ont jamais amené de trouble dans la vision. Boyer, Walther, Dupuytren invoquaient des altérations concomitantes du cerveau et de ses enveloppes. Les ophthalmologistes modernes ont noté des décollements de la rétine produits par contre-coup et desépanchements sanguins sous cette membrane. Kœnig a fait une revue critique des opinions émises jusqu'à ce jour et n'a pas cru devoir en adopter une à l'exclusion des autres. D'après lui, toutes les fois qu'il y a amaurose après une contusion de l'orbite, on doit penser à une altération du fond de l'œil, ou à une lésion de l'appareil optique intra-crânien : si l'ophthalmoscope ne révèle pas la première, et si l'autopsie permet de constater l'absence de la seconde, alors, mais alors seulement, on peut admettre l'amaurose réflexe.

Nous ne savons pas si ces considérations sont applicables à l'amaurose tardive, qui nous paraît d'une explication plus difficile encore. Les lésions qui l'accompagnent sont très-variables: lésions du muscle ciliaire, de l'appareil irido-choroïdien, des milieux transparents, de la rétine, atrophie de la papille, etc. Est-ce un ébranlement portant directement sur ces organes, qui y amène à la longue ces troubles nutritifs? Sont-ils produits par l'excitation partie des branches de la cinquième paire et venant par action réflexe solliciter les vaso-moteurs? Dans l'état actuel de la science, il est impossible de résoudre la question.

Cette amaurose est une complication sérieuse, car, si on l'a vue guérir quelquefois, on Ta vue aussi résister à tous les moyens employés. En présence d'une contusion ou d'une plaie contuse de l'orbite, même légère, le chirurgien doit donc toujours faire des réserves relativement au pronostic.

Le traitement de cette amaurose traumatique ne présente pas d'indication spéciale: c'est aux excitants et à l'électricité (courants continus) qu'il faut surtout avoir recours. Quant au traitement de la contusion elle-même, il consiste dans le repos, les applications résolutives, et au bout de quelques jours, s'il y a des menaces d'inflammation, les antiphlogistiques locaux et les purgatifs.

B. Plaies par instruments piquants et tranchants. Plaies par armes a feu. — C'est à dessein que nous réunissons ces trois variétés de plaie dans un même paragraphe. Ce ' qui intéresse, en effet, le chirurgien, c'est moins la forme de la plaie que sa profondeur. Aussi, laissant complètement de côté les plaies superficielles ou non pénétrantes, nous ne nous occuperons que des plaies pénétrantes.

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Celles-ci sont produites par des fleurets, des stylets, des poinçons, des crochets, des projectiles de guerre, tels que balles, éclats d'obus, fragmentsde pierre, etc.

L'entrée du corps vulnérant dans l'orbite ne peut guère s'effectuer sans lésion concomitante d'un ou de plusieurs des organes qui y sont contenus. On a cependant observé des cas où l'instrument glissait le long des parois et ne produisait que des désordres insignifiants. Pendant la campagne de France de 1870, Duret a vu un blessé chez lequel une balle avait pénétré dans l'orbite droite en arrière du globe de l'œil sans l'intéresser, puis était sortie par l'orbite gauche après avoir détruit l'œil de ce côté. Plus souvent on trouvera des lésions du nerf optique et des autres branches nerveuses, des blessures de l'artère, de la veine ophthalmique, et de l'appareil lacrymal. L'œil peut aussi être perforé; toutefois, grâce à sa forme arrondie, à sa mobilité et au poli de sa surface, il échappe assez souvent aux traumatismes. Mais le corps vulnérant qui a pénétré dans l'orbite avec une certaine force peut en dépasser les limites et intéresser les cavités voisines avec les organes quelles contiennent : sinus frontal, sinus maxillaire, fosses nasales, crâne. Dans ces cas, il y a toujours fracture. Parfois des plaies en apparence insignifiantes cachent une gravité redoutable. Une jeune fille est frappée à la partie interne de l'orbite par un morceau de pipe de terre lancé par un canon d'enfant; elle meurt pendant qu'on la transporte à l'hôpital; à l'autopsie on reconnaît que le tuyau de pipe a perforé la voûte orbitaire pour pénétrer dans le lobe antérieur du cerveau.

De ce qui vient d'être dit, il résulte que la symptomatologie des plaies de l'orbite dépend du nombre des parties atteintes. A-t-on affaire à une de ces plaies rares qui, quoique profondes, n'intéressent aucun des organes intraorbitaires, presque aucun phénomène ne viendra éclairer le diagnostic; et comme il faut être très-réservé dans les explorations directes, on devra le plus souvent se bornera des conjectures basées sur la douleur profonde, la direction de l'instrument, la force dont il était animé. Au contraire, que la perte complète de la vue ait immédiatement suivi l'accident, on pensera avec raison à une lésion du nerf optique. On n'aura pas plus de peine à rapporter à leur véritable cause le strabisme et les accidents cérébraux. Mais il est deux complications qui méritent de nous arrêter plus longtemps, ce sont : les épanchements sanguins et les corps étrangers.

Les épanchements sanguins, appelés aussi hématomes, hématocèles de V orbite, sont consécutifs à une blessure de l'artère ou de la veine ophthalmique, assez souvent peut-être des deux à la fois. L'exophtha-lmie suit de près cet accident. L'œil est maintenu immobile entre l'épanchement de sang qui le repousse d'arrière en avant, et la conjonctive qui forme autour de la cornée un bourrelet épais et rouge. Dans une observation de Julliard (de Genève), l'exorbitis était si considérable qu'il y eut gangrène de l'œil. Les hématomes de l'orbite peuvent se résoudre, suppurer, ou donner lieu à la formation d'un anévrysme faux. Les deux premières terminaisons sont les plus fréquentes.

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Les corps étrangers qui compliquent les plaies de l'orbite sont des fragments d'épée, de couteau, des projectiles lancés par la poudre, des morceaux de verre, etc. Tantôt la présence du corps étranger est évidente pour tout le monde, comme lorsqu'un bout de fleuret enfoncé dans l'orbite fait saillie au dehors par l'extrémité brisée ; tantôt elle échappe aux recherches les plus minutieuses, et ne se révèle que par des phénomènes plus ou moins tardifs. Ces phénomènes sont de nature inflammatoire et procèdent par poussées successives, souvent très-éloignées les unes des autres. Pendant fort longtemps on peut voir se produire cette répétition des mêmes symptômes. Wecker rapporte l'histoire d'une jeune fille qui, pendant dix-huit ans, garda une aiguille dans l'orbite ; l'aiguille, perpendiculairement implantée sur la voûte orbitaire, traversait la partie postérieure de la sclérotique et tenait l'œil dans l'adduction. D'après Horstius, un fer de lance put rester trente ans et trois mois dans l'orbite avant de se déplacer.

En général, au bout d'un temps variable, les corps étrangers sont éliminés par un travail suppuratif. Ordinairement un abcès se forme au niveau de la base de l'orbite, et le corps du délit s'en échappe. D'autres fois, il sort en un point assez éloigné de l'orbite. Marchetti trouva, au centre d'un abcès de la voûte palatine, un fragment d'éventail long de 7 à 8 centimètres qui avait longtemps auparavant pénétré dans l'orbite. Dans le cas d'Horstius, le fer de lance sortit par la bouche après avoir traversé la narine gauche et le pharynx.

Le pronostic des plaies profondes de l'orbite est toujours grave.

En présence d'une de ces plaies, que faut-il faire?

S'il n'y a pas de corps étranger, on remplit toutes les indications en ordonnant le repos, une diète sévère, des topiques résolutifs, des émissions sanguines locales ; on réserve les saignées générales et les révulsifs intestinaux aux complications inflammatoires et cérébrales.

S il y a un corps étranger, il faut l'extraire toutes les fois qu'on le voit, qu'on le sent, qu'on juge, en un mot, son extraction facile. Faut-il pour l'atteindre faire une profonde incision, la plus grande prudence est commandée au chirurgien, qui ne doit pas suivre l'exemple de Percy sacrifiant un œil pour extraire un fleuret fortement enfoncé dans la tête. On est tenu à une réserve d'autant plus grande que, si l'extraction immédiate est trèsdifficile, il y a des chances pour qu'elle le soit moins quand le travail inflammatoire aura amené un abcès. D'ailleurs, le corps étranger enlevé, tout danger n'est pas conjuré : les inflammations consécutives peuvent encore se développer, détruire l'œil, emporter le malade en atteignant les méninges.

S'il y a un épanchement sanguin, doit-on, comme le conseille Carron du Villards, pratiquer une incision profonde pour faire sortir le sang épanché? Nous ne le pensons pas. Il faut d'abord favoriser la résolution par les applications froides, la compression, les saignées locales. L'intervention n'est indiquée que si l'épanchement sanguin a fait place à une collection de pus.

ORBITE. — pathologie. — TRàumàtismes. 70!

C. Fractures. — Au point de vue du siège, il y a lieu de distinguer trois variétés principales de fractures de l'orbite : fractures de la hase, des parois, du sommet. Les deux dernières variétés appartiennent presque entièrement à l'histoire des fractures du crâne. Toutes succèdent à des chutes ou à des coups violents portés sur la région. On y observe tous les degrés, depuis la simple fêlure jusqu'au fracas des os.

Si la fracture n'intéresse que le rebord orhitaire, elle est d'un diagnostic facile, quand il y a plaie et qu'on peut avec un stylet explorer le plan osseux. Si la plaie n'existe pas, on peut admettre la fracture lorsque, avec une douleur très-vive, très-persistante, et très-limitée en un point où ne passe aucune branche nerveuse importante, le doigt perçoit une inégalité, même très-légère.

Quand la fracture n'atteint que les parois ou le sommet de l'orbite et qu'elle ne s'accompagne pas de graves désordres, l'ecchymose sous-conjonctivale seule permet de la présumer. Ce phénomène a une réelle valeur; mais il faut le bien distinguer de l'ecchymose palpébrale qui succède directement à la contusion. L'ecchymose sous-conjonctivale symptomatique d'une fracture de l'orbite présente toujours ce double caractère : d'abord, de ne se montrer guère avant le deuxième jour ; en second lieu, d'apparaître sous la conjonctive oculaire avant de gagner la conjonctive palpébrale.

Les complications des fractures de l'orbite sont nombreuses. Signalons d'abord les fractures concomitantes du crâne. Il n'est pas rare de voir le trait de fracture partir du bord supérieur de la base de l'orbite et s'étendre jusqu'à la fosse sphénoïdale. Dans certains cas, le crâne était largement ouvert et la substance cérébrale s'échappait au dehors. Il ne faudrait pas prendre pour de la pulpe encéphalique desmatières blanchâtres provenant de la muqueuse du sinus frontal intéressé. Lorsqu'il y a ouverture de ce sinus ou des cellules ethmoïdales, l'air s'infiltre dans le tissu cellulaire des paupières et de l'orbite. Bien plus grave que celui qui succède à l'ouverture du sac lacrymal, l'emphysème s'étend au front et à la tempe, comme dans le cas de Jarjavay. On peut observer une véritable exophthalmie par emphysème. Rappelons que les déchirures des gros vaisseaux de l'orbite peuvent accompagner les fractures. Tout le monde connaît la communication de la carotide interne avec le sinus caverneux diagnostiquée sur le vivant par Nélaton ; or cet anévrysme artérioso-veineux avait succédé à une fracture du sommet de l'orbite par un coup de parapluie.

Sauf le cas où la solution de continuité de l'orbite est limitée au rebord orbitaire, à son voisinage, ou à la paroi inférieure, beaucoup de fractures de l'orbite présentent une gravité qui les rapproche de celles du crâne.

Le traitement ne présente guère d'indications spéciales. Maintenir quelquefois un fragment de la base ; faire des mouchetures ou de la compression pour diminuer l'emphysème ; enlever une esquille, si elle est trèsmobile ; le plus souvent surveiller simplement le malade, afin d'agh promptement s'il y a menace d'accidents cérébraux : à cela se borne, en général, le rôle du chirurgien.

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III. Maladies inflammatoires. — A. Phlegmon de l'orbite. — Nous avons déjà indiqué que l'orbite est divisé par la capsule de Tenon en deux loges distinctes. Tandis que la loge antérieure est occupée par le globe de l'œil, la loge postérieure est remplie par des muscles, des vaisseaux \et des nerfs plongés dans une atmosphère de tissu cellulaire. C'est l'inflammation de ce tissu cellulaire qu'on désigne sous le nom de phlegmon de l'orbite. Il est aigu ou chronique. Mais le phlegmon chronique, affection rare et encore mal connue, se confond pour bien des auteurs avec la périostite chronique. Nous aurons donc principalement en vue le phlegmon aigu de l'orbite.

Ses causes sont locales et générales. Parmi les causes locales, citons les contusions, les plaies profondes et les corps étrangers de l'orbite, l'opération de la cataracte, le froid, les inflammations des voies lacrymales et les cautérisations de ces mêmes voies ou des paupières. Nous avons vu le phlegmon de l'orbite amené par Vusage trop prolongé du tampon après V ablation de l'œil. Il succède aussi aux furoncles et aux anthrax de la face, dont la gravité est bien connue : dans ces cas, il y a d'abord phlébite des veines faciales, consécutivement phlébite de la veine ophthalmique. On l'observe encore à la suite des érysipèles de la face, et Piorry expliquait par là les accidents cérébraux redoutables qui viennent si souvent compliquer cette dernière affection.

Plus souvent, peut-être, le phlegmon de l'orbite est de cause générale. Il survient pendant la convalescence des fièvres graves, notamment de la fièvre typhoïde, à la suite d'affections charbonneuses, chez les individus surmenés.

Le début est variable : tantôt il s'annonce par du malaise général et des frissons, tantôt par des douleurs du côté de l'orbite. Bientôt apparaissent deux symptômes d'une grande importance, l'exophthalmie et l'œdème des paupières, accompagnés de phénomènes subjectifs très-intenses.

L'exophthalmie s'effectue rapidement et l'œil est en général directement repoussé en avant. Pendant les premiers jours, il est mobile; mais il ne tarde pas à être immobilisé par un bourrelet considérable dû à l'infiltration séro-sanguine du tissu cellulaire sous-conjonctival.

Les paupières sont le siège d'une tuméfaction précoce. La peau tendue se recouvre d'une rougeur violacée qui occupe les deux paupières à la fois.

Les douleurs sont très-vives et les malades les localisent, non dans la profondeur de l'orbite, mais sur le trajet des nerfs sus-orbitaires. Ils se plaignent parfois de véritables battements intra et péri-orbitaires. En même temps, il y a de la photophobie, quelquefois de la diplopie, toujours de la dilatation pupillaire. Dans certains cas, la vue était abolie; dans d'autres, la cornée était insensible.

Ces graves désordres locaux retentissent surtout l'organisme. Une fièvre vive s'empare des malades. L'anorexie s'accompagne de nausées et de vomissements. Très-souvent des phénomènes d'excitation cérébrale, mouvements convulsifs, agitation, délire, viennent compléter la scène clinique.