ORBITE. — PATHOLOGIE. — INFLAMMATIONS

Tous les autours s'accordent à signaler L'acuité extrême du phlegmon de l'orbite. En peu de jours il a évolué vers une des terminaisons qui lui sont ordinaires. La mort est assez rare. Quand elle survient, il faut l'attribuer à une propagation de la phlcgmasie aux méninges et au cerveau. Dans certains cas, le globe oculaire s'enllamme, et cette inflammation, jointe à la compression qu'il subit, peut y amener des lésions irréparables. L'atrophie du nerf optique a été observée consécutivement : elle résulte sans doute de quelque rétraction cicatricielle opérée au fond de l'orbite (Wecker).

Plus fréquentes et aussi plus heureuses sont les terminaisons suivantes.

La résolution s'annonce par la disparition de la fièvre, la diminution de l'exoplithalmie et de l'œdème palpébral, le rétablissement progressif de la vision. Quand la suppuration se produit, son apparition est marquée par une chute brusque de la température, précédée de quelques frissons avec sueurs et par une détente générale ; les paupières ne tardent pas à être moins tendues. Puis, sur un point limité de ces dernières, on voit pointer une petite tumeur qui devient très-vite fluctuante. C'est par là que l'abcès va s'ouvrir. Yelpeau a vu le pus fuser dans le crâne par la fente sphénoïdale, et dans la fosse zygomatique par la fente sphéno-maxillaire. Lorsque la maladie se termine par induration, le tissu cellulo-graisseux de l'orbite reste hypertrophié, et une légère exophthalmie persiste. Wecker nie complètement cette terminaison et l'attribue à la périostite chronique avec exostoses.

Le phlegmon chronique de l'orbite ne succède jamais au phlegmon aigu. C'est une affection idiopathique, aussi mal connue dans ses causes que dans sa marche. Les auteurs qui l'ont signalée lui assignent pour caractères une sensation de pesanteur dans l'orbite, de la gêne dans les mouvements de l'œil, un peu d'exorbitis, quelques troubles visuels.

Le phlegmon de l'orbite tire une incontestable gravité des désordres qu'il provoque souvent du côté de l'œil et de l'encéphale.

Son diagnostic est en général facile. L'ophthalmie lui ressemble par certains côtés; mais, dans celte dernière, l'œil est rapidement augmenté de volume, ses milieux transparents se troublent, l'exoplithalmie est nulle ou tardive et légère. Les difficultés sont plus grandes quand il s'agit de distinguer le phlegmon de la périostite orbitaire : nous insisterons sur ce diagnostic dans le paragraphe suivant. Quant au phlegmon chronique, nous avons déjà dit que pour beaucoup d'auteurs il se confond avec la périostite chronique.

Au point de vue du traitement, il y a lieu de distinguer deux périodes, absolument différentes par les indications qu'elles présentent. Tant que le pus n'est pas formé, il faut cherchera enrayer le travail inflammatoire par les émissions sanguines locales, les réfrigérants, les mercuriaux. Le pus étant formé et collecté, il faut lui ouvrir une issue, en ayant soin de diriger la pointe et le tranchant du bistouri vers la paroi orbitaire, afin d'éviter la blessure de l'œil et de ses annexes. Richet conseille de pratiquer l'incision dans le sillon orbito-palpébral vers la moitié externe du bora

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inférieur de la base orbitaire. Ce précepte a beaucoup d'importance, car le point indiqué par ce chirurgien est le plus déclive.

Tout le monde est d'accord sur l'indication d'ouvrir l'abcès dès qu'il est formé. Mais dans le cas où la fluctuation tarde à se montrer, où les douleurs sont très-vives, l'exoplithalmie intense, l'inflammation oculaire imminente, est-on autorisé à plonger le bistouri dans l'orbite ? Avec les auteurs du Compendium et Richet, nous répondons affirmativement. L'incision nous paraît avoir ici des avantages multiples : outre qu'elle renseigne sur la présence du pus, elle diminue la tension des parties, soulage les malades, rend en un mot les mêmes services que les incisions de débridement si utiles et si employées dans les phlegmons des autres parties du corps.

B. Périostite, ostéite, carie, nécrose. — Nous devons expliquer pourquoi nous avons ainsi groupé la périostite, l'ostéite, la carie et la nécrose. Comme fréquence et comme importance, la périostite vient en première ligne, et c'est elle que nous allons surtout décrire. Mais l'ostéite l'accompagne souvent, et l'on peut se demander si dans quelques cas elle n'a pas été primitive (Wecker). Quant à la carie et à la nécrose, nous croyons qu'elles résultent presque toujours d'un travail inflammatoire développé dans l'os ou dans son enveloppe fibreuse.

La périostite et l'ostéite de l'orbite sont aiguës et chroniques. Dans les deux formes, ce sont des affections rares.

Elles peuvent provenir de causes locales, telles que le traumatisme, l'impression très-vive du froid succédant à une température élevée, l'extension d'une phlegmasie partie des os du crâne ou de la face. Plus souvent elles sont sous la dépendance d'une diathèse générale : scrofule et syphilis. Dans tous les cas, ce sont des maladies de la jeunesse et de l'âge adulte. Spencer Walsend avait probablement en vue la seule périostite chronique en établissant qu'il existe trois formes de périostite orbitaire, savoir : 1° la forme scrofuleuse, dans laquelle il se produit de bonne heure des collections purulentes sous-périostées; 2° la forme syphilitique, où se montre un épaississement notable du périoste et de l'os lui-même; 3° la forme cachectique, où non-seulement le périoste, mais encore les tissus fibreux voisins, s'épaississent sans aucune tendance à la suppuration.

La symptomatologie de la périostite aiguë ressemble beaucoup à celle du phlegmon orbitaire. Même début par douleurs autour de l'orbite et malaise général; bientôt exophthalmie, infiltration sous-conjonctivale, œdème et rougeur des paupières, réaction générale très-vive. On est vraiment étonné que Wecker ait mis tant de soin à distinguer les deux affections. Pour cet auteur, voici les principaux caractères différentiels : dans la périostite, l'exophthalmie n'est jamais directe ; lorsqu'on glisse le doigt sur le sillon orbito-palpébral, on trouve un point où la douleur est beaucoup plus vive ; ce point correspond à la partie malade de la paroi orbitaire ; enfin le gonflement et la rougeur des paupières sont moins accusés.

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La maladie peut se terminer par résolution. L'abcès sous-périoslé est une terminaison plus fréquente. Il s'ouvre presque toujours sur un des points du pourtour de l'orbite. La propagation, d'ailleurs assez rare, de la phlegmasie aux méninges et au cerveau constitue le plus grand danger de cette affection.

La périostite chronique, qui peut succéder à la périostite aiguë, mais qui plus souvent est le résultat d'une diathèse, présente quelques points intéressants à signaler. Les douleurs sont vives et contrastent avec l'absence presque complète de réaction générale ; la tuméfaction des paupières est légère et purement œdémateuse; l'exophlhalmie se produit peu à peu. La collection purulente met plusieurs mois à se former, et son ouverture, qu'elle soit spontanée ou chirurgicale, donne assez souvent lieu à rétablissement d'une fistule. L'écoulement fistuleux est entretenu par la présence d'un point carié ou nécrosé, qu'on reconnaît facilement à l'aide du stylet.

Mais un caractère non moins particulier à la périostite chronique, c'est que le travail de suppuration coïncide souvent avec un travail d'hypergénèse. De là des épaississements du périoste et de véritables exostoses amenant une exophthalmie définitive. Dans le cas très-connu du maréchal Radetzky, « le globe de l'œil droit, sain dans toutes ses parties, était complètement poussé en dehors de la cavité orbitaire par une tumeur, qui non-seulement la remplissait entièrement, mais la débordait même de beaucoup ». Frédéric Ja?ger et le professeur Flarer (de Pavie) déclarèrent, d'un commun accord, que la maladie consistait dans une dégénérescence squirrheuse des parties molles de l'orbite. Peu de temps après, un écoulement copieux de pus s'effectuait, l'œil rentrait dans l'orbite : la guérison était complète.

Xous n'avons pas besoin d'insister sur la gravité de la périostite orbitaire, presque égale à celle du phlegmon. Le traitement est aussi le même : dans les premiers jours, arrêter l'inflammation; plus tard, donner issue au pus. Si la périostite est d'emblée franchement chronique, on devra insister sur les vésicatoires et le traitement général.

C. Abcès. — Nous avons peu de choses à dire sur les abcès de l'orbite. On trouve dans celte cavité des abcès chauds, des abcès froids, des abcès métastatiques.

Les abcès métastatiques sont rares, ils se forment dans les mêmes conditions et avec les mêmes caractères que dans les autres régions. Us ne présentent aucune indication thérapeutique particulière.

Les abcès chauds succèdent au phlegmon et à la périostite : nous ne pouvons y revenir.

Les abcès froids sont idiopathiques ou symptomatiques. Les premiers, extrêmement rares, surviennent chez les individus profondément scrofuleux, et succèdent peut-être quelquefois au phlegmon chronique (?). Les seconds résultent ordinairement d'une carie, nécrose ou ostéite siégeant soit sur les parois orbitaires, soit dans les cavités voisines. Les affections chroniques de l'appareil lacrymal doivent entrer aussi en ligne de compte

NOrv. DICT. DE HÉD. ET CHIR. XXIV. — ï~>

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Ces abcès viennent en général s'ouvrir vers la base de l'orbite, au niveau du sillon orbito-palpébral ; mais on a vu le pus s'échapper dans les cavités voisines. La fluctuation n'est pas toujours très-nette : pour la mieux obtenir, on peut, selon le conseil de Lisfranc, refouler le globe oculaire vers le sommet de l'orbite de façon à faire refluer le pus vers la base. Le pus est séreux, mal lié, mêlé à des parcelles osseuses, quelquefois fétide. Quand l'abcès est sous-périosté, le stylet introduit rencontre une surface osseuse plus ou moins malade ; il n'en rencontre pas quand l'abcès est en dehors du périoste. Très-souvent l'ouverture ne se ferme pas, et une fistule s'établit.

Une autre conséquence fâcheuse des abcès de l'orbite est la formation d'un ectropioUy quia été bien étudié par Cottret dans sa thèse inaugurale. Quand le pus est arrivé au voisinage du rebord orbi taire, la collection purulente est limitée par une paroi fixe, le plan osseux, et par une paroi très-mobile, la paupière. La rétraction de la membrane granuleuse attirera forcément la paupière vers le rebord de l'orbite, fera basculer le cartilage tarse et produira un ectropion, qu'on pourrait appeler ectropion par adhérence profonde.

De là le conseil de von Àraraon qui veut qu'on incise la peau au-dessus du rebord orbitaire pour la paupière supérieure, au-dessous pour l'inférieure, afin d'éviter la possibilité d'adhérences. Stœber faisait la suture des paupières jusqu'à parfaite guérison du trajet fistuleux. On devra dans tous les cas se hâter de tarir la fistule à l'aide d'injections détersives ou légèrement excitantes.

D. Inflammation de la capsule de Tenon. — Entre la face antérieure et concave de l'aponévrose orbitaire et la partie postérieure du globe de l'œil, existe une faible quantité de tissu cellulaire lâche que Bogros a désigné sous le nom de séreuse des tendons de Vœil.

L'inflammation de ce tissu cellulaire constitue la maladie qui nous occupe. C'est assurément une affection rare. O'Ferral le premier l'a signalée et décrite. Wecker admet son existence, mais il la regarde le plus souvent « comme un symptôme commun à plusieurs inflammations du globe ocu- » laire ».

On lui assigne pour causes : les blessures de la capsule de Tenon dans la strabotomie, dans l'opération de la cataracte, l'irido-choroïdite purulente, l'impression du froid, l'érysipèle de la face. O'Ferral fait jouer un rôle considérable au rhumatisme.

D'après Wecker, la capsulite présente trois symptômes caractéristiques :

1° Une injection sous-conjonctivale avec tuméfaction du tissu sous-muqueux.

L'iris et les membranes profondes sont sains. La conjonctive palpébrale et les culs-de-sac ne présentent pas trace d'inflammation.

zl° Une légère exophthalmie, qui s'établit dès le début de la maladie et qui, tout en durant autant qu'elle, n'atteint jamais de proportions notables.

3° Une diminution delà mobilité du globe oculaire, ne se manifestant que

dans les mouvements extrêmes de l'œil et donnant alors aux malades la perception d'images doubles.

O'Ferral regarde comme signe pathognomonique la localisation de la rougeur et du gonflement à la paupière supérieure et sans que le contour de l'orbite soit atteint.

La maladie marche avec une lenteur très-marquée et n'aboutit jamais à la suppuration.

Le pronostic est sans gravité. On a cependant observé une rétraction cicatricielle dans le tissu cellulo-graisseux qui entoure le nerf optique et une compression secondaire de ce dernier : de là des troubles de la vue et même une cécité complète.

Le traitement est borné à des frictions belladonées autour de l'orbite, des compresses imbibées d'eau chaude, une légère compression. Si une poussée aiguë se déclare, on doit avoir recours aux antiphlogistiques ordinaires.

IV. Tumeurs. — On entend par tumeurs de l'orbite des tumeurs qui occupent cette cavité en totalité ou en partie, quel que soit leur point de départ. Or ce dernier est variable, car les unes naissent des parois mêmes de l'orbite, les autres des organes qui y sont contenus, d'autres enfin, parties d'une cavité voisine, ne viennent que secondairement se développer dans l'orbite. De là trois groupes distincts.

Mais cette division, en apparence irréprochable, ne peut nous servir pour l'étude de l'anatomie pathologique. Le point d'implantation d'une exostose ou d'un cancer n'influe guère sur leur structure, et nous nous condamnerions à des répétitions continuelles si nous étudiions séparément les tumeurs nées dans l'orbite et celles qui l'ont envahie après coup. Il y a plus : quand une tumeur occupe l'orbite, il est de la plus haute importance pour le clinicien de rechercher d'où vient cette tumeur, — car avec cette notion on juge très-souvent s'il y a ou s'il n'y a pas lieu d'intervenir; — mais, dans un très-grand nombre de cas, les recherches sont infructueuses et l'origine du néoplasme reste ignorée. Ici encore notre division se trouve donc en défaut.

Aussi, divisant les tumeurs de l'orbite en tumeurs solides, liquides el vasculaires, nous passerons en revue leurs principales variétés, en insistant sur les grands faits anatomiques et cliniques particuliers à chaque variété. Nous montrerons ensuite comment toutes ces tumeurs ont une symptomatologie en grande partie commune, et nous chercherons à établir les bases d'un diagnostic différentiel.

A. Tumeurs de l'orbite en particulier. — 1° Tumeurs solides. — a. Lipomes. — Le lipome de l'orbite est extrêmement rare. Duplay n'en cite que trois observations auxquelles on peut ajouter celles de Ilauser (Wecker). Dans ce dernier cas la tumeur était congénitale. Le lipome se développe-t-il de préférence dans l'espace pyramidal circonscrit par les muscles droits ou en dehors de cet espace ? Les avis sont partagés et le seront longtemps si la rareté des observations se maintient. Tout le monde reconnaît en revanche que ces tumeurs molles, presque fluctuantes, marchent ave- une

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très-grande lenteur, sans déterminer de douleur, sans altérer les paupières, sans nuire à la santé générale. Une fois l'œil a été compromis par suite d'une exophthalmie exagérée ; une autre fois la vision était empêchée par l'abaissement des paupières. Si la fluctuation était très-nette, comme cela arrive quelquefois, et si on avait des doutes sur la nature du mal, une ponction exploratrice serait indiquée. L'extirpation le serait aussi, si l'œil était menacé.

b. Fibromes. — Un peu moins rare que le précédent, le fibrome lui ressemble par sa marche lente, son indolence et sa bénignité. Sa dureté l'en distingue complètement. Il atteint parfois un développement considérable et gagne les cavités voisines : l'œil peut être alors détruit et des complications encéphaliques peuvent être provoquées.

Le point de départ ordinaire de ces tumeurs est le périoste; il n'est pas complètement démontré qu'elles puissent naître de la gaine du nerf optique. Le tissu qui les constitue ne diffère en rien de celui des autres fibromes. Quelquefois on trouve dans leur intérieur des noyaux osseux, mais jamais une ossification complète. Wecker pense que la tumeur est presque toujours rattachée au périoste par un pédicule à une ou plusieurs branches. Unecouche de tissu cellulaire condensé, sous forme de kyste ou de bourse séreuse, l'isole des parties voisines et facilite son extirpation.

Si la tumeur est petite et tend à rester stationnaire, on peut s'abstenir de toute intervention. Dans tous les autres cas on doit l'enlever.

c. Enchondr ornes. — L'existence des enchondromes de l'orbite est problématique. Il ne faut pas, en effet, regarder comme telle une tumeur, cartilagineuse, il est vrai, au moment de l'extirpation, mais qu'attendait une ossification ultérieure : on a alors affaire à une exostose jeune, non à un enchondrome. Demarquay paraît avoir commis cette erreur. Toutefois on a signalé quelques observations qui semblent indiscutables : telles sont celles d'Anderson et de Fano. Ce dernier pense, contrairement à la plupart des auteurs, que les enchondromes n'ont de connexion ni avec les parois osseuses de l'orbite, ni avec le périoste. Les symptômes ne diffèrent pas de ceux des tumeurs osseuses. Le même traitement doit leur être appliqué.

d. Tumeurs osseuses. — On trouve dans l'orbite deux variétés de tumeurs osseuses: les exostoses simples, et les tumeurs dites éburnées. Les premières, d'après Sichel et Mackenzie, résulteraient dans quelques cas d'une inflammation traumatique. Plus souvent la scrofule et la syphilis jouent un rôle prépondérant dans leur production. On les observe à tous les âges.

Les tumeurs éburnées se rencontrent en général chez les jeunes sujets. Leur pathogénie est fort obscure, quoique, d'après Knapp, leur évolution soit souvent précédée des symptômes d'une périostite. On a cru y voir une manifestation de la vérole héréditaire.

Duplay se demande si ce ne sont pas des exostoses de développement, amenées par l'activité nutritive des os dans le jeune âge. Déjà, en 1858, dans un rapport lu à la Société anatomique, Dolbeau exprimait une idée analogue en rangeant ces exostoses sous la dépendance de la même cause qui amène l'hyperostose généralisée.