Fibroïde caverneux de l'orbite, d'après Rindfleiscb

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b. Carcinome. — Son histoire est moins connue que celle du sarcome; néanmoins ce néoplasme oiïre quelques particularités qui permettent d'en donner une description à part.

Les auteurs qui désignent la plupart des tumeurs malignes sous le nom de cancer divisent le cancer de l'orbite en primitif et secondaire : il est primitif quand il se développe sur les parois de la cavité ou sur des organes qui y sont contenus ; secondaire, quand il envahit l'orbite après s'être développé clans une région voisine : il est évident que ces cancers secondaires ne sont que des épithéliomes des paupières, de la conjonctive, du sinus maxillaire, etc. Nous ne nous en occuperons pas.

Dans l'orbite, les os et le périoste donnent rarement naissance au carcinome. Il se développe le plus souvent au milieu du tissu cellulo-graisseux: Wecker croit qu'il siège tout d'abord dans le globe oculaire, d'où il s'étend vers le fond de la cavité en suivant le nerf optique. Telle n'est pas l'opinion de Follin, pour lequel un grand nombre do prétendus carcinomes métalliques de l'œil sont tout simplement des carcinomes de l'orbite ayant recouvert le globe oculaire parfaitement sain. Un autre point intéressant à noter, c'est que le carcinome primitif de l'orbite n'a pas de tendance à en sortir par les orifices naturels : il atteint les cavités voisines en détruisant les parois osseuses qui les limitent. Toutes les variétés de cancer ont été observées dans l'orbite ; la forme mélanique est la plus fréquente (Follin).

Dans les premières périodes, les symptômes de l'affection n'ont rien de caractéristique : des douleurs continues ou lancinantes, qui d'ailleurs peuvent manquer, des troubles visuels, de l'exophthalmie. Dans deux cas, l'un publié par Lenoir, l'autre par Nunneley, on entendait des battements et un susurrus qui cessaient complètement par la compression de la carotide primitive correspondante. Une tumeur inégale, bosselée, dure, ne tarde pas à apparaître, car l'affection a une marche envahissante, ce qui la distingue des précédentes. Cette tumeur chasse l'œil, le comprime, amène la perte de la vision. Devenue superficielle, elle ulcère les téguments : la surface ulcérée fournit un suintement sanieux et donne lieu à des hémorrhagies qui se répètent. Les douleurs deviennent plus vives, les ganglions voisins s'engorgent, et la santé générale s'altère : le malade succombe à la cachexie cancéreuse, à moins que la tumeur n'ait gagné l'intérieur du crâne et provoqué des accidents rapidement mortels. L'affection récidive presque constamment.

Le pronostic extrêmement grave du carcinome de l'orbite commande l'extirpation ; mais une opération de ce genre ne peut être sagement entreprise que si on est sur d'enlever la tumeur tout entière. L'œil doit-il être respecté? Oui, s'il est sain ou si la vision n'est que légèrement troublée ; non, dans le cas contraire. L'emploi des caustiques, conseillé par quelques auteurs, est douloureux et incertain.

On trouve encore dans l'orbite des tumeurs solides d'une autre nature : telle est la tumeur hétéradénique de l'orbite, dont voici la préparation mi-

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croscopique empruntée à un mémoire de Ch. Robin (flg. 121), mais ces faits constituent des raretés. On conçoit que nous ne voulions pas y insister.

2° Tumeurs liquides.

— Ce second groupe est uniquement constitué par les kystes, dont on observe dans l'orbite si x variétés principales: kystes dermoïdes , glandulaires, séreux, hydatiques, kystes des parois orbitaires et les kystes huileux.

a. Nous ne dirons que quelques mots des kystes huileux : leur histoire est encore à faire; on n'en connaît que quelques cas qui appartiennent aux Bulletins de la Société de chirurgie. Trois ont été rapportés par Yerneuil. Perrin en connaît deux :

nous-mêmes en avons observé un. Ces kystes, dont le contenu est analogue à l'huile d'olive, paraissent être congénitaux et se rapprocher ainsi des kystes dermoïdes : ils ont été tous

observés sur des jeunes gens; ils siègent, en général, au niveau du grand angle de l'œil, d'où le nom de kystes huileux prélacrymaux que leur a donné Yeineuil. Ils n'appartiennent donc pas, à proprement parler, à l'orbite; néanmoins, étant connues les conditions du développement de l'orbite, il n'est pas impossible qu'on y en trouve; pour notre compte, nous n'en connaissons pas de cas.

b. Les kystes dermoïdes, toujours congénitaux, sont caractérisés, comme dans les autres régions, par les substances qu'ils renferment : débris d'épithélium, poils, matières calcaires, dents (Barnes). Ils sont en général situés au niveau de la fente branchiale fronto-maxillaire (voy. plus haut Développement, p. 095).

c. Les kystes séreux sont les plus fréquents. Ils atteignent parfois un volume assez considérable. Le liquide qu'ils renferment n'est pas toujours de la sérosité claire et limpide; il peut devenir purulent sous l'influence

•nique de l'orbite.

Fie. 121. — Éléments d'une fumeur hétéra

a, b, c, d, e, Un filament épithélial cylindroïde se terminant en cultlo-sac. — a, b, Epithéliums vus à 500 diamètres. — 1, 2, Corps oviformes inclus dans les culs do sac, vus à un grossissement de 200 diamètres (Charles Robin, Gazette hebdomadaire de médecine, 1830, et Traité du microscope, 1877, p. G38)

d'une poussée inflammatoire (kyste purulent) ; d'autres fois il est mélangé de sang (kyste sanguin).

On n'est pas d'accord sur leur origine : les uns les font venir du tissu cellulaire, les autres de bourses séreuses préexistantes, d'autres de bourses muqueuses accidentelles qu'on rencontre au-dessus et au-dessous du muscle releveur de la paupière. La variété signalée par Carron du Villards doit être fort rare : elle est constituée par une hydropisie de la bourse séreuse de Bogros, qui n'est autre que le tissu cellulaire placé entre le globe oculaire et la capsule de Tenon.

d. Les kystes glandulaires se développent aux dépens des follicules de la glande lacrymale ou du derme. Les premiers appartiennent aux affections de l'appareil lacrymal. Les seconds sont connus sous le nom de kystes mous, sébacés, colloïdes, mélicéris, stéatomes, athéromes. Comme ils naissent des paupières, ils sont, au moins au début, très-superficiels : « Ce n'est que plus tard qu'ils dissimulent, en se développant notablement, leur origine primitive » (Wecker).

e. L'existence des kystes hydatiques de l'orbite ne saurait être niée, mais il faut reconnaître la rareté des observations positivement concluantes. Citons celles de Goyrand (d'Aix), d'Ansiaux, de Bowman, de Graefe, de Mac Gillivray. On aurait observé dans l'orbite les deux formes d'hydatides, le cysticerque et l'échinocoque. La figure 122 empruntée à de Graefe nous

Soâict.iUl,

FiG. 122. — Kyste de l'orbite.

A, La tumeur. — B, La pclite cavité du cysticerque (A. de Graefe, Clinique ophthalmologique. Paris, 18G6, p. 368).

montre un kyste hydatique développé derrière l'orbiculaire et l'aponévrose orbito-palpébrale et ayant repoussé en avant la paupière inférieure, et considérablement en haut le globe de l'œil. Notons en passant que la tumeur avait été le siège d'une suppuration partielle.

f. Les kystes des parois orbitaires sont tantôt des kystes hydaliqucs implantés sur les os, comme dans le cas de Keate, tantôt des kystes osseux, c'est-à-dire à parois en partie osseuses, contenant un liquide foncé, coloré en jaune, riche en cristaux de cholestérine, comme dans le cas de Gosselin. Nous avons observé cette année, dans notre service à l'hôpital Saint- Antoine, sur une jeune fille de vingt-deux ans, un kyste de cette nature développé dans le sinus maxillaire et ayant déformé le plancher de l'orbite. Saint- Yves a rapporté la curieuse observation d'un kyste des parois orbitaires divisé en trois loges : la première contenait du pus, la seconde une matière plâtreuse, la troisième un liquide muqueux.

Nous n'avons pas à insister sur les douleurs, les troubles visuels, l'exophthalmie qui accompagnent les kystes de l'orbite comme toutes les tumeurs intra-orbitaires. Le diagnostic est surtout basé sur la présence d'une tumeur arrondie, lisse, fluctuante, rénitente, d'abord mobile, perdant peu à peu de sa mobilité à mesure que son volume augmente. Certains abcès froids présentent ces caractères : mais l'abcès froid est rarement idiopathique, presque toujours l'état général du sujet ou quelque lésion du squelette orbitaire expliquent son apparition.

A cause du développement considérable qu'ils tendent à prendre, les kystes de l'orbite ont de la gravité et doivent être opérés de bonne heure. En général, la seule ponction ne suffit pas. Il faut de plus provoquer une inflammation adhésive des parois, soit par une injection iodée, soit en laissant dans la cavité quelques bourdonnets de charpie, ou encore en grattant simplement les parois avec le bout de la canule. Si l'ablation totale était facile, elle serait préférable, mais on s'expose à laisser une partie de la poche, qui suppure ensuite et peut donner lieu à une fistule difficile à guérir.

3° Tumeurs vasculaires. — Les tumeurs vasculaires de l'orbite se divisent naturellement en deux groupes de très-inégale importance : les tumeurs non pulsatiles et les tumeurs pulsatiles.

a. Tumeurs non pulsatiles. — Ces tumeurs ne présentent qu'un médiocre intérêt. Les unes sont connues sous le nom de tumeurs érectiles veineuses, les autres sous celui de tumeurs variqueuses.

Les tumeurs érectiles veineuses ont été observées par Velpeau, Ledran, Viguerie et Dieulafoy (de Toulouse), Carron du Villards. Le plus souvent elles sont congénitales ; quelquefois elles paraissent provoquées par un traumatisme. Elles siègent, en général, derrière la paupière supérieure. A la coupe, elles présentent une disposition qui leur a mérité le nom de tumeurs caverneuses. Nous en donnons un exemple emprunté à une préparation de Rémy (fi g. 123). Une membrane celluleuse enveloppe ces tumeurs. Marche lente, absence de battements, troubles visuels probablement en rapport avec la dilatation des veines rétiniennes observée par Wecker : tels sont les principaux caractères qui permettent de les reconnaître. Carron du Villards, Viguerie et Dieulafoy ont pratiqué avec succès l'extirpation de ces tumeurs. Il est peut-être plus prudent de les attaquer par l'acupuncture ou les injections coagulantes.

7J6 ORBITE. — pathologie. — tumeurs:

Les tumeurs variqueuses, ou varices des veines de l'orbite, sont décrites par quelques auteurs sous le nom de tumeurs de l'orbite en communication avec le sinus caverneux par V intermédiaire des veines de V orbite. Mais

la communication n'a jamais été anatomiquement démontrée, et son existence est admise parce que la tumeur se gonfle sous l'influence des eiïortsetde la position déclive. On a vu ces tumeurs se produire à la suite d'un traumatisme, d'une attaque d'épilepsie. Quel traitement faut-il leur appliquer? On les a guéries par des injections au perchlorure de fer (Nélaton). Mais le danger d'un caillot s'étendant aux sinus crâniens doit imposer une trèsgrande réserve.

b. Tumeurs pulsatiles. — L'élude de ces tumeurs est pleine de difficultés et les opinions émises sur leur nature sont aussi variées que nombreuses. Pendant longtemps on les considéra, avec Travers, comme des anévrysmes par anastomose. Mais, en 1843, Guthrie publia un fait incontestable d'anévrysme de l'artère ophthalmique. Aussi, en 1853, Demarquay décrivait des tumeurs érectiles artérielles et des anévrysmes de l'artère ophthalmique; en 1859, il n'admettait plus que ces derniers. Nunneley, de Leeds, en Angleterre, se rallia à son opinion.

Mais, en 1863, Hulke publie un fait de Bowman, dans lequel on avait pratiqué la ligature de la carotide primitive pour une tumeur pulsatile de l'orbite, et où, à l'autopsie, on ne trouva qu'une phlébite des sinus de la base du crâne et de la veine ophthalmique. Déjà, en 1841, Gendrin avait cité un fait analogue dans ses Leçons sur les maladies du cœur. Aubry en publie un autre en 1864, et, en 1865, dans un second mémoire, Nunneley déclare qu'une obstruction ou une compression de la veine ophthalmique, au voisinage de son embouchure dans le sinus caverneux, peut amener une dilatation passive delà veine, et consécutivement de l'exophthalmieet des battements : ces idées se sont plus tard vulgarisées en France par la thèse de Dummée, en 1870.

Cependant, en 1866, Fano émet cette opinion que la plupart des tumeurs