C.NIC0LE

Fig. 123.

■ Tumeur caverneuse de l'orbite, d'après la préparation de Rémy.

B, B, Cavités remplies des globules du sang. — c, c, Cavités vides.

ORBITE. -— pathologie. — tumeurs.

vasculaires pulsatiles de L'orbite sont des varices artérielles, opinion déjà admise par Bourguet, et bientôt adoptée par Desormeaux (th. Laburthe). Les choses en étaient là lorsqu'on 1870 Delens rapporte quatre cas de communication anormale entre la carotide intente et le sinus caverneux, dont deux appartenant à son maître INélaton, et il s'efforce de démontrer qu'un très-grand nombre de tumeurs vasculaires pulsatiles de l'orbite sont des anévrysmes artérioso-veineux (fig. 124). L'année suivante, Galezowski se range à son avis en publiant une observation très-analogue à celles de Delens, mais qui manque de la vérification anatomique.

Fig. 1-4. — Anévrysme artérioso-veineux do l'orbite, collection Nélaton.

a, Veine oplithalmique dilatée et llcxueuse. — b, Fente sphénoidale. — c, Apophyse clinoïde postérieure. -- d, Orifice du sinus coronaire. — e, Perforation de la carotide interne (la paroi supérieure de l'artère a été incisée pour montrer l'orifice de communication). — f, Esquille pointue du sommet du rocher gauche, ayant déterminé la perforation de l'artère. — g, Sinus pélreux supérieur gauche. — h, Esquille du sommet du rocher droit. — i, Fracture transversale du sphénoï le immédiatement au devant de l'apophyse basilaire. — k, Carotide interne du côte droit. — l, Nerf optique gauche pénétrant dans l'orbite avec l'artère oplitlialmiquc (E. Delens, thèses de Paris, 1870, planche II).

Cette diversité d'opinions s'explique aisément : la plupart des auteurs ont observé et bien observé les faits qu'ils rapportent; mais le désir 4e généraliser leur a l'ait admettre à tort que tous les faits antérieurs ressemblaient à ceux qu'ils venaient d'avoir sous les yeux. Aussi croyonsnous que des lésions très différentes peuvent donner lieu aux tumeurs

vasculaires pulsatiles de l'orbite, et le chirurgien qui se trouve en présence d'une de ces tumeurs doit se demander s'il n'a pas affaire à :

Un anévrysmc du tronc de l 'ophthalmique ;

Une tumeur cir solde;

Une dilatation anomale de la veine ophthalmique,

Une communication entre la carotide interne et le sinus caverneux.

D'après Abadie, il n'existe que deux exemples incontestables d'anévrysmes de l'artère ophthalmique. Le premier est dû à Carron du Villards; gros comme une noisette, siégeant à l'entrée de l'artère ophthalmique dans l'orbite, il fut découvert par hasard à l'amphithéâtre. Dans le second, qui appartient à Guthrie, on trouva un anévrysme de la grosseur d'une noix sur chaque artère ophthalmique. Demarquay a admis sans preuve l'existence des anévrysmes diffus.

Les anévrysmes cirsoïdes ont été décrits par Fano, qui n'hésite pas à leur rapporter la plupart des tumeurs pulsatiles de l'orbite. Tout en regardant leur existence comme probable, Terrier dit qu'elle n'a jamais été anatomiquement démontrée.

Nunneley a bien étudié les cas où pendant la vie on avait observé tous les symptômes d'une tumeur pulsatile de l'orbite et où, le diagnostic anévrysme ayant été porté, on ne trouva à l'autopsie qu'une dilatation de la veine ophthalmique. Les trois observations les plus remarquables sont celles de Gendrin, Bowman et Aubry. La dilatation de la veine se fait passivement par suite d'obstacle apporté au cours du sang : cet obstacle est le fait d'une tumeur qui comprime la veine au voisinage du sinus caverneux, ou de caillots remplissant à la fois la veine et le sinus.

La rupture de la carotide a amené dans quatre cas la communication de ce vaisseau avec le sinus caverneux. Le plus souvent cette rupture succède à un traumatisme porté directement dans la région : dans le cas de Nélaton, publié par Henry, un coup de parapluie avait fracturé le sommet de l'orbite. Pour Delens la rupture pourrait être spontanée à la suite d'un excès de tension artérielle. Tantôt la carotide est largement ouverte ; d'autres fois il n'existe qu'une fissure qui se dérobe aux recherches. Le sinus caverneux a été trouvé rempli de caillots et la veine ophthalmique flexueuse et dilatée.

Le début symptomatique de l'affection varie suivant qu'elle naît spontanément ou succède à un traumatisme.

Si l'affection est spontanée, elle est annoncée quelquefois par des céphalalgies péri-orbitaires, des bourdonnements d'oreille, plus rarement des accès fébriles. Au bout d'un certain temps, souvent sans cause appréciable, d'autres fois à la suite d'efforts, des efforts de l'accouchement par exemple, le malade est violemment surpris par une sensation brusque de rupture interne : s'il dort, il se réveille en sursaut, et croit qu'un pistolet est parti à son oreille. A partir de ce moment, un souffle résonne constamment à son oreille : les malades le comparent au bruit du rouet, plus souvent à celui d'une machine à vapeur. Dans certains cas, le souffle est si fort que le malade ne peut dormir; quelquefois même il est perceptible à distance.

Bientôt l'exophthalmie apparaît et le globe de l'œil est animé de battemonts isochrones aux battements du cœur, appréciables au toucher et même à la vue. En même temps, gonflement des paupières, vascularisation de la conjonctive, chémosis: les petites veines faciales se dilatent du côté correspondant, et la température de la région peut même s'élever notablement. La vision est en général conservée, mais souvent les malades sont très-fatigués par les douleurs violentes péri-orbitaires.

L'affection succède-t-elle à un traumatisme, son début est masqué par les phénomènes qui appartiennent au traumatisme. Souvent on a affaire à une fracture du crâne avec écoulements divers par les oreilles et le nez ; d'autres fois, à une forte contusion avec commotion cérébrale. On conçoit que dans de pareilles conditions la sensation de déchirure, les bourdonnements et les douleurs de l'orbite ne puissent attirer l'attention du malade ni celle du médecin. Mais il arrive un moment où Texophthalmie, les battements et le souffle ne permettent plus de méconnaître l'affection. Ces symptômes apparaissent au bout d'un temps qui a varié entre quelques jours et onze mois.

Quel que soit le mode de début, la symptomat>Iogie de l'affection se borne assez souvent à ces trois grands faits : exophthalmie, battements, souffle. Mais dans un plus grand nombre de cas, l'apparition d'une tumeur vient confirmer le diagnostic. Cette tumeur unique ou multiple a pour siège d'élection l'angle supéro-interne de la base orbitaire. Elle est en général bosselée, indolente, fluctuante, réductible. Une peau fine et violacée la recouvre. Enfin, elle est le siège maximum des battements et du souffle. Le frémissement connu sous le nom de thrill a été noté dans quelques observations. Il n'est pas rare que l'apparition de la tumeur soit accompagnée d'une dilatation plus considérable des vaisseaux du nez, de la face, du front et des paupières. L'exophthalmie, les battements et le souffle disparaissent ou sont très-diminués par la compression de la carotide primitive correspondante. Dans quelques cas où l'affection existait des deux côtés, la compression de la carotide droite produisait son effet à gauche et réciproquement.

L'examen du fond de l'œil a révélé une dilatation marquée des veines rétiniennes avec un peu d'œdème de la rétine et de la papille.

L'affection a une marche progressive. L'exophthalmie peut devenir tellement considérable que l'œil est perdu sans retour. Les cas terminés par ulcération et hémorrhagies sont douteux ; non moins douteuse est la possibilité de laguérison spontanée. Sur 60 faits par lui analysés, Terrier n'en a trouvé qu'un, appartenant à Ficke, où cette guérison ait été positivement observée. On a signalé des récidives.

Malgré quelques faits favorables de Langenbeck, Collard (de Berne), Holmes, le traitement de Valsalva n'est pas applicable à ces tumeurs.

Le traitement chirurgical comprend trois méthodes :

Les injections coagulantes au perchlorure de fer ont été pratiquées avec succès par Bourguet et Desormeaux. Brainard a employé le lactate de fer et Walton une solution concentrée d'acide tannique.

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La compression de la carotide primitive a donné de beaux succès à Scaramazza et à Gioppi, mais a échoué entre les mains de Bowman, Morton, Legouest.

La ligature de ce vaisseau a fourni des résultats très-remarquables : sur 33 cas, il y a eu 22 guérisons complètes, 5 partielles, 1 insuccès, 5 morts (Delens, p~. 70).

En 1871, Galezowski a obtenu une amélioration considérable et persistante en associant la compression digitale de la carotide primitive à l'administration interne de Tiodure de potassium.

B. Symptomatologie générale des tumeurs de l'orbite. Diagnostic différentiel. — Très-différentes comme nature, les tumeurs de l'orbite se rapprochent par de nombreux symptômes communs. Ces symptômes résultent de l'action mécanique exercée par le néoplasme sur le globe oculaire, sur les vaisseaux et nerfs de l'orbite. D'une façon générale, toute tumeur qui occupe l'orbite, quelle que soit sa nature, quel que soit son point de départ, peut déterminer et détermine les phénomènes suivants :

1° Des douleurs intra et péri-orbitaires, tout au moins des tiraillements et une sensation de pesanteur, de plénitude dans l'orbite.

2° L'exophtlialmie qui, d'abord peu marquée, peut arriver à ce degré où l'œil est complètement chassé de la cavité orbitaire. L'exorbitisme est direct ou latéral, selon le sens dans lequel la tumeur agit sur l'œil.

3° L'immobilité du globe oculaire, produite directement par Faction de la tumeur sur l'œil, ou résultant de la compression de quelques-uns des nerfs moteurs de l'œil.

i° Les troubles visuels, depuis la simple photophobie jusqu'à la diplopie et l'amaurose complète. Souvent ces troubles manquent.

5° La vascularisation excessive, avec ou sans œdème, des paupières, du sourcil, du nez, de la face.

6° Les lésions du globe oculaire succédant en général à un phlegmon de cet organe : la cornée se perfore, l'œil se vide.

7° Les déformations du squelette orbitaire aux dépens des cavités voisines, avec ou sans lésions des organes contenus dans ces cavités.

Ce n'est pas tout : ces symptômes se succèdent dans un ordre qui varie peu et qui permet d'assigner à l'évolution clinique des tumeurs de l'orbite trois périodes distinctes. La première est marquée par les phénomènes subjectifs, douleurs, sensation de pesanteur, etc., que nous avons signalés ; la seconde est caractérisée par l'exophtlialmie ; la troisième, par les symptômes qu'entraîne l'apparition de la tumeur au dehors. 11 est facile de-comprendre la marche d'un néoplasme, né vers le sommet de l'orbite, &e développant peu à peu d'arrière en avant, et dont la symptomatologie, d'abord obscure, s'enrichit peu à peu et se précise, jusqu'au moment où la tumeur, faisant saillie à l'extérieur, atteint, si nous pouvons ainsi dire, son maximum de symptômes. Toutefois, des réserves sont nécessaires : toutes les tumeurs de l'orbite ne suivent pas ce chemin classique et ne parcourent pas fatalement ces trois périodes. Il en est qui s'arrêtent à la seconde, par exemple, se bornent à l'exophtlialmie, et, au point de vue

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clinique, sont en quelque sorte frustes. Mais ces cas ne sont pas les plus nombreux : d'ailleurs, le seraient-ils que nous n'en garderions pas moins notre division, empruntée au Compendium, et qui va nous permettre d'établir facilement les bases d'un diagnostic différentiel. Nous ferons, en effet, ce diagnostic période par période.

lre période. — La tumeur, très-profonde, ne donne lieu qu'à quelques phénomènes subjectifs. Non-seulement il n'est pas possible de savoir à quelle tumeur on a affaire; mais le plus souvent il est impossible d'affirmer que la tumeur existe, on ne peut que la soupçonner. Cette règle souffre deux exceptions : 1° quand une tumeur pulsatile a produit un brusque craquement suivi d'un souffle continu; 2° quand le néoplasme a débuté par le pharynx ou les fosses nasales et qu'il y est appréciable au toucher et à la vue.

2e Période. — L'exophthalmie existe. Le chirurgien doit se poser les questions suivantes : l'exophthahnie est-elle réelle? Résulte-t-elle d'une tumeur de l'orbite ? Quelle est cette tumeur ?

L'exophthalmie existe-t-elle ? Deux affections peuvent donner le change : l'hydrophthalmie et le phlegmon de l'œil. Dans 1 hydrophthalmie, l'œil est augmenté de volume, bosselé; la chambre antérieure est agrandie, bosselée. De même, dans le phlegmon de l'œil, l'asymétrie entre les deux régions orbitaires résulte d'une augmentation de volume de l'œil luimême ; la rougeur de la conjonctive, le chémosis, les douleurs très-vives, la fièvre facilitent encore le diagnostic.

L'exophthalmie résulte-t-elle d'une tumeur de l'orbite? Laissons de côté l'exophthalmie due à un épanchement de sang d'origine traumatique ou à un corps étranger ; la notion du traumatisme, jointe à la brusque apparition du phénomène, suffit pour éclairer la question.

L'exophthalmie atonique ou l'ophthalmoptosis, due à la paralysie d'un certain nombre de muscles moteurs du globe oculaire, présente un caractère pathognomonique : c'est que l'œil, qui n'est chassé de sa cavité que par son propre poids, peut très-facilement être remis en place.

L'exophthalmie de Basedow, quand elle est nettement caractérisée, ne peut donner lieu à aucune erreur. On sait que l'exorbitis est alors toujours accompagné de goitre et de palpitations cardiaques. Malheureusement, ces deux derniers symptômes n'existent pas toujours. Dans ces cas difficiles, la présence d'une exophthalmie double survenant sans cause connue, sans douleurs péri-orbitaires, chez une personne anémique, ayant quelques troubles, même légers, du côté du cœur et des poumons, ne doit pas amener l'idée d'une tumeur orbitaire.

La thrombose de la veine ophthalmique et du sinus caverneux s'accompagne aussi dexophthalmie par œdème du tissu cellulaire ; mais il existe en même temps une réaction très-vive et le plus souvent des phénomènes cérébraux qui compromettent la vie des malades.

Signalons pour mémoire le cas où l'exorbitis est dû à de l'emphysème, toujours facile à reconnaître à sa crépitation caractéristique.

L'exophthalmie est donc symptomatique d'une tumeur : quelle est cette tumeur? La question ne peut être résolue que dans le cas où l'cxophtlialmie