NOUV. DICT. DE MÉD. ET CUIR. XXIV. — G

tumeur d'abord dure au toucher, puis perdant peu à peu de sa consistance et devenant fluctuante lorsque la perforation de l'os a permis au pus de s'épancher sous les tissus mous. La situation de cette tumeur la rend trèsgênante pour les mouvements de l'œil, et quelquefois la compression exercée sur ce dernier a pu être poussée assez loin pour déterminer une cécité complète, avec dilatation de la pupille et œdème de la conjonctive. On a vu exceptionnellement le pus passer dans la cavité orbitaire ou perforer la paroi postérieure du sinus et pénétrer dans le crâne. Notons qu'en dehors de cette complication nécessairement mortelle, des phénomènes cérébraux ont pu être observés par suite du retentissement éloigné de la phlegmasie.

L'inflammation simple des sinus frontaux est facilement méconnue au début : elle peut en imposer pour une migraine ; mais la persistance des douleurs, leur localisation, l'absence de troubles gastriques, l'existence d'un coryza antérieur suffiront bientôt à mettre sur la voie. Le diagnostic de l'abcès n'est, pas plus aisé tant que la collection demeure à l'intérieur du sinus : on peut hésiter entre une tumeur solide ou liquide, et le seul moyen d'éclairer le diagnostic est fourni par la ponction exploratrice. Lorsque le pus a détruit la paroi et s'est mis en contact avec les tissus mous, la fluctuation fait disparaître tous les doutes.

Les indications du traitement varient suivant la période à laquelle est arrivé le mal. L'inflammation simple réclame les mêmes moyens que le coryza (voy. Coryza, t. IX, p. 527) ; il en est de même des cas où le pus s'est évacué dans les fosses nasales. Si l'ouverture de l'abcès se fait sous les parties molles, au niveau du sourcil, une incision lui donnera issue à l'extérieur ; puis on agrandira avec un bistouri ou avec le trépan l'ouverture spontanée de l'os, qui devra être maintenue béante à l'aide de mèches introduites dans la cavité ; celle-ci doit être soigneusement lavée à l'aide d'injections répétées. Généralement la suppuration se tarit assez vite ; si elle persiste et qu'on ait des raisons de penser que cette persistance est due à l'oblitération de l'orifice de communication du sinus avec les fosses nasales, il serait indiqué de créer une voie artificielle, en perforant la partie déclive de la lame criblée de l'ethmoïde à l'aide d'un trocart, comme le fit Soelberg Wells.

Tel est aussi le procédé à mettre en usage dans le cas d'une fistule consécutive à l'inflammation. Dans le cas où la fistule reconnaîtrait pour cause la présence d'un corps étranger dans le sinus ou serait entretenue par une affection diathésique faisant sentir son action sur le squelette, comme la syphilis, la scrofule, l'indication serait de faire disparaître la cause par l'extraction du corps, un traitement spécifique. La fistule s'oblitérerait ensuite spontanément ; quelquefois cependant une opération autoplastique est alors nécessaire.

Certaines fistules du sinus frontal pourraient se former spontanément : telles sont celles donnant naissance au Pneumatocèle du crâne (voy. Crâne, t. X, p. 180).

Ce que l'on sait des tumeurs liquides du sinus frontal est relatif à son

hydropisie, constituée par l'accumulation dans sa cavité des produits de sécrétion, dont l'écoulement normal est gêné soit par l'oblitération de l'orificede communication avec les fosses nasales, soit par leur consistance plus grande qu'à l'état habituel. Cette liydropisie se confond, au point de vue symptomatologique, avec l'abcès.

Au dire de Duplay, il n'existerait dans la science qu'une seule observation iïhydatides du sinus frontal, due à Langenbcck. Un deuxième fait a été présenté à la Société de médecine de Bordeaux par mon ami le docteur H. Verdalle. Dans les deux cas, le diagnostic précis ne fut porté qu'après l'incision de la tumeur et l'examen des hydatides.

Des fibromes, des ostéomes ont été observés dans le sinus frontal; on y a même rencontré des polypes muqueux. Les symptômes déterminés par ces tumeurs, absolument analogues à ceux des tumeurs de même nature rencontrées dans les fosses nasales, consistent essentiellement en une distension mécanique des parois, qui ne cèdent qu'au bout d'un temps assez long. Otte distension a pour conséquence une tuméfaction de la région sourcilière, le refoulement du globe oculaire, quelquefois des accidents cérébraux par suite de compression des lobes antérieurs. Ce sont là les signes de toute tumeur du sinus, liquide ou solide, et le diagnostic ne peut, comme pour les tumeurs du sinus maxillaire, être porté exactement qu'après une ponction exploratrice ou lorsque les parois osseuses ont été détruites et que la tumeur est devenue directement accessible au doigt.

Trépaner le sinus frontal pour mettre à nu la tumeur, extraire celle-ci à l'aide de moyens appropriés, telle est l'indication qui s'impose au chirurgien. Georges Poinsot.

Rhinoplastie. — A. Restauration totale ou partielle du nez. — La rhinoplastie proprement dite est une opération par laquelle on se propose pour but de remédier à une cicatrice vicieuse qui remplace le nez détruit.

On fait la rhinoplastie dans trois conditions :

1° A la suite d'une plaie contuse avec destruction du nez, telle qu'une plaie par arme à feu. Dans ces cas, toutefois, comme il y a généralement autour du nez une destruction étendue des os, une pièce prothétique donne des résultats plus avantageux que toute opération. Le lecteur trouvera à l'article bec-de-lièvre (t. IV, p. 705) une variété d'opération autoplastiqa sur le nez, la restauration de la sous-cloison, dans les cas de gueulede-loup ou bec-de-lièvre compliqué.

2° A la suite d'une morsure, d'une brûlure du nez ou d'une ulcération d'origine scrofuleuse ou autre, et particulièrement à la suite d'un lupus. Quelquefois l'ulcère existe sur la cloison des fosses nasales et la détruit, et le nez s'enfonce progressivement, de manière à. constituer une difformité très-apparente. Les ulcères syphilitiques, les ulcères consécutifs à la fièvre typhoïde et les ulcères des ouvriers qui travaillent au sulfure de carbone, sont les causes ordinaires de cette déformation du nez.

3° A la suite de l'ablation d'une tumeur cancéreuse du nez immédiatement après l'opération. Je cite ce cas parce que des opérations de rhinoplastie ont été faites dans ces conditions; mais nous sommes aujourd'hui

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peu portés à faire de ces restaurations prématurées, dont le succès est toujours fort douteux. Lisfranc a bien indiqué que les cancroïdes du nez respectant les cartilages, on pouvait toujours ménager la partie importante du nez, la charpente cartilagineuse. La peau de la face, attirée par la cicatrice, finit toujours par recouvrir le nez, et un nez ainsi recouvert et imparfait est toujours moins laid, moins incommode qu'un nez restauré. En premier lieu, il est absolument démontré que les ablations de cancroïde du dos du nez, même assez étendues, ne laissent point de perte de substance appréciable; la peau des joues vient combler la plaie, et s'il y a quelque chose à craindre, ce n'est point une déviation du nez, c'est un ectropion. Pour ce qui est des cancroïdes du lobule du nez, fussent-ils gros comme un petit œuf, si l'on ménage le cartilage de la cloison, quoique l'on ne fasse aucune tentative de réunion immédiate, on a un nez difforme, mais des narines ouvertes et un nez en saillie. J'ai enlevé l'année dernière deux cancroïdes du nez de ce genre. Le mal s'était développé sur le lobule du nez ; l'ablation a été faite en ménageant le cartilage de la cloison qui était absolument sain, et chez ces deux malades une narine seule a été déformée : elle était agrandie et remontait sur le dos du nez, mais le nez était saillant et sa face dorsale était recouverte par la peau des joues qui avait glissé de manière à recouvrir le nez. Il s'agissait, au surplus, d'hommes âgés, à qui la forme de leur nez était à peu près indifférente. Denonvilliers et Verneuil ont professé d'ailleurs que, quand les cartilages n'étaient point perforés et que la perte de substance était petite, on pouvait abandonner la cicatrisation aux seuls efforts de la nature, sans tenter ni réunion immédiate ni rapport d'un lambeau. Même si la perte de substance est grande, si les cartilages d'une aile du nez sont détruits, il faut observer la même conduite. Mes deux malades ont guéri sans réunion immédiate et sous l'influence d'un pansement humide en vingt jours. Je ne voudrais pas affirmer qu'il en eût été de même si j'avais tenté lautoplastie : un érysipèle aurait sans doute suivi les tractions exercées sur des lambeaux pris au loin. Laissez donc la plaie se réparer naturellement; elle se recouvrira seule, vous aurez tout le temps plus tard de refaire une aile du nez à vos malades, s'ils le désirent, ce qui est rare : les malades en effet, à de trèsrares exceptions près, supportent sans peine une difformité du nez.

Larhinoplastie, en résumé, ne convient donc que pour les difformités du nez résultant d'ulcères serpigineux. Cette opération toutefois ne doit être tentée que quand les conditions suivantes se trouvent réunies :

1° Le mal entièrement guéri depuis plus de six mois ; 2° une peau du visage à peu près intacte, c'est-à-dire des éléments de lambeaux autoplastiques suffisants. Ici c'est le lieu de dire que des cicatrices souples, telles que celles d'un ancien lupus, ne s'opposent pas à ce qu'on les utilise pour un lambeau. Denonvilliers était de cet avis. Il est facile d'ajouter que la nature même du lupus comporte une cicatrice spéciale; le lupus n'intéresse pas toute l'épaisseur des parties molles lorsqu'il a détruit la peau, il s'arrête et il n'y a que chez les sujets franchement tuberculeux que le lupus «est compliqué de phagédénisme profond. Le plus souvent même le lupus

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n'intéresse pas toute l'épaisseur du derme, et sa cicatrice représente trait pour trait la cicatrice dîme brûlure au troisième degré, qui, comme on le sait, n'adhère jamais aux parties profondes. Des courtes considérations précédentes il résulte que la restauration du nez présente des différences très-grandes, suivant l'état où une ulcération du nez ou de la cloison des ïo>st\s nasales a laissé les parties molles et les cartilages.

Malgaigne, dans son Traité de médecine opératoire, avait divisé la rhinoplastie en quatre chapitres bien conçus : 1° Restauration de la souscloison du nez; 2° Restauration de l'aile du nez; 3° Restauration du nez tout entier ou rhinoplastie proprement dite; 4° Rétablissement du nez enfonce par destruction de la cloison nasale. Nous conserverons cette division.

I - Restauration de la sons-cloison. — Le procédé le meilleur consiste à emprunter un lambeau à la lèvre supérieure; ce procédé porte le nom de Dupuytren. Ce chirurgien, nous dit Malgaigne, « après avoir rafraîchi ce qui restait de la sous-cloison, tailla le lambeau nécessaire sur la lèvre supérieure, sur la ligne médiane, sans aller jusqu'au bord libre. Ce lambeau fut retourné en tordant son pédicule de gauche h droite, et fixé à la pointe du nez à l'aide de deux aiguilles. »

Cette opération laissa une difformité qui fut réparée par Gensoul. Le point où le pédicule était tordu était gros et saillant. Gensoul sépara de la lèvre, par une incision en Y le pédicule tordu, puis enleva une bandelette linéaire sur toute l'étendue de la sous-cloison. 11 en résulta plus tard, au dire de Velpeau, un bout de nez aplati.

J'ai fait, dans un cas, une rhinoplastie en plusieurs temps et à distances éloignées; la restauration de la sous-cloison a été le dernier temps de l'opération. Instruit par le fait de Dupuytren, je n'ai pas pris le lambeau sur la ligne médiane de la lèvre; je l'ai pris sur le côté gauche et suivant une ligne oblique allant de la ligne médiane de la sous-cloison du nez vers la commissure des lèvres, car, à mon sens, ce que l'on prend de tissu pour faire une sous-cloison n'est pas suffisant pour causer une difformité ultérieure de la lèvre.

L'opération de la restauration de la sous-cloison donne d'excellents résultats, lorsque la cloison des fosses nasales est intacte; mais s'il n'y a point de cloison, le résultat ultérieur est un aplatissement du nez. Le seul avantage est de constituer deux narines et celles-ci, quelque difformes qu'elles soient, sont moins mal qu'une ouverture unique.

Les sous-cloisons restaurées sont toujours trop larges. Les chirurgiens, en effet, pour assurer la réussite de l'auto plastie, prennent une largeur de peau suffisante afin d'être à l'abri de la gangrène, et généralement on prend plus de peau qu'il ne faut pour faire la sous-cloison. On remédie alors à cet inconvénient en retranchant un lambeau linéaire sur la souscloison obtenue. Inutile de réunir cette plaie, il suffit qu'il y ait perte de substance pour que la sous-cloison soit diminuée. On peut tout au plus appliquer une serre-fine pendant une demi-heure.

2" Restauration de Vaile du nez. — Il faut faire une très-grande différence entre les divers procédés de restauration des ailes du nez, suivant que la

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cloison existe ou qu'elle n'existe pas. Dans le premier cas, le résultat est bon ; dans le second, il est une simple réparation de perte de substance de la peau, qui n'a aucun rapport même éloigné avec une narine.

Les procédés employés jusqu'à ce jour se résument en réalité à deux : abaisser sur la narine absente la peau de la lace latérale du nez ; c'est le procédé de Denonvilliers, le mieux réglé de tous les procédés du même genre; ou amener sur la narine un lambeau quadrilatère emprunté à la joue ou à la lèvre.

Procédé de Denonvilliers. — Ce procédé a été appliqué sur une perte de substance consécutive à une gangrène de la bouche et de la narine.

On taille sur la face latérale du nez un lambeau triangulaire à base libre tournée vers la joue, on le détache et on le fait glisser de manière à le réunir au contour ancien de la narine perdue, préalablement avivé. Ce lambeau remonte toujours un peu, et la narine est plus grande.

Le procédé de Nélaton consiste à tailler sur le côté du nez un lambeau quadrilatère dont le pédicule est à la racine du nez, et que l'on abaisse pour couvrir la narine manquante dont les contours ont été préalablement avivés. Seulement, Nélaton rentrait en dedans à l'aide d'un point de suture la pointe externe de son lambeau pour l'empêcher d'adhérer à la joue (opération faite à la Clinique en novembre 1859); ou bien il taillait au préalable une languette de peau sur le côté interne de son lambeau, il déplaçait alors celui-ci et le faisait passer en dedans de la languette de peau. On voit qu'il s'agissait ici en petit d'une autoplastie avec échange de lambeau.

On a utilisé, pour restaurer les narines, la peau de la lèvre avec sa muqueuse (Blandin) ; la muqueuse de la cloison des fosses nasales (Michon) ; la peau de la joue (Mutter, de Philadelphie) ; la peau de la région massétérine même (Sédillot).

Dieffenbach, pour les cas de ce genre, avait suivi une voie diamétralement opposée et avait traité les pertes d'une narine par la diminution de la narine saine. Il rétablissait la symétrie du nez. Comme il ne s'agit pas ici de rhinoplastie, nous ne citons ce procédé que pour mémoire. J'ai vu à l'hôpital Cochin une malade atteinte de lupus du nez, chez laquelle une narine était entièrement détruite ; le mal n'était pas encore arrêté : pendant l'hiver de 4875, elle eut une rechute, le lupus reparut sur l'autre narine, et la détruisit. La malade guérit, grâce à un érysipèle de la face que nous avons eu la plus grande peine à provoquer. Après la guérison, elle avait retrouvé la symétrie de" ses narines, celles-ci étaient réduites au même degré. Mais la malade n'était pas belle pour cela : elle avait un nez de chat, et le cartilage de la cloison, faisant saillie sous la peau, lui donnait tous les caractères d'une cicatrice. C'est assurément un fait de ce genre qui avait fait germer dans l'esprit de Dieffenbach l'opération qu'il a exécutée.

3° Restauration du nez en entier ou presque entier. — Il faut d'abord distinguer un premier cas : absence de narines et de lobule du nez avec conservation d'une partie de la cloison des fosses nasales.

Le procédé le meilleur pour ce genre de lésion est celui de Nélaton : tout