NEZ

s'v trouve réuni. Une observation de ce chirurgien publiée en 18G8 (Gazette des hôpitaux) a donné eonnaissance du procédé.

Voiei le texte même de l'auteur :

« Je taille deux lambeaux latéraux qui représentent chacun la moitié du nez. Ces lambeaux contiennent toutes les parties molles qui recouvrent l'apophyse montante de l'os maxillaire supérieur et les parties adjacentes. Leur pédicule correspond à la partie supérieure du nez et à la région du sac lacrymal. On peut les mobiliser aisément et les amener au contact sur la ligne médiane en laissant de chaque côté du nez une surface saignante.

Si l'on se bornait à cela, on verrait bientôt la saillie nasale disparaître sous l'influence de la traction exercée transversalement par le tissu de cicatrice qui doit recouvrir la surface laissée à nu par les lambeaux déplacés. Pour parer à cet inconvénient, il fallait fixer chacune des moitiés du nez aux apophyses montantes des os maxillaires, il fallait, en un mot, obtenir aux bords externes des lambeaux une cicatrice adhérente. C'est dans ce but que je me suis attaché à comprendre dans le lambeau le périoste de la région afin de produire une dénudation du tissu osseux. On sait en effet que c'est dans ces conditions que se produisent les cicatrices adhérentes... »

Pour maintenir le lobule du nez, Nélaton passait, à l'instar de Dieffenbach, une tige d'argent dans le nez formé et pressait, à l'aide d'un ressort faible, les ailes du nez, c'est-à-dire les deux lambeaux réunis sur la ligne médiane au moyen de la suture entrecoupée avec des fils de soie. Sur les parties latérales, ils étaient ainsi fixés (fig. 17) : la tige d'argent, de la grosseur d'un stylet ordinaire et terminée par une pointe en fer de lance en acier, est enfoncée à la base des os nasaux de telle façon qu'elle traverse le lambeau d'un côté, les parties conservées du nez primitif et le lambeau de l'autre côté. Une fois en place, on coupe les extrémités avec un sécateur, en leur laissant la longueur qui représente la largeur qu'on veut donner au nez.

Toutefois, chaque extrémité dépasse les parties molles de 5 millimètres environ, afin qu'elle puisse recevoir l'anneau d'un cerceau métallique et une petite rondelle de liège de 1 millimètre d'épaisseur et d'un diamètre de quelques millimètres, destinée à protéger les lambeaux du contact immédiat des anneaux. Le cerceau , en forme de pince-nez , est relevé vers la racine du nez et immobilisé par un fil fixé au front à l'aide d'une bandelette de diachylon. Il est d'un calibre à peu près égal ! celui de la tige d'argent, et il peut être serré ou desserré à volonté (Nélaton).

Les résultats immédiats des opérations de Nélaton étaient toujours bons;

:ig. 17. — Procédé de Nélaton

88 NEZ, — RIIINOPLASTIE.

mais les lambeaux finissaient toujours par s'atrophier, et le nez s'aplatissait.

On a recours à la rhinoplastie pour des cas où il n'y a plus, de tout le nez, que les os propres et où toute la cloison cartilagineuse a disparu. Pour ces cas, les anciens procédés de rhinoplastie ne sont plus guère employés aujourd'hui ; on les décrivait jadis sous les noms de méthode française, méthode italienne et méthode indienne.

Ces dénominations ont perdu leur valeur depuis que l'on y a regardé de près. Velpeau, puis Verneuil, puis Dolbeau, ont donné une dénomination différente aux procédés. La méthode italienne, par exemple, est devenue la rhinoplastie par transplantation, la méthode indienne est devenue la rhinoplastie à lambeau frontal par transposition ou à lambeau pédicule. En quelques mots, la rhinoplastie est tantôt une méthode par glissement de deux lambeaux latéraux (c'est le procédé de Nélaton , lequel est l'antique procédé de Celse perfectionné) pour la réparation partielle du lobule du nez et des narines, tantôt une méthode par transposition d'un lambeau frontal , tantôt une méthode par transplantation d'un lambeau pris sur le bras.

FiG. 18. — Rhinoplastie. Méthode italienne.

Enfin Ollier et Verneuil ont fait la rhinoplastie ostéo-périostique pratiquement et théoriquement.

Rhinoplasiie à lambeau brachial. — (Procédé de Branca et de Tagliacozzi modifié par Graefe, appelé improprement méthode allemande.)

On habitue d'abord le malade à garder la position du bras à l'aide d'un corset à courroies, car cette position que le malade doit garder est excessivement pénible. On avive les contours du nez absent, on prend le lambeau sur le bras, on lui donne la forme d'un trapèze haut de 16 centimètres de long sur 11 de large (fig. 18), on fait la suture avec des (ils de chanvre, de soie ou d'argent. On soulève le lambeau mis en place à l'aide d'un tampon de charpie et on panse à l'eau froide; au bout d'un temps qui varie du quatrième au trentième jour, on sépare le lambeau du bras, on confectionne des narines et une sous-cloison, et on achève, par une suture avec la lèvre supérieure, la formation du nez.

Les Italiens, depuis Tagliacozzi, ne faisaient la réunion que par seconde intention; ils n'appliquaient le lambeau brachial sur le nez que quand la face cruentée du lambeau avait déjà suppuré et bourgeonné.

Cette méthode est certainement dérivée des anciens procédés indiens, qui transplantaient le nez d'une personne sur une autre, ou qui prenaient, pour faire un nez à un personnage, un lambeau pris sur la fesse d'un esclave.

Rhinoplasiie à lambeau frontal (fig. 19). — Méthode indienne avec lamo-

Fig. 19. — Rhinoplastie. Méthode indienne.

diîication de Verneuil. On avive les contours du nez absent, on taille le lambeau sur le front, sur la ligne médiane (procédé classique), ou sur le côté, parallèlement au sourcil (Alquié), en ayant soin de faire l'une des incisions perpendiculaire à l'axe du nez, de façon à éviter une torsion complète du pédicule, ou bien on renverse purement et simplement le lambeau de façon que sa face cruentée soit externe; on taille alors sur la joue deux

FiG. 20. — Rbinoplaslie. Double plan de lambeaux.

lambeaux latéraux qui recouvrent la face cruentée. C'est la modification de Verneuil (fig. 20).

La partie libre du lambeau est terminée par une pointe destinée à former

une sous-cloison ; des bouts de sonde placés dans les narines maintiennent celles-ci ouvertes.

Lorsque le lambeau a bien repris, on sectionne le pédicule, et si celui-ci est difforme, on l'excise.

Un nez restauré de cette façon n'est jamais beau, et quand il n'y a pas de restes de la cloison, le nez s'aplatit rapidement, surtout lorsque l'on a employé le procédé avec la modification de Verneuil. On n'a des résultats passables que quand il y a une portion de la cloison conservée.

Rhinoplastie à lambeaux pris sur la joue. C'est la méthode de Celse, la méthode française. — Cette méthode a été décrite plus haut; c'est le procédé qu'a employé et perfectionné Nélaton.

La rhinoplastie ostéo-périostique (Ollier) a été appliquée de deux manières.

Ou bien ou prend le périoste du frontal dans le lambeau de la rhinoplastie à lambeau frontal, ou bien, comme l'a fait Ollier, en 1863, on abaisse l'un des deux os propres du nez pour faire une charpente solide au bout du nez. L'os propre du nez est abaissé avec la peau et une partie de la cloison. La nécrose de l'os déplacé n'est pas à redouter ; mais un examen attentif des faits a montré que l'os, à la longue, se résorbait, et que le nez n'était, en réalité, pas plus solide et pas plus saillant que les nez faits avec la peau seule.

Le petit nombre de faits positifs de rhinoplastie ostéo-périostique nous oblige à être très-sobre de remarques sur cette opération.

Les règles pratiques pour faire la rhinoplastie ont été indiquées à l'article Autoplastie (t. IV, p. 212); la confection deslambeaux, leur déplacement ont été décrits. Il y a un seul point particulier à toucher : quelles sutures doit-on faire? Sédillot et Legouest sont pour la suture entortillée; Denonvilliers et Nélaton s'en tiennent aux fils de soie; les fils métalliques ont leurs apôtres ; enfin la suture à points passés est le mode de suture adopté, quelque soit le lien employé. Mon expérience personnelle, pour les opérations et sutures sur le nez, me porte à défendre la suture entortillée avec des épingles très-fines et des fils de soie très-fins; puis, comme Denonvilliers et Nélaton, dans les points où la suture entortillée n'est pas possible, je considère les fils de soie passés avec une aiguille à coudre très-fine comme le meilleur mode de suture. Les aiguilles à suture dont nous nous servons pour passer les fils d'argent sont trop coupantes à leur pointe ; elles occasionnent quelquefois de petites hémorrhagies difficiles à arrêter.

Chacun de nous a sur la rhinoplastie un avis personnel. Denonvilliers a dit. pour le plus grand nombre d'entre nous, une vérité : c'est que quand le squelette cartilagineux du nez a disparu, la rhinoplastie substitue une difformité ridicule à une difformité repoussante. Cela est très-juste, et ce que Ton peut obtenir de mieux en fait de restauration du nez, c'est de donner un peu de symétrie à ce que l'on fait; toutes les fois que l'on n'est point sur d'obtenir ce résultat, il vaut mieux s'abstenir.

J'ai refait un nez à une malade qui avait eu la cloison des fosses nasales, la sous-cloison, le lobule du nez et la moitié antérieure de chaque narine, rongés par un ulcère srofuleux. Il existait à la place du nez un trou, ressemblant exactement à l'entrée des fosses nasales sur une tète de mort; le nez était réduit au squelette osseux. J'ai poursuivi le but que beaucoup de chirurgiens ont cherché à atteindre comme moi : j'ai voulu boucher ce trou ; la malade d'ailleurs réclamait l'opération avec insistance. Je n'ai eu recours à aucun des procédés catégorisés cidessus. J'ai fait une opération en trois temps, chacun à deux mois d'intervalle. Dans la première opération, j'ai pris sur les joues deux lambeaux que j'ai réunis sur la ligne médiane et que j'ai fixés au reste des narines. Dans la seconde opération, j'ai agrandi les narines aux dépens des joues ; cette opération a donné peu de bénéfice. Dans la troisième opération, j'ai fait une sous-cloison. Mes lambeaux se sont un peu atrophiés, et le nez est très-peu saillant comme tous les nez refaits par un procédé quelconque, mais les narines, la sous-cloison et les cicatrices sur les joues, très-diminués d'ailleurs, offrent une symétrie parfaite. Je compte donner de la saillie au nez par une petite pièce prothétique cachée, ainsi que l'a déjà tenté Broca, à ce qui m'a été dit, et en imitation des canules à ressort que Graefe a employées pour soutenir un nez affaissé.

Les convenances des malades doivent toujours intervenir dans les motifs des opérations. Cela est juste. Dans une courte discussion qui a eu lieu à la Société de chirurgie en 1874, on nous a cité un malade qui voulait se suicider si on ne lui faisait pas un nez ; mais on nous a cité un autre malade qui voulait se suicider après qu'on le lui avait refait : il se trouvait laid à ce point ! Il en est résulté pour nous tous que, de l'avis des plus anciens comme de l'avis des plus jeunes, la rhinoplastie totale pour un nez entièrement détruit ne peut être jusqu'ici considérée comme une opération sérieusement profitable aux malades et que le plus souvent l'on bouche simplement un trou du visage.

4° Réparation du nez enfoncé à la suite de destruction de la cloison des fosses nasales. — La première opération pratiquée pour un nez affaissé à la suite d'une destruction de la cloison a été tentée par Dieffenbach. Ce procédé consiste à détacher le nez de ses adhérences profondes, à le fendre sur la ligne médiane, et à accoler les deux lambeaux ainsi formés et taillés en biseau aux dépens de leur face saignante; on passe ensuite une broche dans les deux lambeaux, que l'on maintient rapprochés et accolés à l'aide d'une anse de suture entortillée.

Malgaigne a modifié le procédé. Il détachait l'une des ailes du nez de la

joue, puis, à laide d'un ténotome, il allait détacher les parties molles de leurs adhérences avec les os et avec les restes de la cloison. Cela fait, il pressait avec les doigts les téguments ainsi décollés, de manière à les faire saillir en avant, et passait en travers quatre aiguilles munies à la tète de rondelles de liège; il plaçait ensuite sur les pointes d'autres rondelles de liège. Les rondelles de liège de la tête et de la pointe de l'aiguille étaient ensuite rapprochées de façon à pincer le nez et lui maintenir la forme en saillie.

Pour soutenir le nez, l'opérateur plaçait au-dessous une bande de toile collodionnée prenant point d'appui sur les joues et resserrant celles-ci, après avoir au préalable porté dans les narines des bouts de sonde un peu gros.

Malgaigne, malgré l'enthousiasme qui illumine le chapitre de la Médecine opératoire, déclarait néanmoins qu'il se méfiait de la rétraction implacable du tissu modulaire et que, à la longue, ses opérés n'avaient plus conservé de l'opération qu'un bienfait amoindri.

A cette opération, on doit faire la même objection qu'à la rhinoplastie totale appliquée aux cas où le squelette ostéo-cartilagineux manque. La restauration n'est pas durable, et on n'arrivera jamais à rendre le succès certain avant d'avoir confectionné des cloisons artificielles, soit en caoutchouc durci, soit en cellulose durcie, substance que l'on emploie avec tant d'avantage pour les pièces dentaires. — Au reste, les malades qui ont le nez effondré sont souvent résignés, et il en est peu qui réclament une opération destinée à les embellir ; les sujets encore jeunes sont les seuls qui aient des tentations.

B. De la suture des plaies du nez. — replantation du nez. — rhinoplastie par replantation du nez. — Les faits de plaie du nez par morsure sont très-nombreux, c'est souvent le dernier épisode d'un pugilat populaire. Lorsque le nez mordu n'est pas séparé, ce qui est le cas le plus commun, toute suture est inutile et est quelquefois dangereuse: les morsures faites par des dents cariées sont des plaies destinées à suppurer, il faut les laisser suppurer sous un cataplasme.

Il y a des blessures du nez encore assez communes que l'on pourrait être tenté de réunir par suture et qu'il ne faut pas réunir cependant : ce sont les blessures par des éclats de meule. Comme il y a des fractures des os du nez en même temps que des plaies de la peau et de la muqueuse, il est encore sage dans ce cas de traiter la blessure ou bien par les compresses froides, ou bien par les cataplasmes froids. Sous l'influence de ce pansement, il peut y avoir réunion immédiate de toutes les parties susceptibles de se réunir.

Les plaies par instrument tranchant seules doivent être réunies par suture et, de toutes les sutures, la suture entortillée avec des épingles très-fines est la meilleure, d'autant que l'on ne laisse les épingles que vingt-quatre heures, et c'est ensuite le fil de la suture accolé au\ parties réunies, qui, pendant les jours suivants, sert de moyen de contention.

Le nez, presque entièrement séparé et ne tenant plus que par une narine,

est susceptible de reprendre. Dans ces conditions et d'après l'expérience acquise, on est autorisé à réunir, que la plaie soit très-contuse ou qu'elle ne le soil pas. En tout cas, on ne risque rien. On panse à l'eau à la température ambiante, et l'on attend. Les Indiens, pour les cas de ce genre, les Italiens même, appliquaient sur le nez remis à peu près en place une couche d'argile qu'ils laissaient plusieurs jours en place. Ce procédé peut avoir sa valeur, mais les sutures sont toujours plus à la portée des chirurgiens.

Les faits de replantation du nez connus sont au nombre d'une trentaine. Le plus célèbre est celui qu'a rapporté Garengeot, et qui est si peu ordinaire que d'aucuns l'ont traité de fabuleux. Le nez et les bouts des doigts sont les seules parties qui aient repris après replantation. La vascularilé remarquablement riche de ces parties permet exceptionnellement des réunions immédiates heureuses.

Lorsque l'on réimplante un nez, il y a toujours une bonne précaution à prendre, c'est de laver la partie détachée dans de l'eau tiède, puis de laver et de faire saigner la surface de section de la face. On réunit avec des fils de soie ou des épingles à insectes très-fines; on ne doit employer les sutures métalliques que dans les points creux, c'est-à-dire au sommet de l'aile du nez, à la sous-cloison et au sillon naso-génien ; mais toutes les fois que l'on peut placer une épingle, ce procédé de suture est préférable.

ProtBacse nasale. — On trouve dans Ambroise Paré (1840, t. II, p.G05) la première mention d'appareils destinés à celer la mutilation du nez. Bien des essais de prothèse ont été tentés depuis. Les fabricants de nos jours, dit Spillmann, sont parvenus à dissimuler presque complètement la difformité en donnant à leurs appareils des formes imitant parfaitement la nature et en peignant le métal avec une grande perfei lion. Cependant, il est impossible de donner à l'argent ou à l'aluminium une teinte représentant exactement celle des parties environnantes ; Charrière a tourné la difficulté en recouvrant le métal d'une couche de caoutchouc, et Lùer a fabriqué des nez composés de cette seule substance.

La prothèse nasale peut être totale ou partielle; quelquefois, comme l'a fait remarquer A. Paré, elle se combine avec la prothèse labiale; assez souvent il faut faire des appareils qui réparent des pertes de substances simultanées du nez et de la voûte palatine. Examinons successivement ces divers cas.

Quand le nez doit être réparé en totalité, on peut faire tenir l'appareil arliliciel sur des branches de lunettes ou sur un ressort qui, passant sur le sommet de la tête, va chercher son point d'appui vers l'occiput.

Le dernier procédé est très-solide, mais il est impossible de cacher la partie du ressort qui passe sur le front ; il doit donc être rejeté. Quant aux nez qui reposent sur des lunettes, ils peuvent s'adapter aux parties avec tant d'art, qu'il faut une certaine attention pour reconnaître l'artifice. Ils tiennent avec une grande solidité, surtout si l'on a le soin d'unir l'extrémité postérieure des branches des lunettes par un lien passant derrière le crâne; le point d'appui sur les lunettes est l'œuvre de Charrière.

Bien entendu, pour faire un nez artificiel dont les bords puissent s'adapter d'une manière presque invisible aux parties saines, il est indispensable de se procurer comme modèle un moule de ces parties. Pour ce faire, on tamponne les narines du patient avec du coton couvert de taffetas d'Angleterre ; on masque les yeux par le même moyen ; on enduit ensuite tout le milieu de la face avec une couche d'huile, puis on applique au-devant une lame de carton recourbée dans une étendue suffisante. La tête du sujet étant penchée en arrière, on coule au-dessous de la lame de carton du plâtre liquide qui donne un moule parfait de la partie moyenne du visage sur laquelle doit s'appliquer l'organe artificiel.

Un nez fabriqué de cette façon peut servir non-seulement à masquer une difformité, mais encore à protéger les parties atteintes d'affections chroniques rebelles, en attendant qu'un traitement approprié ait amené une guérison plus ou moins radicale.

On a essayé aussi de faire tenir le nez artificiel sans aucun artifice extérieur. Gharrière a adapté une éponge sur une tige partant de la cavité formée par le dos du nez d'argent ; l'éponge enfoncée dans les fosses nasales ne tarde pas, par son gonflement, à donner un point d'appui suffisant. Ce moyen est rarement toléré par les malades : l'éponge introduite dans les narines gêne singulièrement la respiration; de plus, elle prend une odeur fétide qui devient insupportable pour le patient et pour les personnes qui l'environnent.

Lùer a fait un nez tout entier de caoutchouc : l'éponge est ici remplacée par un bouton à convexité tournée en arrière, qui ne peut pas être toléré longtemps, ainsi que l'expérience l'a appris.

La préférence doit donc être accordée aux nez artificiels supportés par des unettes, à moins que l'on ne puisse recourir à un ingénieux artifice utLisé par une sous-surveillante de la Salpêtrière dont Debout a cité le fait à la Société de chirurgie en 1863. Cette malade avait perdu le nez et la lèvre supérieure à la suite d'un lupus ; c'est pour elle que Lùer proposa à Gerdy de fabriquer un nez et une lèvre supérieure en caoutchouc vulcanisé. Le lupus n'étant pas encore guéri, elle ne put supporter le bouton de caoutchouc de Lùer. Elle imagina alors de le supprimer et de fixer le nez artificiel tout simplement en collant sur ses joues les bords de la lame de caoutchouc avec de la gomme laque ; cet artifice lui réussit parfaitement. Les figures 21 et 22 représentent mademoiselle D... avec et sans son appareil. Certainement, la rhinoplastie la mieux réussie laissera toujours des traces plus évidentes que la prothèse faite avec du caoutchouc; Debout avait raison sur ce point.

Quand les pertes de substance sont plus limitées, quand il s'agit de restaurer, par exemple, une aile du nez, on peut encore recourir à des moyens de prothèse ; il est difficile de rien dire en général sur ces petits appareils, car ils doivent varier à l'infini, selon chaque cas particulier ; le plus souvent alors on se sert de métaux tels que l'or ou l'argent coloré, parce que les pièces doivent tenir par leur élasticité en se glissant sous les bords de la perte de substance. Il est peut-être plus difficile de cacher une prothèse

partielle qu'une prothèse totale. Spillmann a vu quelques cas de ce genre, et toujours il a constaté que l'artifice sautait aux yeux pour peu que Ton se rapprochât du patient : aussi, sans bannir ce genre de réparation qui cache au moins ce qu'une ouverture béante peut avoir de repoussant, il la croit bien inférieure à la rhinoplastie, dans la grande majorité des cas. Pour ceux, au contraire, où la mutilation du nez est complète, le chirurgien, ainsi que le disait Lenoir à la Société de chirurgie en 1853, trouvera toujours plus d'avantages à recourir à l'emploi des pièces mécaniques.