DEFINITION

qui s'accomplissent irrégulièrement par suite de l'insuffisance des droits externes.

Dans ce but, on fera la ténotomie des muscles droits internes, en ayant soin toutefois de ne pas dépasser la mesure et de mettre simplement les mouvements d'adduction en harmonie avec ceux d'abduction.

Dans le cas, au contraire, où le nystagmus se produirait quand le regard se dirige à droite ou à gauche, il faudrait sectionner les tendons des muscles qui s'opposent au libre jeu du globe oculaire dans la direction où se font les saccades.

Ainsi, si le nystagmus disparaît quand le malade regarde vers la gauche et apparaît quand il regarde à droite, il faut sectionner le muscle droit externe de l'œil gauche et le droit interne de l'œil droit.

Larrey (H.), Nystagmus double congénital (Archives d'ophthalm. de Jamain, t. IV, p. 272, 1855).

Boehm, Der Nystagmus und denen Heilung. Berlin, 1857.

Mackensie, Traité pratique des maladies des yeux, p. 504-576, 1857.

Naconz, Ueber den Nystagmus (Archiv fur Ophthalm., t. V, 1er fasc., p. 37, 1859).

Décondé, Note sur le nystagmus (Archiv. de méd. militaire belge, p. 337, 1861).

Friedreich, Beobachtungen von Nystagmus in mehreren Fallen von einer Atrophie der hintern Biickenmarkstrânge (Greifswalder med. Beitr.,\). 4-3, 1864).

Prévost, De la déviation des yeux et de la tête dans quelques cas d'hémiplégie (Gaz. hebdomadaire, n° 41, 1865).

Fano, Nystagmus invétéré guéri par la ténotomie (Union médicale, 1868).

Gadaud, Etude sur le Nystagmus, thèse de Paris, 1869.

Zehender, Ein fall von einseitigem Nystagmus (Klinische Monatsblatler , 1870).

Faucon, Nystagmus par insuffisance des droits externes (Journal cl 'ophthalmologie. Paris, 1872).

Nieden, Ueber Nystagmus als Folgezustand von Hemeralopie (Berlin. Klin. Wochenschrifl. n°47, 1874).

Bode, Ueber den Nystagmus, thèse inaugurale, 1874.

Graefe (Alfred), Handbuch der gesammten Augenheilkundc, 6B vol., lre partie, p. 223.

Bell Taylor (Ch.), Nystagmus des mineurs (The Lancet, 15 juin 1875).

Bramwell.

Bavaud (L.-H.), Étude clinique sur le nystagmus, thèse de doctorat, 1877.

Ch. Abadie.

OBÉSITÉ. — Définition. — L'obésité ou polysarcie est constituée par l'exagération de l'embonpoint, par l'hypertrophie du tissu adipeux. Quelques auteurs, à l'exemple de Cœlius Aurelianus, réservent le mot polysarcie pour désigner le degré extrême, pathologique, de l'affection ; cette distinction n'étant pas "d'un usage général, nous emploierons indifféremment les deux termes.

La ligne de démarcation entre l'embonpoint normal, physiologique et l'obésité n'est pas aisée à tracer. On admet que chez un adulte à l'état sain le tissu graisseux doit constituer l/20e du poids total chez l'homme, 1/1 6e chez la femme ; c'est là une donnée anatomique dont la clinique ne tirerait aucun parti, et d'ailleurs la proportion de graisse peut être beaucoup plus élevée sans que l'individu en soit incommodé. Les pesées successives permettront de suivre les progrès de l'envahissement, mais n'apprendront rien d'absolu. L'épaisseur des téguments, qu'on appréciera en pinçant la peau entre les doigts, donnera encore des indices, mais insuffi-

Faille

Poids

52 kil.

OBESITE. — symptômes. -227

sauts. Un guide plus exact, c'est le rapport du poids à la taille. Voici un tableau dressé par Quételet (Physique sociale, Bruxelles, 1869) :

Taille Poids

lm,75 73 kil.

Hutchinson a donné un tableau dont les chiffres ne s'écartent pas sensiblemeutde ceux de Quételet. On devra encore tenir grand compte du degré de gêne amené par l'embonpoint ; les inconvénients de la surcharge adipeuse ne sont pas en rapport direct avec son excès et les différents sujets éprouvent des effets très-variables pour un embonpoint donné.

La polysarcie n'a pas sa place marquée dans le cadre nosologique ; elle est tout au plus considérée comme une infirmité ; néanmoins, quand elle est très-développée, les troubles fonctionnels qu'elle entraîne, le malaise qu'elle cause, les accidents qu'elle peut provoquer en font une véritable maladie.

Symptômes. — Les caractères de l'obésité sont si facilement appréciables , qu'il est à peine besoin de les décrire. Toute l'économie est d'ordinaire envahie, aussi bien le tissu cellulaire interstitiel que le tissu sous-cutané, mais à des degrés inégaux ; les points les plus surchargés de graisse sont : le cou, le menton , le thorax, les mamelles, le ventre et la région fessière. Certains points sont respectés, les paupières, la verge, le scrotum, les poignets, les chevilles. Les obèses ont un aspect caractéristique : le corps est déformé, les saillies normales sont masquées; le visage, d'ordinaire trèscoloré, perd son expression ; le bas des joues et le menton se laissant facilement distendre, forment des bourrelets qui descendent vers la poitrine; la tête est conique, piriforme; le cou s'efface plus ou moins. Le tronc surtout prend un grand développement; la région mammaire arrive chez l'homme à un volume notable, et les seins chez la femme deviennent énormes. Il n'y a plus de taille; le ventre, qui se confond avec le thorax, est d'une ampleur démesurée, surtout dans sa partie sous-ombilicale ; il couvre les aines, et les organes génitaux, ordinairement indemnes, peuvent disparaître derrière les saillies que forment le bas-ventre et le haut des cuisses. Les bras sont très-gros, et, comme chez les enfants, le poignet est séparé de la main par un sillon profond, le tissu conjonctif. dense et serré en ce point, n'y laissant pas accumuler la graisse. Les téguments de la cuisse viennent se replier au-dessus du genou en un épais bourrelet. Les mains et les pieds ont aussi un volume considérable.

Au ventre, aux cuisses et même aux bras, se produisent des vergeturcs comme chez les multipares, et, dans tous les points où la peau distendue s'ad ;se à elle-même, aux aines, au-dessous des seins, se développe de l'intertrigo.

On ne prendra pas pour des obèses les sujets à développement musculaire considérable, à forte charpente. Ils peuvent bien avoir un certain

228 OBESITE. — symptômes.

embonpoint, mais le développement musculaire est prédominant. Les saillies de leurs muscles ne sont pas masquées par la graisse, et leur activité, leur vigueur feront vite rejeter l'idée d'une exubérance graisseuse.

Les gens obè:;es ne se meuvent qu'avec peine, et comme à regret; les membres et surtout le tronc fléchissent difficilement. Les patients ne peuvent se baisser, il leur devient pénible de se vêtir, de se chausser. La marche, l'ascension d'un escalier les essoufflent bien vite ; ils ne peuvent plus ni courir, ni monter à cheval, ni faire des armes. Pendant la marche, le poids excessif du ventre les force à se renverser en arrière, à se tenir cambrés , ce qui fatigue vite les muscles spinaux. Ils s'avancent la tête haute, les bras forcément écartés du tronc ou portés derrière le dos pour faire contre- poids, sans pouvoir s'aider de la vue pour savoir où ils posent le pied. Bientôt hors d'haleine, ils s'asseyent et sont alors forcés de tenir les cuisses écartées pour loger la partie inférieure de l'abdomen. Au moindre effort, et même au repos, ils ont des transpirations abondantes, quelquefois fétides. Dès qu'ils cessent d'agir, ils sont pris d'une somnolence insurmontable, continuelle ; quelques-uns s'endormiraient même en marchant.

Dans le décubitus, l'oppression augmente, et souvent il se produit une toux qui provoque l'expulsion de mucosités abondantes. Les obèses ne peuvent dormir que la tète haute, et leur sommeil est souvent troublé par des cauchemars ou interrompu par la dyspnée; ils ont alors de l'orthopnée, et sont obligés de se lever pour respirer à une fenêtre.

Les polysarciques peuvent atteindre un poids considérable ; les sujets qui pèsent 80, 90, 100 kilogrammes ne sont pas rares, et l'on trouve dans les auteurs des exemples d'obèses atteignant 150, 200 et même 300 kilogrammes. Ces cas de polysarcie monstrueuse, rares en France , se voient surtout en Angleterre et en Hollande.

D'ordinaire générale, l'obésité est parfois locale, et alors le développement anormal atteint, par ordre de fréquence, l'abdomen, les seins, les hanches, les fesses et les cuisses. Le ventre peut être très-volumineux et hors de proportion avec le reste du corps (physconie). D'autres fois, ce sont les fesses qui ont une saillie plus ou moins accusée; cette disposition est normale chez les femmes de certaines peuplades africaines (Boschimans). De cette obésité localisée dans l'espèce humaine, on peut rapprocher une conformation analogue normale chez certains animaux (chameaux, dromadaires, bisons, moutons de Barbarie). Les lipomes, enfin, peuvent être regardés comme une forme d'obésité tout à fait limitée. Depaul a décrit sous le nom de grossessse adipeuse une obésité partielle, « accumulation subite et rapide de graisse dans la paroi abdominale et » dans les seins, alors que le plus souvent les autres parties du corps ne » participent point à ce développement graisseux, et donnant lieu à cer- » tains phénomènes de. la grossesse ». C'est là une fausse grossesse dont un examen attentif fera vite reconnaître la véritable nature.

Les fonctions digestives s'opèrent bien et sont très-actives chez les obèses. Ils sont quelquefois dyspeptiques, ce qui tient à leur grand appétit

OBÉSITÉ. — symptômes. 229

qu'ils satisfont à toute heure. La soif est ordinairement très-vive chez eux. Rarement constipés, ils ont des garde-robes fréquentes et liquides.

Les urines, peu abondantes, ont une densité en raison inverse de leur quantité : l'urée est sensiblement diminuée, du tiers, de la moitié ; les phosphates sont diminués ; l'acide urique est augmenté ; les matières colorantes sont aussi en quantité plus grande qu'à l'état normal. Il n'est pas rare de constater la présence de l'albumine. Dans des cas exceptionnels, la proportion des phosphates et de l'urée est plus grande ; de là une indication précieuse pour le traitement, dont il faut bannir l'iodure de potassium qui augmenterait l'azoturie (Bouchard).

Comme dans le diabète, la température centrale peut être abaissée ; le matin au réveil le thermomètre donne dans le rectum 36° à 37°; dans la journée, et surtout après le repas, la température se relève. Ce fait, qui peut être attribué à la diminution de la combustion des graisses, est également en rapport avec la diminution de l'oxydation des matières azotées (Bouehard).

Les femmes obèses, même jeunes, sont peu réglées et souvent pas du tout, communément elles sont stériles. Les hommes sont quelquefois impuissants, ou tout au moins leurs facultés génésiques sont affaiblies. D'autre part, comme nous le verrons dans l'étiologie, les castrats et les eunuques deviennent obèses ; il y a donc lieu de se demander si l'obésité n'est pas plutôt la conséquence que la cause de l'impuissance.

Les facultés intellectuelles des obèses sont souvent affaiblies, ils deviennent lourds, paresseux, maussades. Les Grecs et les Romains avaient le plus grand mépris pour les gens à embonpoint excessif; les Béotiens étaient obèses. La sensibilité générale peut devenir obtuse, certains sens s'émoussent, il y a des tintements d'oreilles, de la surdité ; c'est pour de l'obtusion de l'ouïe que Banting alla trouver le médecin qui lui prescrivit le traitement anti-obésique dont le renom est devenu européen.

Les obèses, même sans infirmités, sont incapables d'exercer une profession qui réclame quelque activité. Ils sont exemptés chez nous du service militaire. Quand l'obésité est très-développée, elle est funeste à l'égal d'une maladie grave, par l'inaction complète qu'elle impose et les troubles fonctionnels sérieux qu'elle entraîne avec elle. La plupart de ces désordres sont explicables par une action mécanique sur les vaisseaux sanguins et les viseères. Les fonctions circulatoires et respiratoires sont sérieusement entravées ; le cœur comprimé par la graisse fonctionne moins activement, il y a des palpitations, de la stase ventriculaire, de la dilatation de l'organe. Il en résulte un obstacle à la circulation veineuse qui atteint le cerveau et le poumon. Les obèses ont de la somnolence, des vertiges. Ils éprouvent de la dyspnée, même au repos; les poumons, comprimés par les dépôts graisseux du médiastin, sont refoulés en haut par le diaphragme. L'estomae peut être tiré en bas par l'épiploon devenu énorme ; il y a alors des troubles digestifs, souvent des vomissements après les repas. Les intestins comprimés, refoulés par l'envahissement du tissu parasitaire, sont chassés au dehors et vont former des hernies ainsi que l'épiploon. L'embarras de

230 OBÉSITÉ. — étiologie. — pathogénie.

la circulation abdominale amène des hémorrhoïdes. L'utérus et ses annexes participent à la gêne commune, et cette action mécanique peut n'être pas étrangère à la stérilité et aux troubles menstruels.

Les obèses seraient, d'après beaucoup d'auteurs, plus aptes à contracter les maladies épidémiques ; les maladies fébriles sont certainement plus graves chez eux, ils réagissent moins; dans la lièvre typhoïde, leur pouls est plus accéléré, plus petit, si le cœur est gras; l'adynamie les atteint très-promptement. Ils deviennent souvent diabétiques, et nous verrons dans l'étiologie que pour Durand-Fardel, Bouchard et d'autres, obésité et diabète procèdent d'une cause commune, et l'obésité, d'ordinaire antérieure à la glycosurie, n'est pas, comme on pourrait le croire, due à la polyphagie diabétique.

Le pronostic de l'obésité considérable est donc sérieux et même grave, en raison des conséquences prochaines ou éloignées qu'elle entraîne. Les écrits des anciens sont pleins d'aphorismes qui prédisent aux obèses une vie courte, ou une précoce décrépitude. La mort subite ou rapide est fréquente; elle est due tantôt à l'hémorrhagie où à la congestion cérébrale , plus souvent encore, peut-être, à la syncope par faiblesse de l'impulsion cardiaque. L'étranglement herniaire n'est pas rare, et nous avons vu, pendant le siège, un obèse qui s'était condamné à une diète relative, plutôt que de manger le pain municipal, pris, à la suite d'un amaigrissement rapide, d'une occlusion intestinale qui tenait sans doute à un changement brusque dans les conditions de mobilité de Tinteslin.

Etiologie. — Pathogénie. — Les causes de l'obésité sont: 1° prédisposantes ; 2° occasionnelles.

la Causes prédisposantes. — Age. — La polysarcie est rare dans l'enfance ; il y a alors une exubérance de graisse qui est normale et disparaît plus tard, quand l'enfant marche. C'est vers trente ou quarante ans que l'obésité se montre; à cet âge, le développement est accompli, et la ration alimentaire, restant sensiblement la même, cesse d'être employée à l'accroissement de l'individu et s'accumule dans l'économie sous forme de réserve adipeuse. A cette phase de la vie, d'ailleurs, où l'avenir est plus assuré, l'activité se modère, l'individu dépense moins. L'obésité héréditaire est plus précoce, elle commence vers quinze ou vingt ans ; enfin, chez les polysarciques devenus énormes, l'affection date souvent de l'enfance.

Sexe. — Les femmes, prédisposées par un excès d'embonpoint normal , sont plus sujettes à l'obésité, qui apparaît d'ordinaire, chez elles, après la ménopause. Leur vie sédentaire , moins active, donne la raison de cette différence avec l'homme.

Professions, — C'est plutôt par les habitudes hygiéniques qu'elle entraîne que par sa nature même, que la profession joue un rôle étiologique. Les gens de métier, les ouvriers, sont bien rarement obèses; les professions sédentaires et inactives sont favorables à l'engraissement excessif : dans les couvents, malgré l'abstinence fréquente et la sévérité du régime, l'obésité n'est pas rare, en raison de la vie sédentaire, inoccupée, de la tranquillité d'esprit, de l'absence d'exercice. Chez les gens de bureau, chez les prison-

OHESITÉ. — ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. 221

uiers , les mêmes effets procèdent de causes analogues et du séjour dans un air confiné.

Parent-Duchatelet a signalé l'obésité si commune chez les prostituées, dont l'activité physique et intellectuelle est nulle, le sommeil très-prolongé, et qui mangent ou boivent sans cesse. Chez les bouchers, les charcutiers, gens qui vivent grassement, boivent beaucoup et fatiguent peu, l'obésité s'explique sans qu'on invoque les prétendues émanations nourrissantes de la viande.

Dans l'armée, l'obésité, rare pour l'infanterie, est plus commune dans la cavalerie, mais surtout chez les officiers, mieux nourris, et pour lesquels, dès longtemps, l'exercice du cheval à cessé d'être un travail.

Climats. — Les pays humides et froids du nord de l'Europe comptent un grand nombre d'obèses. Réserve faite de l'influence de l'humidité, qui paraît avérée, ce n'est pas le climat, mais le régime qu'il impose que l'on doit accuser. En Angleterre, en Hollande, les excès de table et de boisson sont passés dans les mœurs.

Hérédité. — Il y a certainement une obésité constitutionnelle qui se transmet par hérédité. L'exubérance de graisse survient alors souvent en dépit des conditions les moins propices. On voit tous les membres d'une même famille arriver à un embonpoint marqué. Peut-être l'affection n'est-elle héréditaire qu'indirectement, et par le fait des diathèses dont elle procède souvent (arthritis, scrofule, etc.). Chambers a relevé l'influence de l'hérédité dans plus de la moitié des cas. Cette cause est bien nette chez les animaux, où Ton voit certaines races très-aptes à l'engraissement.

Tempérament, conditions morbides. — Les lymphatiques, les scrofuleux, deviennent souvent polysarciques. L. Dubourg croit à l'influence de l'inaction. Cela peut être exact quelquefois, mais tous les strumeux ne sont pas impotents.

Bouchard attribue à l'arthritis une influence capitale dans l'étiologie de l'obésité. D'une statistique que notre distingué collègue a bien voulu nous communiquer, il résulte que, sur 69 cas d'obésité, on trouve 46 arthritiques bien avérés; encore, sur les 23 cas réputés négatifs, un bon nombre ne sont-ils que douteux ; dans certaines familles, on trouve, dans la descendance d'un goutteux ou d'un rhumatisant, un certain nombre d affections chroniques qui ont entre elles un lien de parenté bien manifeste : asthme, migraine , névralgie, lumbago, gravelle, pierre, colique hépatique, hémorrhoïdes, diabète, obésité, affections qui alternent chez les descendants.

Les rapports de l'obésité et du diabète sont bien connus. Beaucoup de diabétiques étaient gros longtemps avant d'avoir du sucre dans les urines. On rencontre à Vichy un grand nombre de polysarciques que leur diabète y amène.

L'obésité et le diabète ne procèdent donc pas l'un de l'autre, mais sont dus sans doute à une même cause qui est, pour Bouchard, une maladie du ^.1 jbule rouge. La respiration, dans ces aflèctions, introduit autant d'oxygène,

232 OBÉSITÉ. — ÉTIOLOGIE. — PATIIOGÉNIE.

mais les hématies en fixant moins, ni le sucre ni la graisse ne sont brûlés; de là la glycosurie et la polysarcie.

2° Causes occasionnelles. — Au premier rang figurent les conditions pathologiques qui impriment à l'économie une modification profonde : la convalescence des maladies graves, de la fièvre typhoïde, de la scarlatine, les hémorrhagies abondantes, les saignées répétées, l'ablation d'un membre; cette dernière cause place souvent, il est vrai, l'individu dans les conditions de la vie sédentaire. Les traumatismes, une entorse, une fracture de jambe, qui tiennent le patient au lit, engraissent par la même raison.

Il y a un rapport manifeste entre les fonctions génitales dans les deux sexes et l'apparition de l'embonpoint ; mais le sens n'en est pas nettement déterminé. Le mariage, les excès vénériens, l'accouchement, une métrorrhagie ou, au contraire, l'aménorrhée, ont été souvent le signal d'une exubérance de graisse. La castration a un effet identique chez l'homme et chez les animaux. Les eunuques, les castrats, sont obèses, et l'on sait que la castration, appliquée à diverses espèces animales, n'a en vue que leur engraissement; tels sont les bœufs, les porcs, les moutons, et même certains poissons, les carpes. L'amaigrissement qui survient chez les jeunes gens à l'époque de la puberté, par rentrée en activité des fonctions génitales confirme la relation que nous indiquons.

Le mercure a une influence très-réelle ; ce n'est pas seulement chez les syphilitiques, dont il améliore l'état général, qu'il agit ainsi. On a vu son absorption chez des doreurs au feu, alors que son action thérapeutique n'avait que faire, être la source d'un embonpoint anormal.

De toutes les causes occasionnelles, la plus active, sans contredit, est l'alimentation ; on sait avec quelle facilité engraissent les animaux auxquels on dispense libéralement la nourriture et qu'on tient au repos.

L'homme, il est vrai, n'obéit pas aussi complètement à ces influences, ce qui peutl enir à ce que, chez lui, la vie animale est doublée de l'activité intellectuelle. Il y a néanmoins une obésité acquise qui ne procède que du régime uni au repos. On trouve, dans la thèse de Philbert,une observation très-intéressante et très-connue qui prouve l'importance du régime. Le sujet de l'observation, sorti très-maigre, à dix-sept ans, d'une pension où l'alimentation était insuffisante, rentra chez ses parents et, à la table paternelle, il commença à engraisser dans une proportion telle, que, à vingt et un ans, il était exempté de la conscription pour obésité. Ajoutons qu'après une cure d'eaux minérales, dont le régime était la base, il avait maigri de trente-cinq livres en six semaines.

La nature des aliments est loin d'être indifférente; les aliments azotés sont presque sans action sur l'engraissement. Les carnivores sont maigres, ce qui tient pour une part, il est vrai, à leur vie active. On ne parvient à les engraisser qu'en les soumettant au régime mixte, en leur donnant des aliments gras ou hydro-carbonés. L'introduction des corps gras dans la ration fait partie des pratiques des éleveurs. On donne aux animaux des tourteaux de colza, des graisses ou des fruits oléagineux. Dans le nord,, pour engraisser les volailles, on mêle à leurs aliments du saindoux et

OBÉSITÉ. — ÉTIOLOGIE. — PATHOGÈNES. w233

même de l'huile de morue. Les graisses contribuent à former la réserve adipeuse; émulsionnées parle suc pancréatique, elles arrivent en partie dans le sang par les chylifères et le canal thoracique, et se déposent dans le tissu cellulaire sous-cutané et interstitiel.

Toutefois, comme le fait remarquer Mathias Duval, la nutrition n'est pas directe, les graisses n'arrivent pas dans les tissus par un acte pur et simple d'absorption (roy. Nutrition, p. 169). Il se passe au niveau des cellules, qui ont pour fonction de fixer et de retenir les graisses, un travail d'assimilation et de constitution chimique. Ce qui prouve ce rôle spécial des cellules adipeuses, c'est que, pour des animaux d'une même espèce, nourris différemment, la graisse d'un même tissu paraît à peine varier, et que, d'autre part, pour un même animal, la graisse varie dans les divers points de l'organisme (M. Duval).

Guhler attribue aux corps gras un rôle plus relevé. Avec Schwann, il pense que la matière grasse est le point de départ de toute formation cellulaire. Elle fournirait donc les éléments de la rénovation des tissus. L'huile de morue est, pour lui, une substance histogénique par excellence.

Les expériences sur les animaux prouvent que les aliments ternaires, les fécules et le sucre, sont très-favorables à l'accroissement de la réserve adipeuse. Ces résultats de l'observation ont été longtemps contestés; mais les travaux de Dumas, de Boussingault, dePayen, de Liebig, de Persoz, etc., ont démontré que l'organisme animal peut former des corps gras par transformation des aliments hydro-carbonés.

Les substances quaternaires azotées peuvent-elles former de la graisse, ou ne sont-elles, comme le veut Liebig, que des aliments plastiques destinés à réparer l'usure des tissus?

Les idées de Liebig ont été peu à peu ébranlées par les faits ; les phénomènes de la putréfaction, qui donnent aux dépens des matières azotées des acides gras, volatils; la formation de l'adipocire, la stéatose, si rapide après l'empoisonnement par le phosphore, rendaient bien probable la transfortion en graisse des matières azotées. Aujourd'hui, le doute n'est plus possible: dans sa physiologie générale, Cl. Bernard établit que la graisse se produit dans l'organisme animal comme dans les végétaux. Cette graisse, qui n'existe pas à l'état libre, se trouve sous forme de combinaison avec des matières albuminoïdes ou autres, et elle se sépare en vertu d'un travail de décomposition, de dédoublement, de fermentation. Les hydrates de carbone peuvent d'ailleurs prendre naissance dans l'économie aux dépens des matières albuminoïdes, puisque Cl. Bernard a montré que du glycogène se produit dans le foie, chez un animal soumis à un régime entièrement exempt de graisses et d'hydrates de carbone. Pettenkofer et Voit, nourrissant de jeunes porcs avec de la viande, ont constaté qu'ils engraissaient. Selon eux, chez un animal nourri avec des albuminoïdes en excès, une grande partie du carbone non éliminée sert à former des graisses.

En résumé, tous les aliments ingérés, ternaires ou quaternaires, peuvent former de la graisse. La série des transformations par lesquelles ils passent n'est pas connue , mais le fait est constant. Il est d'ailleurs pro-

tU OBESITE. — ÉTIOLOGÏE. — PATIIOCÉNIE.

bable, comme le montre l'expérimentation sur les animaux, que le tissu adipeux provient surtout des aliments hydro-carbonés et des graisses, et que la transformation en corps gras des aliments azotés n'est que l'exception.

Quel est le rôle des boissons dans l'engraissement? L'eau étant le menstrue liquide de toutes les absorptions, favorise cette fonction ; d'ailleurs il se peut qu'elle provoque une hypersécrétion intestinale rendant absorbable une partie du résidu intestinal, qui, sans cela, serait devenu matière fécale (Ch. Robin). Après Robin, Dancel a beaucoup insisté sur la diète des boissons, il en a peut-être exagéré l'importance ; néanmoins les entraîneurs mesurent parcimonieusement les boissons aqueuses à leurs clients.

Il est établi par les recherches d'Hammond, d'Alberton, de Lussana, que l'alcool ingéré n'est pas entièrement brûlé et qu'une partie s'assimile et forme de la graisse. Quant à la bière, l'analyse rend compte de ses effets; elle contient plus de 50 grammes d'alcool par litre et près de 40 grammes d'un extrait solide hydrocarboné. C'est à l'usage immodéré de la bière qu'est due en partie l'obésité dans certaines professions et chez certains peuples : les limonadiers, les habitués des brasseries sont pour la plupart obèses ; dans les pays où il se fait une grande consommation de bière, dans les Flandres, en Allemagne, en Angleterre, on rencontre les cas les plus fréquents et les plus remarquables d'obésité.

Nous connaissons maintenant les conditions d'hygiène et d'alimentation qui causent l'obésité ; un certain nombre de polysarcies acquises n'ont pas d'autre origine. Mais dans la majorité des cas, la cause du mal est inhérente à l'individu : il y a obésité constitutionnelle. L'alimentation, pour si favorable qu'elle soit à la surcharge graisseuse, exige une prédisposition du sujet, et certains individus sont absolument rebelles à l'influence du régime, alors que d'autres font de la graisse à l'excès, en dépit des conditions les moins propices et dans la plus extrême misère. On connaît cette observation, citée par Dupuytren, d'une femme qui, née dans l'indigence et devenue mendiante, atteignit des proportions monstrueuses. Les antécédents héréditaires et la constitution individuelle jouent ici le rôle principal.

11 y a certainement chez les polysarciques un trouble de nutrition inconnu dans son essence, une perturbation, une déviation de cette fonction qui fait que tous les aliments aboutissent à former de la graisse. On ne peut s'empêcher d'établir un rapprochement de plus entre l'obésité et le diabète, et de songer à ces glycosuriques qui font du sucre avec tous les aliments, et, mis à la diète, y usent leur propre substance. Peut-être l'obésité doit-elle être attribuée à quelque perturbation dans les fonctions nerveuses qui président à la nutrition.

Dans l'état de nos connaissances, il est peut-être oiseux de se demander quelle est la nature de l'obésité. Hippocrate, Cselius Aurelianus en font une cachexie. Pour Robin, elle est due à une affection du tissu cellulaire dont les cellules deviennent vésiculeuses. Pour Durand-Fardel, l'organisme est surchargé de graisse, comme dans le diabète il l'est de sucre, et dans

OBESITE. — TRAITEMENT. 235

la diathèse urique d'acide urique, et la cause de cette surcharge est l'insuffisance des combustions. Concluons avec Labbée que nous savons trop peu de choses sur les phénomènes intimes de la nutrition pour comprendre la nature de l'obésité.

Il n'est pas hors de propos de rapprocher ici l'amaigrissement de l'obésité, pour faire ressortir les analogies qui les unissent; ces deux états, offrent au point de vue étiologique, l'un au delà, l'autre en deçà de l'embonpoint normal, une symétrie presque absolue. Leurs causes sont de même ordre, mais de signes contraires, pour ainsi dire : il y a une maigreur constitutionnelle, un amaigrissement acquis, une émaciation morbide.

Comme l'obésité, la maigreur peut être de race, et l'on voit des familles, des peuplades même, dont les formes sèches sont le trait caractéristique. L'alimentation, autant par sa nature que par sa quantité, est une cause déterminante de maigreur ; en vain la ration alimentaire serait-elle abondante, l'individu restera maigre s'il n'y trouve en proportion suffisante les matériaux adipogènes. Les carnivores, les oiseaux de proie, le loup, le tigre, le lion, l'aigle, le vautour sont maigres. Si à l'alimentation insuffisante viennent s'ajouter des déperditions exagérées, par fatigues ou travaux excessifs, l'amaigrissement survient promptement; les ouvriers mal nourris et surmenés sont et restent maigres.

Les causes pathologiques interviennent ici aussi largement au moins que pour l'obésité. Le plus souvent il y a disproportion entre la nutrition et ta dénutrition ; les maladies aiguës ou chroniques, soit par la fièvre et les combustions exagérées qu'elle entraîne, soit par le fait d'obstacles apportés à la réparation, ou de sécrétions morbides, produisent un excès de dépense auquel l'organisme affaibli ne peut faire face sans déchoir, et l'écart est d'autant plus grand, le déficit plus accusé, que l'organe ou le système atteint a des connexions plus étroites avec la nutrition. Les maladies de l'intestin entraînent l'émaciation à bref délai ; après elles, arrivent, par ordre d'importance à ce point de vue, celles du poumon, du foie, du rein, de la vessie, du cœur, du cerveau.

De simples pertes d'influx nerveux suffisent à amener l'amaigrissement : les travaux intellectuels excessifs, les veilles prolongées, l'insomnie, les émotions dépressives, la jalousie, l'envie, le chagrin font maigrir. Par contre les idiots et certains aliénés dont l'activité morale est presque réduite à rien, deviennent souvent polysarciques.

Traitement. — La thérapeutique est ici du ressort de l'hygiène, et les médecins de tous les temps ont à bon droit attaché plus de prix au régime diététique qu'aux agents médicamenteux. L'obésité n'étant pas une. mais procédant de causes très-diverses, n'est évidemment pas justiciable d'un traitement toujours identique. Gubler fait judicieusement remarquer qu'il n'y a pas de traitement spécifique de l'obésité. La cure de réduction n'est qu'un moyen auxiliaire et, si l'on veut, la médecine du symptôme.

Dans l'étiologie, nous avons vu que l'obésité est fréquemment le produit d'une diathèse innée ou acquise ; tenter la cure d'amaigrissement sans avoir modifié l'économie, c'est s'exposer à des insuccès. Le traitement

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comporte donc deux indications essentielles : 1° agir sur l'état morbide qui a amené l'obésité ; 2° diminuer l'embonpoint par la cure de réduction.

La cure d'émaciation ne réussit d'emblée que chez les gros mangeurs, la minorité des polysarciques. Il faudra donc scruter obstinément le passé personnel et héréditaire des malades et attaquer la cause morbide de la surcharge graisseuse, si on la découvre, à l'aide des agents appropriés. Les arthritiques tireront de bons effets de Fusage des alcalins; une saison à Vichy réduira souvent leur embonpoint. Aux lymphatiques, aux scrofuleux,. l'huile de morue, les préparations iodurées seront prescrites avec avantage. Les obèses débilités par une maladie antérieure, par des pertes de sang,, des excès, se loueront de l'emploi des toniques, des reconstituants,- du ferr des amers, de l'hydrothérapie ; les bains de mer ont réussi entre les mains de Foubert. Ces agents conviendraient aussi aux obèses chloro-anémiques.

Le traitement de l'obésité, comme symptôme, est appliqué aujourd'hui d'une façon peut-être plus scientifique, mais il a peu gagné comme résultats pratiques. La cure de réduction est basée sur deux indications fondamentales : 1° diminuer l'apport des matériaux de réserve ; 2° en faciliter l'élimination.

Le régime alimentaire tient le premier rang dans ce traitemeut, les agents médicamentaux ne viennent qu'au second plan. Le plus grand obstacle au succès vient des malades eux-mêmes ; beaucoup d'obèses, gros mangeurs,, peu énergiques et sans volonté, ne peuvent s'astreindre à un traitement qui se résume dans ce précepte de l'école de Salerne : « Doux exercice et modeste repas. »

Le régime diététique comporte le rationnement aussi bien que le choix des aliments. Tous les auteurs, depuis les anciens, Hippocrate, Galien, Celse, Cœlius Aurelianus, jusqu'aux médecins modernes, ont recommandé la sobriété. Mais ce sage précepte ne saurait, sans dommages, être appliqué avec trop de rigueur. Chossat, dans ses expériences sur l'inanition, a établi que le tissu adipeux est, de tous, celui dans lequel les phénomènes de nutrition sont les plus actifs et celui qui se réduit le plus promptement lors de l'abstinence complète. On arriverait donc sûrement, par une diète rigoureuse, à restreindre dans une proportion considérable la réserve adipeuse de l'économie; mais ce traitement ne serait pas sans dangers, car tous les organes subissent", à des degrés variables , la perte de poids. Après le tissu adipeux, viennent dans Tordre de déchéance les muscles, le sang? puis les viscères, la rate, le foie, le pancréas, le cœur. Ce qui arrive dans le jeûne sévère se produit sur une échelle moindre par l'alimentation insuffisante. 11 est clair que les entraves apportées à la réparation des viscères par une sobriété exagérée pourront avoir de sérieuses conséquences; la diminution des aliments ne devra donc pas descendre au-dessous de la ration normale nécessaire à maintenir l'intégrité des organes. Cette ration varie beaucoup avec l'âge, le sexe, la profession et bon nombre d'autres données. On peut réduire au minimum certains de ses éléments, mais il importe de ne pas diminuer la quantité des principes azotés. La ration du cavalier