HOUV. DICT. DE LIED. ET CUIR. XXIV. — 1G

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terne, puis supérieur, de celui-ei; enfin, le nerf moteur oculaire externe, à son côté inférieur.

Anastomoses. — Vers le tiers antérieur du sinus caverneux, ce nerf reçoit des filets anastomotiques sympathiques du plexus carotidien et des filets sensitifs de la branche ophthalmique de Willis. Munnicks, et après lui Cruveilhier, sont les seuls qui parlent d'une autre anastomose entre les deux moteurs, le commun et l'externe. Longet dit ne l'avoir jamais rencontrée, et presque tous les anatomistes la passent sous silence, preuve que, si cette disposition anatomique existe, elle doit être extrêmement rare.

Distribution. — Des deux branches terminales du nerf, la supérieure, plus petite, se place au-dessus du nerf optique, et se distribue au muscle droit supérieur, qu'elle pénètre par sa face inférieure, sauf un ou deux rameaux destinés au muscle élévateur de la paupière supérieure, qui est également animé par cette branche.

Fig. 28.

O. Nerf oculo-moteur au niveau de son émergence du pédoncule cérébral;— N. Origine réelle de ce nerf dans la protubérance et noyau gris où se rendent ses filets radiculaires ; — C. Commissure antérieure médiane qui sépare les deux noyaux d'origine droit et gauche entre eux ; — A. Aqueduc de Sylvius. (Fig. d'après Stiiling.)

La branche inférieure; beaucoup plus considérable, se sépare quelques millimètres plus loin en trois rameaux : l'un externe, destiné au muscle petit oblique, et qui, chemin faisant, fournit un filet court et aplati au ganglion ophthalmique; l'autre, moyen, très-court, destiné au muscle droit inférieur ; enfin, un dernier, volumineux et court, qui s'épanouit dans le muscle droit interne.

En résumé, le nerf moteur oculaire commun se distribue : 1° à la presque totalité des muscles de l'œil (les musles droit externe et grand oblique font seuls exception): 2° au muscle élévateur de la paupière supérieure; 3° enfin, au muscle ciliaire et à l'iris, par l'intermédiaire du ganglion ophthalmique.

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Pourtour du Petit, le premier, et après lui, Grant (de New- York), Longet, etc., ont constaté parfois l'existence d'une double racine motrice pour le ganglion ophthalmique, celle déjà décrite provenant de l'oculo-moteur, el une autre accessoire fournie par le moteur oculaire externe.

Bieo qu'exceptionnelle, cette anomalie anatomique devait trouver place Ici, en tant qu'elle nous intéresse pour l'étude de la paralysie du nerf oculo-moteur.

Physiologie. — Le nerf dont nous venons d'esquisser l'étude est incontestablement un nerf moteur, et, vu le nombre considérable de muscles animes par lui, il joue un rôle considérable dans la dynamique oculaire et dans la vision elle-même, grâce à ses filets iriens.

Est-ce à dire que ce nerf soit entièrement privé de sensibilité? Evidemment non : seulement cette sensibilité, qui doit être en rapport avec le sens musculaire, est tout entière d'emprunt, et provient de la cinquième paire, de même que l'élément trophique ou vaso-moteur doit lui venir du grand S] nipathique.

Une considération non moins importante réside dans l'action incitatrice réflexe que le nerf optique exerce sur les mouvements de l'iris, autrement dit sur les filets iriens de l'oculo-moteur; et, chose, curieuse, il suffit d'exciter l'un des nerfs optiques ou d'impressionner vivement l'une des deux rétines pour que les deux pupilles se contractent simultanément, preuve que si les nerfs oculo-moteurs n'ont pas un centre réflecteur commun, les deux centres doivent être pour le moins très-rapprochés l'un de l'autre.

De là la nécessité, lorsqu'on explore la mobilité de l'iris d'un œil, de commencer par fermer l'autre œil, sans quoi on s'expose à se tromper.

Deux muscles concourent à l'élévation directe du globe, autrement dit de la pupille en haut, à savoir, le droit supérieur et le petit oblique, animés Pun et l'autre par l'oculo-moteur.

Il résulte de là que, dans la paralysie complète de ce nerf, toute élévation du globe deviendra impossible, outre qu'elle s'accompagnera d'une chute de la paupière supérieure par suite de la paralysie simultanée du muscle élévateur de celle-ci.

Dans l'abaissement direct de la pupille, qui s'opère également par deux muscles, le droit inférieur et le grand oblique, seul le premier sera atteint par la paralysie : d'où cette conclusion que, dans la paralysie totale du nerf de la troisième paire, le mouvement d'abaissement de l'œil ne sera pas complètement aboli ; le grand oblique étant resté sain et n'étant pas contre-balancé par l'action tonique des élévateurs, la pupille du côté paralysé restera tant soit peu plus basse que celle du côté opposé. Si la pupille du côté parais se ne se porte pas en pareil cas bien au-dessous de l'horizontalité, cela tient uniquement à ce que le grand oblique, par suite de sa direction diagonale, n'est véritablement abaisseur que dans l'adduction et très-peu dans l'ab- •! " tion de l'œil.

I U . comme la paralysie qui nous occupe a pour effet de placer l'œil dans une abduction forcée, il s'ensuit que la pupille n'est plus sollicitée à se porter en bas par aucune force musculaire véritablement puissante.

244 OCULO-MOTEUK. ~ pathologie. — paralysie.

Nous venons de voir que deux muscles animés par des nerfs différents, Y oculo-moteur et le pathétique, s'associent pour produire l'abaissement du globe. De même, dans les mouvements horizontaux des yeux, soit vers la droite, soit vers la gauche, deux muscles de nom contraire (le droit externe d'un côté et le droit interne de l'autre côté) et animés par deux paires nerveuses différentes, la sixième pour le premier et la troisième pour le second, agissent concurremment ; avec cette différence toutefois qu'ici la synergie d'action n'est plus du domaine de la vision avec un seul œil, mais bien de la vue binoculaire, et qu'en outre les deux droits internes s'associent entre eux dans l'acte de la fixation à des distances finies.

Une chose non moins digne de remarque, c'est la liaison bien constatée aujourd'hui entre la convergence des lignes visuelles d'une part, l'effort accommodatif, et le resserrement des pupilles d'autre part. On se rendra parfaitement compte de cela, en se rappelant l'origine commune des filets moteurs encéphaliques de l'iris et des nerfs qui animent les muscles droits internes ou adducteurs des yeux.

Il découle des faits qui précèdent que les nerfs moteurs des yeux, bien que constituant trois paires distinctes, doivent offrir parfois une connexité dans les troubles pathologiques qui atteignent au début l'un d'eux.

C'est, en effet, ce qu'on observe assez souvent, toutes les fois que la paralysie est d'origine profonde ou cérébrale. A son tour, la complication d'une paralysie de la troisième paire avec celle de la quatrième ou de la sixième, devient un signe qui témoigne du siège profond de la lésion dans une partie de l'encéphale.

Il nous reste à parler de l'action de l'oculo-moteur sur les mouvements de l'iris.

On sait que ce diaphragme possède deux ordres de fibres musculaires : les unes circulaires ou sphinctériennes, dont l'action est de resserrer la pupille, et les autres radiées, destinées à la dilater.

Des expériences nombreuses, répétées sur les animaux par Herbeit Mayo, par Longet, par Cl. Bernard, et sur l'homme décapité par Nuhn, prouvent jusqu'à l'évidence que le constricteur de la pupille est animé par l'oculo-moteur. Aussi la section intra-crânienne ou la paralysie de ce nerf par compression produit la dilatation et l'immobilité de la pupille du même côté, tandis que l'électrisation du nerf détermine le resserrement actif de l'ouverture pupillaire.

La dilatation en question de la pupille résulte de la prédominance d'action des fibres radiées ou dilatatrices de l'iris, animées par le grand sympathique sur le sphincter paralysé. Aussi, d'après la remarque de Cl. Bernard, n'est-elle que relative, et elle peut toujours, en pareil cas, être exagérée, soit par une excitation galvanique du filet sympathique, soit par l'action de la belladone, qui agit directement sur les fibres radiées de l'iris pour les faire contracter.. C'est là un détail important de physiologie et qui trouve son application dans l'étude de la mydriase.

Pathologie. — Paralysie «lu nerf moteur oculaire commun. — La paralysie du nerf de la troisième paire, qui peut ou'atta-

OCl'I.O MOTEUR. — pathologie. — paralysie. — symptômes. 245

quer quelques rameaux ou la totalité du tronc nerveux, doit être distinguée, d'après son degré, en complète et incomplète (parésie),et, d'après sa marche, en permanente et temporaire

Symptômes. — Lorsqu'il existe une paralysie complète de roculo-moteur, le premier symptôme objectif qui frappe l'observateur et inquiète le malade, consiste dans la chute de la paupière supérieure due au défaut d'action de son élévateur propre. Cette inaction de la paupière n'est pas toujours absolue. Elle peut varier non-seulement avec le degré de la paralysie, mais aussi suivant le plus ou moins d'efforts que fait le malade pour suppléer à l'action du muscle parétique à l'aide du muscle frontosourcilier du côté correspondant. En pareil cas, les malades ont parfois recours à un autre artifice qui consiste, après avoir baissé le globe le plus possible à l'aide du grand oblique pour dégager leur pupille, de renverser la tète en arrière; cette attitude ne manque pas d'offrir quelque chose ■de caractéristique.

L'œil lui-même est porté dans l'abduction, autrement dit, il y a strabisme externe, en même temps que la pupille se dirige très-légèrement en bas. L'intégrité fonctionnelle des muscles droit externe et grand oblique, qui ne sont plus contre-balancés dans leur action par les muscles qu'anime roculo-moteur, explique cette position du regard.

Le strabisme divergent en question variable dans son intensité, suivant îe degré de la paralysie, devient surtout excessif lorsque, avec le temps, à la paralysie absolue de roculo-moteur s'ajoute la rétraction consécutive des muscles droit externe et grand oblique.

Les mouvements actifs d'adduction et d'élévation de la pupille se trouvent ainsi empêchés, ou simplement réduits en une espèce d'oscillation du globe due à la contraction et au relâchement alternatifs du muscle droit externe.

Par contre, un certain mouvement d'abaissement du globe est encore possible, grâce à la conservation du grand oblique ; mais alors, l'abaissement que l'on observe est non-seulement fort restreint, mais encore contraire à la physiologie, en ce sens qu'il y a rotation du globe sur son axe et que le méridien vertical, au lieu de rester perpendiculaire à l'horizon, devient oblique de haut en bas et de dedans en dehors. On se rend très-bien compte de cela en se rappelant que le muscle grand oblique n'est véritablement abaisseur de la pupille que dans l'adduction de l'œil et très-peu dans l'abduction, tandis que dans cette dernière position il agit surtout comme rotateur du méridien vertical en dedans.

La dilatation anormale de la pupille constitue un dernier signe objectif qui, à la vérité, peut manquer parfois, ce qu'on a cherché à expliquer soit par l'intégrité des filets moteurs de l'iris, soit par une anomalie anatomique dans l'origine de ces nerfs.

Nous avons dit déjà que, dans certains cas rares, la racine motrice crânienne du ganglion ophthalmique provenait de la sixième paire, et non de la troisième, comme c'est la règle, ou encore de ces deux nerfs à la fois, ce qui est plus rare encore.

246 OCULO-MOTEUR. — pathologie. — paralysie. — symptômes.

Adamuk admet que le filet moteur fourni par la troisième paire à lïris. provient d'un point isolé de la protubérance situé plus en arrière que les autres filets radiculaires de ce nerf. Ce filet peut exceptionnellement s'accoler à d'autres nerfs, tel que le moteur oculaire externe ou même le nerf nasal.

La mydriase qui accompagne la paralysie de l'oculo-moteur dépasse rarement un certain degré de dilatation de la pupille, et celle-ci peut être toujours exagérée par une instillation d'atropine. Dans le cas contraire, on est en droit d'admettre que non-seulement i'oculo-moteur, mais le filet sympathique lui-même a été atteint par l'altération morbide. Ce fait n'est pas indifférent, au point de vue de la localisation du mal. On a signalé parfois une légère saillie du globe en avant, qu'on a cherché à expliquer par la rétraction du grand oblique, qui n'était plus contre-balancé par l'action en sens inverse des muscles droits.

Tels sont les signes objectifs de cette paralysie; voyons maintenant quels sont les signes subjectifs qui la caractérisent.

En premier lieu, nous trouvons la diplopie. Celle-ci occupe toute une moitié verticale du champ visuel, parfois davantage. Elle est en rapport exact avec le degré de déviation de l'œil en dehors, et se montre croisée, c'est-à-dire qu'elle existe dans la portion du champ visuel opposée à l'œil affecté.

L'écartement des images croît naturellement avec le rapprochement de l'objet, tandis qu'il diminue avec son éloignement. De même, cet écartement s'exagère à mesure qu'on porte l'objet du côté de l'œil sain, tandis qu'il diminue et disparaît même dans le mouvement inverse.

Le léger abaissement de l'œil paralysé fait que l'image fautive se montre quelquefois plus élevée que l'image réelle , et cela d'autant plus que le regard s'élève davantage au-dessus de l'horizontale.

Par contre, dans l'abaissement des deux yeux, l'image fautive commence par être un instant de niveau; puis elle s'abaisse de plus en plus, à mesure que le regard se porte vers le sol. En un mot, à la diplopie horizontale s'ajoute un certain degré de diplopie verticale, surtout prononcée en haut, ce à quoi on devait s'attendre, vu la paralysie ;des deux muscles élévateurs (droit supérieur et petit oblique) et le défaut d'action de l'un des abaisseurs (le droit inférieur).

Outre la différence de niveau, les deux images offrent une certaine inclinaison réciproque qui mérite de nous arrêter un instant, bien qu'elle présente une moindre importance et qu'elle soit plus difficile à bien constater.

Par suite de l'action sans contre -poids du muscle grand oblique, l'extrémité supérieure du méridien vertical se tourne en dedans. Toute image tombant sur la rétine de l'œil malade se trouve dès lors extériorée, non pas parallèlement à celle du côté sain, mais en faisant avec cette dernière, qu'elle croise, un angle plus ou moins ouvert en bas. On s'explique aisément cela en se rappelant que l'image rétinienne du côté paralysé fait avec le méridien vertical, anormalement incliné, un angle ouvert en haut.

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L'inclinaison en question, qui d'ailleurs est légère, subsiste pour toutes les positions du regard, sauf dans la position diagonale de l'œil malade en bas et en dehors.

Les méridiens verticaux des deux yeux deviennent alors parallèles entre eux, ce qui rectifie l'inclinaison des images. Par contre, l'inclinaison réciproque des images s'exagère dans la position diagonale opposée à celle précédemment indiquée.

La limite de la diplopie, autrement dit la ligne qui sépare les deux moitiés, correcte et fautive, du champ visuel, occupe la ligne médiane et la dépasse parfois, ainsi que cela se voit dans les degrés élevés de paralysie. Comme dans l'abaissement des deux yeux, les globes tendent physiologiquement à se rapprocher entre eux, tandis qu'ils divergent de plus en plus dans 1 élévation, il s'ensuit que la diplopie occupe un plus grand espace par en haut que par en bas. Cela fait que la limite de la diplopie n'est pas exactement verticale, mais bien un peu oblique en haut et en dehors, autrement dit, elle coupe en diagonale le plan médian de la face.

Généralement, le malade est peu incommodé par la diplopie, grâce à la chute de la paupière supérieure qui le réduit à la vision monoculaire.

Il y a plus, nous avons observé nombre de malades qui n'offraient pas de chute de la paupière, soit primitivement, soit par suite des progrès de la guérison, et chez lesquels tout trouble visuel notable faisait défaut ou à peu près.

Comment expliquer alors une pareille anomalie ? Deux conditions concourent à produire ce phénomène, si étrange en apparence.

En premier lieu, la tète affecte une inclinaison vicieuse. Le malade, pour se débarrasser de la diplopie croisée qui le tourmente, tourne instinctivement la face vers l'épaule correspondant à l'œil sain, non pas exactement suivant un axe fictif, vertical, mais bien autour d'un axe oblique en rapport avec l'obliquité déjà indiquée de la limite de la diplopie, et cela jusqu'à ce que les deux méridiens verticaux des yeux deviennent à peu près parallèles.

La seconde condition réside dans la neutralisation de l'image fautive, poussée parfois à un degré tel, qu'en plaçant sur l'œil sain un verre rouge, d'après le conseil de Javal, on n'arrive pas à réveiller la sensation des doubles images.

Xous supposons, bien entendu, qu'on a eu soin de tenir la tète du malade dans la rectitude la plus parfaite et qu'on s'est servi pour cette expérience d'un objet très-éclairé (la flamme d'une bougie).

Ce que nous disons ici pour la paralysie de la troisième paire se retrouve également pour celle de la sixième, et, chose étrange, nous avons vu cette neutralisation se montrer parfois très-rapidement, à savoir deux ou trois semaines et même moins après le début de la paralysie.

11 va sans dire que, dans les cas auxquels nous faisons allusion, nous nous sommes bien assuré que l'acuité visuelle de l'œil parétique n'était en rien diminuée, et qu'aucune autre paralysie musculaire n'existait sur l'œil opposé comme dans les cas cités par de Gracie, où, par suite d'une paralysie