OCULO-MOTEUR. — pathologie. — paralysie. — symptômes

symétrique, il survenait une déviation compensatrice. C'est la une particularité qui, au même titre que l'état opposé, à savoir le manque absolu de fusion de deux images rétiniennes rendues symétriques par les prismes, conduit à soupçonner un trouble particulier des centres nerveux, dont il n'est pas possible, quant à présent, de préciser le siège exact ni la nature.

Le tableau complet de la paralysie de l'oculo-moteur comporte encore l'étude des troubles accommodatifs.

Dans la plupart des cas, il n'y a pas, à vrai dire, abolition, mais une réduction plus ou moins prononcée dans l'amplitude de l'accommodation.

Dans la paralysie incomplète ou partielle de Toculo-moteur, alors que la chute de la paupière supérieure manque ou n'est que très-peu prononcée, la diplopie devient extrêmement gênante et provoque àuvertige binoculaire lorsque le malade fixe avec les deux yeux, ou un vertige monoculaire lorsqu'il regarde avec l'œil malade seul.

Voilà pourquoi le malade ferme alors instinctivement les paupières de ce dernier œil et se débarrasse ainsi de toute espèce de vertige. Connaissant bien l'action physiologique de chacun des muscles de l'œil, il ne sera pas difficile de diagnostiquer la paralysie totale ou même partielle de l'un des muscles droits. Seule la paralysie isolée du muscle petit oblique mérite de nous arrêter un instant. On sait que l'oblique inférieur a une triple action : il élève la pupille, la porte en dehors en même temps qu'il renverse vers la tempe l'extrémité supérieure du méridien vertical. Ce muscle est donc à la fois élévateur, abducteur, et rotateur du méridien vertical en dehors. Cette triple action ne se fait pas également sentir dans toutes les positions du regard : c'est ainsi que l'élévation est surtout prononcée dans la position nasale du pôle antérieur de l'œil, tandis qu'elle diminue lorsque l'œil se porte vers la tempe, position dans laquelle les deux autres composantes, à savoir la force d'abduction et celle de rotation du globe, deviennent au contraire prépondérantes.

Cela étant, supposons que le muscle petit oblique soit seul paralysé ; que va-t-il se passer? La pupille n'étant plus sollicitée à se porter en haut que par un seul muscle (le droit supérieur) au lieu de deux, celle-ci restera forcément plus bas que celle du côté sain, d'où strabisme inférieur et comme conséquence diplopie verticale par inégalité de niveau, s'exagéra n dans le regard en haut, surtout si l'œil affecté se dirige en même temps en dedans, c'est-à-dire du côté du nez.

A l'état physiologique, grâce à l'action combinée des muscles petit oblique et droit supérieur, l'élévation directe n'entraîne aucune inclinaison du méridien vertical qui reste perpendiculaire, et parallèle à celui du côté opposé. Après la paralysie du petit oblique, il en est tout autrement.

Dans le regard direct en haut, le méridien vertical, sollicité par le droit supérieur, livré désormais sans contre-poids, subira un mouvement de torsion qui portera son extrémité supérieure en dedans; cette direction vicieuse du méridien vertical se fera surtout sentir quand on voudra porter le regard en haut et en dehors, parce qu'alors le méridien vertical du côté paralysé

OCl'LO-MOTEUR. — pathologie. — paralysie. — marche, terminaison. 249

ne s'inclinera pas en dehors comme il devrait le faire, tandis que celui du côté sain tournera normalement en dedans.

11 y aura donc tendance au croisement des deux méridiens verticaux, et <lès lors les projections des images rétiniennes, au lieu de rester parallèles entre elles, s inclineront légèrement l'une par rapport à l'autre en se décroisant. Ici intervient une erreur d'appréciation du sensorium, qui, ne pouvant se rendre compte de l'inclinaison anormale du méridien vertical, conséquence de la paralysie, attribue l'inclinaison à l'image fautive ellemême.

Enfin, le muscle petit oblique est, avons-nous dit, un abducteur, dout l'action se fait surtout sentir lorsque l'œil se trouve porté obliquement en haut et en dehors. Après la paralysie de ce muscle, il y aura donc un léger strabisme interne et une diplopie homonyme, surtout prononcée vers l'angle supéro-externe de la moitié correspondante du champ visuel.

N'oublions pas qu'à ce moment surtout, l'image fautive est supposée anormalement inclinée dans la direction penchée du méridien vertical, et comme, d'autre part, elle est homonyme, celle-ci semblera faire avec l'image correcte de l'œil sain un angle ouvert en haut.

En résumé, la paralysie isolée du muscle petit oblique sera caractérisée comme il suit :

Léger strabisme interne, qui s'accentue dans le regard en haut et en dehors.

Diplopie verticale, surtout prononcée dans le regard en haut et en dedans.

Diplopie homonyme, qui s'exagère avec l'abduction de l'œil malade, surtout dans la direction diagonale en haut et en dehors.

Les deux images homonymes sembleront diverger par en haut. Il va sans dire que, dans la paralysie complète de la troisième paire, la diplopie n'étant plus homonyme, mais croisée, la divergence en question sera représentée par de la convergence.

Marche et terminaison. — Lorsque la paralysie est récente et que la cause qui l'a engendrée ne siège pas dans l'encéphale, on peut espérer une guérison complète. Dans le cas contraire, on voit persister un certain degré de strabisme, surtout appréciable lors du regard vague ou quand on exclut l'un des yeux de la fixation binoculaire par l'interposition d'un écran.

La persistance du strabisme tient alors soit à ce que les muscles paralysés n'ont pas complètement recouvré toute leur activité fonctionnelle, soit ■à ce que les antagonistes (le droit externe et le grand oblique) se sont rétractés. Dans ce dernier cas, en supposant que le muscle paralysé ait complètement recouvré sa contractilité, on a désormais affaire à un strabisme concomitant qui a succédé à un strabisme paralytique.

Que si l'œil primitivement affecté de paralysie possédait l'acuité visuelle la plus forte, le malade serait porté à s'en servir de préférence à l'autre, à mesure que la paralysie dont il est atteint rétrograde. Le muscle associé de l'œil sain se trouve de la sorte assujetti à un travail incessant et finit par se rétracter, d'où apparition d'un strabisme concomitant, intermittent d'abord, puis permanent, non plus sur l'œil malade, mais bien sur l'œil sain.

250 OCULO-MOTEUR. — pathol. — paral. — variétés d'après les causes.

En résumé, une paralysie du moteur oculaire étant donnée, quatre cas peuvent se présenter :

La paralysie peut guérir rapidement sans laisser de traces.

Les muscles atteints recouvrent leur activité première, mais il reste un strabisme concomitant de l'œil primitivement paralysé.

L'œil antérieurement atteint de paralysie se rétablit complètement, mais on voit succéder un strabisme concomitant sur l'œil sain.

Enfin, la paralysie reste incurable, auquel cas la maladie réside dans une altération profonde du centre cérébro-spinal. C'est alors aussi qu'il n'est pas rare de voir les deux nerfs oculo-moleurs droit et gauche se paralyser ensemble ou successivement.

Il est une variété de paralysie essentiellement passagère qui guérit presque toujours sans l'intervention de l'art ; nous voulons parler de la paralysie qui accompagne le début de l'ataxie. Il est à présumer que la cause prochaine de cette paralysie réside dans un état congestif de la protubérance, essentiellement fugace et passager de sa nature. C'est là un fait de la plus haute importance, non-seulement pour le médecin, qui est ainsi mis sur la voie du diagnostic d'une ataxie locomotrice commençante, mais aussi pour le chirurgien, qui devra s'interdire toute opération sanglante (^ecul ou avancement des tendons) en vue de corriger la déviations trabique.

Variétés d'après les causes. — L'action du froid, le corps étant en sueur, a été souvent invoquée pour expliquer certaines paralysies à début brusque de l'oculo-moteur. Sans vouloir nier en rien la paralysie dite rhumatismale ou a frigore de ce nerf, nous devons ne pas oublier qu'il y a quelques années à peine les paralysies tabétiques des muscles oculaires n'étaient pas encore connues. Nous devons nous demander, dès lors, si réellement la variété rhumatismale de cette paralysie est aussi fréquente qu'on l'a dit et qu'on continue à l'écrire dans les livres.

La syphilis est une des causes les plus communes de la paralysie de l'oculo-moteur, et cette paralysie est elle-même tellement fréquente dans le cours de la syphilis, que son existence doit éveiller toujours l'idée d'une vérole plus ou moins ancienne. Tantôt la paralysie en question se montre dans le cours de la période secondaire, tantôt, et le plus rarement, avec les manifestations tardives de la syphilis. Elle peut être partielle et limitée à un seul muscle, tel que-1'élévateur de la paupière ; mais, le plus souvent,, diverses branches prennent part à l'altération.

Les lésions anatomo-pathologiques varient nécessairement, suivant que la paralysie se montre à une époque plus ou moins avancée de la syphilis.

Depuis longtemps déjà on décrit des productions gommeuses qui occupent la base de l'encéphale ou des exostoses intra-crâniennes et orbitaires pouvant comprimer les nerfs. La paralysie est dite alors d'origine centrale, contrairement à celles dites périphériques et dont la lésion réside dans une altération primitive du nerf lui-même, espèce de névrite interstitielle, caractérisée par l'hyperplasie du tissu connectif du nerf, ou bien par la formation de petites tumeurs noueuses, rougeâtres, qu'on a considérées comme des gommes intra-nerveuses.

OCl'LO-MOTEUR. — patiiol. — pàral. — variétés d'après les causes. 251

Parmi les faits de lésions syphilitiques des nerfs moteurs de l'œil, publics dans «es derniers temps surtout, nous signalerons : l'observation d'Esmarch et Jessen, où les deux oculo-moteurs étaient noueux à leur sortie du crâne et avaient triplé de volume; celle de Virchow, où les deux oculomoteurs, également très-altérés, offraient une névrite interstitielle trèsmanifeste: celle, enfin, de Dixon, dans laquelle on a trouvé, sur le trajet des nerfs moteur oculaire commun et moteur oculaire externe, de petites masses rougeàtrès de nature gommeuse.

Le diagnostic de la variété syphilitique, qui, à part sa fréquence, n'offre rien de spécial, se fonde sur les désordres encéphaliques qui raccompagnent souvent, et surtout sur la connaissance d'autres accidents syphilitiques concomitants ou antérieurs que le médecin devra rechercher avec le plus grand soin.

En cas de doute, et pour peu que le mal résiste aux moyens ordinaires de traitement, ii faut toujours songer à la syphilis et s'adresser sans retard à la médication spécifique. Tout dernièrement encore, il nous est arrivé de traiter à Lariboisière un malade qui niait formellement tout accident syphilitique antérieur et qui a guéri après trois semaines seulement d'un traitement antisyphilitique.

L'ataxie musculaire progressive est, avons-nous dit, une cause fréquente de paralysie de roculo-moteur. Au début de cette affection redoutable, il est de règle d'observer des troubles oculaires passagers, ainsi qu'il a été dit plus haut. A une époque avancée de l'ataxie, il n'est pas rare de voir apparaître une paralysie des muscles moteurs de l'œil, qui cette fois est persistante, comme les lésions qui l'occasionnent (sclérose des centres).

La paralysie de la troisième paire, dépendant de l'ataxie, peut intéresser toutes les branches du nerf ou ne se montrer que sur quelques-unes, auquel cas le rameau du droit interne se trouve plus souvent atteint que les autres. Il est même des cas exceptionnels où l'élévateur de la paupière se montre seul affecté, et nous en dirons autant d'une mydriase isolée ou combinée avec la paralysie du petit oblique et qui, seule, constitue alors le signe prodromique d'une ataxie commençante.

Dans certains cas avancés, le mal s'attaque aux deux oculo-moteurs, bien qu'en règle générale on n'observe la paralysie par ataxie que d'un côté seulement.

Rarement Y apoplexie encéphalique ou le ramollissement du cerveau Reviennent cause de paralysie partielle de l'oculo-moteur. On en voit plus souvent des exemples à la suite de certaines fractures de la base du crâne ou iïanévrysmes de la carotide interne dans sa portion intra-crânienne. J'ai vu la mydriase paralytique précéder le développement d'une méningite tuberculeuse de la base, et Tùrk admet une névrite par propagation dans les cas de méningo-encéphalite.

Pronostic. — Jl varie de gravité, suivant la cause et la durée de la para- \\>'u-. Plus la paralysie est complète, plus elle dure sans amélioration, et plus il est à craindre que la guérison ne soit difficile à obtenir.

La rapidité avec laquelle apparaît la rétraction des antagonistes et la

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difficulté pour l'individu de fusionner les deux images à l'aide des verres prismatiques, indiquent que le mal est d'origine centrale, ce qui rend le pronostic d'autant plus grave. La coexistence de paralysies d'autres paires nerveuses (nerf optique, moteur oculaire externe, pathétique ou facial), l'hémi-anesthésie de la face, enfin l'apparition de troubles nerveux sur d'autres parties du corps, ont la même signification mauvaise que précédemment et doivent être recherchées dès lors avec le plus grand soin.

Traitement. — Il doit être divisé en médical et chirurgical.

A. Traitement médical. — Une paralysie temporaire, celle par exemple qui est liée à un refroidissement et surtout à Fataxie au début, peut guérir sans qu'on soit obligé d'intervenir activement.

Toutefois, dans la paralysie dite rhumatismale de la troisième paire, on se trouvera bien de l'emploi des sudorifiques, des bains de vapeur, des vésicatoires volants au pourtour de l'orbite, des frictions irritantes (pommade de Gondret ou pommade à la vératrine), des badigeonnages de teinture d'iode pure ou additionnée d'une certaine quantité d'un sel soluble de strychnine.

Les sels de strychnine ont été également employés avec succès par la méthode endermique (vésicatoire pansé avec un centigramme de sulfate ou de nitrate de strychnine) ou en injection hypodermique (un ou deux milligrammes de ces sels dans un gramme d'eau distillée).

Si, malgré ces moyens, la paralysie persiste, on aura recours aux courants continus faibles qui, parfois, rendront les meilleurs services. Nous nous servons généralement pour cela de quatre à cinq éléments de la pile Morin au protosulfate de mercure, ou bien, de la petite pile au sulfate de cuivre de Trouvé (voy. art. Électricité, t. XII, p. 472 et suiv.). Pour plus de prudence, on n'appliquera pas les rhéophores directement sur les paupières fermées, mais bien sur le pourtour de l'orbite et en particulier là où les filets sensitifs de la cinquième paire émergent pour devenir sous-cutanés (trous sus- et sous-orbitaires ; trou zygomato-malaire ; filet naso-lobaire; enfin muqueuse de la joue). Les eiïets réflexes qu'on réveille ainsi du côté du trijumeau sont de la plus grande utilité pour réveiller la contractilité des muscles paralysés, ainsi que Benedikt de Vienne l'a établi le premier.

La variété syphilitique est de toutes les paralysies celle qui cède le mieux à un traitement approprié. Comme, en général, il s'agit ici d'un accident tardif de la syphilis constitutionnelle, on ne saurait s'adresser à un seul agent thérapeutique (mercure ou iode), mais bien à tous les agents actifs à la fois, afin d'arriver promptement et aussi sûrement que possible à attaquer le mal par sa racine. Parmi toutes les préparations mercurielles, nous choisissons de préférence, en pareil cas, les frictions mercurielles.

En même temps que les frictions, nous administrons de deux à quatre grammes par jour diodure de potassium et nous prescrivons au malade deux bains de vapeur ou sulfureux par semaine. Si celui-ci est en même temps d'un tempérament lymphatique ou débilité, comme c'est la règle, nous ajoutons au traitement les toniques (fer, quinquina) et les reconsti-

OCULO-MOTEUR. — pathologie. — paralysie. — traitement. 253

tuants (huile de foie de morue, beurre frais, lait) en même temps que nous prescrivons un régime fortement azoté.

Jamais jusqu'ici ce mode de traitement ne nous a fait défaut, et nous pensons que quiconque voudra s'y conformer avec rigueur atteindra la guéri son de la paralysie.

Dès la première semaine du traitement en question, l'amélioration se fait sentir, et quatre, six ou huit semaines au plus suffisent en général pour débarrasser le malade desa paralysie oculaire, ainsi que des autres signes de l'infection syphilitique. Nous nous rappelons avoir traité et guéri delà sorte, dans l'espace de deux mois seulement, un malade atteint à la fois, et cela depuis deux ans, d'une diplopie verticale de l'œil gauche (par paralysie du grand oblique) et d'une hémiplégie complète de toute la moitié droite du corps, avec paralysie de la vessie et du rectum. Ce malade avait été considéré à tort par des sommités médicales de Vienne comme atteint de tumeur cérébrale cancéreuse : aussi le traitement prescrit par eux, à savoir l'hydrothérapie et de faibles doses d'iodure de potassium, comme consolation, je pense, était resté absolument stérile.

B. Traitement chirurgical. — L'intervention chirurgicale ne s'adresse certainement pas à la paralysie elle-même, mais bien aux troubles fonctionnels immédiats qui accompagnent celle-ci ou aux conséquences qu'elle peut entraîner après elle.

On sait que la diplopie et ses suites (vertige binoculaire ou uni-oculaire pour l'œil paralysé) nécessitent un remède prompt si l'on veut que le malade puisse se conduire convenablement dans la rue et qu'il évite des méprises, lesquelles pourraient lui devenir funestes. Pour cela faire, il faut ou exclure l'œil malade de la vision (un verre de lunette simplement dépoli suffirait au besoin), ou bien corriger la diplopie à l'aide de verres prismatiques d'un numéro approprié.

Les règles à suivre en pareil cas dans le choix des prismes sont les suivantes : comme il s'agit d'un strabisme externe, on tournera le sommet des prismes en dehors, sauf à donner aux prismes une direction plus ou moins diagonale en haut ou en bas, suivant qu'à la diplopie horizontale s'ajoute un certain degré de diplopie verticale qui est la plus gênante de toutes.

Des prismes d'un numéro élevé, dix, douze et au delà, sont lourds à porter et exposent à faire voir les objets irisés sur les bords. C'est pourquoi il vaut mieux, en pareil cas, placer devant chaque œil un numéro inférieur. La somme des deux devra alors équivaloir au prisme fort unique qu'on devrait apposer devant l'œil paralytique seul. Une bonne précaution, lorsque surtout les yeux sont sensibles à la lumière, consiste à faire porterdes pris mes teintés en bleu de cobalt clair, ou légèrement fumés.

Si l'on a affaire à un ptosis incurable de la paupière supérieure et que les muscles extrinsèques du globe soient normaux ou qu'ils aient fait retour à l'état normal après avoir été paralysés, on peut, pour rétablir le libre exercice de la vision de ce côté, tenir la paupière relevée pendant la veille, à l'aide d'un petit appareil suspenseur approprié, ou mieux pratiquer une opération ayant pour but de diminuer la hauteur de ce voile

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membraneux; de la sorte le muscle fronto-sourcilier vient suppléer en partie à Faction désormais abolie du muscle élévateur propre de la paupière supérieure.

Lorsqu'on est en face d'une ancienne paralysie depuis longtemps stationnaire et jugée incurable du muscle droit interne, on se conforme aux préceptes suivants : En cas d'une paralysie de deux à trois millimètres, non compliquée de la rétraction de l'antagoniste, la simple ténotomie de ce dernier suffira pour débarrasser le malade de la diplopie.

Lorsque la paralysie excède trois millimètres, à la section de l'antagoniste plus ou moins rétracté, on ajoutera, suivant les cas, la suture conjonctivale de Critchett, ou l'avancement du tendon du muscle parétique.

Toute intervention chirurgicale doit être rejetée, si le muscle droit interne a perdu complètement la faculté de se contracter, ou si, par suite de la neutralisation des images, le malade a cessé d'accuser de la diplopie.

Enfin, lorsqu'au strabisme paralytique a succédé un strabisme concomitant, soit sur le même œil, soit sur l'œil opposé, on procédera à la ténotomie du muscle rétracté d'après les règles établies en pareil cas {voy. art. Strabisme).

La paralysie incurable de l'un des muscles de l'abaissement (droit inférieur) ou de l'élévation (droit supérieur ou petit oblique) comporte les mêmes règles opératoires que précédemment, avec cette différence capitale que, comme ici la ténotomie du muscle antagoniste développe un degré d'asthénopie toujours supérieur au degré de correction obtenu, ce qui expose le malade à voir double aussi bien en haut qu'en bas, il est préférable de pratiquer alors la section du muscle congénère sur l'œil sain.

De cette façon au moins toute une moitié du champ visuel vertical restera exempte de diplopie, et grâce à une inclinaison de la tête dans le sens opposé, le malade finit par s'en débarrasser à peu près complètement.

On comprendra d'autant mieux l'importance de cette règle si on se rappelle que la moindre déviation strabique de l'œil dans le sens vertical crée une diplopie extrêmement gênante, et fort difficile à corriger par les prismes à cause du peu de force neutralisante que les muscles de l'élévation possèdent normalement pour contre-carrer l'action déviatrice des prismes (Donders).

Il va sans dire que si plusieurs muscles animés par la troisième paire demeurent paralysés à la fois, l'intervention du chirurgien n'a plus rien à y voir, d'autant plus que la lésion, d'origine presque toujours encéphalique, ne se borne pas alors à l'oculo-moteur, mais qu'elle intéresse en même temps d'autres nerfs crâniens.

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ŒIL. — Anatomîe. — Le sens de la vue s'exerce à l'aide d'un certain nombre d'organes qui, d'après leur importance physiologique, peuvent être divisés en deux catégories: organes fondamentaux, * organes accessoires. Tous sont placés dans l'orbite ou autour de l'orbite.

Les organes fondamentaux sont au nombre de trois principaux : 1° un appareil dioptrique, destiné à conduire les ondes lumineuses émanées des objets extérieurs; 2° une membrane sensible, propre à recevoir l'impression de ces ondes; 3° un nerf, ayant pour unique mission de transmettre au sensorium commune l'impression reçue par la membrane sensible. — Le premier de ces appareils ou appareil dioptrique comprend lui-même plusieurs organes secondaires, la cornée transparente, l'humeur aqueuse, le cristallin, l'humeur vitrée ; le deuxième ou appareil de réception est uniquement représenté par la rétine; le troisième ou appareil de transmission des impressions, par le nerf optique.

Ces organes fondamentaux existent chez tout animal doué de la faculté <lr percevoir la lumière, à quelque degré de l'échelle zoologique qu'il appartienne. Mais les espèces moyennes et supérieures possèdent, en outre, des organes de perfectionnement très-importants, la choroïde et son muscle tenseur, l'iris et la sclérotique.

L'ensemble de toutes ces parties, organes fondamentaux et organes de perfectionnement, constituent le globe oculaire, dont nous décrirons plus loin la structure intime.

Les organes accessoires du sens de la vue sont tous ceux qui concourent à favoriser plus ou moins l'exercice de ce sens. Les uns se rattachent au globe oculaire tout entier, d'autres ne se rapportent qu'à une ou plusieurs des parties constituantes de l'œil. Ainsi, les lames osseuses qui forment les parois de la cavité orbitaire, la boule graisseuse rétro-oculaire, les paupières, les sourcils, sont des organes accessoires qui ont pour but la protection mécanique de l'œil ; — la glande lacrymale et les voies lacrymales (points lacrymaux, conduits lacrymaux, sac lacrymal, canal nasal) sont des organes accessoires ayant pour objet d'entretenir les propriétés physiques d'une des parties principales du globe oculaire ; — les muscles de l'œil sont des organes accessoires qui asservissent pour ainsi dire l'exercice de la vision à la volonté de l'homme ou de l'animal : leur rôle a, de ce chef, une véritable importance.

Des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des nerfs sensitifs et moteurs assurent la vie végétative de toutes les parties, tant accessoires que fondamentales.

Si les organes nécessaires à l'accomplissement des actes de la vision sont remarquables par leur multiplicité, comme le prouve la simple énumération qui précède, ils le sont bien plus encore par la diversité de leur conformation extérieure, de leur structure intime, de leurs propriétés physiologiques et de leurs aptitudes pathologiques. Chacun d'eux parait vivre d'une vie indépendante et semble n'avoir avec ses voisins qu'un rapport fonctionnel: chacun d'eux possède un mode de nutrition particulier; chacun d'eux enfin a ses maladies personnelles, qui peuvent parcourir toutes leurs phases sans réagir sur les organes les plus proches.

Cette indépendance anatomique, physiologique et pathologique des organes affectés au sens de la vue est si nette, si tranchée et en même temps si particulière, que l'étude complète de ces organes nécessite unemanière différente de celle employée pour les autres parties de l'organisme. Au lieu de les réunir en un tout compact, il est donc indispensable de ne les étudier qu'isolément, un à un pour ainsi dire, ou par groupes physiologiques, sauf à montrer, dans un court article d'ensemble, quels sont leurs rapports généraux.

On trouvera aux mots Choroïde, Conjonctive, Cornée, Cristallin, Iris,. Paupières, Rétine, Sclérotique, l'étude isolée de chacun des organes du sens de la vue; aux mots Lacrymales (glandes et voies), Orbite, Strabisme, l'étude d'un groupe de parties rattachées au même sens ; au mot Vue, l'étude d'ensemble de tous ces organes séparés et groupes d'organes. Le présent article est consacré au groupe particulier comprenant les parties fondamentales du sens de la vue, lesquelles constituent par leur ensemble le globe oculaire ou l'œil proprement dit.

I. Rapports de l'œil. — L'œil est situé dans l'orbite, plus près de la base que du sommet de cette cavité. Il est en rapport direct, dans les quatre cinquièmes postérieurs de sa surface extérieure, avec l'aponévrose orbitaire interne qui l'enveloppe et le sépare des muscles de l'œil, de la graisse intra-orbi faire, de la glande lacrymale, des vaisseaux et nerfs destinés aux

parties précédentes. Entre l'aponévrose orbitaire et lui existe un tissu conjonctif à mailles fines et lâches. Ce tissu permet au globe oculaire de glisser dans tous les sens, sans entraîner dans ses mouvements les parties ambiantes; il se laisse facilement déchirer quand il est nécessaire de mettre à nu une certaine portion de la sclérotique, dans l'opération de la strabotomie, par exemple. Le cinquième antérieur de l'œil est libre et recouvert par les paupières.

Si nous pénétrons plus avant dans l'étude des connexions qui existent entre le globe oculaire et les parties voisines, nous pouvons dire que ce globe est en rapport : en haut, avec le muscle droit supérieur, le muscle élévateur de la paupière supérieure, la portion réfléchie du muscle grand oblique, le nerf frontal; en haut et en dedans, avec la partie charnue du muscle grand oblique, la portion terminale de l'artère ophthalmique ; en haut et en dehors, avec la glande lacrymale, le rameau lacrymal de la branche ophthalmique de Willis ; en dehors, avec le muscle droit externe, les tendons terminaux des muscles obliques, grand et petit ; en bas, avec le muscle droit inférieur et le muscle petit oblique, qui le séparent du tronc du nerf maxillaire supérieur, lequel nerf est couché au fond d'une gouttière plus ou moins complète que présente le plancher de l'orbite; en dedans, avec le muscle droit interne et le rameau nasal externe de la branche ophthalmique de Willis.

En arrière, l'œil est séparé du sommet de la cavité de l'orbite et des insertions des muscles moteurs par un amas de tissu graisseux au milieu duquel on trouve : le nerf optique, qui, par son côté externe, est en contact avec le ganglion ophthalmique, les nerfs ciliaires émanant de ce ganglion ophthalmique, au nombre de dix à quinze; les artères ciliaires, branches de l'artère ophthalmique, et les quatre veines choroïdiennes qui vont se jeter dans la veine ophthalmique.

En avant, les rapports de l'œil avec les paupières varient avec le degré d'ouverture de la fente palpébrale ; mais, dans tous les cas, que les voiles palpébraux soient écartés ou rapprochés, le supérieur est toujours en contact avec le globe oculaire par une surface plus étendue que l'inférieur. Cette disposition anatomique donne l'explication d'un fait bien connu des ophthalmologistes, à savoir que les granulations siégeant à la paupière supérieure déterminent plus souvent le développement de la kératite aiguë ou chronique que les granulations de la paupière inférieure.

Les rapports du globe oculaire avec les parois de la cavité de l'orbite varient selon les individus et selon les âges. Chez l'enfant, l'œil est toujours plus saillant que chez l'adulte, ce qui tient au peu de développement des os de la face et au volume de l'organe qui, dès la naissance, est relativement très-considérable. Lorsque les os de la face ont subi leur complète évolution, tantôt l'œil dépasse, par une notable partie de son segment antérieur, le plan vertical passant par la base de l'orbite (disposition qui se traduit, dans le langage vulgaire, par l'expression de yeux à fleur de tête), tantôt il est profondément enfoncé dans l'orbite et abrité par le