ŒIL. — PATHOLOGIE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES. — COMMOTION

d'évolution du corps vitré. Pour les uns, il serait constitué à laide du blaslème interposé entre la vésicule cristalline et la vésicule oculaire primitive, et semblerait se développer à la façon des poches séreuses (Milne Edwards); pour d'autres, il naîtrait du feuillet moyen du blastoderme, au niveau de la portion inférieure et interne de l'œil, sous forme d'une petite crête qui déprimerait la choroïde et la rétine, traverserait la fente que nous avons signalée sur ces deux membranes (fente qui même pourrait bien être le résultat de la pression centripète exercée par le rudiment du corps vitré), s'élèverait dans la vésicule oculaire secondaire, s'y développerait peu à peu, et (inirait par la remplir complètement.

D'abord pédicule et adhérent par son pédicule aux bords de la fente rétino-choroïdienne, le corps vitré devient libre vers le quatrième mois de la vie fœtale.

Voilà, rapidement exposé, l'état actuel de nos connaissances sur le développement des parties constituantes de l'œil. Grâce à ces notions d'embryogénie, il devient facile de comprendre et d'expliquer la formation de toutes les lésions congénitales qui affectent si fréquemment l'organe de Ja vue.

Physiologie. — L'étude physiologique de l'œil comprend plusieurs points qui sont développés aux mots : Accommodation (voy. t. I, p. 208), Ophthalmoscople, Vision, Nous y renvoyons le lecteur.

Pathologie. — A chacun des articles isolés consacrés à la description anatomique d'un organe ou d'un groupe d'organes appartenant au sens de la vue, a été ou sera annexée l'étude des modifications pathologiques afférentes à cet organe ou à ce groupe d'organes (voy. Choroïde, Cornée, Conjonctive, Iris, Rétine, etc.). Les pages qui vont suivre se rapportent à un ensemble de lésions qui peuvent atteindre indistinctement toutes les parties de l'œil, et par conséquent méritent une description générale.

I. Lésions traumatiques. — A. Commotion. — A la suite d'ébranlements violents ayant pour siège ou pour point de départ des parties plus ou moins éloignées de l'orbite, l'œil peut subir certaines lésions physiques on fonctionnelles que l'on dit alors être produites par la commotion. Dans ces cas, le choc n'intéresse pas directement le globe oculaire; mais celui ci reçoit l'ébranlement par transmission. Une chute d'un lieu élevé sur les pieds ou sur les fesses, un coup violent porté à l'aide d'un corps contondant sur le front, la tempe ou l'orbite, les efforts du vomissement et de la toux (ainsi qu'en témoignent les ecchymoses sous-conjonctivales des enfants atteints de coqueluche), telles sont les causes les plus ordinaires de la commotion. A ces causes nous rattacherons également l'ébranlement produit par l'action subite et inattendue d'une lumière très-vive sur l'appareil de perception des ondes lumineuses. On sait en effet que la lueur d'un éclair, ou la projection dans l'œil d'un faisceau de lumière solaire ou de lumière électrique, peuvent provoquer une disparition momentanée et menu; quelquefois définitive de la vue. Cette amaurose résulte d'un véritable ébranlement des éléments nerveux de l'appareil de perception et doit être, à ce titre, rangée parmi les phénomènes de commotion oculaire.

Les lésions produites par la commotion sont physiques ou fonctionnelles : celles-ci portent sur les éléments nerveux qui entrent dans la composition de l'organe de la vision ; celles-là siègent tantôt sur les parties extérieures, tantôt sur les parties profondes du globe oculaire, tantôt sur les unes et les autres à la fois. Lorsque la commotion est légère, les désordres extérieurs sont rares; lorsqu'elle est violente, ils peuvent acquérir quelque gravité. Mais en général ils n'ont qu'une importance secondaire, car ils ne consistent guère qu'en des hémorrhagies sous-conjonctivales, des ruptures partielles de la conjonctive, toutes lésions qui ordinairement disparaissent rapidement sans présenter de suites fâcheuses.

Les lésions physiques profondes, beaucoup plus fréquentes que les autres, offrent aussi une gravité bien autrement sérieuse. Elles sont très-variables quant à leur siège et à leur nature et peuvent intéresser isolément ou simultanément toutes les parties constituantes de l'œil. Elles consistent surtout en des hémorrhagies intra-oculaires, des ruptures de l'iris, de la capsule cristallinienne, de la choroïde, de la rétine, des luxations du cristallin, des décollements de la choroïde, de la rétine, des fissures de la sclérotique. Nous décrirons ces lésions dans le chapitre suivant qui traite de la contusion de l'œil, laquelle s'accompagne de désordres locaux identiques à ceux de la commotion.

Les troubles fonctionnels seraient, pour les auteurs du Compendium, les seuls qui dussent être rattachés à la commotion ; les désordres physiques ne différant point de ceux qu'on observe dans la contusion et les plaies de l'œil. Pendant longtemps, tous les livres classiques ont dit et répété que ces troubles étaient pour ainsi dire essentiels, qu'ils ne répondaient pas à des lésions déterminées, ou bien que, si des lésions existaient, elles étaient tellement fugaces qu'au bout d'un temps très-court elles disparaissaient sans laisser derrière elles aucune trace révélatrice. Cette manière de voir est aujourd'hui démentie par les faits ; car des recherches expérimentales récentes ont démontré que les troubles fonctionnels consécutifs à la commotion correspondent bien à des désordres matériels parfaitement reconnaissantes pendant la vie et après la mort : extravasations sanguines sous-rétiniennes, épanchements séreux entre la choroïde et la rétine, etc. Ces désordres se traduisent par le phénomène symptomatique, amaurose, phénomène dont l'intensité, l'étendue, la marche, la terminaison présentent de grandes variétés. L' amaurose traumatique en effet peut être complète ou incomplète, permanente ou passagère, subite ou progressive; tantôt elle suit immédiatement l'ébranlement initial, tantôt elle n'apparaît qu'après un temps plus ou moins long. Au reste, les phénomènes amaurotiques consécutifs à la commotion n'ont rien de particulier au point de vue clinique ou thérapeutique. Pour leur étude complète, nous renvoyons à l'article. Amaurose (t. I, p. 785).

La commotion de l'œil s'accompagne souvent d'un autre genre de troubles fonctionnels, la mydriase et le myosis traumatiques. Ces deux phénomènes ne s'observent pas aussi fréquemment l'un que l'autre : le myosis est beaucoup plus rare que la mydriase. Parfois ils succèdent l'Un à l'autre,

et l'on voit alors apparaître d'abord un myosis plus ou moins prolongé, puis une mydriase qui dans la plupart des cas est beaucoup plus durable. Mais il faut savoir que l'un ou l'autre de ces deux signes, et plus particulièrement la mydriase, a été observé dans tous les cas de commotion un peu intense de l'œil, et que par conséquent l'un et l'autre ont une certaine valeur au point de vue du diagnostic.

La marche, le pronostic, la terminaison et le traitement des accidents consécutifs à la commotion de l'œil ne nous arrêteront pas : ils dépendent évidemment de la nature et de l'intensité des troubles matériels et fonctionnels qui ont atteint les parties constituantes d^ ^lobe oculaire. Nous allons les décrire plus en détail dans le chapitre qui suit.

B. Contusion. — Il y a contusion des yeux lorsqu'un corps vulnérant, animé d'une certaine vitesse, atteint ces organes et les blesse sans toutefois opérer de solution de continuité à leur enveloppe extérieure. Ici donc, au contraire de ce qui se passe dans la commotion, le choc, l'ébranlement est direct. C'est là du reste, hàtons-nous de le dire, la seule différence essentielle qui sépare ces deux espèces de traumatismes.

Les troubles consécutifs à la contusion sont fonctionnels ou physiques, extérieurs ou intérieurs, variables quant à leur intensité, leur nombre, leur nature, les modifications physiologiques auxquelles ils donnent lieu. Nous les avons énumérés plus haut ; nous allons les étudier avec quelques détails.

Lésions matérielles extérieures. — Dans la contusion simple, quand la cornée est atteinte directement, elle peut être érodée plus ou moins superficiellement. Mais ces pertes de substance n'ont aucune importance et passent même souvent inaperçues du malade et du chirurgien. Si la contusion est violente, la cornée s'enflamme et alors se développent tous les signes de la kératite aiguë : perte de transparence, état rugueux et dépoli de la surface, photophobie, larmoiement, etc., ces kératites traumatiques ne différant point des kératites aiguës spontanées (voy. art. Cornée, t. XI, p. 482).

Lorsque la conjonctive est touchée, le traumatisme se traduit par des ecchymoses sous-conjonctivales qui s'observent, soit au niveau des paupières, soit au niveau du bulbe. Étant donnée la laxité bien connue de la conjonctive, il est aisé de comprendre que ces ecchymoses varient d'étendue et d'intensité : mais quel que soit leur siège, quelle que soit la quantité de sang épanché, elles ne donnent généralement lieu à aucun accident grave et disparaissent spontanément sans laisser de traces.

Lésions matérielles profondes. — Celles-ci sont plus importantes à étudier. Un des résultats les plus ordinaires de la contusion, c'est Pépanehement de sang dans l'intérieur du globe de l'œil. Le siège de cet épanchemeni peut être multiple : on l'observe, en effet, soit dans la chambre antérieure, soit dans la loge du corps vitré, soit entre les membranes de la coque. Danslaehambre antérieure, le sang, provenant d'une rupture des vaisseaux iriens ou du canal de Schlemm, saccumule dans le cul-de-sac inférieur, bous l'apparence d'une tache rouge semi-lunaire qui peut couvrir une portion de l'iris et même obturer partie ou totalité de la pupille, selon la quan-

tité de sang épanché. Quelquefois c'est la chambre postérieure qui est le siège de l'épanchement: la projection en avant de l'iris, un reflet rougeâtre dans le champ pupillaire, la vue directe du sang au-devant du cristallin, sont les signes qui permettent d'établir le diagnostic.

Peut-il se faire une hémorrhagie dans le corps vitré? La chose, admise par tous les auteurs anciens et par beaucoup de modernes, semble contredite par des expériences deFollin, récemment mises en lumière par Duplay. Follin a essayé de produire des hémorrhagies dans la loge postérieure de l'œil en contusionnant violemment les yeux d'animaux vivants et même en dilacérant directement la choroïde à l'aide d'une aiguille enfoncée à travers la sclérotique et les tissus sous-jacents ; jamais il n'a pu réussir à faire arriver dans le corps vitré une quantité notable de sang. De sorte que les hémorrhagies dites hyaloïdiennes, et la production des opacités du corps vitré (mouches volantes objectives), auxquelles on assigne habituellement une origine traumatique et qu'on dit être constituées par des reliquats d'extravasations sanguines, devraient être interprétées autrement. La question n'est point résolue.

Quant aux épanchements sous-choroïdiens et sous-rétiniens, ils existent véritablement et donnent naissance à des modifications de texture bien tranchées qu'il est facile de constater directement à l'aide de Fophthalmoscope. Ce sont ordinairement des taches rougeàtres ou plus souvent rouge sombre, plus ou moins étendues, sans forme particulière, mais à contours assez bien limités, devant lesquelles passent les vaisseaux rétiniens. Ces hémorrhagies déterminent par leur présence l'abolition complète de la vision dans les points de la rétine derrière lesquels elles existent. La constatation de ces scotomes doit entrer en ligne de compte dans le diagnostic et le pronostic des contusions de l'œil.

Il peut y avoir hémophthalmie sans rupture des tissus qui entrent dans la structure du globe ; mais quand le traumatisme est violent, il y a nonseulement hémorrhagie, mais aussi rupture de tissus. Les principales sont les déchirures de l'iris, les ruptures de la capsule du cristallin, celles de la choroïde et de la rétine, parfois de la sclérotique.

L'iris se décolle facilement par la portion supérieure de sa grande circonférence. Si le décollement est simple, il y a production d'une pupille artificielle; si le décollement s'accompagne de rupture, l'iris est divisé en deux ou plusieurs lambeaux flottant dans la chambre antérieure. Si le décollement est considérable, l'iris peut s'affaisser en entier derrière la cornée ; il peut même être projeté sous la conjonctive, à travers une rupture cornéo scléroticale, dans les cas de contusion violente. Rien n'est plus facile que de constater pareils désordres; inutile d'insister sur ce point.

La rupture traumatique de la capsule cristal! inienne passerait souvent inaperçue et n aurait pas une gravité considérable, si, dans la grande majorité des cas, elle n'était accompagnée de déplacement du cristallin ou de modifications pathologiques du tissu de la lentille. Or, rien n'est plus fréquent que d'observer des luxations du cristallin ou des cataractes secondaires sans déplacement, après les contusions de l'œil. Ces lésions ont été déjà décrites

dans ce Dictionnaire, nous n'avons pas à répéter ce qui en a été dit, et nous renvoyons à L'article Cristallin (pathoL, t. X, p. 2G9).

Les ruptures de la choroïde, assez fréquentes du reste, présentent cette particularité remarquable et indispensable à connaître, qu'elles se produisent dans un point diamétralement opposé à celui qui a reçu le choc. Ceci a été très-bien mis en lumière par les expériences de Berlin. Immédiatement après la contusion, il n'est pas facile de constater la lésion cho- ! oïdienne; mais, au bout dun certain temps, le diagnostic peut se faire aisément. L'examen ophthaîmoscopique démontre dans ces cas l'existence, sur un point déterminé du fond de l'œil, de raies blanches simples ou étoilées, plus ou moins larges, et qui sont produites par la sclérotique mise à nu. De telles crevasses, comme les appelle Abadie, ne sont pas graves par elles-mêmes, mais elles indiquent que l'œil a subi un traumatisme violent, et, comme alors, d'autres lésions importantes ont dû se produire en même temps, leur constatation implique toujours une certaine idée de gravité.

Les lésions de la rétine dans la contusion de l'œil ont été bien décrites par le docteur Berlin. Ce praticien a corroboré ses observations à l'aide d'expériences sur les animaux, de telle sorte que les résultats obtenus par lui paraissent devoir être acceptés comme l'expression de la vérité. D'après lui, quand on examine à l'ophthalmoscope un œil qui vient de subir une contusion assez violente , on voit que les vaisseaux rétiniens se vident et deviennent filiformes, puis, quau bout d'un certain temps ils redeviennent perméables au sang. Ce trouble dans la circulation de la rétine est très-fugitif et ne présente aucune gravité. Il est suivi, après un temps variable, de lésions plus persistantes. Bientôt, en effet, on voit apparaître sur la rétine une opacité nuageuse, grisâtre, qui peut acquérir des dimensions notables, et se présenter sous forme de taches opalines, au niveau desquelles la sensibilité fonctionnelle de la rétine est complètement abolie. Ces taches sont constituées par une tuméfaction due à une sorte d'infiltration séreuse entre les éléments anatomiques de la rétine. Elles persistent pendant deux ou plusieurs jours, puis disparaissent. On observe souvent à leur niveau des hémorrhagies choroïdiennes qu'il est facile de reconnaître. L'existence de ces désordres physiques rend suffisamment compte des troubles fonctionnels que les médecins anciens désignaient sous le nom d'amaurose traumatique essentielle (voy. les articles Amaurose et Rétine).

Phénomènes généraux, marche des accidents, complications, terminaisons. — L'inflammation qui se développe à la suite des contusions de l'œil est plus ou moins violente selon l'intensité du choc et la nature des lésions produites. -Malheureusement, elle acquiert souvent une grande gravité, et il n'est pas rare de lavoir tendre à la suppuration et à la fonte de l'œil. L'hypopion , l'iritis , l'ophthalmite intense ou phlegmon Je l'œil , sont d'autres manifestations ordinaires de l'inflammation. Quand les lésions matérielles sont peu étendues, elles peuvent guérir spontanément et ne donner naissance qu'à des accidents limités aux organes ou aux tissus contusion nés. Du reste, ce que nous aurions à dire de la marche, des complications i I des diverses terminaisons des désordres apportés dans l'œil parlacontu-

sion a été dit à propos des maladies de chacun des tissus qui entrent dans la structure du globe oculaire. Le répéter nous exposerait à des redites inutiles ; nous renvoyons donc aux articles Conjonctive, Cornée, Iris, Cristallin, etc.

Traitement. — Dans les cas de contusion légère, le repos absolu de l'organe, l'application locale du froid, de légers révulsifs autour de l'orbite, suffiront pour remédier soit aux accidents immédiats, soit aux accidents consécutifs. Dans les cas de contusion violente, il est évident que le traitement devra être dirigé contre les lésions produites, et, par conséquent, n'être qu'un traitement des symptômes. Cependant, dans presque tous les cas, les saignées générales ou locales (régions mastoïdienne ou temporale), le froid, l'opium, quelquefois la belladone, devront être employés tout d'abord , quelle que soit la lésion.

C. Plaies. — Les plaies de l'œil sont pénétrantes ou non pénétrantes.

1° Plaies non pénétrantes. — Elles intéressent la conjonctive, la cornée, la sclérotique.

a. Plaies de la conjonctive. — Les plaies de la conjonctive sont produites par des instruments piquants ou tranchants, par des éclats de pierre ou de métal, par les aiguillons de certains insectes ou de certaines plantes, etc. Elles s'accompagnent de douleur, de larmoiement, d'un écoulement de sang en général modéré et se terminent le plus souvent par une guérison prompte et définitive. Cette sorte de tolérance de la conjonctive pour le traumatisme a été mise à profit par les chirurgiens qui n'hésitent pas à pratiquer sur elle de nombreuses opérations, scarifications, excisions des granulations, sections des chérnosis, autoplasties, etc. De telles opérations se terminent habituellement sans accidents graves.

b. Plaies de la cornée. — Les plaies non pénétrantes delà cornée sont fréquentes en raison de la situation anatomique de cette membrane. Ce sont des piqûres, des coupures, des abrasions plus ou moins considérables produites par des instruments ou des projectiles variés de nature et de forme. Tous les livres classiques répètent les observations de Mackensie et de Walther, ayant trait aux moissonneurs de l'Ecosse et de la Bavière, dont un grand nombre perdent la vue à la suite de blessures de la cornée, produites par le choc d'épis de blé : nous signalons le fait sans nous y arrêter.

Les solutions de contmuité qui n'intéressent pas la cornée dans toute son épaisseur peuvent acquérir une notable gravité lorsque l'inflammation consécutive s'y développe avec une certaine intensité ; mais si elles ne s'enflamment point, elles guérissent très-facilement. Dans les cas deplaiesàîambeau, il se fait une réunion par première intention; dans les cas d'abrasion superficielle, le lissu se régénère, et l'organe recouvre promptement sa complète intégrité. Malheureusement, les choses ne se passent pas toujours aussi simplement, et souvent des accidents inflammatoires apparaissent, entraînant à leur suite soit la vascularisation, soit l'opacité, soit même la fonte purulente de l'organe. On a affaire alors aux diverses variétés de kératites étudiées dans ce Dictionnaire. Nous y renvoyons le lecteur (voy. Cornée, t. IX, p. 480).

c. Plaies dé ht sclérotique. — Les piqûres de la sclérotique ne sont pas graves si l'instrument qui les produit n'est pas animé d'une grande vitesse ou doué d'une grande force. Dans le cas contraire, l'élément contusion vient s'ajouter à l'élément plaie, et il résulte de ces deux traumatismes superposés des lésions de la choroïde et de la rétine, qui peuvent acquérir une certaine importance, ainsi que nous l'avons dit dans le précédent chapitre. Les coupures incomplètes de la sclérotique, lorsqu'elles atteignent quelque épaisseur, peuvent être suivies de hernies des milieux de l'œil et déterminer un staphylôme. Mais ces cas sont rares, et, le plus ordinairement, les plaies scléroticales non pénétrantes n'ont aucune importance pathologique.

8° Plaies pénétrantes, a. Plaies de la cornée. — Les plaies pénétrantes de la cornée sont simples ou avec perte de substance. Les premières, trèsvariables quant à leur forme, leur siège, leur cause déterminante, ne présentent parfois qu'une gravité très-peu considérable, comme aussi elles peuvent s'accompagner de troubles fonctionnels et matériels importants. A ce point de vue, il est indispensable d'établir une distinction entre les différents états anatomiques que peut présenter la plaie elle-même. Lorsqu'elle est simple ou à lambeau, mais que les bords en sont bien nets, il est de règle que la réunion se fasse par première intention. Mais si, au contraire, les bords sont irréguliers, déchiquetés, la cicatrisation s'effectue beaucoup plus difficilement, et il est même ordinaire de voir se développer des accidents consécutifs qui méritent de fixer toute l'attention du chirurgien. Ces accidents sont principalement les hernies de l'iris (voy.t. XIX, p. 415), — et les fistules coméennes.

Fistules coméennes. — Quand la cornée est divisée complètement, le premier phénomène qu'on observe est l'issue de l'humeur aqueuse. Si la plaie est régulière et surtout si c'est une plaie à lambeau, les bords de la solution de continuité se rapprochent et s'agglutinent, l'humeur aqueuse se reforme et remplit de nouveau la chambre antérieure, tout rentre dans l'ordre. Mais si la plaie est irrégulière, il n'y a pas coaptation exacte des bords ; l'humeur aqueuse s'écoule au fur et à mesure qu'elle se produit, le pourtour de l'ouverture reste sans tendance à la réparation cicatricielle, il y a fistule. Cet état de choses entraîne des inconvénients graves pour le fonctionnement régulier des diverses parties de l'œil. Celui-ci perd de sa consistance, il devient mollasse, et subit dès lors des modifications nombreuses déforme en rapport avec les contractions des muscles qui s'insèrent à la sclérotique; d'où des troubles graves dans l'accommodation et la perception des ondes lumineuses. Entraînés par la tension du corps vitré, le cristallin et l'iris se déplacent, et de Là des complications fréquentes de hernies de l'iris, de luxation du cristallin, etc.

Lorsque la fistule siège près du grand cercle de la cornée, l'humeur aqueuse peut faire issue sous la conjonctive, s'accumuler dans une cavité qu'elle se creuse elle-même, pour ainsi dire, en soulevant la muqueuse bulbaire et donner ainsi naissance à une variété intéressante de kystes de la conjonctive. De tels kystes sont destinés à grossir d'une façon continue, et si l'on vient à les ouvrir, il se produit tous les accidents consécutifs à l'issue

28i ŒIL. — LÉSIONS TRÂUMATIQUES. — PLAIES.

de l'humeur aqueuse, de telle sorte que cette complication nécessite toujours une intervention chirurgicale active.

Le traitement des fistules cornéennes consiste principalement en la compression de l'œil longtemps prolongée et permanente, et en de légères cautérisations des hords de la fistule à l'aide du crayon de nitrate d'argent. Pour éviter la hernie de l'iris, on emploiera la belladone si la fistule est au centre de la cornée, et 1 esérine si la fistule est plus rapprochée du grand cercle cornéen.

L'inflammation peut se développer au niveau des plaies de la cornée, qu'elles soient simples ou compliquées, et produire des kératites traumatiques variables d'intensité et de forme, mais qui ne diffèrent point des kératites spontanées.

b. Plaies de Viris. — Voy. art. Iris, t. XIX, p. MA,

c. Plaies du cristallin. — Voy. art. Cristallin, t. X, p. 271 et 277.

d. Plaies de la sclérotique, de la choroïde et de la rétine. — Des instruments piquants et tranchants peuvent atteindre le bulbe oculaire en dehors de la région cornéenne et intéresser simultanément la sclérotique , la choroïde, la rétine et le corps vitré. Si les plaies sont très-petites, comme la plupart de celles produites par la main du chirurgien dans un but thérapeutique (abaissement de la cataracte, opérations contre le glaucome, contre le décollement de l'iris, etc.), elles ne s'accompagnent d'aucun trouble et n'ont pas de suites fâcheuses. Mais si leurs dimensions sont étendues, comme celles produites par un instrument tranchant, elles acquièrent le plus ordinairement une grande gravité.

Les plaies pénétrantes de la coque oculaire donnent toujours lieu à une abondante hémorrhagie, qui se fait jour tantôt à l'extérieur, tantôt dans l'intérieur de l'œil. Lorsqu'elles ont une certaine étendue, elles se compliquent aussi de la sortie du corps vitré, accident qui peut avoir des conséquences redoutables. En effet, dès que la tension intra-oculaire n'existe plus, par suite de l'issue du corps vitré, l'œil se flétrit, le cristallin et l'iris se déplacent, la choroïde et la rétine se décollent, la vue est complètement abolie. Parfois l'œil reste ainsi flétri ; parfois, une sécrétion plastique se forme aux dépens de la choroïde, et la coque oculaire se remplit et peut reprendre son volume normal; mais dans ces cas, heureux au point de vue de l'esthétique, la vision ne se rétablit pas. Toutes les plaies de la coque oculaire ne sont pas aussi graves : quand leur étendue est peu considérable, une faible partie seulement du corps vitré peut faire hernie sous forme d'un fongus mollasse, rouge ou noirâtre, fongus qu'on peut exciser et qui n'empêche pas la cicatrisation de se produire.

Les plaies de la sclérotique peuvent se réunir et guérir sans accident. Mais la cicatrice qui en résulte peut aussi devenir le siège d'un staphylôme postérieur difficile à guérir. Comme les plaies de toutes les autres parties de l'œil, les lésions de la sclérotique, de la choroïde et de la rétine peuvent donner naissance à des accidents inflammatoires variés qui ne diffèrent en rien de ceux précédemment étudiés.

Diagnostic. — 11 semble au premier abord qu'étant donnée une plaie

de l'œil, il esl toujours facile au chirurgien de la diagnostiquer. À ce point de vue, il faut faire une distinction. Si la plaie est récente, si elle est considérable, et surtout si elle porte sur l'hémisphère antérieur, il n'y a pas lieu d'hésiter dans beaucoup de circonstances; mais si la plaie est petite, si elle siège sur l'hémisphère postérieur, le diagnostic devient souvent difficile, et avant de se prononcer sur le résultat possible d'un traumatisme, le chirurgien devra attendre, ou tout au moins faire ses réserves. L'hémorrhagie, la photophobie, l'affaissement de la cornée, la mollesse du globe oculaire, l'issue d'une portion de corps vitré, les hernies toujours faciles à constater de l'iris et de la choroïde, la perte partielle de la vision, sont autant de signes qui pourront mettre sur la voie d'un diagnostic rationnel .

Mais d'autres circonstances peuvent se présenter dans lesquelles l'embarras devient extrême : nous voulons parler des cas anciens, déjà compliqués d'une inflammation de l'œil et de ses annexes. Dans ces cas, la conjonctivite, la kératite, l'iritis rendent très-difficiles l'exploration de l'œil et la constatation des désordres locaux. Il est de toute nécessité, alors, que le chirurgien base son diagnostic et son traitement sur la connaissance du mode de développement des accidents ; et il n'a guère, en somme, à se préoccuper des lésions matérielles, car l'important pour lui et surtout pour le malade, c'est tout d'abord de hâter la disparition des phénomènes inflammatoires toujours graves après les traumatismes.

Pronostic. — Toute blessure de l'œil, si petite qu'elle soit, présente une certaine gravité, parce qu'on ne peut jamais être assuré qu'il ne surviendra pas, à son occasion, une inflammation consécutive d'une grande violence. Cependant on peut dire, d'une manière générale, que la gravité de ces blessures est en rapport avec la profondeur à laquelle a pénétré l'instrument, et avec le nombre et l'importance des parties intérieures qui ont été lésées. Ce qui fait surtout cette gravité, c'est l'altération ou la perte possible de la vision et de l'organe même de la vue, ces tristes conséquences pouvant du reste survenir de plusieurs façons : par l'opacité de la cornée et du cristallin ; par le déplacement de celui-ci ; parla déformation, le déplacement, ou l'oblitération de la pupille ; par la paralysie de la rétine; par l'atrophie ou par la fonte purulente du globe oculaire (Compendium).

Les plaies de l'œil ont encore des conséquences éloignées qui devront toujours être présentes à l'esprit du chirurgien, et parmi elles l'ophthalmie sympathique. Nous reviendrons sur ce point quand nous décrirons cette dernière maladie.

Traitement. — Les plaies non pénétrantes de l'œil ne nécessitent pas en général une intervention chirurgicale active. Quelques applications réfrigérantes, la soustraction de l'organe blessé au contact de l'air et de la lumière à l'aide d'un bandeau légèrement compressif, et le repos, suffisent pour amener unQ guérison rapide. Les plaies pénétrantes réclament des soins plus minutieux et plus exacts.

Dans ces cas, une double indication est à remplir; la première consiste à empêcher l'inflammation si elle n'est pas encore développée, ou à la com-

28G ŒIL. — LÉSIONS traumatiques. — P,L. par armes a feu.

battre si elle existe déjà au moment où l'homme de l'art est appelé à intervenir; la seconde consiste à parer aux complications diverses qui accompagnent presque toujours les lésions graves du globe oculaire.

Les moyens propres à empêcher le développement de l'inflammation sont : l'application locale du froid à l'aide de compresses imbibées d'eau froide ou même glacée et maintenues sur l'œil en permanence ; les émissions sanguines locales à la tempe ou à la région mastoïdienne (sangsues), les ventouses scarifiées à la nuque, parfois les émissions générales (saignées du bras); l'opium, dans les cas seulement où la douleur serait trèsvive ; et, par-dessus tout, le repos absolu au lit, dans une chambre sombre et éloignée du bruit.

Quand l'inflammation se déclare, le traitement qui doit être mis en usage varie avec le siège principal et le degré de l'inflammation. Nous renvoyons aux articles Conjonctivite, Cornée, Iritis, etc., pour les détails que comporte la thérapeutique spéciale de chacune de ces maladies qui, à ce point de vue particulier , ne diffèrent pas entre elles selon qu'elles apparaissent spontanément ou se développent à la suite du traumatisme. Il en est de même du traitement de la hernie de l'iris , de la luxation du cris tallin, de la cataracte traumatique, de la choroïdite traumatique, toutes lésions décrites aux mots Iris, Cristallin, Choroïde, Rétine, etc.

D. Blessures par armes a feu. — Au moment où la poudre s'enflamme, il y a projection de grains intacts qui, s'ils atteignent l'œil, peuvent agir comme corps étrangers et produire des accidents graves. Tantôt ils s'implantent dans la conjonctive et dans la cornée, et restent là indéfiniment sans donner lieu à aucun trouble : cette sorte de tatouage se voit fréquemment chez les mineurs et les ouvriers artificiers. Tantôt ils traversent lacornée et vont blesser l'iris et le cristallin, et s'enkystent aussi sans provoquer de troubles dans les organes. Mais ces faits heureux ne sont pas la règle. Il arrive bien plus souvent que les grains de poudre, qu'ils soient pénétrants ou non, déterminent des lésions graves dans la cornée, l'iris, le cristallin. La cornée s'enflamme, se trouble, s'ulcère, et porte alors , après laguérison, des traces indélébiles du traumatisme sous la forme de taches , opacités, îeucomes, etc. L'iris, touché par le corps étranger, subit des modifications analogues, il s'enflamme, donne lieu à la suppuration de la chambre antérieure, devient adhérent à la face antérieure du cristallin ou la face postérieure de la cornée, d'où des troubles fort graves dans l'accommodation et la netteté de la vision. Enfin, le cristallin subit les transformations qui constituent la cataracte traumatique.

De semblables lésions nécessitent un traitement énergique, qui aura pour base l'emploi des antiphlogistiques, des révulsifs et des réfrigérants.

Les grains de plomb lancés par les armes à feu peuvent blesser l'œil de trois manières différentes. Ils frappent l'organe sans y pénétrer; ils lacèrent les membranes extérieures et se fixent dans leur épaisseur sans les traverser: ils pénètrent dans l'intérieur du globe et y séjournent. Dans le premier cas, on observe souvent des accidents graves de commotion ou de contusion, et il n'est pas rare de voir ces traumatismes produire une cécité

absolue sans- lésion apparente. Dans le second cas, la cornée ou la sclérotique sont le siège du désordre matériel, et ces membranes subissent toutes les complications pathologiques qui accompagnent ordinairement les plaies non pénétrantes. Dans le troisième cas enfin, les diverses parties constituantes de l'œil sont plus ou moins lésées, et il en résulte des désordres varies en rapport avec la nature, l'étendue et le nombre des lésions. Au point de vue du pronostic, on peut dire d'une manière générale que les grains de plomb qui s'arrêtent dans la chambre antérieure sont moins à craindre que ceux qui vont se loger dans la loge oculaire postérieure. Gela est du reste très-facile à comprendre.

Outre les complications inflammatoires ordinaires et habituelles aux traumatismes oculaires, les plaies profondes produites par les grains de plomb peuvent donner lieu à des accidents du côté du cerveau, ainsi que le montre le fait rapporté par les auteurs du Compendium. Il s'agissait d'un malade qui, après s'être tiré un coup de pistolet chargé à plomb dans la région frontale gauche, eut l'œil complètement dilacéré; il succomba à des accidents méningitiques par propagation. Enfin ces mêmes plaies déterminent souvent l'ophthalmie sympathique, comme nous le dirons dans un autre chapitre.

Comme pendant à ce tableau un peu sombre, il faut dire que parfois les grains de plomb ne produisent pas des désordres bien considérables, même lorsqu'ils pénètrent dans la coque oculaire. Les Bulletins de la Société anatomique et les Annales cYoculistique contiennent de nombreuses observations intéressantes de plaies profondes qui se sont guéries rapidement et qui n'ont été suivies d'aucun trouble de la vision. Et l'année dernière encore, il a été donné à l'un de nous d'observer au laboratoire de l' Hôtel- Dieu l'œil d'un homme qui, dix-huit ans avant, avait reçu un grain de plomb dans l'œil. Après quelques jours, lavue, d'abord troublée par un certain degré d'inflammation des milieux transparents, était redevenue normale et depuis n'avait subi aucune altération. Après la mort, un examen attentif de l'œil fit découvrir cependant le corps étranger, qui s'était enkysté dans l'hémisphère postérieur de l'œil, entre la choroïde et la sclérotique. Il a été impossible de retrouver sur la cornée ou la sclérotique la trace du point d'entrée du projectile.

Le chirurgien appelé à intervenir dans les cas de blessures de l'œil par des grains de plomb peut se trouver en présence de deux situations bien nettes : ou bien il volt le corps vulnérant ou bien il ne le voit pas. S'il le voit, il devra faire tous ses efforts pour l'enlever; s'il ne le voit pas, il est autorisé à le laisser dans l'œil. Inutile d'ajouter que, dans l'un et l'autre cas, il aura à lutter contre l'invasion de l'inflammation ou contre l'inflammation déjà établie, à l'aide des moyens déjà indiqués.

Ce que nous venons de dire des grains de plomb projetés par la poudre à canon peut s'appliquer aux éclats de capsules fulminantes qui jadis, avec les armes dites à piston, étaient si fréquentes chez les soldats et les chasseurs Ces lésions sont très-rares aujourd'hui, depuis l'adoption des fusils perfectionnés à tir rapide.

288 ŒIL. — LÉSIONS TRAUMATIQUES. — BRULURES.

Lorsque les projectiles sont plus volumineux, comme le sont les chevrotines, les balles, l'œil atteint est presque toujours complètement désorganisé. Si le blessé ne succombe pas rapidement à des lésions concomitantes du cerveau, la suppuration s'empare du globe oculaire et celui-ci se réduit à un moignon plus ou moins volumineux qui peut quelquefois supporter un œil en émail. Ces traumatismes considérables n'offrent pas un grand intérêt pratique ; aussi est-il inutile de s'y arrêter plus longtemps (voy. Orbite).

E. Brûlures et cautérisations. — Grâce aux paupières qui le protègent efficacement dans bien des circonstances par la rapidité de leur mouvement d'occlusion et la résistance des tissus qui les composent, l'œil est assez rarement atteint de brûlures ou de cautérisations graves. Cependant on en observe. Les corps qui produisent les brûlures sont gazeux, liquides ou solides : la flamme du bois, de l'alcool, de l'essence de térébenthine, du pétrole, du gaz d'éclairage ou du grisou (dans les mines), l'eau bouillante, la cire ou la poix fondue, l'huile chaude (cuisiniers), les mélaux en fusion ou en ignition, et parmi eux surtout le plomb et le fer (serruriers, ferblantiers, étameurs). Les caustiques sont liquides ou solides: acide sulfurique, vinaigre, chloroforme, nitrate d'argent, chaux, etc.

La conjonctive et la cornée sont les parties le plus fréquemment atteintes. Si le contact du corps comburant ou du caustique est rapide et peu prolongé, les lésions sont superficielles et ne comprennent souvent que l'épiderme conjonctival. Dans les cas contraires, et si surtout le corps comburant est un solide ou un caustique énergique soluble, la conjonctive, la cornée et la sclérotique peuvent être détruites dans toute leur épaisseur. La perforation de l'œil est une des suites presque inévitables de ces traumatismes qui , par cela même, revêtent une certaine gravité.

Le contact des acides énergiques ou de certains caustiques solides a pour elï'et presque immédiat l'opacité de la cornée. Tantôt elle est définitive, tantôt elle n'est que transitoire; c'est ce qu'on observe souvent avec l'acide sulfurique. La chaux, comme l'a démontré le professeur Gosselin, agit mécaniquement en s'infiltrant entre les mailles du tissu cornéen : il se fait une véritable imprégnation analogue à celle que recherchent les histologistes par l'emploi des matières colorantes ou du nitrate d'argent.

Les suites ordinaires des brûlures ou des cautérisations de l'œil sont, en dehors des lésions locales précédemment indiquées, l'inflammation plus ou moins vive de la conjonctive (ophthalmie aiguë), le larmoiement, la photophobie, la perte partielle de l'acuité visuelle. Les phénomènes inflammamatoires peuvent être assez graves pour aboutir à la fonte purulente de l'œil.

N'oublions pas de signaler les suites éloignées des brûlures et cautérisations, lesquelles consistent en des cicatrices vicieuses, en des adhérences des paupières à la conjonctive bulbaire (symblépharon), en une susceptibilité très-remarquable à des récidives de l'inflammation.

Le traitement général que nécessitent les brûlures de l'œil doit être di-

rîgé contre L'inflammation et contre la douleur : lotions froides, irrigations longtemps continuées, révulsifs autour de l'orbite, opium à l'intérieur. Le traitement des accidents locaux produits par les caustiques varie selon la nature de l'agent traumatique. Si le corps est solide et insoluble, il faut l'enlever le plus promptemént et le plus complètement possible sans employer des substances capables de le délayer : si le caustique est liquide, il faut employer l'irrigation longtemps prolongée avec des liquides capables de le neutraliser chimiquement; pour l'acide sulfurique, eau tenant en dissolution du carbonate de soude; pour le nitrate d'argent, eau tenant en dissolution du chlorure de sodium; pour la chaux, eau sucrée, etc.

II. Corps étrangers. — Au point de vue clinique, on peut dire qu'il existe trois espèces de corps étrangers de l'œil : 1° ceux qui s'appliquent simplement à la surface du globe sans intéresser les membranes externes; 2° ceux qui déterminent une solution de continuité dans un point des membranes externes et se fixent dans la plaie par eux produite; 3° ceux enfin qui pénètrent dans les cavités de l'œil après avoir traversé les enveloppes extérieures.

Il est superflu, croyons-nous, de faire ici l'énumération complète de tous les corps étrangers qui peuvent blesser l'œil, de décrire leur forme, d'indiquer leur nature et les divers modes par lesquels ils arrivent jusqu'au globe oculaire ; nous renvoyons pour cela aux auteurs classiques et aux livres spéciaux qui tous traitent amplement ce sujet.

1° Corps étrangers qui s'appliquent à la surface du globe sans intéresser les membranes. — Lorsqu'ils frappent la cornée, ils ne restent pas au niveau du point touché, parce que les voiles palpébraux, grâce à leurs mouvements répétés, les balayent et les chassent dans un autre lieu : de sorte que tous les corps de cette catégorie peuvent être considérés comme des corps étrangers de la conjonctive. Ils arrivent presque toujours dans un des culs-desac conjonctivaux, et plus fréquemment dans le supérieur. Leur présence détermine, en général, une douleur vive, et une sensation très-pénible et toute particulière qu'accompagnent un resserrement spasmodique des paupières, un larmoiement continu, même un peu de photophobie. Les malades portent instinctivement la main à leur paupière et, par des frottements répétés, essayent de déplacer la cause de leur souffrance. Sous l'influence de cette double irritation, la conjonctive rougit très-rapidement, la sclérotique s'injecte et, si le corps étranger n'est pas promptemént enlevé, il se développe une vive inflammation de toute la muqueuse.

L'indication thérapeutique, en pareille occurrence, est très-simple : il faut chercher immédiatement le corps étranger et l'enlever. En général, ces deux opérations ne présentent aucune difficulté; il faut cependant toujours penser à bien mettre à jour les culs-de-sac conjonctivaux par le renversement des paupières, dans les cas où le simple écartement des voiles ne suffirait pas à mettre en évidence le corps du délit. Pour combattu' l'inflammation concomitante, de simples lavages à l'eau fraîche et le repos de l'organe blessé suffisent amplement.

Quelquefois les corps étrangers ne provoquent aucun phénomène dou-