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CANCEIl.

quables par l'intensité avec laquelle ils réfractent la lumière. Ils sont au nombre de un à cinq dans chaque cellule, selon le volume de celle-ci. Le protoplasma cellulaire contient presque toujours un certain nombre de granulations, tandis que les noyaux paraissent homogènes. Dans la variété mélanotique, les cellules du carcinome ne sont pas pigmentées, ou tout au moins elles le sont très-peu. La matière noire se dépose de préférence dans la trame (lig. 40).

Fie. 40. — Cnnccr mélanique dans un point où la trame est seule pigmentée.

a, Noyaux ovoïdes avec îles expansions sarcodiques. — b, trame fibreuse infiltrée de pigment noir. — c, On de ces éléments en voie de division (grossissement de 550 diamètres (Cornil, Mémoires de l'Académie de médecine).

La trame est constituée par des faisceaux de tissu conjonctif, parvenu le plus souvent à l'état adulte, faisceaux qui délimitent les mailles ou espaces dans lesquels les cellules s'accumulent. C'est dans la trame que se développent les vaisseaux propres de la tumeur.

L'existence dans une tumeur du globe oculaire des éléments du carcinome ne peut pas être diagnostiquée pendant la vie ; l'examen microscopique permet seul de les reconnaître. Mais la recherche de ces éléments n'en est pas moins importante à faire, car on peut tirer de leur présence des déductions pronostiques d'une grande valeur. Toute tumeur de l'œil renfermant du carcinome doit être considérée comme maligne au premier chef et comme susceptible de récidiver et de se généraliser.

4° Gliome. — Le gliome est pour ainsi dire une tumeur d'invention récente. Connue et décrite autrefois sous les noms différents de fongus médullaire, fongus hématode, carcinome, cancer encéphaloïde, sarcome médullaire, fongoïde de l'œil, etc., cette variété de tumeur a été définitivement déterminée par Robin, Virchow, Rindfleisch, Knapp, Ilirschberg, Ivanoff, Gayet et Poncet (de Cluny). C'est au travail de Gayet et Poncet que nous empruntons la plupart des détails suivants.

Le gliome est un néoplasme dérivé du tissu cellulaire de la rétine, la névroglie. Il se présente tantôt sous la forme d'un épaississement général de la rétine, tantôt sous la forme de petites tumeurs arrondies, assez semblables à des granulations tuberculeuses. Celles-ci sont ou isolées ou réunies en amas ; dans une période avancée de la maladie, elles constituent

un tout, une masse unique plus ou moins volumineuse. « Le tissu du gliome est composé d'éléments si petits, si abondants et tellement pressés les uns contre les autres, qu'il serait assez difficile, même sur des coupes minces, de bien distinguer leurs limites, si l'on n'avait soin d'en éliminer un certain nombre en frappant la section avec un pinceau. L'élément constituant du gliome est une petite cellule de 7 à 8 millièmes de millimètre» très-finement granulée, ne paraissant pas contenir de noyau à un grossissement de 200 ; toutefois, sur certains éléments isolés, même à 200, on saisit quelquefois un double contour marginal, un fin liséré non granuleux en dehors du pointillé central. A un grossissement de 850, la bandelette du protoplasma transparent devient très-visible; les granulations centrales sont isolées en noyaux, et de plus la portion centrale est plus vivement colorée. — En général les cellules du gliome sont remarquables par leur uniformité et leur régularité. — La tumeur paraît formée non point par des éléments simplement entassés, mais bien disposés en séries parallèles, cloisonnés par des fibrilles connectives. — Quel que soit le point examiné, intra ou extra-bulbaire, nous avons été frappés de la pauvreté de la tumeur en vaisseaux et même en capillaires. » (Gayet et Poncet.)

Le gliome détruit les tissus voisins du point où il prend naissance, en les envahissant : il se propage très-probablement par les lymphatiques et les cellules plates du tissu conjonctif.

Cette tumeur n'est pas toujours composée d'éléments de même nature ; elle est parfois mélangée d'éléments appartenant à d'autres variétés de tumeurs : de là les glio-sarcomes, les glio-carcinomes, etc. Nous n'insistons pas davantage sur son histoire anatomique, car elle sera décrite complètement à l'article Sarcome. Le gliome en effet n'est qu'une variété du sarcome simple, il n'en diffère que par son point de départ initial. Le sarcome est une tumeur résultant d'une modification pathologique du tissu conjonctif ordinaire ; le gliome est une tumeur résultant d'une modification pathologique du tissu cellulaire des centres nerveux, voilà toute la différence qui existe entre eux. Nous dirons plus loin, page 307, comment ils diffèrent au point de vue clinique.

5° Ghondrome. — La malignité bien connue de certaines espèces de chondromes justifie la mention que nous faisons ici du cas observé par Chisolm. Il s'agit d'une tumeur datant de vingt-deux ans environ, du volume du poing, saillante entre les paupières, ovoïde, pouvant se mouvoir synergiquement avec l'œil du côté opposé, présentant en un mot tous les symptômes d'une production néoplasique intra-oculaire, et qu'on croyait être une tumeur maligne. L'œil fut énucléé, et la tumeur examinée au microscope par Knapp. Cet histologiste lui décrit : 4° une capsule fibreuse de structure analogue à celle de la sclérotique ; 2° une partie fibro-granuleuse contenant des éléments cellulaires, des vaisseaux, des cellules embryonnaires, de la graisse; 3° des nodules formés de cartilage fibreux (fibro-cartilage) et de cartilage hyalin. — Terrier, Revue des sciences médicales, t. Il, page 969, 1873.

Étiologie. — L'étiologie du cancer de l'œil est encore entourée de bien des obscurités : nous sommes forcés d'être très-brefs sur ce sujet.

Nous ne connaissons pas de statistique applicable aux tumeurs extraoculaires; mais les tumeurs intra-oculaires ont été étudiées à ce point de vue par Brière. L'âge qui fournit le plus de sarcomes est celui de 40 à 60 ans; l'âge qui fournit le plus de gliomes varie entre la naissance et 10 ou 1:2 ans.

Les femmes paraissent moins sujettes que les hommes au cancer de l'œil.

Pour beaucoup d'auteurs, de Graefe, Bowmann, Galezowski, de Wecker, Brière, les traumatismes accidentels ou chirurgicaux doivent être considérés comme étant la cause occasionnelle indiscutable de bon nombre de tumeurs malignes oculaires, des formes sarcomateuses en particulier. La même remarque s'applique aux inflammations simples des membranes de l'œil.

L'état constitutionnel des sujets, surtout pour les enfants scrofuleux et anémiques, et l'hérédité doivent entrer aussi en ligne de compte.

Un point intéressant à rappeler est la fréquence de la mélanose dans les tumeurs du globe oculaire, ainsi que le montre le relevé de Cornil et Trasbot. Sur 114 cas de tumeurs mélaniques, ces auteurs ont trouvé que l'œil était atteint 50 fois, la peau 47 fois, les organes internes 17 fois (voy. les mots Cancer et Mélanose). Cette prédilection de la mélanose pour l'œil est vraiment remarquable, si l'on songe que sur 365 observations de cancers, Paget n'a rencontré que 25 cas de cancer mélanoïde (voy. aussi le mot Tumeur).

Signes et diagnostic. — La distinction que nous venons d'établir entre les diverses formes du cancer de l'œil était justifiée par la différence de structure afférente à chacune de ses tumeurs malignes. Mais au point de vue de la clinique proprement dite, cette distinction ne doit pas être rigoureusement maintenue. Les tumeurs malignes, en effet, quelle que soit leur structure anatomique, se traduisent toutes par un ensemble de phénomènes généraux à peu près identiques ; à une certaine période de leur évolution il est même impossible de les distinguer. D'un autre côté, chacune des tumeurs cancéreuses présente un nombre restreint de signes particuliers qu'il n'est pas inutile de connaître. Pour être aussi complète que possible, notre étude symptomatique et diagnostique du cancer de l'œil doit donc comprendre deux paragraphes : 1° Signes généraux du cancer de l'œil ; 2° caractères différentiels des diverses formes du cancer de l'œil.

A. Signes généraux du cancer de Vœil. — Le cancer de l'œil peut être extra -oculaire ou intra-oculaire : nous ne parlerons pas ici du cancer de l'orbite propagé au globe oculaire, nous renvoyons pour cette étude à l'article Orbite.

Le cancer extra-oculaire affecte la conjonctive, la cornée, la sclérotique soit isolément, soit en englobant ces trois membranes à la fois. C'est une tumeur plus ou moins volumineuse, formant une masse unique ou dis-

posée en petits grains accolés les uns aux autres. Elle est le plus souvent mollasse, fongueuse, ulcérée, saignante. Les douleurs qu'elle occasionne sont peu intenses, parfois même nulles. D'abord assez nettement limitée, elle s'étend peu à peu et gagne en épaisseur et en lanreur ; les tissus sousjacents subissent alors des lésions destructives parfois considérables. Ainsi le cancer conjonctival peut débuter par un des culs-de-sac de la conjonctive, s'étendre du côté de la cornée, la détruire peu à peu, la perforer et pénétrer dans le globe lui-même. La réciproque existe pour le cancer de la cornée. La vue est presque toujours sensiblement altérée dans le cancer extra-oculaire : cela dépend évidemment du siège du mal et surtout des lésions consécutives. Lorsque l'affection siège sur l'hémisphère postérieur de l'œil, il y a exophthalmie, trouble ou perte complète des mouvements de l'œil, strabisme, déformation du globe. A ces signes viennent se joindre ceux qui caractérisent une gêne circulatoire, développement des vaisseaux de la conjonctive, œdème sous-conjonctival, congestion irienne.

Le cancer intra-oculaire donne naissance à des phénomènes généraux qui varient avec les diverses périodes de son développement. Le début est presque toujours insidieux. Quelquefois il est marqué par des douleurs ou par l'apparition sans cause connue de sensations lumineuses objectives : éclairs, étincelles, phosphènes, etc. Mais le plus souvent le malade ne se doute de rien, et c'est par hasard, en fermant un œil, qu'il s'aperçoit pour la première fois que la vision de l'autre a diminué. Cette amblyopie s'accompagne ordinairement d'une lacune ou d'un rétrécissement du champ visuel correspondant au point d'implantation de la tumeur. C'est là un des signes les plus importants et les plus caractéristiques de cette période (Abadie).

L'œil n'offre d'abord aucune altération dans sa forme ni dans son volume, mais il présente un état particulier de son contenu, que l'on désigne sous le nom à'œil de chat amaurotique. C'est une sorte de reflet tantôt blanc on gris, tantôt jaunâtre ou verdàtre, quelquefois variable suivant la position de l'observateur, que l'on perçoit très-nettement en examinant le fond de l'œil à travers la pupille. Béer, qui a décrit ce phénomène avec beaucoup de soin, pensait qu'il était pathognomonique du cancer de l'œil ; mais aujourd'hui les ophthalmologistes l'ont rencontré dans diverses autres affections, choroïdite plastique, décollement rétinien, etc. (Compendium de chirurgie pratique. — Abadie).

On peut quelquefois apercevoir la tumeur derrière le cristallin en employant l'ophthalmoscope.

Lorsque la tumeur a rempli le globe oculaire, les phénomènes généraux s'accentuent : la pupille s'immobilise, l'œil prend un volume de plus en plus considérable et parfois se déforme; la cornée, repoussée en avant, finit par se troubler; la vue est complètement abolie, des douleurs violentes se déclarent, occupant non-seulement le globe lui-même, mais aussi les régions palpébrale, sourciiière, temporale, s'exaspérant parfois la nuit, déterminant une agitation et même un délire inquiétants. Chez les enfants,

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la lièvre s'allume et peut acquérir une grande intensité. En même temps, un affaiblissement général commence à paraître.

Dans une troisième période, la tumeur, après avoir détruit la cornée ou la sclérotique, se fait jour au dehors et se développe à l'extérieur sous forme d'une masse plus ou moins volumineuse, fongueuse, saignante, qui prend un développement très-rapide. A ce moment, les symptômes généraux sont parvenus à leur maximum d'intensité: exophthalmie, troubles circulatoires |Kilpéhraux et périorbitaires, déformations de l'orbite, envahissement des ti->us voisins, accidents cérébraux variables, engorgement ganglionnaire, état cachectique prononcé, parfois signes de généralisation dans les viscères et surtout les poumons et le foie. La douleur peut être vive, mais aussi elle peut manquer absolument, ce qui est intéressant à noter.

L'énumération des signes précédemment indiqués s'applique à toutes les tumeurs malignes de l'œil sans distinction. Voyons maintenant comment on peut établir le diagnostic différentiel des diverses espèces de tumeurs malignes.

B. Signes différentiels clés diverses formes du cancer de Vœil. — 1° L'épithéliome siège de préférence à l'extérieur de l'œil, sur la conjonctive et la cornée. Il se présente sous l'aspect de petits bourgeons fongueux, saignants, d'une couleur rouge plus ou moins foncée, quelquefois parsemés de points jaunâtres. La tumeur est d'abord mobile, puis peu à peu elle adhère au tissu sous-jacent et le détruit par ulcération. Elle peut rester pendant longtemps slationnaire ; mais quand elle progresse, elle prend une marche envahissante très-rapide. L'épithéliome de la cornée surtout perfore l'œil de bonne heure; il faut en faire l'ablation le plus tôt et le plus complètement possible, par crainte de la propagation et de la récidive.

Il est facile de distinguer cette variété de cancer d'avec les autres tumeurs qu'on rencontre sur la conjonctive bulbaire ou sur la cornée, telles que polypes de la conjonctive, pinguécula, lipomes, kystes dermoïdes, kystes séreux ou parasitaires. Pour cela, on se fondera principalement sur l'état ulcéreux du mal et sa tendance constante à l'envahissement.

L'épithéliome de l'œil est une maladie de l'âge adulte et de la vieillesse ; on la rencontre rarement dans l'enfance.

2° Le sarcome extérieur est rare : son caractère principal est de saigner très-facilement au moindre contact. Il a parfois pour point de départ les taches pigmentaires congénitales de la conjonctive, auquel cas il est alors pigmen taire lui-même.

Le sarcome intra-oculaire est, au contraire, extrêmement fréquent et nécessite une description un peu étendue. Brière a fait, dans sa thèse inaugurale, une étude complète du sarcome choroïdien; nous lui empruntons les principaux détails qui suivent.

Le développement et la marche des sarcomes de la choroïde peuvent être di visés en quatre périodes :

1° Développement de la tumeur choroïdienne primitive, sans signe apparent extérieur du côté de l'œil; 2° développement de symptômes d'irritation du globe à forme glaucomateuse ; 3° apparition de petites tumeurs dans les