ŒIL ARTIFICIEL

s'y méprendre. Il ne se borna plus à une simple peinture, mais il sut composer en relief, et avec les teintes et la transparence nécessaires, toutes les parties qui forment les parties visibles de l'œil. La pupille, l'iris, étaient ainsi vues à travers une cornée transparente, et à la profondeur voulue, ce

Fig. 45. — Coupe de l'œil artificiel.

Fig. 46. — Forme générale de l'œil artificiel de Hazard-Mirault.

qui rendait l'illusion complète. La forme des yeux de Hazard-Mirault rappelle beaucoup celle qu'on leur donne encore aujourd'hui, comme on peut le voir sur les fig. 47.

Fig. 47. — Variétés de quelques formes de l'œil d'Hazard-Mirauit.

Ces formes d'yeux, du reste, pouvaient varier à l'infini, suivant l'état de la cavité qu'ils étaient destinés à occuper, suivant la grosseur du moignon qui devait leur servir de point d'appui.

Malgré la perfection atteinte par Hazard-Mirault dans la construction des pièces de prothèse oculaire, Boissonneau, dans ces derniers temps, a su y ajouter encore d'heureuses modifications.

Les yeux fabriqués par lui sont devenus moins fragiles et surtout moins altérables sous l'influence des humeurs sécrétées dans la cavité orbitaire. Les émaux d'Hazard-Mirauit étaient dépolis après six mois d'usage; ceux de Boissonneau peuvent durer au moins une année. On lui doit aussi d'avoir diminué de moitié le nombre des pièces contenues dans les collections d'essai, en imaginant un œil symétrique à double échancrure interne, lequel peut être essayé aussi bien pour l'œil droit que pour l'œil gauche (fig. 48 et 40).

De nos jours, enfin, il existe divers autres constructeurs qui obtiennent

316 ŒIL ARTIFICIEL. — choix i»e l'œil artificiel.

également de très-beaux résultats dans la construction des yeux artificiels. Citons, entre autres, le D1 Desjardins de Morainville.

Fig. 48. — OEil artificiel de Boissonneau. F]G. 49. — OEil symétrique à double échancrure

Première modification, 1849. interne de Boissonneau père, 1866.

Choix de l'oeil artificiel. — Pour donner à un œil artificiel le plus de ressemblance avec un œil sain, le mieux serait que l'ouvrier le construisît en voyant l'autre pour modèle. Cette condition difficile à remplir pour beaucoup de personnes à cause du voyage que cela nécessiterait, est cependant indispensable quand la cavité oculaire présente des anfractuosités, des irrégularités causées le plus souvent par des adhérences anormales ou des brides cicatricielles; mais à part ces cas, qui deviennent de plus en plus rares et qui ne doivent se présenter qu'à la suite de traumatismes violents de l'œil, il est possible de se procurer des pièces artificielles qui atteignent un degré de ressemblance suffisant pour faire illusion, et qui, en même temps, puissent s'adapter convenablement dans la cavité oculaire. Dans des collections d'yeux artificiels se trouvent rassemblées les formes le plus habituellement employées avec des grosseurs variables. Ces pièces numérotées présentent aussi les colorations et les nuances qui s'observent le plus souvent. Avec de pareilles boîtes d'essai, le malade lui-même, ou le médecin, peut choisir la forme qui s'adapte le mieux pour la circonstance, celle qui cause le moins de gêne, celle qui exécute, une fois en place, les mouvements le plus en harmonie avec ceux de l'œil sain.

Quand on a trouvé la pièce qui réunit le mieux toutes ces conditions, ce qui est le point le plus difficile, il ne reste plus qu'à indiquer celle qui offre le plus de ressemblance avec l'œil sain.

Dans le cas où l'on serait privé de ces boîtes d'essai, on pourrait encore se procurer des yeux arti-ficiels par correspondance, en donnant par écrit les indications suivantes :

1° Le nom de la personne, pour éviter toute espèce de confusion ; — 2° son âge ; — 3° le diamètre de l'iris ; — 4° le diamètre moyen de la pupille ; — 5° la couleur de l'iris ; — 6° la couleur de la sclérotique ; — 7° quel est l'œil perdu, le droit ou le gauche? — 8° depuis combien de temps il est perdu; — 9° le globe oculaire est-il atrophié ou extirpé? — 10° quel est le degré de diminution du globe? — 11° la face antérieure du moignon oculaire est-elle aplatie, arrondie ou conique? — 12° bien que la vision soit perdue, existe-t-il encore quelques parties de la cornée transparentes? — 13? quelle est la profondeur du sillon oculo-palpébral mesuré derrière la paupière inférieure? — 14° donner la description des complications qui

ŒIL ARTIFICIEL. — inqications. 317

auraient surgi après la perte de l'œil ; s'il existait des brides ou adhérences réunissant partiellement les paupières au globe, il faudrait préciser leur étendue ainsi que la portion qu'elles occupent;— 15° ces renseignements seraient très-utilement complétés si l'on pouvait donner un dessin colorié de grandeur naturelle représentant la région oculaire des deux yeux avec les couleurs de l'iris et de la sclérotique, ou même une simple photographie.

Burow avait conseillé de façonner une coque au moyen d'une mince feuille de plomb, et de lui donner avec des ciseaux la forme que devra avoir l'œil artificiel.

On ne saurait apporter trop de soin dans le choix de la meilleure forme à donner à l'œil artificiel. C'est de là, en partie, que dépend le plus ou moins de mobilité de la pièce, et, sans cette mobilité, l'œil le plus ressemblant à la nature ne donnerait pas moins une expression désagréable à la physionomie : lcxpression d'œil mort traduit bien l'aspect d'un pareil œil.

Avantages de l'œil artificiel. — Si une pièce mal adaptée est une cause continuelle de gêne et de douleurs pour le patient et peut lui faire payer cher les avantages d'un objet de pur ornement, au contraire, un œil artificiel adapté convenablement ne sert pas seulement à masquer une difformité, mais peut remédier en partie à divers inconvénients résultant de l'ablation de l'œil. Il arrive assez souvent que les paupières n'étant plus soutenues par le globe, se retournent en dedans, et que les cils viennent exercer des frottements continuels sur le moignon. Les accidents résultant de cette disposition disparaissent entièrement du jour où un œil en émail vient donner un point d'appui aux paupières.

Chez les enfants, la prothèse oculaire peut éviter des déviations de la face, qui ne manqueraient pas de se produire quand un œil est atrophié ou énucléé. — Quelquefois, cependant, la présence d'un corps dur dans l'orbite peut amener une irritation plus ou moins vive qui oblige à enlever l'œil pendant quelque temps ou à le retirer une partie de la journée. Quand l'irritation se borne à déterminer une sécrétion peu abondante, il suffit souvent de ménager une petite ouverture ou une échancrure à la partie inférieure de la pièce artificielle, pour donner libre cours aux humeurs et les empêcher de s'accumuler autour du moignon.

Lorsqu'on est resté longtemps avant de porter un œil artificiel, il arrive que les paupières s'affaissent et que la cavité se rétrécit de plus en plus ; l'œil essayé est alors plus petit que l'autre. Mais, un œil un peu plus volumineux qui aurait été mal toléré dès le début, pourra peut-être ne plus causer de gène ni de douleur quand l'usage prolongé d'une pièce artificielle aura un peu agrandi la cavité. Néanmoins, pour éviter cet inconvénient, il ne faudra pas trop tarder avant d'appliquer l'œil artificiel.

Indications. — Les circonstances dans lesquelles il est indiqué de recourir à l'œil artificiel varient, et il n'est pas sans importance de rechereher quelles sont les meilleures conditions où l'on peut appliquer la prothèse oculaire. Pendant longtemps l'introduction d'une pièce même h. -légère au-dessous des paupières ne paraissait pas possible, à moins d'une diminution de volume du globe de l'œil. L'énucléation était autrefois

318 ŒIL ARTIFICIEL. — indications.

rarement pratiquée. C'était donc dans les cas d'atrophie de l'œil survenant à la suite d'ophthalmie purulente ou de traumatisme cornéen qu'on recourait le plus souvent à l'œil artificiel. La présence d'un moignon mobile semblait, d'ailleurs, une condition favorable à la prothèse. Dans le but d'étendre la vente de leurs produits, les constructeurs d'yeux artificiels taisaient ressortir comme un grand avantage la possibilité d'adapter l'œil sans opération préalable: mais la cicatrisation de l'œil abandonnée à ellemême ne pouvant se faire avec toute la régularité désirable, il en résulte souvent des brides ou des adhérences entre le moignon et les paupières. D'autres fois, ce sont des végétations plus ou moins volumineuses qui comblent en partie la cavité orbitaire. Ce sont là autant de difficultés dans l'application des pièces artificielles ; mais les constructeurs sont parvenus à les surmonter en déployant souvent une grande habileté, comme on peut voir par les formes irrégulières employées en pareils cas (fig. 50).

Fig. 50. — Yeux artificiels disposés pour contourner des brides, des adhérences, etc.

On ne saurait contester l'utilité de toutes ces formes, sans lesquelles il serait parfois impossible de porter un œil artificiel, comme dans les cas de brûlure; mais la mobilité de l'œil, que l'on doit rechercher, doit être singulièrement entravée par ces brides. Aussi le chirurgien ne doit-il pas rester inactif dans de pareils cas.

C'est dans le but de conserver au moignon les mêmes mouvements qu'à l'état normal que Critchett a imaginé l'opération qui porte son nom, et certainement le but se trouve atteint ; mais l'opération ne peut être ainsi pratiquée que lorsque les parties antérieures de l'œil sont seules malades : il y a souvent lieu d'aller couper le nerf optique, et c'est le procédé de Bonnet (de Lyon) qui a été adopté par la majorité des chirurgiens. Il semblerait, au premier abord, qu'après une telle opération, un œil placé dans l'orbite doive rester immobile. Il n'en est rien cependant. Les extrémités des muscles adhérant encore à la conjonctive forment, après cicatrisation, un moignon capable d'exécuter des mouvements. Grâce aussi au jeu des paupières et au tiraillement exercé par la conjonctive bulbaire sur la conjonctive du cul-de-sac et des tarses contre lesquelles l'émail est appliqué, sa mobilité se trouve augmentée.

L'énucléation, d'après le procédé de Bonnet, étant devenue une opération qu'on peut appeler sans danger et mettant complètement l'autre œil à l'abri des ophthalmies sympathiques, c'est elle qui doit avoir la préférence.

Le seul motif qui pourrait faire pencher en faveur de l'énucléatioa

ŒIL ARTIFICIEL. — indications. 319

partielle, c'est l'espoir de conserver tous les mouvements; mais comme ces mouvements existent après l'opération de Bonnet, et que, par contre, l'extirpation partielle est loin de mettre à l'abri d'accidents sympathiques,

mieux vaut énucléer que de s'exposer à recourir plus tard aune deuxième opération. La statistique des énucléations pratiquées dans le service des yeux à l'hôpital Lariboisière par M. Panas, dans Tannée 4876, confirme cette manière de voir. 27 énucléations ont été faites suivant le procédé de Bonnet. Aucun accident consécutif. Sur ces 27 opérations, 6 ont été faites alors que les parties antérieures étaient déjà détruites, ce qui n'avait pas empêché les accidents sympathiques. 1 de ces 6 malades avait déjà subi une première opération par le procédé de Critchett. Dans un 7e cas, un œil atrophié d'un côté avait déterminé des accidents aigus si intenses dans l'autre œil, que celui-ci, rapidement perdu, a dû être énucléé, à cause de douleurs intolérables.

Presque toujours, dans les moignons atrophiés, on trouve des ossifications choroïdiennes, et cette lésion explique suffisamment les accidents consécutifs.

Les ocularistes, qui ont fréquemment l'occasion d'observer les résultats donnés par tel ou tel mode opératoire pratiqué avant l'application de la prothèse oculaire, préfrèent encore avoir affaire à un moignon d'œil. Les raisons qu'ils invoquent sont les suivantes : d'abord, il peut quelquefois arriver qu'un œil artificiel sorte spontanément de la cavité orbitaire après extirpation par le procédé de Bonnet (de Lyon) ; mais ce fait est très-rare, et d'ailleurs il est toujours facile à la personne qui sent que cet œil va tomber, de prévenir cet accident en remettant la pièce dans sa bonne position. Après le procédé de Bonnet, il existe aussi le plus ordinairement un enfoncement de la paupière supérieure au-dessous de l'arcade sourcilière, auquel il est assez difficile de remédier; mais le plus grand argument à apporter contre ce procédé, c'est que la mobilité de l'œil, sans être abolie, est cependant diminuée. C'est là un grave inconvénient; mais en présence des accidents ultérieurs possibles, il n'y a pas à hésiter. Cependant le chirurgien devra mettre son soin à laisser le plus de conjonctive possible. Quand une portion d'œil reste encore dans l'orbite et que le malade fait usage d'un œil artificiel, il est bon qu'il soit prévenu des accidents qui pourraient survenir à un moment donné. Les ocularistes ont prétendu que la mauvaise construction de l'instrument était capable de déterminer les accidents sympathiques, tandis qu'ils ne s'observaient jamais quand l'œil était bien construit et bien appliqué. Il n'en est rien; ces accidents arrivent spontanément chez des individus ayant un œil atrophique et n'ayant jamais porté d'œil artificiel. On a aussi accusé les frottements de l'émail contre la cornée d'irriter cette membrane et de produire les accidents sympathiques. Aussi, la présence d'un reste de cornée a-t-elle semblé à quelques auteurs une contre-indication à l'usage de l'œil artificiel; mais le fait est loin d'être prouvé, puisque ces accidents arrivent aussi sans qu'on ait jamais fait usage d'œil artificiel ; au contraire, depuis quelques années, oh est arrivé à appliquer des yeux artificiels sans diminution du volume de

320 ŒIL ARTIFICIEL. — indications.

l'œil, et même dans des cas de staphylome (fig.51). C'est évidemment le plus grand progrès qu'ait fait l'ocularistique. Ici, la cornée est en contact forcé avec la face postérieure de l'émail, et il n'est pas démontré qu'il y ait là une cause d'intolérance. S'il en est ainsi, on aura là un moyen facile de masquer les altérations de la cornée. Disons cependant que toutes les fois que la cornée ne sera pas altérée dans sa forme, mais seulement dans sa coloration, il sera bien préférable de recourir au tatouage.

Il est enfin une dernière circonstance dans laquelle la prothèse oculaire intervient, c'est quand il y a eu extirpation totale de l'œil et de ses annexes sans respecter les muscles, comme dans le procédé de Bonnet. L'absence de moignon, le volume énorme de la cavité, nécessitent une forme particulière de la pièce en émail. Celle qui est représentée fîg. 52 et qui

Fig. 51. — Coupe de l'œil artificiel Fig. 52. — Yeux artificiels employés après

appliqué sur un globe oculaire de vo- l'ablation de toutes les parties remplissant

lume normal (*). l'orbite.

(*) A, Globe oculaire. — B, Intervalle qui sépare celui-ci de l'œil artificiel. — C, Coupe de la coque d'émail qui prend son point d'appui sur le fond du sillon conjonctival inférieur. — D, Paupière supérieure. — E. Paupière inférieure. — F, Dimensions de l'œil artificiel adapté dans chacune de ces circonstances (Debout).

a été employée dans un cas de ce genre, montre la forme habituelle que doit avoir la pièce. Elle est construite de façon que la pression qu'elle exerce en arrière soit répartie en plusieurs points à la fois, I, E, A, au lieu de le faire uniquement au sommet de l'orbite.

Les mouvements possibles avec de semblables formes doivent être fort limités, si même ils existent; mais la mutilation est tellement horrible dans ces cas, que, malgré leur imperfection, ces appareils n'en sont pas moins très-précieux.

Il y a quelquefois avantage à ne pas attendre trop longtemps avant d'appliquer un œil artificiel, quand c'est pour éviter des déformations de la face. En règle générale, la prothèse oculaire peut être appliquée aussitôt que l'inflammation a cessé, c'est-à-dire de trois à six semaines après l'opération. Pendant les premiers jours, le malade ne doit garder son œil que quelques heures, afin de s'habituer peu à peu à le porter sans être incommodé.

ŒIL ARTIFICIEL. — soins et entretien. 32!

Scfn ; et entretien. — La durée d'un œil artificiel n'étant pas illimitée el ne pouvant guère aller au delà d'un an, il est do toute nécessité que le

malade entretienne son œil dans un état parlait de propreté. Pour cela, il est d'usage d'enlever l'émail chaque soir et de le remettre le matin. On a vu des personnes négligentes rester plusieurs années sans enlever leur œil artificiel; aussi, la surface en était-elle complètement dépolie et rugueuse. Pendant la nuit, lorsque la pièce est enlevée, le mieux n'est pas, comme on le croit généralement, de la laisser dans un verre d'eau, mais, au contraire, de la tenir au sec, après l'avoir lavée et essuyée avec un linge lin.

Introduction. — La fragilité de l'émail exige qu'on prenne certaines précautions avant de procéder à l'introduction ou à l'extraction de la pièce. Le malade fera bien de se placer devant une table garnie d'un tapis. Avant de l'introduire, il sera bon de la mouiller, pour en faciliter le glissement. On s'attache alors à reconnaître ses extrémités nasale et temporale ; l'extrémité nasale est en général plus petite que l'extrémité temporale et l'iris est presque toujours plus rapproché de son bord. Ceci fait, on saisit l'œil dans le sens de son grand diamètre entre le pouce et l'index de la main droite ; de la main gauche on relève la paupière supérieure en même temps qu'on dirige le regard aussi bas que possible, afin que le moignon laisse le plus d'espace possible en haut. On introduit l'œil artificiel sous cette paupière et on l'y maintient avec la main gauche. La main droite abandonne alors la pièce pour abaisser la paupière inférieure. Il suffit, à ce moment, de porter le regard en haut, pour que le bord inférieur de l'œil artificiel vienne de lui-même se loger dans le cul-de-sac correspondant.

Extraction. — Pour extraire l'œil, il suffit d'abaisser la paupière inférieure avec la main gauche et de regarder en haut ; on introduit la tête d'une épingle derrière le bord inférieur de l'œil, qui cède à la moindre traction, et vient tomber dans la main gauche ou sur le tapis disposé pour le recevoir.

Pour habituer les enfants à cette manœuvre, Boissonneau passe un fil dans un pertuis situé au bord inférieur de la pièce. Ce fil pend au dehors, et l'enfant lui-même peut le tirer et se familiariser avec cette petite opération, qui ne lui cause pas de douleur.

Transplantation de cornées d'animaux. — Substitution de la lamelle ni: terre v la cornée. — Certains chirurgiens, non contents de remédier a la difformité, ont voulu essayer de conserver la vue. Dans ce but, Moësoer, Heysingcr, Drolhagen, Himly, avaient déjà tenté de transplanter des cornées d'animaux sur les yeux de l'homme. Mais on a été plus loin encore, et Xusbaum (de Munich) a voulu substituer une cornée de verre à la cornée devenue opaque. Après avoir fait une incision horizontale à la cornée, il y introduisait une lame de verre munie d'un bord creux. Ce bord creux embrassait les lèvres de la plaie comme un bouton de chemise.

Abatte, inspecteur sanitaire en Egypte, employait un disque de verre d<' In millimètres de diamètre, muni d'un diaphragme de gutta-percha à la périphérie, et essayait d'obtenir l'adhérence de ce diaphragme avec la con-

NOl'Y. DICT. DE MED. ET CH1R. XXIV. — 21

322 ŒSOPHAGE. — anatomie et physiologie.

jonctive sclérale, au moyen de la caséine. Ces expériences entreprises plusieurs fois sur des animaux auraient été une fois pratiquées à Alexandrie sur un malade. Mais les faits sont loin d'être assez concluants pour qu'on puisse regarder cette opération comme possible.

Dans le but d'initier les élèves à la pratique de l'ophthalmoscope, on a aussi construit des instruments d'optique ayant une certaine analogie avec l'œil humain. Au foyer de la lentille de ces instruments sont placées des images colorées du fond de l'œil, que l'on peut voir avec l'aide de l'ophthalmoscope, comme on le ferait sur le vivant (voy. article Ophthalmoscope).

Wecker, Galezowski, Deval.

Paré (Ambr.), Œuvres, édit. Malgaigne. Paris, 1840, t. IL Manchard (David), Dissert, de oculo artificiali, 1749. Hazard-Mirault, Traité pratique de l'œil artificiel. Paris, 1818.

Desjardins, Prothèse, œil artificiel (Bull, de thérap., 1834). — Essai sur l'hydropisie, etc.,

suivi de réflexions sur l'ophthalmoplastie, thèse de Paris, 1837. Ritterich, Das kunstliche Auge. Leipzig, 1852, in-8° avec pi. lith. Roissonneau (père), De la restauration de la physionomie chez les personnes privées d'un

œil. Paris, 1858. — De la prothèse oculaire (Congrès d'ophthalmologie de Bruxelles, session de 1857. Paris, 1858, p. 423-438 et fig.). Burow, Notiz liber kunstliche Augen (Archiv fur Ophthalmologie. Berlin, 1860, Band VI.

Abth. I).

Debout, Des ressources offertes par la prothèse oculaire (Bull. gén. de thérap, 1861, t. LX1,

p. 476). — Restauration de l'organe de la vision (Bull, qén. de thérap., 1862, t. LXilï.

p. 417, 529, fig.).

Abbatte (du Caire), De la néokeratopsie ou de la vision par la cornée artificielle (Bull, de ' VAcad. de méd., 1862, t. XXVIII, p. 86; (Congres d 'ophthalmologie. Paris, 1862, p. 171r

et Bull, de thérap., 1862, t. LXIII, p. 474). Boissonneau (fils), Renseignements généraux sur les yeux artificiels. Paris, 1866. Gaujot et Spillmann, Arsenal de la chirurgie contemporaine. Paris, 1870, t. II.

A. Remy.

ŒSOPHAGE. — L'étymologie de ce nom, qui nous vient du grec, correspond exactement à la fonction de l'organe qu'il sert à désigner (oVo-stv, porter, et ?aye?v, manger). En effet, l'œsophage est le conduit qui transporte du pharynx à l'estomac les aliments et les boissons en voie de déglutition; c'est par lui que s'accomplit le troisième et dernier temps de cet acte, et d'une façon presque passive, eu égard à la vitesse comme convulsive des deux autres temps. Cependant sa structure n'est guère moins compliquée que celle des autres dépendances du tube digestif; et son étude demande la même attention, au triple point de vue de Panatomie, de la physiologie et de la pathologie médico-chirurgicale.

I. Anatomie et physiologie. — Anatomie. — L'œsophage est un tube musculo-muqueux, tendu presque en ligne droite entre le pharynx, qu'il continue, et l'estomac, dans lequel il se déverse. Dans son trajet, il occupe successivement la partie inférieure du cou, le médiastin postérieur et la partie supérieure de l'abdomen. D'une façon plus précise, il s'étend depuis la sixième vertèbre cervicale jusqu'à la partie latérale gauche de la onzième vertèbre dorsale. Sa limite supérieure est encore marquée par le bord inférieur du cartilage cricoïde et du muscle crico-thyro-pharyngien ; et l'infé-

rieure, par le bord dentelé qui montre à l'intérieur la séparation entre L'épithélium œsophagien et le gastrique.

L'œsophage, appuyé dans tout son parcours sur la colonne vertébrale, esl d'abord situé sur la ligne médiane; puis il se porte à gauche, où on le voit déborder la trachée-artère, et où on peut seulement l'atteindre pour l'opération de l'œsophagotomie. Après quoi, pénétrant dans le thorax, il revient sur la ligne médiane qu'il retrouve au niveau de la quatrième vertèbre dorsale. Ensuite, nouveau retour à gauche, au moment de franchir l'orifice que lui ménage le diaphragme, et pour s'ouvrir immédiatement dans l'estomac. Il résulte de cette direction alternative que l'œsophage présente, dans son ensemble, deux courbes allongées : l'une, supérieure, dont la convexité regarde à gauche ; l'autre, inférieure, et dont la convexité regarde au contraire à droite.

Les rapports de l'œsophage doivent être envisagés suivant les trois portions qu'on lui distingue : cervicale, thoracique et abdominale.

Dans sa portion cervicale, l'œsophage répond : en avant, à la partie membraneuse de la trachée-artère; en arrière, à la dernière vertèbre cervicale et à la première dorsale; de chaque côté, au lobe latéral du corps thyroïde, à la carotide primitive, à l'artère thyroïdienne inférieure et au nerf récurrent. Mais, par suite de son inclinaison à gauche, il se trouve que le nerf récurrent passe sur sa face antérieure, que la carotide primitive gauche entre plus intimement en contact avec lui, et enfin qu'il est immédiatement recouvert par le muscle sterno-hyoïdien gauche : toutes circonstances qui compensent en partie l'avantage de pouvoir l'atteindre de ce côté pour l'œsophagotomie.

La portion thoracique de l'œsophage est en rapport avec les divers autres organes contenus dans le médiastin postérieur; et particulièrement, en avant, avec la trachée-artère, ensuite avec la bifurcation de ce conduit, avec la bronche gauche et avec la face postérieure du cœur. En arrière, il répond au canal thoracique, à la grande azygos, aux artères intercostales droites, et à la colonne dorsale, dont il finit par s'éloigner un peu vers sa partie inférieure. A droite, il est en rapport avec le feuillet droit du médiastin postérieur; à gauche, avec l'origine de la carotide primitive gauche, avec la sous-clavière gauche, avec l'angle que font les deux portions horizontale et descendante de l'aorte, avec le feuillet gauche du médiastin, et enfin avec l'aorte thoracique, qu'il croise bientôt très-obliquement en avant pour se diriger vers sa terminaison.

Dans sa portion diaphragmatique ou abdominale, l'œsophage traverse d'abord une sorte de canal musculeux qui lui est ménagé dans le diaphragme au-devant de l'entre-croisement des piliers de ce muscle, entre lesquels passe l'aorte. Pendant ce trajet, l'œsophage reçoit quelques faisceaux musculaires grêles et pâles, qui descendent sur sa partie inférieure et jusque sur l'estomac (Santorini). Ses rapports sont complétés, en avant et à gauche, par le lobe gauche du foie; à droite, par le lobe de Spiegel ; le péritoine l'entoure presque entièrement, et le rattache par de petits replis à ces parties.

Indépendamment de ces connexions particulières, l'œsophage aiïecte des rapports généraux d'une autre nature. Ainsi, durant tout son parcours, il est entouré d'un tissu cellulaire lâche et séreux, qui lui permet des glissements faciles sur les parties voisines. Vers le haut, ce tissu est un peu plus serré, tandis que, vers le bas, il est remplacé par le péritoine lui-même. De nombreux ganglions lymphatiques se rencontrent sur son trajet, surtout au niveau de la bifurcation de la trachée. Les deux nerfs pneumo-gastriques prennent sur lui leur point d'appui, et forment tout autour de lui un réseau anastomotique allongé dans le sens vertical. Tout en bas, le pneumogastrique gauche se montre en avant, et le droit en arrière, pour de là chacun se porter bientôt à sa destination définitive.

L'œsophage affecte d'une manière générale la forme d'un tube cylindrique. Cependant, lorsqu'il n est pas distendu par l'insufflation, il est aplati dans le sens antéro-postérieur, principalement dans sa portion cervicale. Ses dimensions en longueur varient nécessairement suivant l'âge et la taille de l'individu. En moyenne, chez l'homme adulte, ce conduit mesure 22 à 25 centimètres de longueur. Les dimensions relatives de chacune de ses parties ne sauraient être fixées d'une manière bien précise.

Quant à son calibre, il a dû être étudié très-attentivement, eu égard à la double question de ses corps étrangers et de son cathétérisme. En somme, l'œsophage, d'abord légèrement évasé, va peu à peu en se rétrécissant jusqu'à un certain point qui est fixé, par les uns, à la troisième vertèbre dorsale (Mouton), et par les autres à la quatrième (Sappey). A partir de ce resserrement, le tube œsophagien revient insensiblement à un diamètre plus considérable, et finit par s'ouvrir dans l'estomac au moyen d'un véritable infundibulum, qui n'est autre que le cardia. De sorte que l'œsophage dans son ensemble figure assez bien deux cônes allongés, dont les sommets s'abouchent au niveau de la troisième ou de la quatrième vertèbre dorsale, et dont les deux bases évasées s'ouvrent, l'une dans le pharynx, l'autre dans l'estomac.

Dans sa dissertation inaugurale, Mouton a donné des chiffres qui démontrent comment l'œsophage varie de calibre suivant tel ou tel niveau. Voici le tableau qui les reproduit :

Origine non dilatée 14 millim.; dilatée, 18 millim.

à 1 centimètre du renflement olivaire. . . 19 — — 24 —

7 — troisième vertèbre dorsale. 14 — — 19 —

14 — bronche gauche.. 17 — — 35 —

25 — cardia 14 — — 25 —

D'après les chiffres qui précèdent, et suivant le même auteur, l'œsophage ressemblerait à Turèthre, moins Va portion prostatique. Son origine est

étroite, et c'est le point le moins dilatable. Vient ensuite une dilatation olivaire ; puis an rétrécissement progressif, remplacé bientôt par une longue ampliation également progressive. Celle-ci, interrompue, il est vrai, au niveau de la bronche gauche, se continue plus loin. Enlin an dernier rétrécissement assez long, très-étroit, mais très-dilatable, se rencontre à la façon de la portion membraneuse de l'urèthre, et achève une assimilation d'ailleurs ingénieuse.

L'œsophage offre, à l'extérieur, une coloration d'un gris rosé ; sa surface esi lisse et luisante comme celle d'une séreuse. A l'intérieur, sa muqueuse est pale, contrastant avec la couleur rougeàtre du pharynx et avec l'aspect cendré de l'estomac. Ses parois sont charnues et épaisses de 3 à 4 millimètres. Lorsqu'il n'est pas distendu, ces parois reviennent sur ellesmêmes, au point d'entrer en contact. Il présente aussi des plis longitudinaux qui ne portent que sur la muqueuse, doublée de son support cellulotibreux. Quelques rides transversales se montrent enfin vers sa terminaison, et indiquent une sorte d'expulsion de celte même tunique muqueuse vers l'estomac.

La structure de l'œsophage comprend, à titre d'éléments fondamentaux, trois tuniques emboîtées l'une dans l'autre : une externe, franchement musculeuse; une moyenne, cellulo-fibreuse, et une interne muqueuse. Comme éléments accessoires, on trouve des artères, des veines, des vaisseaux lymphatiques et des nerfs.

La tunique externe, indépendamment d'une sorte d'enveloppe générale de nature séreuse, qui marque la limite la plus extérieure de l'organe, est surtout musculaire. Mais la stratification des libres, leur direction, leur provenance, et jusqu'à leur espèce (striée ou lisse) ont donné lieu à de nombreuses contestations. Les idées ne semblent avoir été fixées à ce sujet qu'à la suite d'un travail de P. Gillette (1872). C'est à ce mémoire que nous emprunterons les détails qui vont suivre.

Les fibres musculaires de l'œsophage se divisent en fibres propres et en fibres accessoires.

Les fibres propres constituent deux couches de fibres musculaires à direction tout opposée. La couche la plus superficielle ne contient que des fibres longitudinales, qui partent toutes de la face postérieure et des bords latéraux du cartilage cricoïde; et qui, après s'être étalées en éventail, forment enfin un surtout continu au tube œsophagien. Pour mieux dire, l'insertion au larynx se fait par l'intermédiaire d'un tendon, qu'en peut appeler tendon cr ko- œsophagien, et considérer comme un véritable ligament antérieur ou suspenscur de V œsophage. Sa structure est celle des tissus lamineux, avec une grande proportion d'éléments élastiques. Du bord libre et des faces latérales de ce tendon, partent deux ordres de fibres musculaires : les unes verticales, descendant directement sur la l'ace antérieure de l'œsophage ; les autres obliques, se portant en éventail sur les parties latérales et jusqu'à la face postérieure du conduit, ou elles s'entre-croisent et s'anaslomosent, dans le sens de la hauteur et dans celui de l'épaisseur, avec les fibres venues du coté opposé. De celte façon, l'œsophage se trouve

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enveloppé d'une couche musculaire assez serrée, pour qu'on puisse à peine, au travers des mailles de l'entre-croisement, apercevoir les fibres circulaires de la couche profonde.

La couche musculaire sous-jacente est formée de fibres circulaires. Elle est moins dense et moins épaisse que la précédente, mais elle est plus homogène. Les fibres montrent bien, du reste, des circuits distincts, et non pas un trajet spiroïde, comme le voulait Santorini. Du reste, et suivant Gillette, les fibres supérieures affectent spécialement la direction horizontale, et semblent continuer le constricteur inférieur du pharynx. Les fibres moyennes s'allongent plutôt sous forme d'ellipses plus ou moins inclinées, qui sentre-croisent et s'anastomosent entre elles. Enfin les fibres inférieures redeviennent transversales; et offrent une épaisseur notable, sans former pourtant un véritable sphincter autour de l'orifice cardiaque de l'estomac. Plus bas encore, les derniers anneaux s'inclinent de plus en plus, pour aller constituer les deux plans internes de la tunique musculaire de l'estomac.

Les deux couches sont immédiatement en rapport l'une avec l'autre. En dehors, elles sont recouvertes par cette mince tunique de tissu cellulaire séreux, dont nous avons parlé. En dedans, les fibres circulaires répondent à la tunique cellulo-fibreuse, à laquelle aucun lien ne les rattache spécialement.

Quant à l'élément musculaire en lui-même, sa nature est variable, et offre matière à contestation. En général, on admet que, dans tout son tiers supérieur et surtout dans sa portion extra-thoracique, l'œsophage ne renferme que des fibres musculaires striées; cependant, comme exception, elles présenteraient, d'après Kôlliker, quelques anastomoses entre elles. Au-dessous de cette limite, des fibres lisses se montrent mêlées aux fibres striées, principalement dans la couche circulaire. Vers la terminaison de l'organe, les fibres musculaires seraient toutes de la nature des fibres de la vie organique, et semblables à celles de l'estomac et de l'intestin. Sappey, en contradiction avec l'opinion commune, ne veut admettre dans l'œsophage que des éléments lisses. Enfin Gillette nous paraît avoir dit le dernier mot sur cette question. Voici, en résumé, le résultat de ses observations : 1° il existe toujours des fibres musculaires striées, et même il n'existe que des fibres s-triées, à la partie supérieure de l'œsophage; 2° il n'existe que des fibres lisses à la partie moyenne de l'œsophage; 3° à la partie inférieure de l'œsophage, on rencontre des libres lisses et des fibres striées; mais le nombre de ces dernières est bien moins considérable qu'en haut. Dans les points intermédiaires, où l'on voit à la fois des fibres lisses et des fibres striées, les rapports entre ces divers éléments se font par simple juxtaposition, ou par engrènement, sans qu'on puisse établir la moindre continuité entre les deux ordres de fibres musculaires.

Les fibres accessoires sont des prolongements musculaires déliés que le muscle œsophagien emprunte, ou envoie, aux organes les plus voisins, avec lesquels ie conduit se trouve en connexion. Nous nous contenterons d'indiquer les plus remarquables parmi ces petits muscles, et toujours

d'après Gillette. Les faisceaux de renforcement de la portion thoracique de l'œsophage comprennent : 4° les (ibres trachéo-œsophagicnncs, qui peuvent se rencontrer jusque sur la portion cervicale, et qui se portent en bas et à gauche, pour se mêler aux fibres longitudinales de l'œsophage ; 2° les fibres broncho-oesophagiennes, dont Ilyrtl avait fait le muscle broncho-œsophagien, et qui de la bronche gauche vont se jeter parmi les fibres descendantes de l'œsophage; 3° le faisceau aortico-œsophagien, voisin des fibres précédantes, et dont l'existence irest pas constante; 4° des fibres pleuro ou mcdiastino-œsophagiennes, qui naissent soit de la lame gauche, soit de la lame droite de la plèvre médiastine, et vont, en passant en avant de l'aorte, se confondre avec les fibres longitudinales et circulaires de l'œsophage. C'est le muscle pleuro-œsophagien de Hyrtl, qui serait unique, suivant cet auteur, et proviendrait seulement de la plèvre gauche.

Les faisceaux de renforcement de la portion abdominale constituent en grande partie ces adhérences que l'œsophage contracte, à son passage, avec les bords de l'ouverture du diaphragme. Mais il faut y joindre de véritables muscles accessoires qui vont doubler la tunique musculaire de l'œsophage et qui, suivant Gillette, mériteraient le nom de fibres phrénoœsophagiennes. Rouget a également donné son attention à ce sujet; et il admet que, du bord interne de chaque pilier diaphragmatique, se portent sur l'œsophage des fibres musculaires pâles et grêles, qui s'y terminent en décrivant sur sa face antérieure des anses qui s'entre-croisent avec celles du côté opposé. Ces faisceaux phréno-œsophagiens correspondent chez l'homme au sphincter œsophagien, qui est si développé chez certains rongeurs.

Quant à la structure de tous ces faisceaux accessoires, elle est celle des muscles lisses; à l'exception des fibres phréno-œsophagiennes qui sont striées, et grâce auxquelles cet élément strié se retrouve sur la dernière portion de l'œsophage.

La tunique cellulo-fibreuse, connue aussi sous le nom de tunique nerveuse, est la plus mince des trois tuniques de l'œsophage, et peu distincte même de la muqueuse. Elle est blanchâtre, et formée de tissu conjonctif presque pur, traversé par des fibres élastiques nombreuses. Libre d'adhérences notables du côté de la tunique musculeuse, elle se confond, en dedans, avec la muqueuse qu'elle double dans ses plissements et déplacements. Elle renferme les corps même des glandes qui s'ouvrent à l'intérieur de l'œsophage, et quelques paquets adipeux.

La tunique muqueuse, unie à la précédente, a de 8 à 9 millimètres d'épaisseur. Elle est pâle et presque lisse, malgré des papilles assez apparentes et les ouvertures glandulaires de sa surface. Elle est d'ailleurs constituée par du tissu conjoncif serré, traversé par des fibres élastiques trèsfines, et même, d'après Brucke et Kolliker, par des fibres musculaires longitudinales et non striées. Elle est revêtue par un épitliélium pavimenleux stratifié, en tout semblable à celui de la cavité buccale.

Les glandes a'sophagiennes qui, nous l'avons vu, sont plutôt logées dans la couche sous-jacente de la muqueuse, sont de la nature des glandes en

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grappe, à acini distincts et à conduit excréteur d'une certaine longueur. C'est par l'orifice même de ce conduit queSappey est parvenu à les injecter et à les mettre mieux en évidence.

Les artères de l'œsophage proviennent successivement, de haut en bas, des thyroïdiennes inférieures, pour sa portion cervicale; des bronchiques et de l'aorte même, pour sa portion thoracique ; et enfin de la coronaire stomachique, pour sa terminaison. Ces différentes branches s'anastomosent entre elles dans l'épaisseur même de l'organe, et aboutissent aux papilles de la muqueuse, où elles forment des anses par lesquelles l'artériole se continue dans la veinule.

Les veines œsophagiennes forment un système plus développé que les artères. Nées des différents éléments de l'œsophage, elles constituent entre les couches h'bro-muqueuse et musculeuse un plexus à mailles allongées dans le sens de l'axe œsophagien, et surtout manifeste vers la partie inférieure. De ce réseau partent des branches qui se rendent dans les veines thyroïdiennes inférieures, bronchiques, péricardiques, grande azygos et coronaire stomachique. Il représente, en réalité, et surtout au point de vue pathologique, une voie anastomotique entre les racines de la veine porte et le système veineux général.

Les vaisseaux lymphatiques de l'œsophage naissent exclusivement, d'après Sappey, de la muqueuse. Ils forment à leur origine des réseaux très-serrés, et surtout apparents vers la région du cardia, où, du reste, ils s'interrompent brusquement sans communiquer avec les lymphatiques de l'estomac. Plus haut, les réseaux d'origine sont plus rares. Les branches qui en émanent affectent toutes un trajet ascendant, et parcourent une assez grande longueur entre les tuniques œsophagiennes, avant de se porter au dehors dans les ganglions qui entourent l'organe.

Les nerfs proviennent de deux sources , des pneumo-gastriques et du grand sympathique. Les premiers fournissent les principaux rameaux nerveux, et cela en raison même des rapports intimes qu'ils affectent avec l'œsophage. Quant au sympathique, il envoie de sa portion thoracique quelques filets 'rares et grêles, qui se confondent dans leur distribution ultérieure avec les précédents, et sans que leur mode de terminaison soit parfaitement connu, dans l'épaisseur de la muqueuse et dans ses papilles.

Physiologie. — Les fonctions de l'œsophage sont tout indiquées par sa constitution anatomique : voie de communication directe pour les aliments et les boissons qui se transportent du pharynx à l'estomac, et réciproquement; réaction plus ou moins énergique sur le bol alimentaire, en vertu de sa tunique musculaire ; sécrétion favorisant le glissement des matières en mouvement ; enfin innervation qui préside à ces actes, et les associe aux actes supérieurs et inférieurs de la digestion ; tels sont les phénomènes qui appartiennent en propre à l'œsophage, et sur lesquels nous allons donner quelques détails.

Le trajet des substances avalées, au travers de l'œsophage, constitue le troisième temps de la déglutition. On sait comment s'accomplissent les deux autres temps de cette fonction, et comment le pharynx, par une sorte

de mouvement d'échappement, saisit le bol alimentaire et le transporte en un instant de l'isthme du gosier à l'entrée de l'œsophage. A partir de là, tout est simple et facile à analyser. Le seul fait de la pesanteur suffirait à la rigueur pour expliquer la progression ultérieure des matières dégluties. Il en est certainement ainsi pour les liquides qui tombent en quelque sorte par leur propre poids dans l'estomac. La force a tergo aiderait également les bols alimentaires successifs à atteindre leur destination. Mais les choses ne se comportent pas ordinairement d'une façon aussi passive : la régularité de l'acte en serait souvent compromise ; et la forte tunique musculaire de l'œsophage, qui l'emporte même sur celle de l'intestin, apporte son concours dans l'œuvre de la déglutition. Elle semble même, au premier abord, modérer la vitesse de la chute du bol alimentaire, à ce point queMagendie a affirmé que la marche de celui-ci était très-lente. Suivant ce physiologiste, il demanderait deux ou trois minutes avant d'atteindre l'estomac. Quelquefois même il remonterait en sens inverse pour revenir au pharynx et redescendre ensuite. Cette interprétation, contestée par d'autres observateurs, appartiendrait plutôt à lacté de la rumination, dont on trouve des exemples chez d'autres animaux que chez les ruminants proprement dits. Toutefois, si le fait n'est pas constant, il ne faut pas oublier que les mouvements de l'œsophage sont de la nature des mouvements de reptation, et aussi des mouvements péristaltiques: c'est-à-dire qu'ils n'ont ni la vigueur, ni la direction invariablement déterminée des mouvements de la vie animale. Dans les conditions ordinaires de contraction tonique de l'œsophage, le bol alimentaire doit, pour ainsi dire, s'ouvrir un passage devant lui. II est poussé par l'action combinée des fibres longitudinales et circulaires de la tunique musculeuse : les premières amenant la section ultérieure du tube œsophagien au-devant de lui ; les secondes l'exprimant en quelque sorte dans cette section prête à le recevoir. Et ainsi, de proche en proche, jusqu'à l'estomac, dans lequel kl est précipité. En même temps, la dernière partie de la muqueuse, entraînée dans ce mouvement d'expulsion, est détachée de la couche sous-jacente, et se porte vers la cavité du ventricule sous forme d'un bourrelet circulaire qu'on a comparé à la muqueuse anale du cheval lors de la défécation.

Le bol alimentaire doit à un certain moment parcourir cette partie de l'œsophage qui est compris entre les piliers du diaphragme. Or, par la contraction de ces piliers, c'est-à-dire pendant l'inspiration, le passage est resserré, et le dernier instant du trajet retardé. Mais l'influence d'un pareil obstacle est peu appréciable dans le sens péristaltique ; elle l'est davantage dans le mouvement inverse, au point d'empêcher le vomissement chez certains animaux, comme le cheval, par exemple. On pourrait également invoquer le double temps d'inspiration et d'expiration, pour retenir ou accélérer alternativement la marche du bol alimentaire au travers de l'œsophage, comme cela se passe pour la circulation intra-thoracique. Cette double action, s'exerçant en sens inverse, se trouve par conséquent compensée.

Jusqu'à un certain point, in déglutition œsophagienne a pour origine

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une projection des aliments ou des boissons opérée par le pharynx; et, dans le temps de l'inspiration, l'œsophage, tendu entre le larynx qui s'élève et le diaphragme qui s'abaisse, chasse dans un sens déterminé par l'onde péristaltique ce qu'il contient vers l'estomac.

Les mouvements de l'œsophage ont été eux aussi soumis à l'analyse graphique, et différents travaux ont été publiés sur ce sujet dans ces dernières années. Nous citerons, entre autres, les recherches de S. Arloing, présentées à l'Académie des sciences, le 2 novembre 1874, et le 24 mai 1875. Les résultats obtenus intéressent surtout les deux premiers temps de la déglutition, et portent particulièrement sur les mouvements supérieurs dans leurs rapports avec l'occlusion des fosses nasales et du larynx, au moment où le bol alimentaire franchit le vestibule pharyngien. Quant à ce qui se passe du côté de l'œsophage, la contraction de sa tunique rausculeuse est déterminée par la déglutition pharyngienne. Cette contraction chemine sur toute la partie rouge (fibres striées), malgré la sortie du bol, et l'onde péristaltique ne tarde pas à se perdre au delà du cœur, si le bol ne descend pas jusqu'à l'estomac. La vitesse de cette onde, qui ne doit pas être confondue avec la vitesse du bol, paraît variable. En moyenne, l'onde péristaltique parcourt 0m,200 par seconde dans la partie rouge (fibres striées), et 0m.50 dans la partie blanche (fibres lisses). De sorte que, pour le cheval, l'onde mettra dix secondes à parcourir l'œsophage.

Quant aux caractères de la contraction œsophagienne, ils sont tels que pour tout autre muscle strié. Lorsque les nerfs sont excitables, la contraction tétanique est semblable à celle qui proviendrait de l'excitation nerveuse (20 à 21 mètres par seconde); dans le cas contraire, les nerfs extérieurs étant morts, la secousse ne se propage pas au delà de 0m,25 à 0m,30. Dans la partie blanche du conduit, les secousses s'éteignent plus vite, et ne dépassent pas 0m,15.

Des travaux de Carlet (1874) et de ceux de Fiaux (1875), il ne résulte rien que nous puissions utiliser au point de vue restreint de la déglutition œsophagienne, et nous ne les mentionnerons que pour mémoire.

L'innervation de l'œsophage ne saurait donner lieu à aucune considération bien spéciale. Cependant le fait des rapports intimes de cet organe avec les deux pneumogastriques indique qu'il est principalement animé par eux. C'est par leur intermédiaire qu'il possède cette sensibilité obtuse, surtout aux températures et à la distension. L'anastomose du spinal fournirait l'élément moteur; et même, s'il faut en croire Goltz (1872), on trouverait ici des nerfs de l'ordre des nerfs d'arrêt. Ajoutons-y les éléments sympathiques pour les phénomènes vaso-moteurs et pour les sécrétions, et nous reconnaîtrons que l'œsophage est suffisamment pourvu sous le rapport de l'innervation.

D'après ce que nous venons de dire, il est à peine nécessaire d'ajouter que le cheminement du bol alimentaire au travers de l'œsophage est faciale par un mucus dont nous connaissons l'origine. C'est dans les glandes en grappe qui doublent la muqueuse qu'il prend naissance, et aussi à la surface même de cette muqueuse par la desquamation incessante de l'épi-

thélium. Dans ces conditions, les glandes œsophagiennes auraient une autre signification que celle de simples glandes mucipares. Elles figureraient l'appareil sécréteur du jabot des oiseaux, et fourniraient un suc contribuant au travail de la digestion. Cependant il faut convenir que dans les rétrécissements de l'œsophage, lorsque les matières alimentaires séjournent dans la partie dilatée du conduit, l'altération de ces matières n'est pas bien apparente et ne plaide pas en faveur du pouvoir digestif de la muqueuse œsophagienne.

x\ous n'abandonnerons pas l'étude de la physiologie de l'œsophage, sans mentionner les tentatives qui ont été faites pour saisir au moyen de VausctUtation quelques détails de son fonctionnement. C'est àC. W. Hamburger que l'on doit les premières données sur ce sujet (1868); mais il ne paraît pas que depuis on les ait contrôlées ni développées, sauf la mention qu'en a laite L. Elsberg (1875), en Amérique. Voici, du reste, les conditions normales de ce genre d'exploration.

« Au cou, l'œsophage est ausculté du côté gauche, en arrière de la trachée et depuis l'os hyoïde jusqu'à la région sus-claviculaire. Dans la poitrine, l'auscultation se fait du côté gauche de la colonne vertébrale, de la première à la huitième vertèbre dorsale et immédiatement le long du rachis. On ausculte pendant la déglutition d'une cuillerée à bouche d'eau: des bols alimentaires plus ou moins solides ne conviennent pas.

» Le stéthoscope étant appliqué au niveau de l'os hyoïde au moment de la déglutition d'une cuillerée de liquide, on entend un fort bruit de gargouillement; il semble que l'eau pénètre avec force dans l'oreille de l'observateur. A l'auscultation de l'œsophage, depuis le cartilage cricoïde jusqu'à la huitième vertèbre dorsale, la déglutition s'accompagne d'un bruit analogue à celui que formerait un petit corps fusiforme embrassé par un anneau de l'œsophage parcourant rapidement ce conduit de haut en bas. Les contractions de l'œsophage se faisant progressivement et circulairement sur le liquide ingéré, produisent un bruit spécial dont l'analyse permet de saisir les divers temps de la déglutition. Le ton de ce bruit est celui d'un glissement facile qui se fixe aisément dans la mémoire. Avec quelque soin on arrivera à distinguer dans la déglutition : le ton ou timbre, la forme du bol liquide dégluti, Y énergie des contractions de l'œsophage, la rapidité de l'acte de déglutition œsophagienne et la direction suivie par la masse liquide. Chacun de ces éléments est modifié lorsque l'œsophage devient le siège de lésions. »

Nous retrouverons ce sujet et nous le compléterons, lorsque nous traiterons de la séméiologie œsophagienne ; il suffit pour le moment d'en avoir posé les bases.

II. Pathologie mcdico-cliii*urgicale. — Les affections de l'œsophage sont tout aussi multipliées que s'il s'agissait d'un organe exposé aux violences extérieures et d'une utilité de premier ordre. Sa situation profonde le défend mal contre le traumatisme, et ses fonctions subalternes ne le dis— pensent aucunement des maux nombreux qui atteignent les autres viscères. Du reste, sa structure assez compliquée, qui comprend à peu près les

339 ŒSOPHAGE. — considérations séméiologiques.

mêmes éléments que les autres sections du tube digestif, doit le faire admettre à priori, et implique tous les cas pathologiques possibles. Toutefois, il ne possède en propre aucune affection, et la plupart du temps ses lésions, ne sont que secondaires, ou proviennent par extension de lésions de voisinage. Une étude générale de la pathologie œsophagienne aurait donc peu d'intérêt, si nous étions tenté de l'entreprendre, sauf sous le rapport séméiologique peut-être. Les auteurs qui ont publié des travaux d'ensemble sur la matière se sont bornés ordinairement à la simple énumération des sujets qu'ils allaient aborder, et les quelques vues théoriques qu'ils ont hasardées se rencontrent dans le récit de certain symptôme commun aux diverses maladies de l'œsophage; telle serait la dysphagie, par exemple, qui se trouve inscrite comme cas distinct dans plusieurs des ouvrages auxquels nous faisons allusion. L'indication de ces ouvrages et de leurs auteurs va constituer, du reste, le seul historique que comporte la question. Mentionnons donc : les deux Frank (1792-1 820); Monfalcon et le Dictionnaire des sciences médicales (1819), Mondière (1833), et ses nombreux articles dans les Archives générales de médecine; Copland (1835), pour l'Angleterre; Velpeau (1840), et le Dictionnaire en 30 volumes; Rokilansky (1840), qui a consacré quelques observations à ce sujet; les auteurs du Compendium de médecine (1845) ; Valleix, revu et corrigé par le regrettable P. Lorain; F. Niemeyer (1865); W. Hamburger (1869), qui a publié une clinique des maladies de l'œsophage, et enfin S. Jaccoud (1871), dont le livre est l'expression la plus moderne du sujet.

Nous nous conformerons à la méthode générale suivie par ces auteurs, tout en profitant de l'expérience acquise, pour introduire un ordre plus rigoureux dans nos descriptions, et voici le plan que nous adopterons : 1° Nous présenterons d'abord quelques considérations séméiologiques, qui nous permettront d'établir entre les différents cas les rapprochements qu'ils comportent. 2° Nous rappellerons rapidement ensuite les anomalies et vices de conformation qui ont été observés sur l'œsophage. 3° Puis nous aborderons le récit des affections chirurgicales de cet organe, comprenant plus particulièrement les plaies, sections, résections, volontaires et accidentelles ; les déchirures, les ruptures, les corps étrangers, les brûlures, les déplacements, etc. 4° Après quoi viendront les faits purement médicaux, les spasmes, la paralysie, V inflammation proprement dite, le ramollissement, X ulcération, la gangrène, la perforation spontanée, les fistules, la dilatation, Y état variqueux, les hémorrhagies, les polypes, les dégénérescences diverses, et surtout le cancer ; pour finir par une sorte de résultat banal de beaucoup des affections indiquées, les rétrécissements de l'œsophage, qui appelleront notre attention d'une façon toute particulière.

1. Considérations séméiologiques. — Les diverses affections de l'œsophage se traduisent sous une certaine forme commune, témoignant que c'est bien l'œsophage qui est atteint; puis l'organe, à son tour, comporte divers modes d'exploration qui renseignent sur le siège et la nature de la lésion existante. C'est d'abord la fonction qui est troublée : la déglutition est plus ou moins empêchée ; plus rarement elle est rendue trop facile par

ŒSOPHAGE. — CONSIDÉRATIONS SÉMÊIOLOGIQÙES. 333

l'inertie du conduit; enfin elle peut être dénaturée au point, de se faire en sens inverse, comme dans l'acte de la rumination et dans le vomissement. On met aussi en usage certains instruments, sondes ou cathéters, qui deviennent en même temps et parfois des agents de curation. On a encore, ainsi que nous l'avons vu, employé \ auscultation, non-seulement pour la constatation de l'état physiologique, mais encore pour déterminer tel ou tel cas morbide. La méthode graphique, difficile à mettre en application, n'est guère sortie jusqu'à présent du domaine physiologique, et nous n'avons aucun fait à invoquer pour notre sujet actuel. Enfin nous ne ferons que mentionner Yœsophagoscopie, méthode à peine entrevue par Waldenburg (1871), et qui ne parait pas s'être généralisée. L'auteur a décrit et figuré un appareil à l'aide duquel on peut explorer directement l'œsophage, sans doute à la façon des cavités de l'arrière-gorge.

En conséquence, nous devrons nous borner à l'étude des troubles de la déglutition, du cathétérisme et de l'auscultation, dans leurs rapports avec J'œsophage.

1° Troubles du troisième temps de la déglutition. Dysphagie œsophagienne. — Notre tâche se trouve naturellement limitée aux troubles fonctionnels de la dernière phase de la déglutition. Le bol alimentaire s'est engagé plus ou moins au delà du pharynx, et il y éprouve diverses vicissitudes qui appartiennent à notre sujet. Il ne s'agit pas ici de traiter de telle affection qualifiée dysphagie, et décrite tout au long dans les ouvrages de pathologie, mais de montrer les divers empêchements qu'apportent à la fonction les affections du conduit œsophagien. Presque tous se traduisent dans le sens de l'obstacle au passage du bol alimentaire ; mais avec une grande variété d'aspects, que nous allons mettre en lumière.

Tantôt c'est ce même bol alimentaire qui est seul en cause, lorsque, par exemple, il est trop volumineux ou trop consistant, par suite d'une mastication incomplète ou d'une insalivation insuffisante. Ici, la dysphagie n'est que relative. Elle reste telle, et pour longtemps, dans certains cas. .Mais c'est aussi de cette façon que s'annoncent de longue main quelques rétrécissements organiques, que cet indice significatif commence à révéler.

D'autres fois, c'est un corps étranger qui s'est arrêté dans l'œsophage à un niveau plus ou moins resserré, et désigné à l'avance par les mensurations données. Que l'on se rappelle, notamment, l'entrée même du conduit; puis, vers la troisième ou la quatrième vertèbre dorsale, là où se fait l'intersection de la crosse aortique et de la bronche gauche, l'abouchement par le sommet des deux cônes œsophagiens; et enfin la traversée du diaphragme. Il s'agit donc ici d'une obstruction purement mécanique, sans que l'organe participe en rien au trouble fonctionnel.

Bien souvent la gêne à la déglutition provient d'une compression qui s'exerce de dehors en dedans. Suivant Wathen, ce serait la cause de dvsphagie de beaucoup la plus fréquente, dans les neuf dixièmes des cas, par exemple. Il est à peine nécessaire de mentionner : les anévrysmes de i'aorte, l'hypertrophie des ganglions bronchiques, les tumeurs du mé-

334 ŒSOPHAGE. — considérations séméiologiq.ues.

diastin postérieur, l'engorgement du lobe gauche du foie, et surtout, au cou, le goitre.

11 n'est pas douteux que l'œsophage, enfin, n'apporte son large contingent dans les faits de dysphagie : les spasmes divers, nerveux, hystériques, épileptiques, tétaniques, hydrophobiques, la paralysie musculaire, l'inflammation, l'engorgement des glandes œsophagiennes, l'abcès pariétal, l'état variqueux des veines sous-muqueuses, le cancer, les coarctations cicatricielles, les polypes, les fistules et la perforation, etc., etc. Il serait facile d'allonger cette liste ; mais il est préférable maintenant de montrer comment se manifeste cette dysphagie œsophagienne.

D'abord, il n'est question que d'une certaine lenteur à avaler les aliments solides. Le malade, ayant conscience de l'obstacle à franchir, mâche ce qu'il mange avec plus de soin ; il s'y reprend à plusieurs fois ; il tourne et retourne ce qu'il a dans la bouche; la déglutition s'opère enfin, aidée souvent par l'ingurgitation d'une certaine quantité de liquide. Parfois, les aliments avalés trop précipitamment remontent par une sorte de rumination jusque dans la bouche, où ils subissent une mastication supplémentaire. Telle est l'origine de ce que Wichmann a appelé le vomissement œsophagien.

Dans mainte circonstance , les substances dégluties , surtout si l'obstacle est bas situé, s'accumulent dans une dilatation de l'œsophage, qui figure ainsi le jabot des oiseaux. Là, les matières alimentaires éprouvent une altération plus ou moins profonde qui rappelle incomplètement le travail de la digestion. Ensuite, il peut arriver deux choses : ou bien cette accumulation de matières s'évacue périodiquement par régurgitation ou par un effort de vomissement ; ou bien, si l'obstacle n'est pas absolu, et lorsque la fluidifi cation de la masse est assez avancée, l'écoulement se fait peu à peu vers l'estomac.

Ce cas de dilatation œsophagienne pourrait donner le change sur la nature du mal observé. On est tenté d'admettre une tumeur intra-thoracique plus ou moins volumineuse, et d'attribuer la dysphagie à une compression extérieure. Cependant le doute n'est pas longtemps permis, et le diagnostic se trouvera établi par une exploration attentive dont nous avons encore à donner les principes.

Si, dans les cas les plus ordinaires, le mouvement péristaltique est entravé par un rétrécissement de l'œsophage, lorsque se produira l'ondulation inverse, on pourra constater le même nœud faisant obstacle aux renvois, régurgitations, etc. Le malade est seul apte à renseigner le médecin sur une pareille circonstance, dont la valeur n'est pas moindre, quoique d'une appréciation plus délicate, que la gêne aux mouvements directs.

Distinguer entre tous ces faits de dysphagie, dépendant soit de la nature du bol alimentaire, soit de la présence d'un corps étranger, soit d'une compression extérieure, soit d'un spasme ou d'une paralysie, soit enfin d'une dégénérescence pariétale, est un problème difficile à résoudre d'une façon absolue, et ne saurait être fait par à peu près qu'en se résignant aux

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détails oiseux des articles de séméiologie. Oii ne peut bien établir un diagnostic différentiel de cette nature qu'en se mettant en présence de cas particuliers, ou tout au moins en établissant dès l'abord des catégories de faits. Et encore, quelle que soit la cause de la dysphagie, elle se résume toujours dans cette circonstance, qu'il y a obstacle aux substances avalées : c'est précisément ce que nous savons déjà. Ce n'est donc pas à ce symptôme dysphagie qu'il faut demander la solution du problème ; mais à telle circonstance accessoire, tirée des commémoratifs, de 1 âge du malade, de la durée du mal, de sa marche interrompue ou continue. Enfin, on ne négligera pas non plus d'adjoindre les autres modes d'exploration, le cathétérisme, l'auscultation. Non-seulement l'examen portera sur l'œsophage, mais aussi sur tous les organes avec lesquels il est en connexion : au cou, le corps thyroïde ; dans la poitrine, le cœur, la crosse de l'aorte, l'aorte descendante , les médiastins. Ici à l'auscultation on joindra une percussion minutieuse et l'analyse du pouls.

Le fait inverse de la dysphagie, c'est-à-dire une trop grande facilité de déglutition, a une signification bien plus restreinte. Il ne s'observe guère que dans la paralysie absolue du conduit œsophagien, et que pour les liquides. C'est chez les moribonds que le fait se passe le plus clairement ; en leur faisant avaler quelques gorgées de liquide, il semble que la masse tombe de tout son poids dans l'estomac. Inversement, si le malade est placé dans une position horizontale, les liquides reflueront d'eux-mêmes vers le haut, et s'écouleront naturellement par la bouche entr ouverte ou par les narines.

2° Auscultation œsophagienne. — Nous savons déjà quelles sont les données physiologiques de ce mode d'exploration, et que tout ce que nous en connaissons, tant à l'état normal que dans les cas pathologiques, repose presque exclusivement sur les recherches de W. Hamburger. Voici, pour les conditions anormales, un résumé rapide.

!i y a, dans l'auscultation de la déglutition, à apprécier : le ton ou timbre du bruit entendu, la forme du bol liquide dégluti, Yénergie des contractions de l'œsophage, la rapidité de l'acte de la déglutition œsophagienne, et la direction suivie par la masse liquide.

Le ton peut manquer en partie ou complètement ; il cessera brusquement dans le cas de rupture de l'œsophage ou si un corps étranger obstrue le conduit. Il en sera de même pour un rétrécissement ou pour un diverticule.

Les altérations dans la qualité du ton ou du timbre sont fréquentes. Si la muqueuse a perdu son poli, on entendra un bruit de frottement, analogue au frottement pleural ou péricardique. C'est ce qui arrive dans l'inflammation diphthéritique, dans les végétations polypiformes, les ulcérations profondes, et même lorsqu'il y aura une éruption variolique confluente dans l'œsophage.

Le ton devient sifflant dans les ruptures, dans le cas où un orifice fistulcu\ l'ait communiquer le conduit avec une cavité voisine, et aussi dans les rétrécissements spasmodiques? Une fausse membrane qui se détache

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donnera lieu à un bruit de frôlement ou de frou-frou. Le timbre est métallique lorsqu'il existe un pneumothorax à gauche. On entend de gros râles muqueux, de véritables gargouillements dans la dilatation de l'œsophage, dans les rétrécissements calleux, dans les paralysies, dans les catarrhes chroniques, avec ulcération, œdème et gonflement de la tunique muqueuse. Le bruit de régurgitation s'entend dans l'œsophagisme et dans les rétrécissements, alors que la tunique musculeuse a conservé toute son énergie. Le bruit de râpe, produit surtout par l'exploration au moyen de la sonde, en même temps que l'on ausculte, indique avec plus de précision le siège de la lésion.

Parmi les autres caractères du son, il n'y a guère d'important à notei que ceux qui révèlent la direction du mouvement œsophagien, et qui se rapporte par conséquent à la régurgitation. Celle-ci se montre sous deux formes, suivant que la masse déglutie remonte jusque dans la cavité buccale, ou suivant qu'elle s'arrête en route. Cette régurgitation incomplète ne peut guère être appréciée que par l'auscultation; elle permet parfois de diagnostiquer un rétrécissement au début. Quant à l'autre, qui participe plus ou moins de la rumination, lorsqu'elle se fait lentement et à plusieurs reprises, elle est l'un des meilleurs indices de la dilatation de l'œsophage. Est-elle plus rapide, on devra songer à une obstruction par un corps étranger, à l'œsophagisme, à un rétrécissement qui commence.

L'application de ces données à l'une des lésions les plus importantes de l'œsophage, le rétrécissement, en montre bien la valeur réelle. Hamburger admet trois degrés progressifs, ou stades, de cette affection. Dans le premier stade, alors qu'il n'y a encore qu'un boursouflement de la muqueuse, la déglutition du bol alimentaire est seulement ralentie. S'il s'agit de liquide avalé, l'air, refoulé d'abord vers le cardia, remonte en traversant la colonne fluide et en produisant plusieurs bulles que l'auscultation peut seule faire constater. A ce moment, le cathétérisme ne donnerait encore aucun renseignement bien précis.

Au second degré, le rétrécissement est plus accusé; la muqueuse est épaissie par un exsudât, la contraction réflexe des fibres musculaires est déjà plus prononcée. Dans ces conditions, ce n'est plus seulement une ou quelques bulles qui éclatent, c'est un véritable gargouillement que l'on entend. Cependant, la dysphagie n'est pas encore très-sensible, et il importe de reconnaître le" mal à une période ou il est encore facilement curable.

Lorsque, dans le troisième stade, le rétrécissement se trouve confirmé et qu'il est plus ou moins serré, ce sont des bruits de régurgitation sonore que l'on entend; et bien que l'affection, révélée par la dysphagie, par le cathétérisme, etc., ne soit plus douteuse, on trouve encore, par l'emploi de l'auscultation, des renseignements utiles sur le siège, sur la forme du rétrécissement, sur l'existence d'une dilatation au-dessus du rétrécissement, etc. ; et on peut aussi apprécier les résultats du traitement entrepris. Nous aurons, du reste, l'occasion de revenir sur ce sujet par la suite.

3° Cathétérisme œsophagien. — Le cathétérisme de l'œsophage se pra-

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tique dans un assez grand nombre de circonstances. Tantôt, c'est dans un but d'exploration, pour savoir s'il existe un rétrécissement du conduit, et quel est le degré de la constriction. Tantôt, on va à la recherche d'un corps étranger arrêté dans l'œsophage, pour le ramener au dehors ou pour le pousser dans l'estomac. Tantôt encore, par une sonde creuse, on porte dans cet estomac des aliments liquides qui ne sauraient y pénétrer autrement : par exemple, chez certains aliénés monomanes. Inversement, et au moyen de la pompe, on aspire dans le ventricule des liquides toxiques ou malfaisants. Tantôt enfin, le cathéter est destiné à combattre un rétrécissement spasmodique ou organique, ou bien à exercer une action topique sur une lésion de l'organe.

On comprend quelle variété doivent présenter les instruments, sondes, cathéters, pinces, crochets, etc., pour ces différents cas. Nous aurons à l'indiquer à propos de chaque application particulière. Pour le moment, n'ayant à parler que du cathétérisme explorateur, nous supposerons l'instrument le plus simple, une tige flexible, de baleine ou d'argent, par exemple, terminée par une olive d'ivoire, de volume variable. Alors Topération se pratique de la façon suivante : L'instrument peut être introduit par les narines ou par la bouche. Ce dernier cas est le plus facile ; il convient surtout pour une action rapide; tandis que l'autre s'applique lorsque la sonde doit demeurer assez longtemps en place, pour nourrir un malade particulièrement. Si l'on emploie la voie de la bouche, le cathéter, soutenu à son extrémité par le doigt indicateur de la main gauche, est porté hardiment jusqu'au contact de la paroi postérieure du pharynx. S'il est courbe, sa concavité regardera en bas ; s'il est rectiligne, il s'infléchira en rencontrant l'obstacle indiqué et parce qu'il est flexible lui-même, et il se portera tout naturellement dans la direction de l'œsophage; il suffira ensuite de pousser légèrement devant soi, pour voir l'instrument s'engager dans le conduit, et descendre peu à peu vers l'estomac. Il faut savoir qu'à l'état normal il existe des points d'arrêt contre lesquels la pointe de l'instrument peut venir se heurter : à l'entrée même du conduit, puis un peu plus bas, à cause de la déviation à gauche de l'œsophage, et si on néglige d'incliner l'instrument dans cette direction; encore, au point d'intersection avec l'aorte, vers la troisième ou quatrième vertèbre dorsale; et, enfin, à la traversée du diaphragme, si le passage a lieu au moment d'une inspiration. Mais ces résistances ne sont jamais sérieuses, et ne sauraient donner le change avec un obstacle réel : rétrécissement, corps étranger, diverticules. C'est alors que l'exploration au moyen du cathétérisme donnera les résultats qu'on en attend. On appréciera la profondeur à laquelle se trouve le point d'arrêt ou la 7oie de déviation, la hauteur du rétrécissement, la fixité ou la mobilité du corps étranger, la nature souple ou inodulaire de la constriction, le déplacement du conduit vers la droite ou vers la gauche: et, enfin, sachons que, pour pratiquer l'opération de l'œsophagotomie, il sera bon de se servir d'un cathéter pour indiquer, en faisant saillir son extrémité sous la peau, en quel point il faudra pratiquer l'incision qui doit conduire dans la cavité de l'organe.