ŒSOPHAGE. — ANOMALIES ET VICES DE CONFORMATION DK L ŒSOPHAGE

les deux segments œsophagiens, mais sous la forme d'un cordon imperforé. (Dr Quain, 1852.)

5° (In jeune garçon, qui vomissait tout ce qu'il tétait, et qui avait la respiration difficile, mourut le cinquième jour après sa naissance. A l'autopsie, l'œsophage offrait une imperforation à 4 centimètres et demi de son origine. Le bout inférieur s'ouvrait dans la trachée sur sa face postérieure, à 1 centimètre de sa bifurcation. A l'extérieur, la conformation paraissait normale. (Boucher, 18G8.)

A J occasion de ce dernier fait, MM. Guéniot, Tarnier, et R. Blache ont l'apporté des cas analogues et signalé l'asphyxie qui accompagne la succion dans l'acte de téter.

6° Chez un enfant à terme, qui vomissait ce qu'il prenait, le cathétérisme démontra une oblitération de l'œsophage siégeant à 12 centimètres du bord gingival supérieur. L'enfant mourut le septième jour. L'œsophage se terminait effectivement en cul-de-sac, à 4 centimètres au-dessous du larynx, à 2 centimètres au-dessus de la bifurcation de la trachée. Là, le conduit semblait se continuer à la façon d'un ligament, et traversait le diaphragme pour s'aboucher dans l'estomac. Le bout inférieur était perméable et s'ouvrait dans la trachée vers sa bifurcation. (Ch. Périer, 1873.)

7° Un enfant, parmi de nombreux vices de conformation, présentait une imperforation du pharynx et une fistule trachéo-œsophagienne, qui constituaient des cas non moins graves que ceux qui existaient d'autre part : pseudencéphalie, bec de lièvre double, mains et pieds bots, ectrodactylie de la main gauche et polydactylie du pied droit, absence d'organes génitaux externes et internes et d'orifice anal. (Pinard, 1873.)

8° Un autre enfant, atteint également de divers vices de conformation, tels que : absence de radius, mains-botes, pouce et index manquant, anus imperforé, rendait des urines claires, mais accompagnées de gaz, et vomissait tout ce qu'il tétait. On pratiqua un anus artificiel; mais les vomissements continuèrent, et l'enfant mourut au bout de deux jours. A l'autopsie, on trouva l'œsophage se terminant en cul-de-sac, à 2 centimètres audessous de son origine. La trachée était partagée en deux branches, dont l'une allait à l'estomac, représentant la partie inférieure de l'œsophage. (Polaillon, 1875.)

On voit dans ce qui précède qu'à des degrés divers toutes ces anomalies se rattachent au même type. L'œsophage se développant d'une façon indépendante conserve plus ou moins cette indépendance, suivant qu'il s'abouche ou non, en haut et en bas, avec les sections adjacentes du tube digestif, dont il est appelé à assurer la continuité. Il peut encore être perméable en partie, ou ne l'être pas du tout, alors qu'il ne se présente plus que comme un cordon ligamenteux tendu entre le pharynx et l'estomac. Enfin les rapports naturels entre l'œsophage et les voies respiratoires, qui se montrent dans l'anatomie de développement à la façon d'un bourgeonnement des voies digestives supérieures, nous expliquent ces cas où l'œsophage réduit à son segment gastrique s'ouvre d'autre part dans la trachée qui le continue pour ainsi dire jusqu'en haut. Cette sorte de communica-

340 ŒSOPHAGE. — lésions traumatiques de l'œsophage.

tion coexiste parfois avec un œsophage complet et perméable, et constitue une forme de fistule œsophago-trachéaie qui permet le reflux des matières dégluties dans les voies aériennes, et amène la mort de l'enfant par asphyxie.

3. Lésions traumatiques de l'oesophage. — Sous ce titre on peut comprendre les nombreux cas où toute violence extérieure vient porter atteinte à l'intégrité de l'œsophage : les plaies simples, accidentelles ou provoquées par le chirurgien, la ligature même pratiquée par le physiologiste chez les animaux en expérience, la résection d'une portion du conduit, la déchirure ou la rupture des tuniques arrivées dans l'exploration de l'organe ou par un effort excentrique, enfin les différentes sortes de brûlures, appartiennent à notre sujet. Les corps étrangers, si intéressants à connaître, nous occuperont à part.

1° Plaies simples. QEsophagotomie. — Uœsophagotomie, ou la section de l'œsophage pratiquée dans un but thérapeutique, nous représente une plaie dudit conduit dans toute sa simplicité. On distingue deux sortes d'œsophagotomie : Yexterne et {'interne. La première consiste dans une ouverture longitudinale pratiquée sur la portion cervicale du tube œsophagien, là où il est le plus accessible au chirurgien. Nous savons déjà que c'est sur le côté gauche du cou, en un endroit où l'organe déborde dans ce sens la trachée-artère, que la section doit être faite. Quant aux règles à suivre dans la pratique de cette opération, et à l'étendue qu'il faut donner à Tincision, tout cela varie suivant le but qu'on se propose.

Le plus souvent l'œsophagotomie sert à l'extraction de quelque corps étranger arrêté dans les voies digestives supérieures. Dans ce cas, à peine /e but esl-il atteint, que la plaie se referme rapidement, et en dehors de toute complication. Il faut admettre que l'opérateur a su éviter la lésion des artères, veines ou nerfs qui côtoient l'organe intéressé dans son trajet cervical. (Castresana, 1859. Menzel, 1871.)

Il est plus rare de voir sectionner l'œsophage au-dessous d'un rétrécissement organique occupant sa partie la plus élevée, et d'établir une ouverture par laquelle on alimente le malade. (Menzel, 1871.)

Dû toute façon, on aurait tort de se priver du secours d'une sonde destinée à faire saillir l'œsophage, suivant le procédé de Giraud et de Vacca, pour bien marquer le point où l'on veut pratiquer l'orifice artificiel, quelle qu'en soit la destination. (L. Félix Terrier, 1870.)

L'œsophagotomie interne est une section limitée de l'œsophage qui se pratique de dedans en dehors, à la façon des procédés les plus ordinaires de l'uréthrotomie, et pour vaincre un rétrécissement, sinon infranchissable, au moins non dilatable. Les tentatives les plus suivies et les plus heureuses relatives à cette pratique datent pour ainsi dire de nos jours. Dolbeau a eu l'occasion d'appliquer cette méthode dans plusieurs circonstances et avec succès (1870). Il s'est servi à cet effet d'une sonde terminée par une petite olive qui masque deux lames latérales ; celles-ci ne se développent qu'au retour, après que l'olive a eu dépassé le rétrécissement : c'est, ainsi que le dit l'auteur, une œsophagotomie rétrograde. L'opération

CSOPHAGE. — lésions traumatiques de l'œsophage. 341

est exempte de douleur et d'hémorrhagie. On obtient facilement, grâce à elle, et du premier coup, une dilatation de 1 centimètre de diamètre. Dons deux cas où cette œsophagotomie a dû être pratiquée, et dans des conditions très-analogues, le succès a été complet.

De son côté, U. Trélat (1870) a employé la méthode des incisions multiples; et, à l'aide d'un instrument particulier, il a obtenu en une seule fois une dilatation de 12 millimètres.

Enfin, plus récemment encore, Tillaux (1873) a dû pratiquer l'œsophagotomie interne pour un rétrécissement fibreux, qui siégeait à l'union de l'œsophage et du pharynx, et survenu dix ans après que le malade avait avalé un liquide caustique. La section de la coarctation permit ensuite de compléter la dilatation au moyen d'olives progressivement croissantes.

Les plaies accidentelles de l'œsophage se rencontrent rarement à l'état isolé. Elles figurent le plus souvent parmi les lésions traumatiques et complexes du cou. On a signalé, par exemple, les plaies longitudinales dans le cas de trachéotomie malheureuse. C'est alors qu'on a vu la section atteindre jusqu'à la colonne vertébrale. Les plaies transversales sont produites ordinairement dans le fait de se couper la gorge et dans un but de suicide. Enfin, arrivent toutes les plaies, avec leurs variétés et leurs caractères indéfinis, en cas de duel et comme blessures de guerre. Toutes ces lésions sont faites de dehors en dedans; il est bien plus rare de les voir se produire de dedans en dehors. Il faudrait pour cela supposer un corps étranger hérissé d'aspérités, et qui, étant avalé, viendrait à perforer le conduit qu'il parcourt.

Nous ne pouvons entrer dans le détail de tous ces cas. On sera édifié à leur égard, en consultant le travail que leur a consacré P. Horteloup, dans sa thèse pour l'agrégation (1869). Ces plaies y sont considérées tantôt isolément, et tantôt dans leurs rapports avec les autres désordres traumatiques de la même région. Leurs causes étant connues, il y a peu de chose à dire de leurs symptômes; l'écoulement habituel de la salive par la solution de continuité extérieure, et surtout d'une certaine quantité des matières dégluties, ne laisse guère de doute sur l'existence d'une perforation traumatique de l'œsophage.

11 y a, du reste, à distinguer suivant que la plaie est étroite et suivant qu'elle est large. Dans la première circonstance, on conçoit qu'une effusion hors du conduit n'est pas inévitable. Dans l'autre cas, au contraire, l'issue des produits de la déglutition se fait largement, soit au dehors, si la plaie siège au cou, soit dans le médiastin ou dans l'une ou l'autre plèvre, si <lle affecte l'œsophage dans son parcours thoracique. Il est évident que le danger devient alors très -grand, surtout pour ce dernier cas ; car une section de l'œsophage au cou, même complète, peut être suivie de guérison, ainsi qu'en témoigne un fait rapporté par S. Henschen (1874), dans lequel la trachée elle-même avait été entièrement divisée.

Une blessure de l'œsophage se présente parfois sous un autre aspect qui en rend le diagnostic assez difficile. Tel est ce cas de L. Sauvage (1833), dans lequel un militaire reçut en duel un coup de fleuret dans la poitrine.

342 ŒSOPHAGE. — lésions tràumatiques de l'œsophage.

Le blessé éprouva des vomissements sanguinolents, puis de la difficulté pour uriner, en un mot, plusieurs symptômes cholériformes. Il finit par guérir; néanmoins il n'est pas douteux, en présence du sang qui se montra parmi les matières vomies, que l'œsophage n'ait été intéressé par le coup de fleuret.

Le pronostic des plaies de l'œsophage est donc très-inégal. Le traitement se conçoit de lui-même : Abstinence de toute boisson et de tout aliment; le malade évitera même d'avaler sa salive. On emploiera la sonde œsophagienne, s'il le faut, pour introduire les liquides dans l'estomac. Les calmants, la saignée, seront mis en usage, et suivant le besoin. Une occlusion directe serait pratiquée en cas de plaie de l'œsophage au cou. La suture pour une solution de continuité récente, l'autoplastie pour une perte de substance entraînant une fistule œsophago-cutanée, auraient leur emploi suivant les circonstances.

A l'occasion des plaies de l'œsophage, artificielles ou spontanées, il y a lieu de mentionner le fait de la résection de cet organe. Le cas où cette opération serait indiquée ne s'est pas encore rencontré chez l'homme; mais les expériences de Th. Billroth (1870) sur les chiens ont démontré qu'à la suite d'une destruction relativement assez étendue du tube œsophagien le rétablissement de sa continuité ne serait pas impossible.

2° Déchirure, rupture de l'œsophage. — Il est peut-être subtil d'établir une différence entre ces deux termes que les auteurs prennent souvent l'un pour l'autre. Cependant la déchirure semble plutôt produite par une distension excentrique du conduit, et la rupture résulterait d'une diduction violente exercée dans le sens longitudinal du même organe. Du reste, il ne peut être ici question que des lésions de cette nature survenues par action traumatique, les parois de l'œsophage étant supposées saines; autrement le cas rentrerait dans la catégorie des mêmes lésions d'ordre pathologique dont il sera traité plus tard. Voici l'indication de quelques faits rapportés par différents auteurs.

Saucerotte (1852) a publié des remarques sur un cas de déchirure de l'œsophage, consécutive à des tentatives d'exploration de ce conduit, chez une femme qui croyait avoir avalé un petit os de lapin. L'instrument de Graefe, employé sans doute avec trop de violence, amena une déchirure de l'œsophage à la hauteur du cartilage cricoïde. La malade mourut. On constata l'existence d'une perforation de 10 millimètres de diamètre; elle aboutissait à un cul-de-sac extérieur dans lequel les substances avalées s'étaient accumulées. On ne trouva pas de corps étranger.

Chez un homme de trente-cinq ans, dont l'histoire est rapportée par J. J. Charles (1870), et qui faisait abus des alcooliques, il se produisit, au milieu d'efforts de vomissements, une rupture intérieure : une douleur vive, de la dyspnée, une soif extrême précédèrent la mort qui survint sept heures et demie après le début des accidents. L'œsophage présentait, à 2 pouces au-dessus du diaphragme, une ouverture de la largeur d'une pièce de cinquante centimes, qui aboutissait, d'autre part, dans la plèvre gauche. Par cet orifice, s'était fait un épanchement d'un liquide épais et noirâtre, dont la quantité fut évaluée à deux litres et un quart. Diverses

ŒSOPHAGE. — lésions traumatiques de l'œsophage. 313

hypothèses furent mises en avant pour expliquer cet accident ; mais on considéra comme plus probable que l'œsophage devait oiïrir antérieurement les lésions propres à l'alcoolisme chronique, qu'il se rompit au point le plus ramolli sous les efforts du vomissement, et que les altérations augmentèrent encore après la mort. La même interprétation est applicable aux. divers faits que l'auteur rapporte à l'occasion du sien, et pourra toujours se soutenir dans les mêmes circonstances. Sans insister sur les détails des observations analogues qui ont été publiées, nous nous bornerons à citer les faits de Meyer (1859), et de James Bailey (1873). Quant au cas beaucoup plus ancien de Bouillaud (1823), il est trop complexe pour être instructif; et d'ailleurs la lésion préalable de l'œsophage n'est que trop probable pour que nous accordions la moindre valeur à ce récit (roi/, plus loin : Perforation spontanée de F œsophage).

3° Ligature de F œsophage. — Nous ne pouvons éviter de mentionner au moins la discussion sérieuse qu'a soulevée, à l'Académie de médecine, en 1856, la question de la ligature de l'œsophage sur les animaux mis en expérience par les toxicologistes; car les points nombreux qui ont été agités à cette occasion démontrent bien l'importance fonctionnelle de l'œsophage et les sympathies qu'il entretient, soit avec le reste du tube digestif, soit avec l'économie tout entière. Il est facile, par une généralisation des plus légitimes, d'étendre à l'homme les conséquences qu'entraînent les lésions d'un organe assez bien doué sous le rapport de l'innervation.

On sait que les toxicologistes, Orfila entre autres, pour administrer aux chiens, qui vomissent si facilement, les substances sur lesquelles portait l'expérience, ont pris l'habitude, après avoir fait ingérer à l'animal ladite substance, de lier l'œsophage au cou, sans se préoccuper autrement des effets d'une pareille opération. Mais Bouley et Raynal, en 1856, à la suite d'essais nombreux et étudiés à ce point de vue particulier de la ligature, ont déclaré que cette circonstance apportait dans l'expérience une perturbation telle que le fait principal devenait la ligature, et l'accessoire l'ingestion du toxique.

Sans entrer dans le détail de la discussion qui s'est élevée à ce sujet, et dont on retrouvera les éléments dans les journaux du temps, nous nous bornerons à rappeler les principales conclusions que Trousseau, au nom d'une commission nommée à cet effet, a formulées, après deux ans d'observation et d'attente (1858). 1° En premier lieu, il est acquis que la ligature permanente de l'œsophage entraîne des accidents fâcheux dont il faut tenir compte dans l'expérience toxicologique; 2° la mort survient même dans les neuf dixièmes des cas; elle est la conséquence d'abcès, de fusées purulentes, de dépôts métastatiques,etc. ; elle se produit de neuf heures a six jours après l'opération : 3° la ligature temporaire, de huit a quarante-huit heures de durée, n'a déterminé la mort que dans trois pour cent des cas. Encore faut-il faire la part des effets de la ligature tant qu'elle persiste, et ne pas les mettre sur le compte du toxique essayé'.

La ligature permanente de l'œsophage n'entraînant pas forcément la mort, i! peut se faire, comme dans les expériences de Sédillot (1817), que

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la continuité de l'organe se rétablisse spontanément, après que la ligature a achevé d'en opérer la section.

La seule application qu'on puisse faire de ces résultats à l'homme, est relative à ces cas de coarctation fibreuse de la partie supérieure de l'œsophage arrivée à un degré tel que l'accumulation des mucosités dégluties en amène le reflux dans le larynx, et par suite cause l'asphyxie, conformément à l'explication que Follin (1856) a donnée de la mort chez les animaux à qui on a lié l'œsophage.

4° Brûlures de l'œsophage. — Les faits de brûlure de l'œsophage par divers caustiques sont extrêmement communs ; mais c'est plutôt dans leurs conséquences que dans leurs résultats immédiats que ces causes de lésions méritent d'être appréciées. Dans les premiers moments qui suivent l'ingestion d'un caustique, les désordres sont trop confus pour qu'on ait Je loisir de distinguer ce qui se rapporte particulièrement à l'œsophage, à l'exclusion des symptômes fournis par la bouche, le pharynx et l'estomac . Mais plus tard, c'est l'œsophage, à cause de sa conformation tubulée, qui fera de préférence sentir ses altérations, puisque celles-ci se traduiront sous forme de rétrécissement s'accusant de plus en plus. Sous ce rapport, les divers caustiques ont une action qui ne varie guère qu'en raison du degré de concentration qu'ils possèdent. Les boissons chaudes, qui pourraient être une cause si fréquente de brûlures de l'œsophage, ne font guère sentir leur influence au delà du pharynx; et alors elles ont épuisé leur calorique, ou bien elles sont rejetées avant d'aller plus loin. Il n'en est plus de même des caustiques proprement dits, dont les effets ne se développent que peu à peu et ont tout le temps voulu pour attaquer l'œsophage en le parcourant. C'est alors que sont produites des escharifications, ou de simples œsophagites partielles, qui n'accusent leurs résultats qu'à la longue, et presque toujours à la suite de ce qui est après tout la guérison, sous la. forme d'une coarclation cicatricielle. Il faudrait se reporter au chapitre des rétrécissements de l'œsophage, pour bien saisir cet aspect de l'empoisonnement par les caustiques et apprécier ses conséquences ultimes. Pour le moment, nous nous bornerons à rénumération des cas les plus authentiques de cette sorte d'accidents dont nous avons pu prendre connaissance.

Empoisonnement par le bleu d'indigo dissous dans l'acide sulfurique ; mort au bout de 45 jours.; perforation de l'œsophage ; large cicatrice de l'estomac. (Husson, 1836.)

Rétrécissement de l'œsophage chez un enfant de deux ans qui, trois mois auparavant, avait avalé de la potasse du commerce liquéfiée par l'humidité. (Béhier, 1837.)

Rétrécissement de l'œsophage, quatre mois et demi après l'ingestion d'une solution de potasse (eau seconde). (Boudet, 1844.)

Rétrécissement de l'œsophage par acide sulfurique concentré (40 à 60 grammes). (Mazet, 1844.)

Rétrécissement cicatriciel de l'œsophage à la suite d'un empoisonnement par Y acide nitrique ; fille de trente ans; mort. (Moutard-Martin, 1845).

Observation de rétrécissement de l'œsophage, suivi de mort, deux ans

ŒSOPHAGE. — corps étrangers de l'œsophage. 315

et demi après l'ingestion accidentelle d'une solution caustique de carbonate de soude impur (lessive des marbriers) ; trois rétrécissements. (DrW. Basham, 1850.)

Traitement par la sonde et guérison d'un rétrécissement de l'œsophage, succédant à une cautérisation profonde par V acide sulfurique. (Wolf, 1852.)

Rétrécissement de l'œsophage par suite d'empoisonnement à l'aide de Y acide sulfurique. (Péters, 1855.)

Rétrécissement cicatriciel de l'œsophage, à la suite de l'ingestion d'une solution affaiblie d'acide sulfurique; mort par inanition. Rapport par Millard. (Luton, 1856.)

Dysphagie ancienne à la suite de l'ingestion de lessive des savonniers; rupture de l'œsophage dans les efforts du vomissement, au niveau d'une ulcération siégeant à trois pouces du cardia. (Meyer, 1859.)

Rétrécissement de l'œsophage, consécutif à l'ingestion d'une certaine quantité d'eau de Javelle. (Martineau, 18G3.)

Lésions de l'appareil digestif produites par un empoisonnement volontaire, dû à un mélange d'acide chlor hydrique et azotique (eau régale); deux rétrécissements de l'œsophage. (Liouville, 1872.)

Empoisonnement par Y acide nitrique; teinte ardoisée et brides cicatricielles dans les portions moyenne et inférieure de l'œsophage. (Ducastel, 1872.)

Nous n'aurions rien à ajouter à ce qui précède, s'il n'y avait pas une indication pratique à tirer du sujet lui-même; en ce sens que l'emploi de la sonde œsophagienne, fait avec beaucoup de prudence, aura doublement pour but de nourrir le malade en attendant que les lésions produites soient réparées, et de combattre les coarctations qui dès le premier moment tendent à faire sentir leur effet. Il y a là une nécessité à laquelle le malade ne demandera pas mieux que de se soumettre, en opérant parfois lui-même et quotidiennement le cathétérisme de son œsophage. (Voy. Rétrécissement de F œsophage.)

4. Corps étrangers de l'oesophage. — Ce chapitre est bien l'un des plus importants de l'histoire pathologique de l'œsophage, par la fréquence des cas observés, par la nature des accidents qui en résultent, et par le nombre et l'ingéniosité des procédés qu'on a imaginés pour les extraire.

Les recueils d'observations, les journaux de médecine, les traités de pathologie sont remplis de faits de la nature de ceux qui nous occupent, et dans le récit desquels la curiosité est souvent excitée aux dépens de l'intérêt pratique. Le travail, qui est toujours resté le plus complet à cet égard, et qu'on n'a jamais manqué de citer lorsque l'occasion s'en est présentée, est le mémoire d'Hévin (1743), publié parmi ceux de l'Académie royale.de chirurgie. Ilévin ne se borne pas à raconter les cas plus ou moins curieux qu'il a rencontrés, mais il indique avec soin les accidents causés par ces corps étrangers et les moyens capables de les faire disparaître. Il mentionne aussi lœsophagotomie, dont Guattani démontrait, précisément vers la même époque, la possibilité pratique. Sans vouloir reproduire dans tous ses détails l'œuvre d'Hévin, nous allons néanmoins le suivre de loin, et dire sur c<; sujet tout ce qui peut être utile.

346 ŒSOPHAGE. — corps étrangers de l'œsophage.

La plupart des corps étrangers n'appartiennent à l'œsophage que dans une phase de leur parcours. Ils ont pu d'abord rester fixés vers l'extrémité inférieure du pharynx; puis ils descendent plus ou moins péniblement le long du tube œsophagien ; ils arrivent enfin dans l'estomac, où ils séjournent quelque temps: ensuite, s'ils ont pu franchir le pylore, ils parcourent tant bien que mal tout l'intestin ; pour finir en dernier lieu par être expulsés au dehors. Ces corps étrangers ne rentrent que momentanément dans notre sujet. Mais, si l'on considère que l'œsophage représente, en somme, la partie la plus étroite des voies digestives, à l'exception peut-être des orifices pylorique et iléo-cœcal, qui du reste sont dilatables, on comprendra que les plus grandes chances d'arrêt et d'accidents sont pour cette période de la circulation du corps étranger. Il arrivera même souvent que toute l'importance pathologique et thérapeutique du cas s'épuisera par la solution de la difficulté actuelle; en un mot la qualité de corps étranger n'existera qu'à l'égard de l'œsophage. Nous savons, d'autre part, par les données anatomiques que nous possédons, que, dans la continuité de l'œsophage lui-même, il y a des points qui forment plus particulièrement obstacle ; tels sont, d'abord, l'entrée même de l'œsophage, là où il s'abouche avec le pharynx ; puis, au niveau de l'intersection de la bronche gauche, à la rencontre des deux cônes œsophagiens ; enfin, au passage du diaphragme, où se trouve la possibilité d'un rétrécissement actif, intermittent ou spasmodique (roy. plus haut, Physiologie de V œsophage, p. 328).

La nature, la forme et les dimensions du corps étranger jouent un rôle prépondérant dans la question que nous agitons. Tel corps fait obstacle par ses proportions trop considérables, sans être autrement nuisible, comme une bouchée trop grosse d'un aliment incomplètement mâché; tel autre par ses aspérités qui l'arrêtent à chaque pas, et le fixent plus ou moins fortement aux parois de l'organe, une épingle, par exemple. Enfin il en est qui se montrent avec ces deux inconvénients réunis : alors ce sont tous les objets possibles, et quelquefois les plus imprévus, qui deviennent corps étrangers.

Vénumération pure et simple des objets rencontrés dans les conditions actuelles serait fastidieuse et stérile, si on ne les rattachait pas à la circonstance qui les a constitués à l'état de corps étrangers.

En premier lieu, Y alimentation est une occasion bien naturelle et trèsfréquente de corps étrangers dans l'œsophage, puisque la déglutition introduit journellement et aveuglément tout ce qui est présenté aux voies digestives, depuis la bouchée mal élaborée jusqu'aux choses les plus réfractaires à la digestion. On trouve dans maintes observations mentionnés : des morceaux de bœuf bouilli (Fleury, 1836; Balbach, 1841; Riembault, 1859; Millard 1859); des os en fragments plus ou moins volumineux (Gibert, 1828, Boileau, 1830; Monestier, 1833; Déguise, 1844: Cruveilhier, 1845; Flaubert, 1857; Pillore, 1857; E. Sonrier; 1864; M. Krishaber, 1869; Cauchois, 1872: Duplay, 1874): un morceau de cartilage anfractueux (Fr. Ortëga, 1875); une dragée (Thierry, 1828); un noyau de prune (A. Bérard, 1843), etc., etc.

ŒSOPHAGE. — cours étrangers de l'œsophage. 347

Vient ensuite la série des objet* les pins disparates, qu'une circonstance quelconque a amenés dans l'œsophage; telles sont surtout les pièces de monnaie, donl les exemples sont si fréquents, et qui figurent dans les observations depuis la plus minime jusqu'à la pièce de cinq francs en argent (Camus, 1833; Kulm, 1837 : Chapplain, 1859: Guyon, 1875; Luton, cas inédit). C'est habituellement par défi qu'arrive un pareil fait, ou bien par mégarde, chez les enfants qui mettent tout dans leur bouche. C'est ainsi que peut être avalé un bout on (Billroth, 1872). D'autres fois, un râtelier plus ou moins complet se détache durant le sommeil, et sera tout à coup dégluti (Buist, 1858, Luton, deux cas inédits). Ou bien encore ce sera un aliéné qui avalera une cuiller de grandeur ordinaire (Baraffio, de Florence, 1873). De même, une clef a été poussée jusque dans l'œsophage dans une intention de suicide (Robert Jackson, 1813). On cite encore uriéballede plomb, comme projectile, arrêtée dans ce conduit (Ollier, de Lyon, 1809): une éponge tombée dans l'œsophage, à la suite d'un cathétérisme ou d'un tamponnement (F. Tredndelenburg, 1873; M. Krishaber, 1874). Enfin, il faut mentionner des corps assez invraisemblables qu'un accident, qu'une brarade, qu'un tour de bateleur, ont portés jusque dans le tube œsophagien, comme, par exemple : une paire de lunettes (Bompart, 1875): une brosse à dents (1876), et aussi une fourchette de table, dont le spécimen de notre époque est loin d'être le seul qui ait été observé (L. Labbé, 187-4). A la suite de cette nomenclature, sans doute très-incomplète, rangeons pour mémoire les cas de plumes métalliques, d'épingles (Delfrayssé, 1857), d'aiguilles, d'arêtes de poisson, d'hameçons même: tous corps qui, d'une introduction difficile en apparence, ne se rencontrent pas aussi rarement qu'on le croirait, et offrent à leur extraction des empêchements nombreux, en même temps qu'ils ont suscité des procédés de traitement quelquefois fort curieux: nous en reparlerons en temps opportun.

D'un autre côté, il ne faut pas oublier les corps étrangers qui pénètrent dans l'œsophage autrement que par le jeu normal de la déglutition. Nous avons déjà vu que des projectiles de guerre pouvaient s'y rencontrer. On conçoit, à plus forte raison, que par régurgitation, ou dans l'acte du vomissement, certains corps puissent remonter le long de l'œsophage, et s'y iixer momentanément pour un motif quelconque. C'est ainsi qu'une masse alimentaire agglomérée dans l'estomac, ou que des substances avalées sans une mastication suffisante, qu'un peloton d'ascarides lombricoïdes, qu'un tœnia même, figurent parmi les corps étrangers de l'œsophage, ayant les mêmes inconvénients que ceux introduits du dehors. On mentionnera, au même titre, un kyste hydatique qui, rompu dans l'estomac ou sur un point de la continuité de l'œsophage, vient obstruer ce dernier. Nous verrons enfin, à propos des accidents causés par certains corps étrangers, à. agiter la question de savoir si un séquestre vertébral ne pourrait pas faire irruption dans l'œsophage, et s'y montrer comme corps étranger lui-même.

Les symptômes par lesquels s'annoncent les corps étrangers dans i'<rs<>phage varient nécessairement avec la nature de ces corps, et suivant telles circonstances que nous allons maintenant apprécier. Du reste, on distingue

348 ŒSOPHAGE. — corps étrangers de l'œsophage.

des signes physiologiques ou fonctionnels et des signes physiques ou palpables.

Les signes physiologiques comprennent : la douleur, les troubles réactionnels qui en sont la suite, la gêne apportée à la déglutition, et aussi à la respiration (voy. J.-T. Mondière, 4830).

La présence d'un corps étranger dans l'œsophage est accusée par des sensations variables; tantôt par un simple sentiment d'obstacle, d'arrêt dans la déglutition ; tantôt par une douleur vive et plus ou moins aiguë. Mais toujours le point où le corps est momentanément fixé se trouve assez exactement indiqué par l'impression reçue ; celle-ci se déplace naturellement à mesure que l'objet chemine le long de l'œsophage, et sa cessation même annonce qu'il est tombé dans l'estomac, ou qu'il a été rejeté au dehors. Il faut pourtant savoir qu'une perception illusoire peut survivre à la disparition du corps étranger, lorsque celui-ci a fortement marqué son empreinte sur un point quelconque du parcours et qu'il y a déjà déterminé des désordres notables. Sous cette influence, le malade ne veut pas croire à sa délivrance ; et ce n'est qu'après un cathétérisme librement exercé, ou par l'épuisement de la sensibilité excitée, qu'il demeure convaincu de sa guérison. C'est à l'occasion des faits d'œsophagisme que nous apprécierons mieux cette dernière particularité. Quant à la nature du corps étranger, on conçoit que les sensations déterminées par un os anfractueux, une arête de poisson ou une épingle, ne sont pas les mêmes que celles occasionnées par un bol alimentaire trop volumineux. Il serait facile de tirer parti de ce caractère au point de vue séméiologique, en songeant que le mode de sensibilité de l'œsophage ne s'éloigne pas tant de la sensibilité tactile ordinaire, qu'on ne puisse se fier aux impressions éprouvées par le malade pour se faire une opinion au sujet des accidents qu'il accuse.

Aux sensations conscientes ou inconscientes développées par le corps étranger correspondent bientôt des actes réflexes de différentes formes. Le point précis où l'objet s'est arrêté est le siège d'un spasme plus ou moins prononcé qui le retient quelquefois assez fortement pour rendre plus difficile son extraction. C'est là un élément dont il faut tenir compte, en ce sens qu'il peut ne constituer qu'un obstacle relatif dont on s'affranchira par quelque moyen tout d'-abord, une saignée du bras, par exemple; après quoi l'opération tentée n'offrira plus d'empêchement sérieux, si toutefo;: elle ne devient pas inutile.

Les troubles réactionnels d'ordre spasmodique se généralisent dans certaines circonstances et peuvent atteindre jusqu'au degré des convulsions. Mondière, dont nous avons déjà cité le travail sur ce sujet, rapporte des faits qui prouvent cette assertion. Parmi eux, les uns sont relatifs à des convulsions cloniques sans caractère particulier; les autres se rapprochent plutôt du trismus et du tétanos proprement dit.

Il serait superflu d'insister sur divers autres symptômes du même ordre, qui se comprennent aisément, comme les efforts violents à'expuition auxquels se livre le malade, les vomituritions, Yanxiété, le larmoiement, etc»