TTOPHAGE. — CORPS ÉTRANGERS DR L' ŒSOPHAGE

Arrêtons-nous seulement sur deux signes physiologiques très-importants : la dysphdgie et la dyspnée.

Il est tout naturel que l'un des premiers signes, et des plus persistants, par lesquels un corps étranger dans l'œsophage accuse sa présence, soit une gêne plus ou moins grande de la déglutition, c'est-à-dire la dysphagie. Avec la douleur, c'est le signe le plus précoce de l'accident qui vient d'arriver. Non-seulement les solides, mais aussi les liquides, et même la salive, s'arrêtent à l'endroit précis où le corps étranger s'est fixé, et peuvent ensuite refluer à l'extérieur dans les mouvements convulsifs auxquels le malade est en proie. Ce caractère est loin d'être absolu. D'abord il est quelquefois incomplet ou nul : ce qui se comprend dans le cas d'un objet peu volumineux, mais retenu seulement en raison de sa conformation, comme une arête de poisson, par exemple. Ensuite on fera la part du spasme qui existe au contact du corps étranger et qui peut faire illusion sur ses véritables dimensions. Enfin, on n'oubliera pas une circonstance que nous aurons à mettre en lumière à propos des rétrécissements de l'œsophage, et qui consiste dans une fausse digestion aboutissant à l'accumulation d'une assez grande quantité de matières avalées dans une dilatation du conduit. Un pareil phénomène est surtout possible lorsque l'obstacle ne se fait sentir que très-loin de l'entrée du tube œsophagien; mais il n'est pas de nature à laisser longtemps le diagnostic incertain.

Quant à la dyspnée, elle reconnaît plusieurs causes. Le plus ordinairement elle tient au volume du corps étranger qui vient comprimer la trachée précisément sur sa face membraneuse et qui refoule ainsi cette paroi aux dépens de la colonne d'air en circulation. Il faut aussi penser à l'état de spasme et de suffocation laryngée dans lequel le malade est jeté, comme toutes les fois qu'on fait un effort violent pour se soustraire à une gêne subitement provoquée. Enfin il arrivera parfois, du fait de la déglutition empêchée, que les matières avalées reflueront vers le larynx, si elles ne sont pas assez vivement rejetées au dehors. Il en est ainsi pour la salive avalée, qui va se mêler à l'écume bronchique dans les cas de ligature de l'œsophage et compléter Yasphyxie du sujet. Le cornage est signalé dans une observation (Cauchois, 1872).

Les troubles fonctionnels s'aggravent en proportion de la durée du séjour du corps étranger dans l'œsophage. Ils sont primitivement de nature sensorielle et spasmodique; ils peuvent par la suite, et en raison même de leur persistance, se transformer en accidents inflammatoires. Un travail fluxionnaire, la suppuration, Yulcération et la perforation même du contenant, se montrent successivement. Alors la fièvre s'allume et le marasme s'accuse peu à peu. Bref nous sommes en présence de toutes les complications possibles qu'entraînent les corps étrangers de l'œsophage : nous nous en occuperons plus tard ; il s'agit seulement ici des accidents primitifs. Nous connaissons les signes physiologiques qui s'y rapportent, voyons à apprécier les signes physiques de la même période. Ils sont fournis par la vue, le palper, l'auscultation et le cathétérisme explorateur.

Le sens de la vue peut s'appliquer de deux manières à la découverte des

350 ŒSOPHAGE. — corps étrangers de l œsophage.

corps étrangers de l'œsophage. D'abord extérieurement, lorsqu'un objet volumineux, ou du moins d'une dimension l'emportant beaucoup sur les deux autres, s'est arrêté dans la partie cervicale de l'œsophage et déforme sensiblement la région qu'il traverse. Ne voit-on pas chez certains animaux à long cou les bols alimentaires, et même les gorgées de liquide, se succéder comme des ondulations, à mesure que la déglutition les pousse dans l'œsophage? Une pareille observation pourrait être faite à propos de l'accident qui nous occupe, et fournir son contingent au diagnostic.

D'autre part, la vue peut pénétrer jusqu'à une certaine profondeur dans l'arri ère-gorge, et, aidée d'appareils plus ou moins imités du laryngoscope, apercevoir un objet qui n'aurait pas dépassé une certaine limite. Uœsophagoscopie existe, ainsi que nous l'avons vu (p. 338) ; mais nous ignorons encore dans quelle mesure elle pourrait être utilisée pour la recherche des corps étrangers quelque peu descendus dans les profondeurs de l'œsophage.

Le palper vient singulièrement en aide à la vue pour tout ce qui appartient à la région cervicale de l'œsophage. Non-seulement on explorera de cette façon les parties latérales du cou, mais encore le doigt profondément porté dans Parrière-gorge sentira dans quelques cas les objets arrêtés à l'origine du conduit. Ce mode d'observation donne plusieurs résultats importants. Il fait d'abord reconnaître la nature et le volume du corps étranger; il permet aussi de le déplacer quelque peu, comme le fœtus au travers des parois abdominales ; et enfin il pourra quelquefois aider à l'extraction de l'objet avalé.

Nous ne nous appesantirons pas sur V auscultation appliquée à la recherche des corps étrangers de l'œsophage ; car les indices qu'elle fournirait ne seraient guère que ceux de tout obstacle à la déglutition sur le trajet de l'œsophage, d'un rétrécissement par exemple; et ils seront toujours inférieurs en précision aux données du cathétérisme, voire même aux simples commémoratifs appuyés des accidents propres à la dysphagie. Consultez, du reste, à ce sujet, ce que nous en avons dit plus haut (p. 336), et les travaux de W. Hamburger, que nous avons à cette occasion mis à profit.

L'exploration de l'œsophage, à l'aide des sondes ou cathéters, conduit aux meilleurs résultats dans la recherche des corps étrangers qui y ont pénétré. On arrive ainsi à trouver le point exact où l'objet s'est arrêté; on apprécie s'il obture complètement le tube œsophagien, ou s'il permet à un instrument suffisamment aminci de passer entre lui et la paroi ; on sent encore s'il est plus ou moins mobile dans la position qu'il a prise, et quels efforts on devra opérer pour le déplacer. Enfin, s'il y a avantage à le faire, et quelquefois malgré la volonté de l'explorateur, le corps étranger redevenu libre est précipité jusque dans l'estomac. L'instrument autrement disposé pourra aussi saisir l'objet après l'avoir reconnu et le ramener au dehors. Le cathétérisme d'explorateur se transforme en curatif.

L'emploi d'un cathéter terminé par une olive d'ivoire, ou de tout corps dur, permettra d'éprouver la sensation de choc à la rencontre du corps étranger, comme dans le cas de pierre dans la vessie. Si cette sensation est faible et douteuse, on pourra l'amplifier en la transformant en sensation

ŒSOPHAGE. — cours ÉIRANGEBS de l'œsophage. 35Î

auditive. C'est dans ce but que Collin a construit un instrument qu'on peut appeler un résonnateur, et qui a été employé avec avantage chez [' homme à la fourchette, observé par L. Labbé (1874-). Cet instrument se compose d'une boule métallique creuse qui se continue avec une tige métallique très-flexible, à laquelle est ajusté un tambour de renforcement, un tube de caoutchouc et un bout d'ivoire pour l'oreille (fig. 53). On trouvera, du reste, les détails du cathétérisme de l'œsophage dans l'article consacré à cette opération employée comme moyen de diagnostic {voy. p. 336).

Le corps étranger, à partir du moment où il a été introduit dans l'œsophage, tend à prendre trois directions : descendre dans l'estomac, être rejeté au dehors, ou enfin rester d'abord en place, pour ensuite se frayer une voie au travers des parois du conduit.

Les deux premiers cas n'ont pas d'importance pour l'instant; mais nous aurons, à propos du traitement, à décider quelle route il vaut mieux faire prendre au corps étranger suivant sa nature. Du reste, si celui-ci tombe dans 1 estomac, il appartient désormais à l'étude des affections de ce dernier organe (voy. Estomac, corps étrangers, t. XIV, p. 181). S'il est, au contraire, rejeté immédiatement au dehors, il n'y a plus à s'en occuper, sauf dans le cas où il se porte vers les fosses nasales ou dans les voies aériennes. Cette dernière circonstance est de beaucoup la plus grave, mais elle ne rentre pas non plus dans notre sujet.

Le troisième cas comporte toutes les conséquences d'un séjour plus ou moins prolongé dans l'œsophage d'un objet qui

r , . 4-T FiG. 53. — Dilatateur de Collin, et rê-

ne peut pas être impunément supporte. Le sonnalcur m6talliquc servant à con-

premier et le moindre des inconvénients stater la présence des corps étran-

qui en résultent, c'est la gêne apportée à &ers dans l'œsophage.

ladéglutition. Le corps par lui-même, l'état

de spasme qu'il provoque autour de lui, amènent une obstruction plus ou

moins complète, qui peut aller jusqu'à l'arrêt des boissons. Le rejet des

matières avalées n'est ni constant ni total; le vomissement œsophagien

ne parvient pas toujours à débarrasser entièrement le conduit : celui-ci se

352 ŒSOPHAGE. — coups étrangers de l'œsophage.

dilate au-dessus de l'obstacle, formant ainsi une sorte do jabot, où se produisent quelques phénomènes de digestion plus apparents que réels : il en sera question à propos de la dilatation de l'œsophage, étudiée à part. Parfois encore la dilatation n'est que partielle, et se présente sous l'aspect d'un diverticulum, dans lequel se loge le corps étranger (Alois Monti, 1875).

L'intégrité des parois ne tarde pas à être compromise d'une façon plus grave. Quelquefois une déchirure faite par un corps anguleux déterminera une hématémèse (voy. t. XVII, p. 258, et Gastresana, 1859). Puis apparaîtront les conséquences d'une irritation prolongée. Dans un cas, où une pièce de cinq francs en argent s'était arrêtée assez longtemps au-dessus du cardia, le malade étant mort de fièvre ataxique, on trouva l'œsophage notablement altéré à ce niveau (Boileau, 1830). C'est là le début de lésions plus profondes, qui vont souvent jusqu'à la perforation. Voici l'indication de quelques faits de cette nature et de ce qui en est ultérieurement advenu. Dans un cas, il est dit simplement qu'une perforation de l'œsophage avait été provoquée par un os arrêté dans ce conduit (Gibert, 1828). Une autre fois, le corps étranger (une dragée) s'est porté au travers d'un ramollissement gélatiniforme jusque dans la plèvre (Thierry, 1828). Cet accident n'est pas absolument rare. Cruveilhier (1845) rapporte un cas d'os avalé qui perfora l'œsophage, et amena un épanchement de matières alimentaires dans la plèvre. Dans un fait, où le corps étranger n a pas été déterminé, il est dit qu'une communication s'établit entre la plèvre droite et l'œsophage, et qu'il en résulta un pneumo-thorax et un épanchement purulent, trois jours après l'ingurgitation du soi-disant corps étranger (F. Busch, 1874).

Il peut arriver aussi que l'ouverture se fasse dans le médiastin. C'est ce qui eut lieu dans ce cas où un corps étranger (peut-être une arête de poisson) ayant perforé l'œsophage, il s'ensuivit un abcès du médiastin qui s'ouvrit dans la bronche droite et dans l'oreillette gauche (Bussard, 1874). M. Sée (1875) signale un abcès du médiastin causé par une plume mélallique qui avait perforé l'œsophage. Nous terminerons par la mention d'une péricardite produite par un corps étranger de l'œsophage, qui ne put guère, en raison de sa nature (c'étaient deux dents artificielles montées), agir qu'à distance et par compression (Buist, 1858).

Pour compléter ce tableau, dont les éléments sont presque tous empruntés à l'observation moderne, nous indiquerons rapidement certains autres accidents possibles, quoique plus rares, et qui se trouvent rapportés dans le Mémoire de Mondière (1830) ; tels sont : les adhérences de l'œsophage avec la trachée-artère, ou quelqu'un des gros vaisseaux, et leur perforation ; des abcès périphériques, destinés à ouvrir des communications entre l'œsophage et les divers organes creux qui l'entourent; la carie des vertèbres, à propos de laquelle on a pu agiter la question inverse d'un séquestre vertébral qui se serait porté vers l'œsophage; puis enfin, le squirrhe, lorsque le corps étranger a longtemps séjourné dans ce conduit.

A la suite de cette énumération, qui ne laisse aucun doute sur les dan-

ŒSOPHAGE. — corps étrangers de l'œsophage. 353

gers auxquels exposent les divers objets qui figurent à titre de corps étrangers dans l'œsophage, il n'est pas nécessaire d'insister sur le pronostic d'un pareil accident. 11 varie avec le mode de terminaison qu'il aflècte Cette terminaison elle-même est subordonnée à la nature du corps avalé, et à la complication qui s'en est suivie. Il n'est pas jusqu'aux moyens à employer pour extraire l'objet en question qui n'aient de l'influence sur le pronostic. Mais en présence d'une diversité presque indéfinie qui fait le fond du sujet actuel, on ne saurait tracer de règles générales pour apprécier la gravité de tel cas plutôt que de tel autre.

Quant au diagnostic, nous n'avons pas à nous en préoccuper non plus; car nous avons suffisamment insisté sur les procédés séméiologiques qui conduisent à la connaissance du cas observé ; et la même réflexion que tout à l'heure se présente ici : à savoir, que les faits possibles sont si variés, qu'ils échappent à toute loi, grâce à laquelle on arriverait à les déterminer sûrement d'après tel ou tel indice. Chaque cas apporte avec lui ses éléments particuliers de diagnostic, parmi lesquels les commémoratifs, dont nous n'avons pas encore parlé, jouent pour ainsi dire le rôle de premier mobile.

Le traitement des corps étrangers de l'œsophage exige d'assez grands développements. Pour nous reconnaître au milieu des nombreux détails que le sujet comporte, nous ne suivrons pas la division d'Hévin, qui classe les corps étrangers de l'œsophage en quatre catégories, suivant telle circonstance qu'il est inutile de rapporter ici; car il est impossible d'appliquer cette classification dans la pratique, le même corps pouvant appartenir à l'une ou à l'autre des catégories, d'après un point souvent secondaire et indépendant de la volonté de l'opérateur. On fait comme on peut en pareille matière, telle est la règle; et tantôt on extraira le corps étranger par les voies supérieures; tantôt on le poussera dans l'estomac; tantôt, enfin, on lui ouvrira une route artificielle, au moyen d'une section faite dans la partie accessible de l'œsophage.

1° En premier lieu, et comme cas en général préféranle, on cherche à retirer l'objet avalé par le haut. De nombreux procédés ont été imaginés dans ce but, sans compter l'utilisation des seuls efforts de la nature. En effet, la seule révolte de l'œsophage contre l'obstacle, aidée de toutes les forces synergiques de l'organisme, parvient quelquefois à détacher l'objet arrêté et à l'expulser violemment par le chemin qu'il a suivi : une expuition violente , l'acte du vomissement concourent souvent h ce "résultat. On peut même favoriser ce mode d'expulsion, en administrant une substance vomitive, par tel moyen que ce soit ; et si l'on ne réussit pas à faire avaler un vomitif liquide, on l'introduira par un lavement, par une injection hypodermique, et même par une injection intra-veineuse (Balbach, 1841). Vapomorphine, substance beaucoup vantée de nos jours, conviendrait particulièrement pour atteindre ce résultat. D'autres actes expulsifs, eomme la toux, Yéternument, agiraient encore dans le même sens, mais moins spécialement que pour les corps étrangers des voies aériennes.

Pour rester dans l'ordre des moyens naturels, nous mentionnerons la :;ouv. dict. de méd. et cniR. XXIV. — 23

ŒSOPIiAM.