ŒSOPHAGE. — AFFECTIONS NERVEUSES DE L'ŒSOPHAGE
pération se trouve doublement indiquée. Un enfant de six ans, qui un an auparavant avait avalé une solution de potasse, était affecté d'un rétrécissement de l'œsophage que l'on combattait par la dilatation et par une alimentation demi-liquide. Un jour, il avala un bouton qui s'arrêta nécessairement au point rétréci, c'est-à-dire au niveau de la poignée du sternum. L'œsophagoiomie fut pratiquée, en se servant de la sonde de Vacca comme conductrice; une incision de 1 centimètre suffit, et avec une pince à polype on put extraire facilement le corps étranger; la plaie guérit en huit jours. Malheureusement, l'auteur ne dit pas pourquoi on ne profita pas de l'événement pour inciser le rétrécissement, en combinant l'œsophagotomie interne avec l'externe (Billroth, 1872).
Ces exemples suffisent pour faire comprendre les indications et l'utilité de l'œsophagotomie; mais chaque cas en particulier comportant quelques modifications au procédé général, nous laissons au praticien sagace le soin de résoudre, séance tenante, les difficultés qu'il pourrait rencontrer.
5. Affections nerveuses de l'oesophage. Œsophagisme. — L'innervation de l'œsophage, dans l'état morbide, peut être troublée par excès ou par défaut : s'il y a des spasmes de l'œsophage, il doit y avoir par inverse des paralysies de cet organe. Toutefois les nosologistes n'ont encore distingué comme espèce que le spasme, autrement dit Y œsophagisme.
Au point de vue historique, la dysphagie spasmodique paraît avoir été très-anciennement connue. 11 est vrai qu'Hippocrate, en parlant de l'état convulsif des muscles du pharynx et de l'œsophage, n'a vraisemblablement songé qu'à ce qui se passe dans la période extrême du tétanos (De morbis, XII). Il faut arriver à Fr. Hoffmann pour trouver des données certaines sur l'œsophagisme considéré comme affection distincte. C'est lui, du reste, qui attribue à Hippocrate la première mention de la maladie ; il la qualifie, pour sa part, tantôt sous le titre de De morbis œsophagi spasmodicis (op., t. III, p. 135), et tantôt sous celui de De spasmo gulœ inferioris et de nauseâ (Halke, 1733). Plus tard, Van Swieten désigne la même maladie par le nom de angina convulsiva. Enfin, son nom actuel à! œsophagisme lui est appliqué par Th. Mondière (1833) qui, dans un important mémoire, a réuni les faits epars dans la science et connus avant lui. On peut dire qu'il a constitué l'histoire définitive de cette affection. Parmi les auteurs, qui en ont parlé après lui, nous avons surtout à mentionner Gendron (1858) qui, pour consacrer le fait, appelle la maladie Y œsophagisme de Mondière. Cette qualification peut être utile pour distinguer, parmi les cas de dysphagie, ceux qui tiennent à un état convulsif de l'œsophage: mais sans qu'on soit autorisa à abuser d'une pareille base de nomenclature.
.Mondière définit l'œsophagisme : « Une constriction plus ou moins complète du canal pharyngo-œsophagien, et pouvant produire ou une dysphagie absolue, ou empêcher seulement la déglutition des corps solides ou liquides. » Il eût été bon d'ajouter que cette constriction est de nature névrosique, et qu'elle est indépendante de toute inflammation locale, ou de toute irritation directe, sinon de toute influence d'ordre réflexe.
Le i causes de l'œsophagisme sont assez multiples, mais en somme mal
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déterminées. D'une manière générale, il appartient à l'hystérie, à l'hypocondrie; en dehors de quoi, il est dit essentiel ou idiopathique. Mais cette distinction, due à Mondière, est bien vaine, si l'on tient compte de la nature déjà si indécise de ces névroses que nous venons d'indiquer. Il vaut mieux convenir une fois pour toutes que le nervosisme en est une des causes prédisposantes les plus actives, et peut-être l'unique. A moins qu'on n'accorde une valeur quelconque aux influences suivantes : l'hérédité, l'étroitesse congénitale du conduit, une idiosyncrasie, la répercussion d'une dartre, d'un exanthème, la dentition, les vers intestinaux, la grossesse, certaines maladies cérébrales, les douleurs rhumatismales, la péri— cardite, la phthisie laryngée, les affections inflammatoires ou organiques de l'estomac, une lésion de la partie inférieure de l'œsophage même. Tous ces cas, que Mondière appuie d'une citation, pourraient se grouper en deux catégories, suivant que le mal est symptomatique ou sympathique. Il est symptomatique, s'il est lié à une disposition morbide de l'œsophage ou s'il se rencontre dans une affection des centres nerveux; il est sympathique dans toutes les autres circonstances, c'est-à-dire dans la grande majorité des faits.
Étant donnée l'une de ces conditions préparatoires, ou quelquefois sans motif antécédent connu, l'œsophagisme apparaît à l'occasion d'une vive émotion, de l'impression du froid, d'un certain état électrique de l'atmosphère, d'une contusion cpigastrique, du mal de mer, de Yingestion d'un liquide froid, ou de quelque substance toxique, telle que la jusquiame, Y arsenic, des champignons, etc. Enfin il ne faut pas oublier la rage, dont l'œsophagisme est presque un symptôme obligé. On le retrouve encore dans Y hydrophobie imaginaire. Nous le revoyons au même titre chez Yhystérique, dans le tétanos et dans les divers états convulsifs définis ou indéfinis. On ne saurait d'autre part, et sans forcer les analogies, faire rentrer dans le cadre de l'œsophagisme les contractions spasmodiques qui se produisent autour d'un corps étranger arrêté dans ce conduit, non plus que les spasmes qui peuvent résulter de telle ou telle lésion limitée du même organe ; et cependant c'est sans doute dans l'appréciation attentive de ce qui se passe dans ces cas qu'est la clef de l'œsophagisme et l'interprétation vraiment physiologique de sa production.
Les symptômes de l'œsophagisme sont pour la plupart d'ordre fonctionnel; à peine pourra-t-on compter parmi les signes physiques les conséquences mécaniques du rétrécissement éventuel qui se forme en tel ou tel point : alors le cathétérisme et l'auscultation seront chargés d'en donner raison.
Le plus souvent le mal débute brusquement au milieu d'un repas et la santé étant parfaite. La déglutition se trouve tout à coup entravée : iî semble même au premier moment qu'un os ou qu'un corps étranger quelconque a été avalé. Il se fait immédiatement un rejet violent des dernières bouchées livrées à la déglutition. Si cependant la section contractée est située très-bas, les aliments s'arrêtent d'abord et s'accumulent peu à peu, jusqu'à ce qu'ils soient entraînés dans un mouvement antipéristaitique.
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Du reste, il se produit à cet égard une grande diversité de phénomènes, qui ont été analysés minutieusement par F. Hoffmann, par El sel niu s, par Mondière, par Courant, etc. C'est ainsi que le bol alimentaire, après être demeuré quelque temps immobile au niveau de la stricture spasmodique, peut suivre deux voies : être rejeté par en haut, ou précipité dans l'estomac, mais avec une véritable violence convulsive. Parfois le malade parvient à éviter une régurgitation désagréable, en mâchant longtemps et lentement ses aliments, et en saisissant pour ainsi dire l'instant de tromper le spasme. Puis, ce sont tantôt les boissons chaudes qui passent plus facilement, et tantôt les froides (Mondière). Elselnius a remarqué que si le malade avait avalé un liquide qui ne fût qu'à la température extérieure, celui-ci ne parvenait dans l'estomac que poussé par un liquide chaud. D'autres fois, c'est l'inverse qui arrive, puisque nous verrons la glace conseillée dans le traitement de l'œsophagisme. II peut se faire encore que les aliments solides passent, tandis que les boissons sont retenues, et inversement. Enfin le fait de l'œsophagisme comporte par lui-même toutes les bizarreries de son caractère névrosique.
Tandis que ces phénomènes essentiels de l'affection s'accomplissent, il s'en produit d'autres collatéralement que nous devons indiquer. D'abord ces mouvements de régurgitation plus ou moins violents ne s'opèrent pas sans un certain degré de souffrance et de malaise. La douleur n'est pas aussi vive que dans l'œsophagite, ni que lorsqu'il s'agit d'un corps étranger arrêté par son propre volume. Elle offre une apparence plus sourde : c'est plutôt une sensation de boule, qui se meut dans le sens antipéristaltique, et qui n'est pas sans analogie avec la boule hystérique. Hoffmann compare ce qui est ressenti à la distension que produirait un œuf de pigeon avalé. On signale encore l'existence d'une douleur précordiale ; mais celle-ci est plutôt en rapport avec d'autres désordres dont nous aurons à parler.
Indépendamment des régurgitations qui tendent à se produire, il se fait aussi des efforts pour vomir ; des vents sont rendus par le haut ; il y a du hoquet. Un spasme violent s'empare de la gorge, la voix est éteinte, la respiration saccadée ; un gargouillement se fait entendre dans la gorge ; la face se congestionne, devient livide; l'angoisse est extrême, et le tout peut aller jusqu'à la perte de connaissance.
L'extrême gravité de ces derniers symptômes peut faire supposer deux choses : ou bien que le spasme de l'œsophage a fait refluer les boissons dans le larynx; ou bien que la trachée-artère se trouve comprimée par un bol alimentaire trop volumineux occupant le conduit œsophagien. Mais pour (jui se reporte aux désordres si connus de l'attaque d'hystérie, tout s'explique dans l'œsophagisme par les troubles simplement névropathiques.
Un pareil état ne saurait être stationnaire. Il présente des intermissions durant lesquelles certains signes de la maladie persistent encore. Un sentiment de gêne et de constriction est toujours accusé en un point de l'œsophage, surtout vers la racine du cou, ou dans la poitrine, entre les deux épaules. C'est alors principalement que le malade croit à un corps étranger
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avalé, car il en a la sensation permanente. Dans la même période se montre parfois de l'hydrophobie; et, l'imagination aidant, la vue d'un liquide, et surtout sa déglutition, reproduisent la série des spasmes que nous avons énumérés. Il est inutile de dire que les mêmes accidents appartiennent à l'hydrophobie rabique ; mais il nous importe plutôt en ce moment de séparer ces deux affections que de les confondre, et l'appréciation des circonstances au milieu desquelles on observe permet d'opérer cette distinction si importante.
L'exploration physique de l'œsophage fournit ici des renseignements d'une valeur secondaire, pour reprendre toute son utilité dans les rétrécissements organiques. Cependant les résultats offrent naturellement quelque analogie dans les deux cas, puisque, en somme, il y a rétrécissement. C'est ainsi que l'auscultation (yoy. p. 336) fera entendre au point contracté un glouglou plus ou moins fin et rapide, lorsqu'un liquide sera dégluti. Le ton, le timbre de ces bruits pourraient sans doute exprimer telle ou telle circonstance du spasme; mais l'application clinique de ce procédé séméiologique n'est pas encore assez ancienne pour avoir atteint un degré suffisant de précision.
Quant à l'emploi du cathéter, il renseignera sur le siège de l'obstacle, sur sa résistance à se laisser forcer, et du même coup l'exclusion d'un rétrécissement organique sera faite, par la possibilité même de faire passer l'instrument sans trop d'efforts. Nous verrons aussi ce même moyen devenir l'un des modes de traitement les plus efficaces.
Il n'y a rien de régulier dans la marche del'œsophagisme. Tout est éventuel dans son apparition, et la moindre circonstance imprévue en peut modifier les retours et les allures. L'état moral du malade, les vicissitudes atmosphériques, la mobilité propre au nervosisme, tout, nous l'avons vu, exerce son action sur cette forme de contracture. Desgranges dit qu'elle est quelquefois intermittente, et dans un cas le mal aurait cédé au quinquina (cité par Mondière).
Dans ces conditions, îa durée de la maladie est indéterminée. Elle peut être très-fugace, ou bien se prolonger durant vingt-quatre heures, douze jours, et plus longtemps encore, ainsi que Mondière en signale des exemples. On l'a vu persister pendant cinq ans.
La terminaison de l'œsophagisme n'est jamais fâcheuse, à moins qu'il ne s'agisse de la rage proprement dite. Et même l'hydrophobie imaginaire pourrait devenir menaçante, si on ne parvenait pas à détruire chez le malade cette sorte de monomanie.
Le diagnostic est ici facile à établir. Les caractères de la maladie sont assez tranchés pour laisser peu de prise à l'équivoque. Les commémoratifs à eux seuls peuvent servira trancher la question. L'apparition brusque d'une dysphagie, pendant un repas, chez une personne antécédemment bien portante, mais d'un tempérament nerveux, et qui vient d'éprouver quelque contrariété, ou qui a avalé certaines substances acres ou irritantes, suffit pour faire songer à l'œsophagisme. L'opinion se confirme, si les troubles névrosiques que nous avons décrits, si l'anxiété, la suffocation, qui en
