NEZ, FOSSES NASALES. — RHINOSCOPIE. — PATHOLOGIE

L'oblitération accidentelle reconnaît les mêmes causes que le rétrécissement : comme l'oblitération congénitale, elle peut être superficielle (réunion des bords) ou profonde (réunion des surfaces); elle est justiciable des mêmes moyens de trait» ment. En dehors de la gène respiratoire, l'embarras de la parole (nasillement) et la perte plus ou moins complète de l'odorat réclament impérieusement l'intervention.

II. Fosses nasses. — La situation profonde des cavités nasales rend souvent difficile ou même impossible le diagnostic exact de leurs affections, si l'on s'en tient aux moyens d'investigation ordinaires. Dans ces dernières années, des travaux nombreux ont été entrepris par Czermak, Stoerck, ïurck, Voltolini, Semeleder, Dupiay, Thudichum, Krishaber, etc., dans le but de remédier à cette imperfection du diagnostic et de permettre Fin spection complète des fosses nasales. L'étude de ces procédés nouveaux d'exploration doit servir de préface à la pathologie des régions profondes de l'appareil olfactif.

Rhinoscopie. — L'examen des fosses nasales, ou rhinoscopie, peut être pratiqué de deux manières : 1° d'avant en arrière, par les narines (rhinoscopie antérieure); 2° d'arrière en avant, par la cavité pharyngienne (rhinoscopie postérieure ou proprement dite).

Rhinoscopie antérieure. — Autrefois le chirurgien, désireux de se rendre un compte direct de l'état des fosses nasales, se contentait d'écarter les narines avec le doigt ou une pince à pansement, en relevant fortement la pointe du nez. Ce procédé, très-défectueux, ne permettait de voir que la portion tout à - fait antérieure des fosses nasales, ou même que la cavité des narines; encore l'opérateur se cachait-il le plus souvent la lumière avec sa tête et n'arrivait à aucun résultat. Actuellement la rhinoscopie antérieure est devenue un procédé opératoire réglé, qui rend d'incontestables services pour le diagnostic et le traitement des maladies des fosses nasales.

Deux conditions sont nécessaires pour que la rhinoscopie antérieure donne de bons résultats : les narines doivent être suffisamment ouvertes ; il faut qu'une bonne lumière soit projetée dans l'intérieur de la cavité explorée.

La dilatation des narines réclame l'emploi d'instruments spéciaux connus sous le nom de spéculum nasi. Le plus communément employé est le spéculum bivalve, analogue au spéculum proposé par Itard pour l'exploration du conduit auditif externe; mais, mal approprié à la forme de la narine et trop court, cet instrument est généralement reconnu insuffisant par les spécialistes, malgré les modifications apportés par Hilton qui a allongé les branches et en a élargi les extrémités. Thudichum a proposé un spéculum qui répond mieux aux indications : il se compose de deux branches, s'écartant par l'action d'un ressort; l'externe est plus longue que celle répondant à la cloison. L'instrument est introduit fermé; toute pression cessant, l'action du ressort se fait sentir et les branches s'écartent en dilatant largement les narines. Mais cette dilatation est toujours douloureuse, parce qu'elle n'est pas réglée par l'opérateur; et de plus le spé-

culum de Thudichum a l'inconvénient de ne pouvoir s'appliquer des deux côtés; il faut un instrument spécial pour chaque narine. Je ne parlerai que pour mémoire du spéculum de Mertz (d'Aix-la-Chapelle), à branches séparées : s'il permet au chirurgien de régler à sa volonté la dilatation de la narine, il présente l'extrême désavantage de nécessiter l'emploi des deux mains. C'est au spéculum de Duplay que la préférence doit être accordée comme au plus simple et au plus commode. 11 se compose « de deux valves, dont l'une, qui doit répondre à la cloison, est légèrement aplatie et fixe, tandis que l'autre valve, destinée à dilater la narine, est mobile et s'écarte à l'aide d'une pression exercée sur une petite pédale. L'écartement, produit au degré convenable, est maintenu à l'aide d'une vis (fig. 2). L'instrument est introduit fermé et poussé jusqu'à la limite de la portion cartilagineuse et de la portion osseuse : la valve externe (mobile) est écartée et la dilatation est portée au point voulu (Duplay, t. III, p. 749).

L'iG. 2. — Spéculum de S. Duplay. Fig. 3. — Réflecteur de Semeleder (modifié par S. Duplay),

L'éclairage des fosses nasales a lieu par la lumière directe ou par la lumière réfléchie. Ce dernier procédé est en général préférable pour un examen minutieux et complet, parce qu'il permet de diriger et de concentrer la lumière à volonté et successivement sur les différents points et que l'opérateur n'est pas exposé à faire ombre avec sa tête, comme cela peut arriver en ayant recours à l'éclairage direct. La lumière peut être empruntée aux rayons du soleil ou (ce qui peut être pratiqué par tous les temps et dans tous les lieux) au foyer d'une forte lampe, munie au besoin de verres condensateurs. Pour réfléchir les rayons lumineux, on se servira ou bien d'un miroir concave à main, analogue à celui qui est en usage pour l'ophthalmoscopie, ou mieux du miroir à lunettes de Duplay, qui a l'immense avantage de laisser libres les deux mains de l'opérateur (fig. 3).

La rhinoscopie antérieure permet le plus souvent l'examen direct d'une portion très-notable des fosses nasales. En variant la direction du spéculum et l'incidence des rayons lumineux, on peut successivement découvrir la cloison, les cornets inférieur et moyen et même, dans quelques cas, la paroi postérieure du pharynx (Duplay, t. III, p. 750).

Le conseil, donné par Yoltolini, d'introduire par les narines de petits miroirs pour explorer la totalité de ces cavités, n'est guère à suivre à cause de la petitesse obligée de ces miroirs, qui ne donnent. que des images imparfaites, et de la facilité habituelle de l'examen direct.

Rhinoscopie postérieure. — L'étroitesse des fosses nasales dans la plupart des cas, et dans d'autres l'existence de productions morbides à l'intérieur de ces cavités, rendent la rhinoscopie antérieure insuffisante en empêchant l'exploration de la région pharyngo-nasale. Or cette exploration est souvent nécessaire, qu'il s'agisse de déterminer exactement le siège de certaines végétations, d'établir le point de départ de certaines inflammations chroniques, de vérifier l'existence de corps étrangers, de constater l'état des trompes d'Eustache dans la surdité. C'est à la rhinoscopie postérieure que le chirurgien devra alors avoir recours.

La théorie et le manuel opératoire de la rhinoscopie étant en grande partie communs avec la laryngoscopie, le lecteur devra se reporter à l'article déjà publié (voy. Larynx, t. XX, p. 230) pour certains détails qui seront ici laissés de côté afin d'éviter des redites.

Lorsqu'on procède à l'examen des fosses nasales d'arrière en avant, une lumière vive et brillante est absolument nécessaire. Pour la rhinoscopie, cette nécessité est plus marquée que pour la laryngoscopie. Une faible lumière est suffisante pour l'éclairage du larynx, tandis que la cavité pharyngo-nasale, en raison de son étroitesse, en raison aussi de la petitesse du miroir d'inspection, n'est pas aussi facilement éclairée. C'est ici que l'usage de verres condensateurs ou même de la lumière de Drummond trouve son utilité ; quoi qu'en ait dit Semeleder, les rayons solaires peuvent être employés avec avantage, surtout en ayant recours à l'héliostat de Cusco.

Les appareils réflecteurs sont les mêmes que ceux usités pour la laryngoscopie ; le miroir à lunettes est encore le plus simple et le plus facile à employer.

Les instruments nécessaires ou spéciaux à la rhinoscopie sont : 1° un miroir; 2° un abaisse-langue; 3° un crochet mousse pour saisir la luette et le voile du palais et les attirer en avant.

Le miroir rhinoscopique est plus petit que celui dont on se sert ordinairement pour la laryngoscopie. Krishaber conseille, comme dimensions les meilleures, celles d'une pièce de 50 centimes; il préfère aussi les miroirs métalliques comme présentant, à étendue égale, une surface réfléchissante plus grande. Ce miroir est fixé sur sa tige suivant une position qui doit se rapprocher plus ou moins de fangle droit : la détermination exacte de cette inclinaison ne saurait être donnée à l'avance; le mieux est d'avoir à sa disposition une série de miroirs inclinés différemment sur leur tige et de les choisir suivant le besoin du moment. La tige qui supporte le miroir doit être un peu longue et courbée en bas vers le point où elle s'unit au manche : cette courbure permet à l'opérateur de ne point se cacher le jour avec sa main. Il est quelquefois très -avantageux que la tige ait une double courbure, comme celle d'une S renversée.

V abaisse-langue ne présente rien de spécial. Quant au crochet, crochet

palatin ou releveur de la luette, i! se compose d'une tige métallique, terminée par une anse fermée et courbée en haut sur le plat (fig. 4).

Le procédé opératoire de la rhinoscopie réclame les mêmes dispositions générales qui ont été décrites à propos de l'examen du larynx. Le malade est assis, tournant le dos au foyer lumineux, et la tête légèrement inclinée en arrière. Une bonne précaution, pour arriver à un examen prompt et facile, est de fixer la tête du sujet avec un appui

analogue à celui dont se servent les pho-j tographes : la position reconnue la meil-l leure par le chirurgien (ce qui ne s'obtient li qu'après quelques tâtonnements) est ainsi maintenue sans peine pendant toute la durée de l'exploration. Le malade tenant la bouche largement ouverte, le chirurgien, assis en face de lui, déprime la langue au moyen de Fabaisseur tenu de la main gauche, et dirige les rayons lumineux tout au fond du pharynx. Le miroir, saisi de la main droite et préalablement chauffé, est alors introduit et porté derrière la luette, sa face réfléchissante tournée en haut et en avant, son bord postérieur touchant directement le pharynx : c'est sur lui qu'à l'aide de différentes petites manœuvres le chirurgien concentre la lumière. A ce moment, pour amener l'abaissement du voile du palais et par suite l'agrandissement du champ visuel, les auteurs, depuis Czermack, conseillent d'engager le malade à proférer un son nasal. Pour Krishaber, cette

â pratique irait à l'encontre du but désiré : l'a-

baissement du voile palatin est plus sûrement produit par la respiration buccale profonde, comme dans le bâillement, ou par la simple inspiration nasale : il est utile à ce point de vue de porter sous les narines du malade un mouchoir odorant.

Ces artifices opératoires échouent quelquefois, et la présence de la luette, l'extrême sensibilité du voile du palais qui le fait se relever brusquement au moindre contact, apportent quelquefois un obstacle sérieux à l'inspection rhinoscopique. C'est pour ces cas qu'a été imaginé le crochet palatin ou releveur de la luette. Celle-ci saisie avec l'instrument et portée en avant, la cavité pharyngo-nasale est suffisamment élargie pour que le miroir puisse y être promené librement. Malheureusement, l'emploi de ce troisième instrument nécessite l'adjonction.d'un aide ou l'intervention active du malade auquel on est obligé de

¥[G. A. — Sjjutulc ou crochet destiné à soulever le voile du palais (Czermak, du laryngoscope, fig. Il)-

a, Crochet fenêtre; — b, spatule ou crochet plein.

confier rabaisse-langue. Désireux de permettre au chirurgien de s'acquitter

seul des diverses manœuvres opératoires, Gzermaok et après lui nombre de praticiens ont conseillé de supprimer l'abaisse-langue, en se servant de miroirs d'inspection à tige très-grosse faisant l'office de eet instrument. D'autres (Stoerck, Duplay) ont imaginé de combiner le miroir et le releveur do la luette. L'instrument de Duplay mérite la préférence.

Fig. 5.

Rliinoscope de Duplay*.

Fig. 6. — Rliinoscope de Stoerck.

* 11 se compose de deux longues branches coudées : l'une, fixe, se termine par un miroir, dont l'inclinaison peut être modifiée à volonté; l'autre, agissant à l'aide d'un double levier sur la première, fait mouvoir un anneau, placé en avant du miroir et destiné à relever la luette et le releveur du palais (fig. 5),

L'instrument de Stoerck est représenté fig. 6. Ces instruments compliqués sont cependant inutiles d'ordinaire, car le malade exercé arrive facilement à maintenir lui-même sa langue déprimée.

L'exiguïté du miroir rhinoscopique s'oppose à ce qu'on puisse obtenir d'un seul coup d'œil une vue d'ensemble suffisante. C'est donc en vain que, pour arriver à ce résultat, on a conseillé de placer le miroir au-dessous de la luette, c'est-à-dire au milieu de l'isthme du gosier. Le mieux est de déplacer l'instrument de droite à gauche et de gauche à droite, en ayant soin de ne pas le glisser sur la base de la langue qui est très-sensible et qu'il faut irriter le moins possible. On obtient ainsi des images partielles, dont la réunion permet de se faire une idée exacte de l'ensemble des fosses nasales.

Examinées au rhinoscope, ces cavités apparaissent, dans l'état normal, sous un aspect que nous allons décrire, en supposant la vue d'ensemble obtenue par des inspections successives.

Au milieu, se voit la cloison des fosses nasales, le plus souvent légèrement inclinée à gauche ; elle est plus mince dans sa portion inférieure qui est d'un rouge foncé.

De chaque côté, s'ouvrent les cavités nasales. Au milieu de chacune d'elles, on constate une saillie oblongue, transversale, se détachant de la paroi externe et regardant par son extrémité interne, arrondie et plus volumineuse, en bas et en dedans. Cette saillie, assez considérable quelquefois* pour avoir été regardée comme une production polypeuse (Mackenzie) est formée par le cornet moyen. Elle apparaît la première et doit servir de point de repère. Au-dessous, se montre le cornet inférieur, sous forme d'une tumeur arrondie, de couleur pâle, beaucoup moins saillante en dedans que le cornet moyen ; le cornet inférieur est souvent masqué par l'insertion du voile du palais, et, pour l'apercevoir, la position du miroir doit se rapprocher le plus possible de la verticale. Au-dessus du cornet moyen, le cornet supérieur forme une éminence étroite, irrégulièrement triangulaire, dont le sommet se dirige en bas, en dedans et en arrière : ce cornet est le plus souvent à peine visible ou même entièrement caché par le cornet moyen.

Entre les cornets, se voient les méats. Le moyen est arrondi sur la paroi extérieure de la fosse nasale, assez spacieux en ce point, diminuant de plus en plus vers la partie interne où il devient linéaire. Le méat supérieur, lorsqu'il est visible, est le plus large des trois ; le méat inférieur est le plus étroit : il se voit comme une étroite ligne noire.

Le miroir rhinoscopique, incliné latéralement, réfléchit, à côté et un peu en arrière du méat inférieur (tantôt plus haut, tantôt plus bas), le bourrelet épais et rouge qui entoure l'orifice interne de la trompe d'Eustache. Exagérée, cette position latérale fait voir, plus en arrière et en haut, la fossette de Rosenmuller.

En donnant au miroir une inclinaison le rapprochant beaucoup de l'horizontale, on parvient quelquefois à distinguer la portion de la base du crâne qui forme la paroi supérieure du pharynx.

L'état de la face postérieure du voile palatin et de la luette est également établi par l'examen rhinoscopique.

A. Lésions traumatiques. — La plupart de ces lésions ont été décrites dans cet article (voy. Fractures du nez) ou dans des articles précédents (Crâne, t. X, p. 159; Ehstaxis, t. XIII, p. 652; Mâchoires, t. XXI, p. 151). Nous ne nous occuperons ici que des contusions et des bosses sanguines de la cloison ; l'étude des corps étrangers des fosses nasales semble aussi devoirtrouver ici sa place.

a. Contusions, bosses sanguines de la cloison. — Les violences extérieures agissant sur le nez peuvent donner lieu à un ébranlement de la cloison qui, suivant l'intensité du traumatisme, détermine l'apparition d'une ecchymose ou d'une véritable tumeur sanguine.

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L'ecchymose passe habituellement inaperçue : elle suit les phases des su H usions sanguines sous-muqueuses et disparaît en peu de jours sans laisser dé traces. La bosse sanguine présente un intérêt plus marqué. Elle succède à une contusion violente, dans laquelle la cloison cartilagineuse est brusquement tordue sut* elle-même et la libro-muqueuse, peu adhérente au squelette, se décolle. Son apparition se fait très-vite : dans l'espace de quelques heures, quelquefois au bout de quelques minutes, on voit se former, à peu de distance de l'ouverture des narines, une tumeur plus ou moins volumineuse, qui peut n'exister que d'un côté, mais qui, d'ordinaire, occupe les deux côtés de la cloison. Quelquefois elle proémine au dehors de la narine; si son volume est moindre, il est encore possible de l'apercevoir en relevant la pointe du nez pour élargir les narines ou à l'aide du spéculum nasi. La surface de cette tumeur est unie, régulière; sa coloration est rouge foncé ou lie de vin, ecchymotique. Dans les premiers temps de l'accident, le gonflement des parties molles du nez, amenant le resserrement des narines et s'opposant à l'introduction du doigt, ne permet pas de déterminer le degré de consistance delà tumeur: lorsque cette exploration devient possible, la fluctuation est aisément obtenue : même Casablanca a insisté sur ce fait, déjà signalé par Fleming et par Jarjavay, que, dans le cas où la bosse sanguine proémine des deux côtés de la cloison et paraît constituer deux tumeurs distinctes, la communication entre les deux poches est à peu près constante, la pression exercée sur l'une d'elles se transmettant à l'autre qui augmente de volume. Pour expliquer ce phénomène singulier, Casablanca admet la rupture du cartilage au moment de l'accident (thèse 1876).

Le diagnostic des bosses sanguines de la cloison ne présente pas de difficultés : leur apparition brusque, d'une part, et de l'autre leur coloration foncée, leur mollesse, les distinguent aussi bien des abcès que des polypes ou des autres tumeurs.

Il est rare que les bosses sanguines de la cloison se terminent par résorption : le plus souvent, la tumeur demeure stationnaire, la muqueuse s'épaissit et le cartilage, ne recevant plus que des matériaux nutritifs insuffisants, se nécrose. Assez fréquemment, la collection sanguine s'abcède au bout d'un certain temps. L'intervention du chirurgien «st donc nécessaire : elle est d'ailleurs fort simple et se réduit aune simple ponction avec la lancette.

1). Corps étrangers et calculs des fosses nasales. — Les corps étrangers rencontrés dans les fosses nasales sont de nature très-variable. Le plus souvent ils viennent du dehors : ce sont des noyaux de cerise, de petites pierres, de petits morceaux de bois ou de plume, des haricots ou d'autres graines, des boutons de chemise, de petits anneaux de métal, etc. Rarement le corps étranger a été introduit brusquement et dans une intention homicide : c'est ainsi que Legouest a extrait, par les narines, un morceau, long de sept centimètres, d'un crayon de charpentier dont on s'était servi comme d'un poignard et qui avait traversé l'aile du nez et la cloison. Dans la plupart des cas, c'est en s'amusant que le sujet, un enfant, d'ordinaire,

introduit le corps étranger dans une narine et le pousse si loin qu'il ne peut plus l'en retirer. Cette introduction peut également se faire pendant la déglutition : le bol alimentaire est avalé de travers, passe dans le larynx et provoque une toux quinteuse qui le projette dans les fosses nasales. La voie que prend alors le corps étranger est inverse de celle qu'il suivait dans les cas précédents. C'est de la même façon que s'introduisent dans les cavités nasales certains corps (parcelles alimentaires non digestibles, fragments d'os, pépins de raisins, etc.) venus directement de l'appareil digestif et expulsés par le vomissement.

Les corps étrangers occupent habituellement la partie inférieure des fosses nasales et se fixent sous les replis du cornet inférieur. Mais ce siège n'a rien d'absolu et ils peuvent également se rencontrer dans la partie supérieure : il paraît cependant peu probable qu'ils arrivent jamais jusqu'à la voûte. On a voulu, mais sans démonstration suffisante, établir une relation entre le siège et le mode d'introduction du corps étranger : celuici, pénétrant directement dans la narine, se logerait de préférence sous le cornet inférieur, tandis qu'entrant par l'orifice postérieur des fosses nasales il gagnerait la partie supérieure. Cette relation est de pure fantaisie; tout dépend de l'impulsion dont est animé ou que reçoit le corps étranger. Introduit d'avant en arrière et saisi par une inspiration brusque et violente, il ira dans le méat moyen ou plus haut, tandis qu'un autre, chassé par une simple régurgitation, demeure sur le plancher.

Baigné par les produits de sécrétion de la muqueuse qu'il irrite, le corps étranger ne tarde pas à subir d'importantes modifications. Lorsque sa substance est molle, spongieuse, comme celle d une graine, il se laisse pénétrer par les liquides de la région et augmente promptement de volume. On a vu de ces graines germer sous l'influence combinée de l'humidité et de la chaleur : Boyer cite un cas de cette nature, dans lequel un haricot avait poussé dix ou douze racines et formait une sorte de tumeur qui avait été prise pour un polype. S'agit-il d'une substance inerte, comme un noyau, il arrive pour ce corps étranger ce qu'on voit se produire à l'égard de ceux de la vessie : probablement la composition chimique des mucosités nasales est modifiée, comme leur abondance, par l'irritation que détermine le corps étranger ; les sels, devenus plus abondants, se déposent et forment autour du corps une incrustation plus ou moins épaisse qui lui donne l'apparence d'un véritable calcul. Il se présente alors tantôt sous l'aspect d'une masse irrégulière de consistance friable et presque spongieuse, encroûtée inégalement de sels calcaires, tantôt « comme un corps arrondi , d'une dureté pierreuse, présentant la couleur du mâchefer et l'aspect d'un petit calcul mural » (Tillaux, Verneuil). Le volume de ces concrétions est variable depuis celui d'un pois (Kern, Blandin) jusqu'à celui d'une petite noix (Clauder).

Des concrétions analogues peuvent se former dans l'intérieur des fosses nasales en dehors de la présence de tout corps étranger : la cause déterminante de ces rhinolithes est demeurée fort obscure. On a pensé que l'inflammation chronique de la pituitaire ou de la glande lacrymale pouvait

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bien entraîner dos modifications secrétaires, ayant pour résultat le dépôt de matière calcaire. Il se produit souvent dans les cas d'ozène des sortes d'écaillés épaisses constituées par des mucosités desséchées et durcies; si quelqu'une d'elles est retenue dans les anfractuosités des fosses nasales, il est facile de comprendre qu'elle forme un noyau sur lequel se font des dépôts successifs. Différentes conditions anatomiques paraissent influer sur la production des rhinolithes, par exemple le rétrécissement de la narine ou 1 etroitesse du méat inférieur portée au point de rendre difficile l'excrétion des mucosités. D'après Durham, Grsefe considérait la diathèse goutteuse comme prédisposant à ces calculs.

Les rhinolithes sont ordinairement uniques ; cependant Kern, Axmann et Blandin ont rencontré dans les fosses nasales des concrétions multiples. Leur volume est très-variable ; il en est de même de leur aspect et de leur consistance. Sur une coupe, ils se présentent tantôt comme formés par la superposition irrégulière de couches concentriques, tantôt comme constituant une sorte de coque où se trouve contenu un mucus d'une odeur fétide (Thouret) ou une substance albumino-graisseuse (Brown).

Leur composition chimique se rapproche beaucoup de celle des produits normaux de sécrétion. Les analyses de Bouchardat et celles plus récentes de Geiger y ont démontré la présence de phosphates et de carbonates de chaux et de magnésie, ainsi que de chlorures alcalins.

Lorsqu'ils ont séjourné un certain temps dans les fosses nasales, les corps étrangers, qu'ils s'y soient formés spontanément ou qu'ils soient venus du dehors , déterminent par leur présence une irritation vive de la muqueuse, qui s'injecte, se boursoufle, devient fongueuse, saignante au moindre contact. On l'a vue recouvrir en partie le corps étranger, qui peut alors être dit enchatonné (Hickman) ; ou bien elle s'ulcère et les os mis à nu ne tardent pas à se nécroser. Il n'est pas rare, dans ces cas, de rencontrer dans les méats, au voisinage du corps étranger, des amas d'une matière caséeuse et fétide qui, à l'examen microscopique, se montre formée par des globules de pus et des cellules épithéliales déformées.

Les corps étrangers des fosses nasales peuvent passer assez longtemps inaperçus : cela est vrai des rhinolithes, mais est également exact des corps étrangers venus du dehors. Après les premiers accidents dus à leur introduction (gêne de la respiration, éternuments , suffocation), ils se logent dans quelque anfractuosité et y demeurent inoffensifs. Mais toujours, au bout d'un certain temps, l'irritation de la muqueuse se traduit par des symptômes plus ou moins accusés. C'est une sécheresse de la narine du côté obstrué, avec une sensation de pesanteur et de plénitude , fréquemment (si le corps est volumineux ou susceptible de gonfler) une difficulté plus ou moins grande pour respirer, des douleurs névralgiques siégeant dans le nez ou au front et présentant souvent un caractère franchement intermittent (Axmann, Verneuil) ; plus tard apparaît une inflammation, un gonflement de la muqueuse, s'accompagnant d'un écoulement abondant de mucosités ou même de pus par la narine. L'odorat est affaibli ou même complètement aboli. L'irritation peut même se propager jusqu'à

la conjonctive : les yeux sont injectés, baignés de larmes ; si le gonflement de la pituitaire est assez marqué pour effacer l'orifice inférieur du canal nasal, on constate de Tépiphora.

Aucun de ces troubles fonctionnels n'étant pathognomonique de la présence d'un calcul, c'est à l'examen direct que le diagnostic est obligé de demander une certitude. Lorsque le corps étranger siège près de l'orifice antérieur des fosses nasales, l'emploi du spéculum de Duplay permet de découvrir un corps noirâtre, dur, enchâssé au milieu d'un bourrelet muqueux et qui, exploré avec le stylet, offre une surface inégale et donne un son mat et sec. L'examen rhinoscopique rendrait le môme service pour un corps situé à la partie postérieure : le toucher pratiqué d'arrière en avant suffirait dans certains cas. Mais, avec ces éléments de diagnostic, l'erreur n'a pas toujours été évitée : dans le cas cité de Tillaux (1876), dans celui de Lemaistre (1874), on crut à l'existence d'un séquestre osseux, et la véritable nature du corps étranger, malgré des examens répétés, ne fut reconnue qu'après son extraction. A plus forte raison le chirurgien peut-il se tromper, quand le corps étranger n'est accessible ni à l'œil ni au toucher. C'est ainsi que la gêne de la respiration a fait admettre l'existence d'un polype ; que l'abondance et l'odeur fétide de l'écoulement ont paru se rattacher à un ozènë ; qu'on a pu croire à une affection primitive des os du nez. Le chirurgien doit avoir présentes à la pensée ces méprises, quand il se trouve en présence d'un fait dont l'histoire présente quelque obscurité.

Quand l'existence d'un corps étranger a été reconnue, l'indication qui s'impose est de procéder à son extraction. Pour cela, on se sert d'une petite curette ou mieux de la pince à polype ordinaire. Cette extraction offre quelquefois certaines difficultés : par exemple, le corps étranger peut être assez mobile pour fuir devant la pression des pinces, et chaque tentative n'aboutit qu'à l'enfoncer davantage. Durham conseille alors de se servir de pinces à branches distinctes, qu'on introduit séparément pour les articuler ensuite, comme cela a lieu pour le forceps. Ou bien encore le corps étranger est solidement fixé dans le cornet inférieur, que l'on risquerait de briser en poussant trop loin les tentatives d'extraction : c'est au broiement qu'il faut avoir recours. Le broiement conviendrait encore si le volume du corps s'opposait à ce qu'il sortît par la narine : dans ce dernier cas cependant et pour éviter la répétition de manœuvres toujours douloureuses (le broiement demandant toujours plusieurs séances), le chirurgien pourrait faciliter l'extraction du corps en débridant la narine trop étroite.

Si le corps étranger est situé en un point voisin du pharynx, l'extraction doit être tentée par cette voie à l'aide d'instruments spéciaux présentant une courbure qui les adapte à la région. Les plus grandes précautions sont de mise dans l'emploi de ces instruments, car il est à craindre que le corps étranger, une fois déplacé, n'échappe à leur prise et vienne tomber sur l'orifice supérieur ou même dans l'intérieur du tube laryngien.

c. Corps étrangers vivants. — Il est une affection des fosses nasales, plus particulière aux pays tropicaux, bien qu'elle ait été observée en France, cl due à la présence de larves d'insectes dans l'intérieur de ces cavités et

spécialement dos sinus frontaux. Ces insectes appartiennent d'ordinaire à une espèce de la tribu dos muscides, la lucilie homin ivore. Il esiprobable que les œufs qui leur donnent naissance sont d'abord déposés à rentrée dos narines, d'où les efforts inspiratoires les emportent dans les fosses nasales elles-mêmes.

La présence de ces corps étrangers d'une nature si spéciale passe d'abord inaperçue; mais à mesure que se fait leur rapide développement, les accidents se montrent avec une gravité toujours croissante. C'est d'abord un chatouillement, une pesanteur frontale; puis les douleurs s'accentuent, deviennent pongitives, térébrantes; les épistaxis se répètent; la face rougit et se tuméfie comme dans l'érysipèle. Si la maladie est méconnue ou négligée, les larves, continuant leur travail de dévastation, perforent et détruisent les os, pénètrent dans les parties molles qui s'ulcèrent, et bientôt la face ne présente plus qu'une plaie horrible au fond de laquelle grouillent des centaines de vers. La situation du malade est alors effrayante : il est torturé par d'atroces douleurs, jusqu'à ce qu'une méningite, consécutive à la perforation de la base du crâne, vienne terminer ses angoisses. La mort arrive d'ordinaire dans l'espace de quinze à dix-huit jours, mais l'affection peut évoluer en moins d'une semaine.

Dès que la présence des larves est reconnue ou simplement soupçonnée, c'est aux injections abondantes et médicamenteuses qu'il convient d'avoir recours. On a recommandé successivement les liquides chlorurés, alumineux, ou encore une solution de sublimé, à la dose de 0?1', 05 pour 30 grammes d'eau (Coquerel). Lahory préfère les injections de tabac et de térébenthine, tandis qu'Odriozola prescrit de priser la poudre de veratrum sabaJiHa. Enfin les inhalations de chloroforme ont été employées avec succès dans un cas. Quand ces moyens ne suffisent pas à enrayer le mal, le chirurgien ne doit pas hésiter h trépaner les sinus frontaux pour établir une large communication entre l'extérieur et les fosses nasales et permettre un lavage abondant et continu de ces cavités.

B. Lésions vitales et organiques. — La plupart des affections inflammatoires des fosses nasales, les plus importantes et les plus fréquentes, ont été étudiées dans un article précédent (voy. Coryza, t. IX, p. 518). Aussi, en dehors des pseudopîasmes des fosses nasales, n'aurons-nous à décrire ici que les abcès de la cloison.

Les abcès de la cloison sont traumatiques ou spontanés. Les premiers succèdent à une contusion violente du nez ou sont déterminés par la présence d'un corps étranger ; nous avons également vu que la suppuration pouvait être le mode de terminaison des bosses sanguines. Les abcès spontanés se montrent surtout chez des sujets scrofulcux ou dans le cours des grandes fièvres, des maladies virulentes ou infectieuses. Il est une dernière variété d'abcès (abcès ossiiluents) qui sont consécutifs à la nécrose ou à la carie du squelette osseux.

La diversité de ces causes permet d'établir entre les abcès de la cloison la distinction classique d'abcès chauds ou aigus, froids ou chroniques. Naturellement, à la première classe appartiennent les abcès trau-