NOUV. DICT. DE M ÉD. CUIR XXIV

matiques ; les abcès ossifluents, les abcès symptomatiques forment la deuxième.

Lorsque l'abcès succède à un traumatisme du nez, les phénomènes annonçant la formation du pus n'apparaissent d'ordinaire qu'au bout d'un certain laps de temps (plusieurs jours ou plusieurs semaines). Mais, dès le début, ils se présentent avec une intensité marquée : le malade accuse une douleur aiguë, lancinante, augmentant par les efforts que détermine l'action de se moucher; cependant il est obligé de renouveler fréquemment ces efforts, à cause de la sensation spéciale qu'il éprouve dans les fosses nasales. Le plus souvent, il y a en même temps du larmoiement, de la céphalalgie avec un léger mouvement fébrile. L'examen direct des fosses nasales fait alors reconnaître, non loin de l'orifice des narines, une tumeur ordinairement bilatérale et faisant une saillie symétrique des deux côtés de la cloison. Le volume de cette tumeur peut être considérable, au point d'obstruer complètement les deux narines, d'où résultent une grande gêne de la respiration, du nasillement, et la perte de l'odorat. La muqueuse qui limite la collection purulente est violacée, luisante. La fluctuation est nette, facile à percevoir : comme dans les bosses sanguines et pour la même cause (perforation du cartilage) , elle se transmet d'une tumeur à l'autre à travers la cloison.

L'appareil symptomatique des abcès froids ne diffère que fort peu du précédent. En dehors des caractères qui ont valu à ces collections purulentes, quelle que soit la région où elles se produisent, leur dénomination spéciale (lenteur du développement, absence de phénomènes inflammatoires, marche insidieuse), les abcès froids ne se distinguent des abcès chauds que par leur unilatéralité plus fréquente et l'indemnité de la muqueuse qui, rosée, semi-transparente, conserve son aspect normal. Le malade n'est guère averti de leur présence que par une gêne croissante de la respiration, et, dès ce moment, la fluctuation est évidente : lorsque la tumeur proémine de chaque côté de la cloison, la sensation du flot se perçoit d'un côté à l'autre.

Le diagnostic des abcès de la cloison, aisé dans certains cas, présente, dans d'autres, des difficultés assez grandes. Les abcès chauds sont faciles à reconnaître : on ne pourrait guère les confondre qu'avec les bosses sanguines, et l'intensité des phénomènes inflammatoires, la teinte rouge foncé, mais non ecchymqtique, de la muqueuse, et surtout l'époque d'apparition de la tumeur (l'abcès se montrant seulement plusieurs jours après l'accident, que suit, au contraire, presque instantanément l'apparition de la bosse sanguine), tous ces signes permettront d'établir une distinction prompte. Pour les abcès froids, l'erreur est plus à craindre. J. Cloquet, le premier, a insisté sur la possibilité de les confondre avec les polypes muqueux. Surtout concevable quand la collection purulente ne siège que d'un côté, la méprise peut être évitée à l'aide des signes suivants : la muqueuse est rosée au-devant de l'abcès ; le polype apparaît sous forme d'une masse grisâtre , non vasculaire ; de plus, il est pédicule, et son point d'implantation occupe la paroi externe des fosses nasales, tandis que la

NEZ, FOSSES NASALES. — PATHOLOGIE. — PSEUDOPLA.SMES. 35

hase de L'abcès esl large et se relie manifestement à la paroi interne. L/introduction d'un stylet suffit à élucider ce point, en montrant à quelle paroi adhère la tumeur. Enfin, la fluctuation, quand elle est constatée, lève tous les doutes. Il ne faut pas oublier cependant qu'une tumeur maligne de la cloison a pu être prise pour un abcès froid (cas de Rendu, cité par Duplay).

Le pronostic des abcès de la cloison n offre, en général, aucune gravité. Les abcès chauds demeurent toujours limités, et on ne les a jamais vus erminerde méningite par propagation. Les abcès froids demeurent aussi le plus souvent inoffensifs ; mais ils peuvent, à la longue, déterminer une nécrose des os, si même celle-ci n'existe pas primitivement et antérieurement à l'abcès dont elle est cause.

Aussi, dans tous les cas, l'indication impérative est-elle d'évacuer la collection en ponctionnant labcès au niveau de chaque narine ; il est bon de maintenir l'ouverture à l'aide d'un séton capillaire (fil de soie ou d'argent) qui est plus facilement supporté qu'une mèche de charpie. Si l'abcès est symptomatique d'une diathèse, les moyens généraux doivent entrer pour une large part dans le traitement.

C. Pseudoplasmes. — Avec les tumeurs que les auteurs décrivent généralement sous ce titre (polypes, ostéomes, adénomes, carcinomes), nous étudierons comme pseudoplasme une affection surtout décrite en Allemagne, et qui a été rattachée, en France, soit à lepaississement de la pituitaire se développant sous l'influence de la scrofule (Duplay), soit à une périehondrite chronique. Cette affection est le rhinosclérome. Ce nom de rhinosclérome a été donné par Hébra à « une affection néoplasique du nez, caractérisée par la dureté considérable des parties affectées. » Ce caractère est constant ; il a été noté par tous les chirurgiens qui ont observé le rhinosclérome. L'affection commence soit par les narines, soit par les fosses nasales. Son début est obscur, et de la lecture des diverses observations il résulte que les soins du chirurgien ont été réclamés alors seulement qu'il existait une tumeur obstruant une ou le plus souvent les deux narines. Cette tumeur, rougeàtre, quelquefois fongueuse et papilliforme, est ferme et résistante. Son volume peut être assez considérable, et même le tissu morbide peut envahir consécutivement les organes voisins, tels que la lèvre supérieure ou le voile du palais (Geber). Les troubles fonctionnels, purement mécaniques, consistent en une gène de la respiration, du nasonnement , quelques épistaxis ; lorsque le voile du palais est intéressé, il s'ensuit naturellement une grande difficulté de la déglutition. Malgré la tendance envahissante du mal, les ganglions demeurent sains d'ordinaire.

Le rhinosclérome se développe indépendamment de toute condition diathésique : c'est à tort qu'on a voulu le considérer comme une manifestation de la syphilis tertiaire. La marche en est toujours lente : sa durée fut de huit et de quinze ans dans les faits de Geber, d'au moins un an dans ceux rapportés par de Casabianca. La terminaison n'en est point indiquée, car toujours les malades ont été perdus de vue ou ont succombé aune affection iiitt Tcurrente, ce qui est de nature à faire admettre que le rhinosclérome n'a aucune tendance à prendre, à aucun moment, un caractère malin.

La nature du rhinosclérome a été fort controversée. Kaposi, s'appuyani sur les caractères histologiques, y voit un néoplasme véritable et le rapproche du glio-sarcome. Pour Geber, au contraire, « le rhinosclérome, causé par une irritation chronique quelconque, consiste en une infiltration et une prolifération diffuse des tissus, ayant son point de départ dans les tissus muqueux et sous-muqueux. » Il s'agirait donc là d'une sorte d'eléphantiasis de la muqueuse , opinion conforme à celle de Duplay, qui admet une simple hypertrophie de la muqueuse sous l'influence de la diathèse scrofuleuse. Pour Verneuil, c'est une infiltration plastique qui donne lieu k la tuméfaction que l'on observe, et le point de départ du processus est dans le périchondre. Les données anatomo-pathologiques ne sont pas en faveur de cette dernière opinion et tendent plutôt à faire admettre la nature néoplasique du mal. En effet, en dehors de l'épaississement et de l'infiltration du tissu sous-muqueux, en dehors de l'hypertrophie de la couche épithéliale et des papilles de la muqueuse, on trouve : 1° des cellules arrondies, ovalaires ou presque fusiformes, tantôt isolées, tantôt accolées entre elles, contenant de un à plusieurs noyaux et plusieurs nucléoles ; 2° un grand nombre de noyaux libres, assez gros, à nucléoles fortement réfringents. Ces éléments cellulaires sont disséminés dans une substance d'apparence striée et sur les limites de laquelle se voient des libres ramifiées. On voit donc que l'opinion de Kaposi n'est pas sans fondement. Elle trouve encore un appui dans les faits mêmes rapportés par ses adversaires, malgré l'interprétation que ces faits ont souvent reçue. C'est ainsi que, dans un cas observé chez Richet, Rendu a trouvé surtout un développement exagéré du système glandulaire ; de nombreuses couches d'épithélium vibratile recouvraient le chorion hypertrophié. Dans une tumeur enlevée par Trélat et examinée par Duret, « la muqueuse était à peu près saine, mais parsemée çà et là de leucocytes, trace de l'inflammation ; profondément il y avait une véritable infiltration embryonnaire ».

Suivant qu'on a cru à une affection scrofuleuse ou à une manifestation syphilitique, on a eu recours aux différents moyens spécifiques; mais ils ont presque invariablement échoué. Dans bon nombre de cas, la marche des accidents, en gênant la respiration ou en empêchant le malade de déglutir, a obligé de recourir à l'extirpation de la tumeur. Celle-ci a pu être complète et suivie d'une guérison apparente (Trélat) ; mais le plus souvent le chirurgien a dû se contenter d'agir partiellement et dans un but palliatif (Geber).

D. Polypes. — Les fosses nasales sont assez communément le siège de productions néoplasiques, auxquelles leur consistance molle, les prolongements multiples qu'elles poussent quelquefois en divers sens, leur facilité de reproduction, en les rapprochant des poulpes marins, ont fait consacrer la dénomination de Polypes. Cette dénomination s'est longtemps appliquée à des tumeurs de nature fort opposée et n'ayant entre elles que des ressemblances extérieures éloignées : c'est ainsi que Gerdy a décrit, dans sa thèse, des polypes sarcomateux, cartilagineux, etc. Un tel abus terminologique a pris fin aujourd'hui et les auteurs s'accordent pour

ne plus reconnaître que deux variétés de polypes : les polypes mous ou muqueux: les polypes durs ou fibreux.

a. Polypes muqueux. — Ce sont les plus fréquentes de toutes ies productions anormales qui peuvent se développer dans les fosses nasales. Ces polypes se présentent sous forme de tumeurs molles, pulpeuses, quelque peu élastiques : leur couleur, très-variable, est pâle, jaunâtre, grisàtre, quelquefois même légèrement verdàtre ; leur tissu offre souvent une semi-transparence.

Tantôt simples, tantôt multiples, ils peuvent affecter une forme régulière qui les fait ressembler à une poire, ou bien, au contraire, ils prennent un aspect irrégulièrement lobule et s'accommodent ainsi, par divers prolongements, aux: cavités qui les contiennent. À vrai dire, ces différences de forme ne marquent que les degrés de leur développement : tant qu'il aura un petit volume, le polype conservera une forme propre et indépendante du milieu où il s'est produit; en grossissant, il rencontrera l'obstacle formé par les parois osseuses voisines et devra se développer dans tel ou tel sens pour profiter de l'espace laissé libre par les diverses anfractuosités. C'est pour la même raison que, dans le cas de polypes multiples, les i umeurs sont ordinairement d'un petit volume, à l'exception de celles situées près des narines ou de l'orifice postérieur des fosses nasales, auxquelles leur voisinage permet de se développer à l'extérieur ou dans le pharynx.

Le siège de prédilection des polypes est sur cette portion de la muqueuse nasale qui recouvre les cornets supérieur et moyen, et tapisse les méats du même nom. Quelquefois ils naissent du méat inférieur ou s'insèrent sur le cornet correspondant ; ils peuvent même prendre naissance sur le plancher des fosses nasales. Rarement ils ont leur point de départ dans les cellules ethmoïdales ou les sinus frontaux, d'où ils ont pénétré dans les fosses nasales. C'est à tort que les auteurs du Conpendium parlent de polypes muqueux de la cloison : on n'en connaît jusqu'à présent aucune observation authentique.

L'implantation des polypes se fait, dans la majorité des cas, par un pédicule mince et étroit, d'où résulte une mobilité notable de la tumeur, que les efforts seuls de la respiration suffisent à déplacer. D'autres fois, c'est par une large surface que le polype tient à la muqueuse, dont il semble comme le bourgeonnement.

L'examen anatomique de ces polypes justifie pleinement la qualification de muqueux qui leur a été donnée. Incisé et soumis à une certaine pression, leur tissu fournit une quantité variable de liquide séro-albumineux, analogue à la synovie. Au microscope, leur structure les rapproche complètement des tumeurs dites muqueuses ou myxomateuses. On y trouve une sorte de réseau formé par des fibrilles délicates, ondulées, s'enlrecroisant et rappelant parleur aspect les fibres de tissu conneclif : dans les mailles de ce réseau est contenue une substance liquide ou semi-liquide, très-riche en mucine, et contenant des éléments figurés sous forme de cellules rondes, ovales, allongées ou fusiformes, avec des noyaux et de

très-fines granulations. Suivant Billroth, dont l'opinion est acceptée par Durham, les glandes muqueuses sont hypertrophiées et se présentent en forme de grappes avec de nombreux culs-de-sac ; elles contribuent ainsi à augmenter la masse de la tumeur. Dans quelques cas, ces culs-de-sac subissent la transformation kystique et le polype devient vésiculaire. Suivant la prédominance de la trame fibreuse ou de la substance muqueuse fondamentale, la consistance de la tumeur varie et peut aller de la presque fluidité à une densité assez marquée.

Les polypes muqueux sont tapissés, à leur surface extérieure, par une couche de cellules épithéliales vibratiles, dont les mouvements persistent quelques heures après l'ablation de la tumeur. Ce revêtement n'est autre que celui de la muqueuse normale voisine : aussi a-t-on pu supposer à bon droit que les polypes sont formés comme par un prolongement de la muqueuse, emprisonnant une certaine quantité du tissu cellulaire sousjacent qui subit la dégénérescence myxomateuse.

Malgré les dimensions considérables qu'ils peuvent prendre quelquefois, les polypes muqueux se développent d'ordinaire sans produire d'altérations de voisinage. C'est à peine si on a constaté, dans certains cas, une légère déformation du nez ou des ulcérations de la muqueuse, lire, chez une dame de cinquante-huit ans atteinte depuis plusieurs années de polypes multiples, a trouvé au-dessous l'os complètement dénudé : il ne semble pas cependant qu'il s'en soit suivi une nécrose.

L'étiologie des polypes muqueux est fort obscure : la seule donnée un peu certaine à ce point de vue est que ces productions, plus communes chez l'homme que chez la femme, s'observent surtout à l'âge adulte. Quant à l'influence exercée par le froid, l'humidité, les inflammations antérieures (coryzas chroniques) ou les traumatismes, elle n'est nullement établie.

Les premiers symptômes par lesquels s'annonce l'existence de polypes muqueux sont une sensation de plénitude et de pesanteur que le malade éprouve dans la narine du côté affecté, des éternuments fréquents et un écoulement muqueux plus ou moins abondant. A ce moment, le malade se croit atteint d'un simple rhume de cerveau, opinion qui est souvent admise par le médecin et que paraissent confirmer des alternatives de bien et de mal se produisant suivant les conditions de l'atmosphère. En effet, quand l'air est humide, les polypes, qui sont très-hygrométriques, se gonflent et les symptômes qu'ils déterminent sont plus marqués et plus gênants, tandis qu'avec la sécheresse et la chaleur les polypes diminuent et le malade peut se croire définitivement débarrassé.

A mesure que la tumeur grossit, d'autres symptômes apparaissent : c'est d'abord une gêne plus ou moins notable de la respiration nasale, qui oblige le malade à tenir constamment la bouche ouverte. La nuit, il lui faut dormir la tête renversée en arrière et son sommeil peut être troublé par le ronflement sonore dont la respiration s'accompagne. Quand on le fait souffler en fermant la narine saine, l'air ne passe plus ou ne le fait qu'avec un sifflement caractéristique : il n'est pas rare que le malade accuse alors la sensation du déplacement d'un corps étranger. La voix est modifiée et

prend un timbre nasillard : l'odorat, le goût, dans une certaine mesure, sont diminués ou même abolis. Assez fréquemment il existe une certaine surdité, produite par l'obstruction de l'orifice pharyngien de la trompe d'Eustache, ou bien encore un épiphora léger, dû à l'effacement de l'orifice inférieur du canal nasal.

Le malade, gêné pour respirer et ayant conscience de la présence d'un corps étranger dans les fosses nasales, fait, pour s'en débarrasse: en se mouchant, des efforts inutiles qui donnent souvent lieu à des épistaxis. 11 est d'ailleurs sollicité à cet acte par la persistance de l'écoulement, qui est plus ou moins épais, mais toujours abondant.

Ces symptômes, par leur persistance, obligent le malade à demandei l'avis d'un chirurgien qui trouve, dans l'exploration directe des fosses nasales, la confirmation des données déjà fournies par les troubles fonctionnels. Assez souvent, il suffit d'élargir la narine et de faire souffler le malade pour que le polype vienne se présenter de lui-même: mais fréquemment aussi la tumeur s'insère plus profondément et il faut avoir recours au spéculum et à un éclairage convenable {voy. Rhinoscopie antérieure). Quelquefois, le polype est situé tout à fait à la partie postérieure des cavités nasales et ne peut être reconnu que par le toucher pratiqué d'arrière en avant par-dessous le voile du palais, ou à l'aide du miroir rhinoscopique.

Ces modes d'exploration donnent seuls au diagnostic la précision nécessaire et, grâce à eux, on évite aujourd'hui bien des erreurs qui auraient été commises autrefois. C'est ainsi que le chirurgien ne s'en tiendra pas longtemps à l'idée d'un coryza chronique et qu'il ne commettra pas, comme celui dont parle lire, la méprise grave d'enlever pour un polype la portion de muqueuse hypertrophiée, tapissant le cornet inférieur. L'emploi du spéculum lui fera, dans le premier cas, reconnaître l'existence d'une ou plusieurs tumeurs, et constater, dans le second, que la tumeur, plus vaseulaire et plus rouge qu'un polype, se continue sans limites précises avec le reste de la muqueuse. Certaines malformations de la cloison sont signalées par les auteurs comme pouvant égarer le chirurgien et lui faire croire à un polype ; mais il suffit, pour écarter cette idée, de vérifier la continuité de la tuméfaction avec la cloison et surtout d'examiner la narine saine où Ton constate une déviation en creux analogue à la déviation en saillie qui avait donné l'idée d'une production polypeuse. L'erreur est plus facile pour les corps étrangers de consistance molle (je ne parle pas des calculs, que leur dureté fait aisément reconnaître); mais elle n'a guère de portée sérieuse, car l'extraction est indiquée dans les deux cas.

C'est surtout avec les autres tumeurs pouvant se développer dans les nasales que les polypes muqueux peuvent être confondus. Durham a parfaitement résumé les caractères qui permettent d'ordinaire de ne pas tomber dans cette confusion, a La couleur pâle, la demi-transparence, la mollesse élastique des polypes muqueux, la lenteur de leur marche, l'absence d'hémorrhagies fréquentes, la conservation de la santé générale, servent à distinguer les polypes muqueux des productions fibreuses, dont

la coloration est d'un rouge plus ou moins foncé, qui sont opaques, résistantes, qui se développent d'ordinaire avec rapidité, ne changent pas de volume avec les modifications de l'atmosphère, et s'accompagnent habituellement d'épistaxis fréquentes. Les. tumeurs malignes se distinguent par leur couleur, leur opacité, leur consistance, leur fixité, et aussi par leur tendance à saigner dès qu'on les touche, comme aussi par la fétidité extrême de l'écoulement auquel elles donnent lieu. Les tumeurs osseuses et cartilagineuses sont caractérisées par leur dureté, leur immobilité, leur point de départ et leur mode de développement. »

Sans entraîner un pronostic grave, les polypes muqueux constituent une affection gênante, n'ayant aucune tendance à la guérison, et entraînant le nasillement, la perte de l'odorat, la surdité. J'ai eu l'occasion d'observer ces conséquences des polypes muqueux chez un malade auquel sa position spéciale les rendait particulièrement préjudiciables : il s'agit d'un chanteur de grand talent, qui fut longtemps traité pour un coryza chronique, et chez lequel existaient en réalité des polypes multiples. Il fut pris, à la suite, d'une surdité qui l'obligea à quitter prématurément la scène, et qui persista même après l'ablation des polypes. Il ne faut pas oublier, comme donnée pronostique, que ces productions manifestent toujours la plus grande tendance à récidiver, ce qu'explique l'existence de très-petits polypes en voie de développement à côté de masses déjà volumineuses.

De la marche sans cesse envahissante des polypes muqueux, de leur tendance à la repullulation, découle, pour le traitement, l'indication formelle de les détruire aussi complètement que possible.

Ce résultat a été depuis longtemps cherché, en dehors de toute opération sanglante et à l'aide de poudres et de liquides astringents ou caustiques. L'alun, le calomel, Foxysulfure d'antimoine, le quinquina en poudre, ont été successivement employés. En 1859, Reeder (de l'Illinois) a préconisé les bons effets d'injections de perchlorure de fer, dont l'action serait continuée par l'introduction dans la narine d'une éponge imbibée de la même solution. Erichsen donne la préférence aux injections de chlorure de zinc, tandis que Nélaton recommandait l'usage répété du crayon de nitrate et que Bryant a recours aux insufflations d'acide tannique. Récemment, enfin, on a vanté le bichromate de potasse en applications liquides. Les résultats obtenus à l'aide de ces différents moyens sont d'ordinaire peu satisfaisants, malgré les succès qui ont pu être publiés ; mais, inefficaces s'ils sont employés seuls , les astringents et les caustiques sont du plus précieux secours comme agents complémentaires du traitement et pour prévenirles récidives, quand les polypes déjà formés ont été enlevés.

Le traitement chirurgical des polypes muqueux comprend un certain nombre de procédés, dont deux seulement méritent de fixer l'attention, parce que seuls ils répondent aux indications véritables de la maladie, et que seuls ils sont employés aujourd'hui : je veux parler de Y arrachement et de Y excision.

L'arrachement, qui remonte à Fabrice d'Aquapendente, a longtemps été et demeure encore l'opération la plus généralement usitée contre les pc-

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