ŒSOPHAGE. — INFLAMMATION DE L'ŒSOPHAGE

peut s'accompagner de phénomènes généraux d'ordre surtout réactionnel, tels que fièvre, anorexie, constipation, céphalalgie, délire, etc. Dans certains cas, on voit se manifester des symptômes inusités; ainsi on asignalé un fait d'œsophagite qui s'est compliquée des signes de Y hydrophobie (Pfeufer, 18°25). Une autre fois, une piqûre de guêpe dans l'œsophage fut suivie d'accidents généraux graves et d'une éruption confluente d'urticaire[Y.de Hanse, 1875).

Il y aurait lieu maintenant de se demander si les différentes formes d'œsophagite, du moins les principales, ont quelques caractères particuliers qui permettent de les distinguer les unes des autres. Une pareille question ne saurait recevoir de solution satisfaisante que dans certains cas que nous allons examiner.

En premier lieu, on peut utiliser la notion étiologique acquise, bien que cela n'influe pas nécessairement, nous le savons, sur la forme de la maladie. D'après cela, on pourrait tout d'abord admettre une œsophagite traumatique, résultant du passage ou du séjour d'un corps étranger hérissé d'aspérités ou trop volumineux. Ici le mal prendrait volontiers la forme suppurative et même ulcéreuse, pour peu que l'effraction ait été assez énergique ; le conduit pourrait aussi en être perforé. L'ingestion du poison caustique ou simplement acre donnerait lieu à une œsophagite toxique qui comporte tous les degrés, depuis la brûlure la plus superficielle jusqu'à la destruction gangreneuse des parties touchées. Dans un cas cité par Durand- Fardel (1839), des fausses membranes furent trouvées dans l'œsophage par l'eflet du tartre stibié. S'il s'agit d'une œsophagite de cause pathologique, les choses peuvent varier à l'infini : la rougeole, la scarlatine, la variole, etc., se montrent ici avec quelques-uns de leurs caractères cutanés, et Y œsophagite mérite le nom de symptomatique. Dans la syphilis, la lièvre typhoïde, les diverses septicémies, l'œsophagite, ordinairement de forme ulcéreuse, est plutôt une complication qu'un symptôme. Notons encore, dans le cours d'une maladie du cœur, avec lésions valvulaires, les abcès de l'œsophage, par suite d'embolies capillaires; et n'oublions pas non plus Yœsophagite par propagation, dans le cours d'une maladie de l'arrièregorge et de l'estomac : affection catarrhale, muguet, diphthérite. En un mot, nous venons de refaire, au point de vue du diagnostic spécial, toute l'étiologie de l'œsophagite, en mettant en évidence les circonstances multiples au milieu desquelles elle se déclare.

Dans un autre ordre d'idées, l'opinion se fonde sur quelque considération symptomatique dominante. Suivant que la douleur développée par l'acte de la déglutition s'étend à toute la longueur de l'œsophage, ou bien se fait toujours sentir en un même point, on doit admettre que l'œsophagite est diffuse, c'est-à-dire érythémateuse ou catarrhale, ou localisée, c'est-à-dire ulcéreuse ou phlegmoneuse. Indépendamment du siège occupé par la douleur, la difficulté plus ou moins grande pour le passage des boissons permet d'apprécier à quel degré le conduit est obstrué : ceci s'applique surtout au phlegmon de l'œsophage, qui amène une obstruction momentanée, en opposition avec les diverses autres formes qui ne compromettent pas

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la perméabilité de l'organe. Il ne saurait être ici question, d'ailleurs, de cathétérisme, en raison de la douleur qu'un pareil examen provoquerait.

Par la nature des produits de la régurgitation, on peut encore juger de l'espèce du mal observé : nous ne reviendrons pas sur cette question qui a été plus haut l'objet d'un examen attentif. Le cas le plus précis pour le diagnostic, c'est lorsqu'un abcès de l'œsophage vient tout à coup à se rompre dans sa cavité : il s'ensuit une véritable vomique, et, en même temps, la perméabilité du canal se trouve rétablie.

Les caractères d'une œsophagite d'ancienne date, chronique ou actuellement guérie, se confondent insensiblement avec ceux du rétrécissement de l'œsophage : c'est à ce propos que nous aurons à compléter cette étude.

Marche. — La marche de l'œsophagite, par suite de la diversité des formes et des origines de cette maladie, est très-inégale. On peut néanmoins distinguer ici trois cas, suivant que la marche de cette affection est suraiguë, aiguë ou chronique. Le premier cas correspond à l'œsophagite par intoxication; le second est représenté par l'œsophagite symptomatique des fièvres éruptives, des typhus, de la gastro-entérite dite spontanée, du muguet, de la diphthérite, etc. ; au troisième cas appartiennent toutes les conséquences des deux premiers, et particulièrement l'ulcération simple, les diverses dégénérescences organiques et les rétrécissements. Déplus, il y a ici à faire la part de la complication elle-même et d'un certain degré d'inflammation qui l'accompagne; c'est ainsi qu'un catarrhe chronique existe concurremment avec un rétrécissement même le plus simple.

Durée. — La même variété que pour la marche de l'œsophagite se retrouve ici. Lorsque l'affection est symptomatique d'une maladie plus gênéraie, ou qu'elle est subordonnée à quelqu'une des conditions dominantes que nous avons eu à apprécier, elle se conforme, pour la durée, à celle de l'influence à laquelle elle est soumise. Si elle est entretenue par la présence d'un corps étranger, ou par l'existence d'une coarctation quelconque, elle ne cessera que si le corps étranger est éloigné, que si le rétrécissement est levé. Dans aucun cas l'œsophagite n'est assez essentielle pour obéir à une évolution propre et pour avoir une durée déterminée.

Terminaison. — Mise à part la terminaison de l'œsophagite par la résolution pure et simple, les autres modes constituent le chapitre des complications de la maladie : ulcération, gangrène, ramollissement gélatiniforme,, perforation, déchirures, ruptures, dégénérescences polypeuse, athéromateuse, modulaire, squirrheuse, etc., dilatation, rétrécissement, etc., etc.; fistules établies entre l'œsophage et différents organes circonvoisins ; tels sont les accidents et altérations extrêmes auxquels conduit une œsophagite primitivement peu accentuée peut-être. Du reste, ces diverses complications sont bien éventuelles, et il est impossible d'établir a priori aucune règle à leur égard. Nous retrouverons plus tard dans une étude séparée celles de ces lésions qui offriront quelque intérêt par elles-mêmes.

Diagnostic. — Nous avons établi avec soin le diagnostic absolu de l'œsophagite ; nous avons posé les principes du diagnostic spécial de chacune de ses plus importantes espèces. Il ne nous reste donc plus qu'à faire le

ŒSOPHAGE. — inflammation de l'œsophage. 375

diagnostic différentiel entre cette œsophagite, résumée dans un type commun, et quelques affections qui lui ressemblent plus ou moins ; telles sont : l'œsophagisme, le rétrécissement de l'œsophage, le cancer du même organe, ( t une tumeur inflammatoire du médias tin postérieur.

Pour ce qui est de l'œsophagisme, sa distinction avec l'œsophagite repose sur ces circonstances : qu'il apparaît ordinairement chez une personne névropathique, tout à coup, et sans motif autre que d'ordre moral ; qu'il n'est point réellement douloureux en lui-même ; qu'il ne s'accompagne pas de lièvre ; qu'il est fugace et disparaît souvent comme il est venu, tandis que l'œsophagite est le plus souvent liée à une cause déterminée, aussi bien chez les jeunes enfants et les hommes que chez les femmes ; qu'elle est essentiellement douloureuse et que la moindre chose avalée provoque la douleur; qu'elle est fébrile; qu'elle obéit à une évolution assez régulière et qu'elle se termine suivant des modes prévus.

Le cancer de l'œsophage ne pourrait être confondu qu'avec l'œsophagite chronique ; d'autre part, il pourra réunir les caractères de cette affection et du rétrécissement de l'œsophage. Le diagnostic différentiel s'établira donc ici par la constatation positive de la dégénérescence, par l'âge du malade, par l'aspect cachectique, par la nature de la douleur, par le vomissement du sang (voy. plus loin); l'œsophagite, au contraire, ainsi que le rétrécissement simple, seront admis par exclusion.

Le rétrécissement de l'œsophage devant être l'objet d'une étude approfondie, nous remettons à ce moment le soin d'apprécier les rapports qu'il aifecte avec l'œsophagite ; car il ne saurait être question ici d'opposer l'une à l'autre deux maladies, dont l'une engendre l'autre le plus souvent, et réciproquement.

Quant aux affections prises en dehors de l'œsophage et susceptibles de simuler une œsophagite, nous ne voyons que les tumeurs inflammatoires du médiastin postérieur qui pourraient donner lieu à quelque méprise : un phlegmon, un abcès ganglionnaire, un abcès par congestion, pourraient faire croire, en comprimant l'œsophage, à une œsophagite compliquée de rétrécissement, ou vice versa; mais l'idée de rétrécissement étant sur le premier plan, c'est au chapitre où il sera question de cette lésion, que le diagnostic sera plus utilement traité.

Pronostic. — Le pronostic de l'œsophagite varie, depuis le degré de la plus grande bénignité, jusqu'à la gravité la plus extrême. Peu sérieuse par elle-même, cette maladie prend une signification de plus en plus redoutable, d'abord parce qu'elle empêche singulièrement l'ingestion des aliments et des boissons; puis par les complications nombreuses auxquelles elle expose, et que nous avons énumérées tout au long.

Traitement. — 11 n'y a point de traitement de l'œsophagite, à proprement parler. En présence d'un mal déjà symptomatique par lui-même, le plus souvent, on ne peut que combattre un à un les symptômes qui se présentént, et parer aux complications dont on est menacé. Néanmoins, avec de l'attention, on parvient à distinguer deux faits principaux qui doivent influer sur le traitement de l'œsophagite : il y a, d'abord, à attaquer Télé-

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ment inflammatoire; ensuite, à remédier au trouble survenu dans l'exercice de la fonction.

Pour ce qui est du premier point de vue, on trouve tout indiqué : les antiphlogistiques, les dérivatifs, les révulsifs et enfin les topiques appropriés.

Les antiphlogistiques comprennent l'emploi de la saignée générale qui, suivant F. Hoffmann, sera faite au bras pour l'inflammation de la partie supérieure de l'œsophage; on y joindrait, toujours d'après le même auteur, l'ouverture de la veine sous-linguale , et celui de la saignée locale surtout, qui sera faite au moyen des sangsues ou des ventouses scarifiées, sur les parties latérales ou antérieure du cou.

La saignée étant considérée comme dérivative, les révulsifs consisteront en pédiluves, purgatifs, sinapismes, vésicatoires, que l'on placera entre les deux épaules (Bleuland), en moxas même, si le mal résiste et menace de passer à l'état chronique.

L'action topique sur la muqueuse œsophagienne doit être considérée à un double point de vue : celui de l'alimentation et celui de la thérapeutique.

L'alimentation, dans la circonstance actuelle, se prêterait aux mêmes préceptes que lorsqu'il s'est agi de la gastrite (t. XIV, p. 214). Il faut faire en sorte qu'un contact devenu inévitable soit l'occasion d'un effet avantageux, ou tout au moins inoffensif. Aussi les divers ingesta seront-ils choisis parmi les émollients et les anodins : eau pure, eau d'orge, boissons mucilagineuses, émulsions. Les boissons seront prises froides, en général ; la glace même pourra être utile.

Les contacts médicamenteux seront, d'abord, émollients; puis substitutifs, s'il y a lieu : julep gommeux, potions calmantes, solutions de nitrate d'argent, à divers titres, suivant les cas.

La question du cathétérisme est ici contradictoire : si le passage de la sonde est douloureux, d'une part, il peut arriver, de l'autre, qu'il rende quelques services, comme de porter dans l'estomac des aliments, sans que l'œsophage soit touché. De cette façon aussi on s'oppose aux coarctations qui tendraient à se produire. Enfin, on a vu, en pareil cas, la sonde rompre un abcès tout prêt à percer (Bourguet, cité par Mondière). Un seul et même traitement ne convient pas, du reste, à toutes les formes de l'œsophagite. Reprenons les trois types que nous avons reconnus à propos de la marche de la maladie : suraigu, aigu, chronique.

L'œaophagite suraiguë, ou par intoxication caustique, comporte, comme alimentation, une abstinence absolue, et, comme traitement, l'emploi de la glace ou de l'eau glacée pure, et aussi quelques calmants de l'ordre des narcotiques, qu'il sera préférable même d'introduire par la méthode hypodermique. Plus tard, on se retrouve dans les termes de l'œsophagite aiguë.

Celle-ci, étant presque toujours symptomatique, n'admet guère d'autres médications que celles de l'affection dont elle est l'une des expressions. S'il s'agit d'une fièvre éruptive, ou d'une manifestation catarrhale, Vexpectation,

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aidée de quelques anodins, se trouvera tout indiquée, et la maladie tendra par son évolution naturelle vers la guérison. S'il est question d'une inflammation des voies digestives, avec muguet, les alcalins seront prescrits avec avantage. Lorsque le mal aboutit à l'ulcération de la muqueuse, l'indication change, et on est tout porté au chapitre des complications.

L'œsophagite chronique est ordinairement sous la dépendance de quelque principe morbide plus général; mais, en tant qu'œsophagite, elle ne réclame d'intervention directe que dans trois cas •• s'il s'agit d'un catarrhe chronique, s'il y a des ulcères, et enfin si une tendance au rétrécissement se manifeste déjà. Dans le premier cas, les topiques cathéter iques trouveraient leur emploi; peut-être aussi les sulfureux et les balsamiques, sans exclusion des révulsifs. Les ulcères demandent encore mieux un traitement direct, qui sera formulé en son temps. Enfin, pour combattre un rétrécissement commençant, il faut de bonne heure recourir à la dilatation par l'un des moyens dont nous aurons à parler plus tard.

Le traitement des complications de l'œsophagite sera mieux apprécié, lorsque nous envisagerons ces complications comme des cas particuliers de la pathologie de l'œsophage. Ainsi, lorsque nous étudierons à part : les ruptures, perforations, fistules, dégénérescences diverses, rétrécissements, etc.

8. Lésions de l'oesophage de l'ordre rétroplastique. — Nous groupons sous ce titre les diverses affections de l'œsophage que caractérise quelque fait de nature destructrice ou régressive; ainsi l'ulcération simple, la gangrène, le ramollissement digestif, l'athérome, etc., qui vont successivement nous occuper.

1° Ulcère simple. — Si l'inflammation aboutit quelquefois à l'ulcération, il n'est pas à dire que tout ulcère dérive du travail inflammatoire. Ce genre de lésion procède d'une destruction sans résidu apparent, qui s'empare d'une partie déjà entamée par une effraction quelconque. Il y a donc ici deux choses à considérer : cette effraction en elle-même, et le vice local en vertu duquel, suivant Boyer, la lésion première se continue en un travail ulcératif indéfini. La qualification de gangrène moléculaire donnée à l'ulcération par quelques-uns n'explique rien, car la gangrène est bien plutôt une occasion d'effraction, et elle tend à limiter par elle-même l'ulcère en voie de progression. D'ailleurs, la cause d'un ulcère n'est pas toujours la même, ainsi que nous allons nous en assurer pour le cas présent.

Mondière divise les ulcères de l'œsophage en deux catégories : les uns dépendant d'une ulcération particulière des follicules muqueux, les autres succédant à un travail franchement inflammatoire. Il est préférable de rattacher chaque ulcère à sa cause présumée, à savoir la circonstance qui a porté atteinte à l'intégrité de l'organe. Dans ces conditions, nous trouvons, d'abord, des ulcères provenant de l'ingestion d'un poison caustique. I! \ en a d'autres, ensuite, qui se rattachent à la fièvre typhoïde, à la pbthisie pulmonaire (Louis), ou bien encore à la gastro-entérite des nouvel u-nés (Billard). Cette dernière variété peut se compliquer de muguet, malgré l'autorité contraire de Valleix. De même un abcès pariétal rompu

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dans la cavité œsophagienne, un athérome, une gomme syphilitique, évoluant dans le même sens, conduisent à un résultat identique. Enfin, certaines formes d'épithélioma, sans substratum organique, prennent volontiers l'aspect de l'ulcère simple, ainsi que nous aurons l'occasion de le constater.

Si, en regard de l'influence qui a porté atteinte à l'intégrité de la muqueuse œsophagienne, nous recherchons le motif par lequel la lésion primitive se perpétue et s'aggrave, nous trouvons ce qui suit : le passage et le contact périodiques des aliments et des boissons, la présence permanente d'un corps étranger arrêté dans l'œsophage, l'action toute spéciale du suc gastrique qui se fait sentir en sens rétrograde, comme nous aurons à le reconnaître, la qualité toute spécifique d'un virus, tel que le virus syphilitique, la marche fatalement destructrice d'un cancroïde, etc. ; tout cela vient éclairer la question d'un jour nouveau, aussi bien du côté de l'œsophage que de l'estomac (voy. t. XIV, art. Estomac, Ulcère simple, p. 220).

Il serait superflu d'insister sur les caractères anatomo-pathologiques des ulcères de l'œsophage : leur siège, leur nombre, leur forme, leur étendue, leur profondeur sont aussi variables que possible. Une seule chose offre ici quelque intérêt, c'est leur mode de terminaison. Le plus souvent, ces ulcères restent limités par l'épaisseur même des tuniques œsophagiennes ; mais il arrive aussi quelquefois que les parois sont perforées et qu'une communication fistuleuse s'établit entre l'œsophage et quelqu'une des cavités avoisinantes. C'est avec la trachée que la communication est la plus fréquente ; voici l'indication de quelques cas :

Ulcération de l'œsophage, trois pouces au-dessous du larynx ; communication avec la partie inférieure de la trachée (Denonvilliers, 1837).

Ulcérations et perforations de l'œsophage; communication avec la trachée-artère (Archives générales de médecine t 3e série, t. II, 1838, p. 101).

Ulcère de l'œsophage ; perforation œsophago-trachéale ; introduction de corps étrangers dans les bronches et le médiastin postérieur (Salneuve, 1852).

Ulcérations de l'œsophage ; perforations faisant communiquer ce conduit avec la bronche gauche et la trachée ; trajet fistuleux creusé dans l'épaisseur des parois de l'œsophage et de l'estomac, depuis l'ulcère œsophagien, au niveau de la troisième vertèbre dorsale, jusqu'à la petite courbure de l'estomac (Binet, 1855).

Rétrécissement de l'œsophage ; deux ulcérations perforantes communiquant l'une avec la trachée-artère, l'autre avec la bronche gauche (Duriau, 1857).

Ulcération de l'œsophage et de l'aorte (Théron, 1862).

Ulcération et perforation de l'œsophage et de l'artère carotide primitive gauche. Hémorrhagie interne. Mort (Poumet, 1837).

Il ne faudrait pas confondre ces communications qui s'établissent de l'œsophage aux cavités avoisinantes avec celles qui ont procédé en sens inverse; par exemple, lorsqu'un ganglion tuberculeux s'est ouvert à la fois

ŒSOPHAGE. — lésions régressives de l'œsophage. 379

dans l'œsophage et dans la trachée; lorsqu'un anévrysme de l'aorte, agissant par compression, tend à se rompre dans le conduit œsophagien, etc. C'est au chapitre des fistules œsophagiennes qu'on devra rattacher ces laits d'un tout autre ordre que ceux qui nous occupent en ce moment.

Les symptômes d'un ulcère de l'œsophage diffèrent peu de ceux de l'œsophagite localisée. Une douleur fixe, qui se réveille au même point à chaque déglutition; une régurgitation de mucosités sanguinolentes; un accident subit indiquant la perforation de l'œsophage et sa communication avec quelque organe du voisinage; une expectoration de matières avalées, en cas de perforation trachéo-œsophagienne, par exemple; puis plus tard une tendance marquée au rétrécissement, par suite de la cicatrisation de l'ulcère, etc., tels sont les signes qui indiqueront l'existence d'un ulcère de l'œsophage. Unis aux commémoratifs, ils pourront suffire la plupart du temps pour établir un diagnostic assez précis.

Le traitement sera à la fois général et topique : général, pour les cas qui se rattachent à quelque disposition diathésique de l'économie ; topique, lorsqu'on n'aura d'autre donnée que celle de l'existence même de l'ulcère.

La médication interne s'appliquera surtout à l'idée de la syphilis ; elle consistera alors dans l'emploi des mercuriaux et des iodiques.

La médication topique comprendra, d'abord, l'élimination du corps étranger qui, par sa présence, a amené l'ulcération de la muqueuse. Puis, si l'ulcère persiste en dehors de tout vice local appréciable, il y aura lieu d'en provoquer la cautérisation directe. C'est le nitrate d'argent fondu qui sera choisi, et qui sera porté au contact de l'ulcère, au moyen d'un instrument analogue à celui que Lallemand employait pour la cautérisation de la prostate : le porte-caustique œsophagien ne diffère de l'instrument de Lallemand que par sa plus grande longueur. Le point à cautériser sera d'ailleurs déterminé par le siège de la douleur, indiqué par le malade, et précisé par un cathétérisme préalable. Enfin, à ces moyens, il faudra quelquefois joindre certaines tentatives de dilatation à l'aide des olives, si déjà un premier degré de rétrécissement s'est fait sentir. Les autres complications de l'ulcère œsophagien seront combattues, ainsi qu'il sera dit au chapitre des perforations, ruptures, fistules, etc. (voy. plus loin).

2° Gangrène. — La gangrène de l'œsophage n'existe point comme affection primitive et essentielle ; elle ne se rencontre guère qu'à titre accidentel dans le cours d'une autre maladie, soit locale, soit générale. C'est, au dire de J. Frank, surtout dans les cas où l'inflammation résulte de l'action de poisons qu'on observe ce mode de terminaison. Les symptômes sont les mêmes que ceux de la gangrène de l'estomac, et la perforation du conduit peut en être la conséquence. Aucun traitement rationnel ne saurait être institué en prévision d'une pareille complication ; on se contentera de combattre l'empoisonnement caustique, si celui-ci est démontré.

En dehors de ces faits de gangrène de l'œsophage par un agent toxique, mentionnons des cas où cette cause a manqué, et dans lesquelles l'explication du mal fait complètement défaut.

380 ŒSOPHAGE. — lésions régressives de l'œsophage.

Dieulafoy (1849) a rapporté une observation de gangrène du tissu cellulaire sous-œsophagien qui a amené une mort rapide. La lésion occupait toute la partie postérieure de l'œsophage, depuis la partie moyenne du médiastin postérieur jusqu'à l'estomac sur lequel elle s'étendait également. Aucune cause d'une pareille affection ne put être invoquée, et l'idée d'une intoxication fut même abandonnée par la justice qui s'était d'abord emparée de ce cas. Du côté de la muqueuse, il n'existait aucune trace du mat.

Dans un autre fait, observé par Duguet (1864), la gangrène occupait l'orifice supérieur de l'œsophage ; elle était produite par la nécrose du cartilage thyroïde dans sa partie postérieure. Le malade avait succombé au milieu d'une cachexie profonde dont la cause avait été méconnue pendant la vie.

3° Ramollissement digestif. — J. Frank parle de Yœsophagomalacie, ou pourriture de l'œsophage, comme d'une affection qui diffère peu de la gangrène, et qui doit résulter du vice scorbutique et de la cessation de l'influx nerveux. Mais aujourd'hui que le fait de la solution digestive de l'estomac est une chose admise par tout le monde , et que la gastromalacie, ou ramollissement gélatiniforme de l'estomac, est de notion courante, il ne sera pas beaucoup plus difficile d'admettre une lésion du même ordre pour l'œsophage, sur lequel s'exerce en mainte circonstance le contact du suc gastrique.

Voici l'indication de quelques faits relatifs à cette question, et c'est à cela que devra se borner notre description.

On a vu le ramollissement de l'œsophage succéder à l'opération de la cataracte (Maréchal, 1828). Thierry (1828) dit, à ce propos, avoir trouvé chez un enfant en bas âge, qui était mort après avoir avalé une dragée, une destruction fort étendue de l'œsophage, suite du ramollissement gélatiniforme ; la dragée était logée dans la plèvre.

Wilkinson Ring (1842) a fait tout un travail sur ces cas de ramollissement digestif de l'œsophage, qu'il compare pour la nature et la fréquence à ce qui se passe du côté de l'estomac. Seulement il n'y veut voir qu'une lésion cadavérique, dans l'une et l'autre circonstance. « Tl est très-commun, dit-il, de rencontrer l'épiderme de l'œsophage ramolli en pulpe, ou détaché ou séparé en morceaux de différentes grandeurs. Toutes les gradations de ces granulations sont marquées dans toute l'étendue du conduit ; mais elles sont plus prononcées dans sa moitié inférieure. » L'auteur rapporte ensuite trois observations de ramollissement de 1 œsophage, recueillies sur des malades atteints d'affections diverses et étrangères par eliesmême à la lésion œsophagienne. Aux conclusions du savant anglais, on peut opposer ce qui est acquis à propos de l'estomac, que les faits de solution digestive, mis en évidence par Carswell, peuvent très-bien s'être produits durant la vie, alors que l'allanguissement des forces maintient le malade dans un même décubitus, et qu'une inanition prolongée laisse les sucs digestifs sans emploi attaquer des tissus déjà peu résistants par euxmêmes. D'ailleurs, il est hors de doute que la vie ne protège pas coi.tre

ŒSOPHAGE. — lésions hypertrophiques de l'œsophage. 381

l'action du suc gastrique les parties avec lesquelles il est mis en contact (voy. t. XIV, p. 167),

La même interprétation d'une digestion cadavérique de l'œsophage se trouve dans une autre observation, de Edwin Canton (1859), où l'on voit, sur une petite tille de six mois, morte dans le coma d'une maladie indéterminée, l'œsophage présenter une perforation complète près de son extrémité diaphragmatique. Des liquides stomacaux s'étaient épanchés dans la plèvre gauche. L'autopsie avait été faite vingt-six heures après la mort. Il semble que, si l'on doit admettre ici l'idée d'une solution digestive des parois de l'œsophage, il n'y aurait pas de raison pour que cet accident ne se produisit pas plus souvent. De plus, l'estomac devrait à fortiori être atteint dans tous ces cas, d'après une loi posée par Budd ; or, chez cet enfant, l'estomac était parfaitement sain. Nous pensons donc, pour conclure en cette matière, qu'il y a des faits de ramollissement digestif dans lesquels la lésion a commencé alors que la vie n'était pas encore tout à fait absente des tissus attaqués.

4° Athérome. — Tubercules. — Ces formes différentes de la régression se rencontrent-elles dans l'œsophage? Nous n'avons trouvé aucun fait précis qui s'y rapportât; cependant certaines lésions peuvent être interprétées dans le sens de ces deux dégénérescences. Telles sont quelques ulcérations folliculenses et perforations à l'emporte-pièce, qui paraissent dériver plutôt d'une élimination athéromateuse, ou tout au moins d'un dépôt enkysté. De même, et dans une direction inverse, des ganglions tuberculeux ou caséeux du médiastin postérieur pourraient très-bien se porter vers l'œsophage, et s'y ouvrir, après avoir entraîné les parois de ce conduit dans une désorganisation de même nature. Mais, en somme, si l'on trouve des ulcères de l'œsophage chez les tuberculeux, il n'est pas démontré que cet organe puisse être atteint primitivement de tubercules.

9. Lésions de l'oesophage de l'ordre hyperplastique. — A ce groupe appartiennent : les indurations et les adhérences cicatricielles, Pépaississemcnt partiel des parois, l'hypertrophie totale de l'organe, l'ossification, les polypes, etc. Reprenons en détail chacune de ces altérations.

1° Indurations plastiques et adhérences cicatricielles. — Ces lésions sont de deux ordres, suivant qu'elles sont intrinsèques ou extrinsèques, par rapport à l'œsophage. Dans le premier cas, les cicatrices, les épaississements modulaires, les adhérences de surface à surface, les rétrécissements sont des conséquences toutes naturelles de pertes de substance éprouvées par gangrène, ulcération, brûlure, etc., et réparées par l'interposition du tissu propre aux cicatrices. On sait que du côté des muqueuses, comme pour le tégument externe, mais à un degré moindre, ce tissu est doué d'un grand pouvoir de rétraction, et transforme souvent en une complication fâcheuse un travail essentiellement réparateur. Il serait difficile de soumettre à une étude générale ces faits de cicatrisation accomplie à l'inlérieur de l'œsophage ; ils échappent à toute vue d'ensemble, et ils ne pourront être bien appréciés en eux-mêmes qu à l'occasion des rétrécissements du conduit où on les rencontre.

382 ŒSOPHAGE. — lésions hypertrophiques de l'œsophage.

Quant aux adhérences extrinsèques de l'œsophage, elles résultent de phlegmasies propagées des parois œsophagiennes aux parties environnantes ; ou bien encore d'une perforation du conduit arrêtée dans ses suites funestes par une soudure rapidement établie avec les organes contigus ; ou bien enfin d'un travail phlegmasique ou autre, qui se porte en sens inverse du médiastin vers l'œsophage. Relativement à ce dernier cas, nous en trouverons d'assez nombreux exemples parmi ces faits de compression subie par le tube œsophagien, et notamment par suite d'abcès du médiastin et d'anévrysmes de l'aorte. Au point de vue physiologique, ces adhérences ont l'inconvénient grave de gêner l'œsophage dans ses mouvements, et de constituer une forme de dysphagie assez difficile à reconnaître pour ce qu'elle est.

2° Hypertrophie totale. — Il est rare que l'hypertrophie porte également sur les trois tuniques de l'œsophage : on la voit de préférence atteindre la tunique musculeuse, et cela conformément à la loi qui régit l'hypertrophie musculaire, à savoir, que l'excès d'action développe en tout point le muscle qui y est soumis. Pour ce qui est de l'œsophage, un rétrécissement qui gêne la déglutition doit par contre amener une hyperplasie du muscle situé en amont de l'obstacle. D'autre part, on a vu chez un individu atteint de mérycisme la membrane moyenne de l'œsophage offrir l'apparence d'un véritable muscle (cité par J. Frank). On ne confondra pas, du reste, l'hypertrophie vraie avec l'ampliation morbide qui suit tout rétrécissement, et qui résulte de l'accumulation des matières dégluties au-dessus de la coarctation. On fera enfin la part des épaississements plastiques observés dans le cours de l'œsophagite chronique, ulcéreuse ou simplement catarrhale.

3° Hypertrophies partielles. — Polypes. — L'hyperplasie se manifeste plus souvent dans des proportions restreintes. En dehors des épaississements locaux dus à l'infiltration plastique et de nature modulaire, il existe des productions exubérantes, qui sont en quelque sorte normales par la qualité du tissu dont elles sont formées. Tantôt l'expansion hypertrophique apparaît comme un épaississement par plaque ou circulaire se faisant aux dépens du calibre de l'œsophage ; tantôt elle affecte la disposition des polypes, avec un pédicule plus ou moins allongé. L'espèce de tissu n'inllue en rien sur cette formation. C'est ainsi que le tissu musculaire luimême peut prendre part à chacune de ces deux apparences. Dans un cas cité par L. Fontan (1865), il existait un véritable constricteur de l'œsophage, à fibres circulaires, et siégeant au niveau de la bifurcation de la trachée-artère. L'anneau avait 4 centimètres de hauteur et 1 centimètre d'épaisseur. Le rétrécissement du conduit avait été porté assez loin, pour que le malade pérît d'inanition. Albers a groupé plusieurs faits de ce genre sous le titre de OEsophagostenosis callosa; et il a été démontré que dans ces cas la muqueuse pouvait être atteinte d'ulcération, en dépit d'affirmations contraires qui attribuent à ces ulcères et à ces indurations un sens carcinomateux. La forme polypeuse de l'hyperplasie musculaire a été mise hors de doute par une observation de Hilton Fagge (1874), qui relate un exemple de tumeur musculaire volumineuse de l'œsophage.

ŒSOPHAGE. — lésions hypertropihques de l'œsophage. 383

Les polypes ordinaires sont surtout composés d'éléments conjonctifs et vasculaires. Sans être fréquents, ils se rencontrent quelquefois dans l'œsophage. Le docteur R. Arrowsmith (1848) a rapporté un cas de polype de l'œsophage chez un homme de quarante-huit ans, qui avait succombé par inanition. Le polype était gros comme une noix, et se trouvait implanté au commencement de l'œsophage, derrière la glotte. Il était libre et mobile, et eût été opérable, si le diagnostic avait été suffisamment porté. Middeldorpff (1858), dans une circonstance semblable, eut le bonheur de sauver son malade. Voici, du reste, le résumé de ce fait, donné par l'auteur luimême : polype de l'œsophage implanté près du larynx et descendant jusqu'aux environs du cardia ; accidents datant de deux ans. Diagnostic assuré par l'apparition du polype dans la bouche pendant le vomissement. Ligature et ablation de la tumeur dans une étendue de 3 pouces ; chute de la ligature le dix-huitième jour. Guérison qui ne s'est pas démentie depuis cinq ans. Homme de quarante-deux ans. — La tumeur était fibreuse et vasculaire, et garnie de papilles. On doit à Dallas (cité par J. Frank) un fait en tout semblable à celui qui précède.

On ne confondra pas un polype proprement dit avec une tumeur cancéreuse pédiculée, comme cela semble avoir lieu dans un fait rapporté par Lesueur (de Vimoutiers) (1850). Si les apparences offrent quelque analogie dans les deux circonstances, les suites sont bien différentes, lorsque l'ablation est tentée. Le diagnostic sera mieux à sa place, lorsque nous ferons l'histoire du cancer de l'œsophage.

-4° Ossification. — L'incrustation calcaire et l'ossification vraie peuvent s'emparer des productions hyperplastiques de l'œsophage, comme de tous les tissus pathologiques arrivés au terme de leur évolution progressive. Cette ossification est-elle bien régulière? Est-elle toujours précédée d'une période cartilagineuse, qui paraîtrait assez commune, si l'on en croit J. Frank? Il est à désirer que de nouveaux faits bien observés viennent éclairer cette question, pour la solution de laquelle on en est réduit à se répéter les uns les autres. Le même auteur cite des cas de transformation osseuse de l'œsophage, située tantôt derrière le larynx, et tantôt aux environs de l'estomac. 11 parle également de concrétions pierreuses développées entre les membranes de l'œsophage, et gênant beaucoup la déglutition. Deux fois le rejet de ces pierres fit cesser les souffrances des malades et la dyspliagie à laquelle ils étaient en proie.

10. Lésions d'ordre perversif. — Indépendamment des altérations en plus ou en moins , qui forment les groupes de lésions hyperplastiques etrétroplastiques, il en est d'autres qui, sans impliquer une création entièrement nouvelle, ont le sens de la perversion organique : elles méritent dès lors le nom que nous leur avons appliqué, plutôt que celui de néoplastique ordinairement employé. Le terme de cancer répond aussi à cette catégorie de faits, mais sans rien simplifier, puisqu'il faut aussitôt admettre des sous-divisions, pour suffire à tous les cas observés. Néanmoins, et conformément à l'usage, nous décrirons, sous ce titre, toutes les productions mauvaises qui se rencontrent dans l'œsophage, et impliquant la perversion nutritive.

384 ŒSOPHAGE. — cancer.

Cancer. — Le cancer de l'œsophage, pris en bloc, est bien plus rare que celui de l'estomac. D'après la statistique de Tanchou , reproduite par ÏL Lebert (1851), sur 9118 cas de cancer, on compterait 2303 cancers de l'estomac, et seulement 13 cancers de l'œsophage. Cependant il est à croire qu'en recherchant plus soigneusement certaines formes de cancer épithélial à aspect ulcéreux et sans base carcinomateuse notable, ce chiffre serait plus élevé. Ici le mal est ordinairement primitif : aux limites extrêmes du tube œsophagien, il apparaît comme une extension du cancer de l'estomac et du pharynx, sans perdre pour cela son caractère d'essentialité. Il y aurait encore à noter certains cancers périphériques, lorsque l'œsophage 7 par exemple, se trouve pris dans une masse cancéreuse propre au médiastin, ou lorsqu'un cancer du larynx et de la trachée se porte jusqu'à lui. Enfin le cancer se montre inégalement sur la hauteur de l'organe, ou suivant les différents éléments qui le constituent; mais ces détails appartiennent à l'anatomie pathologique, et seront appréciés plus loin. Les rapports généraux du cancer de l'œsophage étant ainsi établis, entrons dans sa description même.

Causes. — On n'est pas mieux éclairé au sujet des causes du cancer de l'œsophage que de toutes les autres manifestations de cette maladie. La science restera toujours en défaut sur ce point, tant qu'on n'aura pas saisi l'élément essentiel du mal : corpuscule animé, ferment, spore, virus, etc., dont alors on n'aurait plus qu'à suivre la dissémination au travers de l'organisme, et étudier l'évolution sur la partie qui lui sert de réceptacle et de matrice, et qui devra s'accommoder d'une certaine façon en présence de l'irritant spécifique. Tel est le sens qu'il faut donner aux idées concernant le cancer, si l'on veut poursuivre avec fruit les recherches qu'il comporte, et qui sont tout entières à entreprendre.

Voici cependant quelques données secondaires que nous empruntons à H. Lebert. Le cancer de l'œsophage appartient de préférence à l'âge avancé. Sur 9 cas, il y en avait 3 de cinquante à cinquante-cinq ans, 1 de cinquante-cinq à soixante, 3 de soixante à soixante-cinq, et 2 de soixantecinq à soixante-dix. L'âge moyen serait donc de soixante ans. Par rapport au sexe, il y avait huit hommes et une femme. Puis viendraient certaines influences banales, mises en avant par Jœger, et dont Lebert conteste avec raison l'importance ; telles que les refroidissements, les métastases d'exanthèmes chroniques, la sueur des pieds rentrée, l'abus des spiritueux, les hémorrhoïdes répercutées, etc. On discuterait avec plus de fondement, mais cela à propos de tous les cancers, en général, l'influence des inflammations habituelles de l'œsophage, et la transformation possible d'un rétrécissement simple en rétrécissement squirrheux, d'un ulcère ordinaire en ulcère épithélial. On appréciera mieux ces questions de doctrine, en se reportant à l'article Cancer de ce Dictionnaire ; et en se disant qu'elles seraient tout à fait oiseuses, si une fois la spécificité d'un élément cancéreux était démontrée.

Anatomie pathologique. — La science est assez riche d'observations particulières de cancer de l'œsophage, pour permettre une étude complète