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des conditions anatomo-pathologiques de cette affection. A cet égard, nous utiliserons les cas qui ont été le plus récemment publiés, afin de ne pas revenir sur des détails déjà trop connus.

La dégénérescence cancéreuse peut se rencontrer sur tous les points de la hauteur de l'œsophage, mais plus particulièrement vers les deux extrémités du conduit. Si l'influence des rétrécissements naturels de l'organe se fait sentir ici, on comprendra mieux cette espèce d'élection de siège, et aussi l'apparition du mal sur la partie moyenne de l'œsophage, où se voient des communications assez fréquentes créées par le cancer ulcéré avec la trachée-artère et la bronche gauche.

Le cancer occupe tantôt la paroi antérieure et tantôt la paroi postérieure, indiquant ainsi la direction ultérieure qu'il peut prendre dans ses envahissements. Il affecte assez souvent la forme d'un anneau circulaire, et occupe une hauteur nécessairement variable.

Le mal débute soit par le tissu sous-muqueux, soit sur la surface même de la muqueuse œsophagienne. Dans le premier cas, il forme d'abord des amas plus ou moins arrondis et saillants, qui proéminent dans la cavité de l'organe, mais encore revêtus par le tégument normal. C'est alors que la dégénérescence peut affecter la disposition polypeuse et conduire à une erreur de diagnostic. Lorsque le cancer commence par la muqueuse même, il se manifeste sous deux aspects différents, suivant qu'il est végétant, et suivant qu'il prend dès le début une tendance ulcéreuse. Le premier cas correspond au cancer villeux, papilliforme, etc., des auteurs, et ne laisse guère de prise à l'équivoque. Le second, par la destruction rapide et incessante des éléments cancéreux, peut très-bien se montrer dépouillé de tout substratum spécial, de toute induration carcinomateuse, et faire croire h un ulcère simple. Cette disposition, constatée dans l'œsophage par Robert et Bucquoy, a été signalée dans d'autres organes, dans l'estomac, à l'utérus, etc. Il est rare cependant que l'erreur soit de longue durée ; il existe toujours bien quelques épaississements ou infiltrations, ou une hypertrophie ganglionnaire en rapport avec la surface ulcérée, où l'on découvre les éléments histologiques caractéristiques du cancer.

D'une manière générale, les tumeurs sous-muqueuses et toute masse un peu considérable de tissu dégénéré appartiennent à Yencêphaloide, tandis que les cancers papilliformes ou à forme ulcéreuse sont des épithéliomas. Ce n'est pas ici le lieu de donner la structure de ces productions diverses. Cela appartient à l'histoire générale du cancer {voy. ce mot). Disons cependant que les différences qui les séparent sont plutôt une affaire de milieu que de nalure ; car le cancer imite plus ou moins le tissu où il se développe : ou pour mieux dire il concourt plutôt à en pervertir les éléments essentiels et à les écarter de leur destinée en les conduisant à une mort précoce. Ajoutons encore que le squirrhe, qui peut aussi se rencontrer dans l'œsophage, y est moins fréquent, d'après Lebert, que les autres formes de cancer. Le colloïde et le fibro-plastique ne sont pas spécialement désignés dans les observations dont nous avons pris connaissance. Il est vrai que le dernier de ces deux cas servirait à établir la transition avec les productions inodu-

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laires, avec les polypes fibro-vasculaires, et enfin avec les gommes syphilitiques. Ici nous nous écartons du type cancéreux, pour le perdre de vuetout à fait, à la limite extrême.

D'après les faits que nous avons analysés, voici quelques détails relatifs à la structure du cancer œsophagien : un cas est désigné sous le nom de sarcome fascicule (Moutard-Martin, 1872). Polain (1849) mentionne un cancer de la couche musculaire. Un adéno-carcinome péri-œsophagien est relaté par Luigi Concato (1875); un squirrhe, par Desruelles (1844). Ribes (1836) rapporte un cas de cancer cérébri forme de la partie inférieure de l'œsophage et du cardia. L'épithélioma, ou cancroïde, est nettement signalé avec l'une ou l'autre de ces qualifications dans bon nombre d'observations : nous parlons des plus modernes, car cette forme du cancer était méconnue jadis, et n'est définitivement acceptée comme cas distinct que depuis quelques années.

Le cancer, dans son évolution, prend de nouveaux aspects et amène autour de lui des désordres mécaniques ou pathologiques, dont il faut maintenant nous occuper.

Du côté de l'œsophage lui-même, ce qu'on observe le plus souvent, c'est un rétrécissement de calibre, qui peut aller jusqu'à Y oblitération. Beaucoup de faits sont même rapportés avec cette désignation de rétrécissement cancéreux, de rétrécissement squirrheux, de rétrécissement épithélial, etc., comme si la circonstance de la constriction l'emportait sur l'essence du mal même. En réalité, c'est là le symptôme dominant, et si le diagnostic cancer a pu être douteux jusqu'au moment de l'autopsie, le rétrécissement s'est manifesté d'assez bonne heure et d'une telle façon que le doute n'a pas été longtemps permis. Nous retrouverons cette lésion plus tard, et nous l'étudierons alors dans tous ses détails (voy. Rétrécissements).

En sens inverse, une autre altération apparaît comme conséquence du cancer en voie d'évolution, c'est X ulcération. Cet accident, si remarquable dans certaines formes, qui lui empruntent leur caractéristique, appartient à toute manifestation cancéreuse. L'ulcération marche en surface et en. profondeur, précédée dans les deux cas d'une transformation préalable des tissus en cancer. Si le mal, dans le premier cas, n'a d'autre inconvénient, déjà grave cependant, que de détruire une plus ou moins grande étendue de muqueuse, il peut, en pénétrant perpendiculairement au travers des trois tuniques œsophagiennes, arriver à provoquer la perforation du conduit, et à lui ouvrir des communications avec les cavités circonvoisines : le tissu cellulaire du cou, lemédiastin, les plèvres, Ja trachée, les bronches, le parenchyme pulmonaire, voire même des gros vaisseaux, comme l'aorte, la veine jugulaire interne, etc. Les observations de ces faits sont nombreuses; nous les signalerons à propos de la terminaison du cancer de l'œsophage. Répétons cependant que ce travail de destruction procède à l'aide de la dégénérescence cancéreuse dans la plupart des cas. Il peut se faire aussi que l'intermédiaire soit un phlegmon et un abcès péri-œsophagien. Enfin, mentionnons la circonstance où la lésion marche en sens inverse, alors qu'un cancer périphérique s'avance vers l'œsophage et l'envahit.

ŒSOPHAGE. — cancer. 387

Une pareille évolution ne s'accomplit pas ordinairement sans que des symptômes de compression se soient manifestés durant la vie, relativement à ['organe avec lequel la tumeur entre en connexion. Cet accident est surtout sensible par rapport à la trachée-artère. Indépendamment de la tumeur œsophagienne qui fait ainsi sentir sa présence, il y a aussi à tenir compte des ganglions circonvoisins, qui eux également participent à la dégénérescence et se montrent alors plus ou moins tuméfiés.

À côté des lésions cancéreuses proprement dites, l'œsophage présente d'autres altérations qui sont la conséquence du mal primitif. h'épaississement simplement hypertrophique des tuniques, et particulièrement de la tunique musculaire, se montre surtout dans la partie qui est au-dessus du point malade; et sans doute, ici comme ailleurs, en vertu de l'obstacle placé sur le passage des matières en circulation.

Après, ou avec Uépaississement des parois, on voit une dilatation du conduit, produite sous les mêmes influences, et plus ou moins accusée suivant le degré de la constriction et la durée de l'affection.

Du côté du reste de l'économie, on note que Yinfection générale du cancer œsophagien est rare (Lebert); sans doute, ajoute cet auteur, parce qu'en vertu de Y inanition rapidement déterminée par le rétrécissement œsophagien, le mal n'a pas sa durée habituelle. D'autres complications concourent encore à abréger la vie : ainsi la mort par pneumonie aurait lieu dans un tiers des cas. La coïncidence tuberculeuse est aussi signalée. Enfin, il faut faire la part des terminaisons foudroyantes, occasionnées par quelqu'une des perforations signalées d'autre part. Tels sont vraisemblablement les motifs qui s'opposent à une diffusion qu'aucune circonstance particulière à notre cas, en tant que cancer, ne pourrait empêcher.

Nous compléterons cette étude anatomo-pathologique du cancer de l'œsophage par la revue des observations qui ont présenté quelque fait exceptionnel et échappant à toute systématisation.

Un cancer primitif de l'œsophage a coïncidé avec une peau bronzée (Martineau, 1803).

Dans un cas, où la dysphagie, due à une dégénérescence cancéreuse de l'œsophage, avait fait périr le malade, tous les signes de la consomption la plus extrême furent constatés à l'autopsie (Gosselin, 1838).

Une ulcération profonde, creusée dans une masse encéphaloide de l'œsophage, a servi à loger un corps étranger, tel qu'un noyait de prune, par exemple (Gaubric, 1843).

Yn rpithélioma de l'œsophage avait amené une dégénérescence ganglionnaire, telle que la trachéotomie fut employée, mais en vain, pour conjurer la mort par compression des voies aériennes (Ziembiecki, 1875).

Un rétrécissement squirrheux de l'œsophage a pu coïncider avec une atrophie du récurrent gauche; V aphonie avait été complète durant la vie (Barrctt, 1848).

Un épithélionia de l'œsophage avait amené une compression de la t radiée-artère et une paralysie de la corde vocale gauche (R. Lépine, 1873).

Deux fois on a vu des cavernes pulmonaires d'origine gangreneuse coin-

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cider avec des cancers de l'œsophage. Il s'agissait sans doute là de gangrène par inanition (Andral et Duret, 1873; Artus, 1874).

Une autre fois une ulcération épithéliale de l'œsophage s'ouvrit un passage jusque dans une caverne pulmonaire de nature tuberculeuse. La mort fut subite (Chalybœus, 1868).

Dans deux circonstances, on a noté un cancer du corps thyroïde, qui envahit secondairement l'œsophage, en le perforant (Gendron, 1833; Poumet, 1837).

Enfin on a vu un anévrysme de Vaorte et un cancer de l'œsophage se montrer sur le même individu : ce qui avait compliqué singulièrement le diagnostic pendant la vie (Chandelux, 1875).

Symptômes. — Le début d'un cancer de l'œsophage est insidieux. Longtemps avant que le diagnostic soit porté dans ce sens, des troubles morbides ont appelé l'attention, et ont été mis sur le compte d'une tout autre affection moins redoutable. Le premier symptôme a dû consister dans une gêne de la déglutition, d'abord peu marquée, puis atteignant au degré d'une dysphagie complète. Les aliments solides ont les premiers passé difficilement, alors que les boissons étaient avalées sans peine. Un pareil état n'a pas été sans s'accompagner de quelques sensations douloureuses. Le malade a pu rapporter ses souffrances au niveau même de l'obstacle, indiquant par là le siège plus ou moins exact de la dégénérescence. Les douleurs ne se sont accusées que plus tard, et sont surtout devenues vives au moment où l'ulcération s'est manifestée. Il n'est pas dit qu'elles fussent spécialement lancinantes. C'est pendant l'acte de la déglutition, et au passage des substances avalées plus ou moins péniblement, que la douleur se fait particulièrement sentir. En tout temps, un point douloureux assez sourd est perçu dans le dos, entre les deux épaules, notamment par la pression sur les apophyses épineuses de la région dorsale.

A mesure que la difficulté de la déglutition s'accroît, et à une certaine limite, les aliments cessent de passer en totalité ; ils s'accumulent au-dessus de l'obstacle, ou reviennent par régurgitation, et avec eux des mucosités plus ou moins abondantes, quelquefois teintées de sang, ou mélangées de sanie fétide.

Enfin les vomissements proprement dits peuvent se montrer, principalement si le cancer occupe la partie inférieure de l'œsophage et surtout le cardia.

"L'exploration physique pratiquée dans cette même période fournit déjà des résultats importants, mais seulement se rapportant au rétrécissement plus ou moins accusé du conduit. Disons cependant que le palper du cou fera peut-être reconnaître une tumeur périœsophagienne, dépendant de l'organe lui-même ou des ganglions qui l'entourent, et qui participeraient dès lors à la dégénérescence. Le doigt, porté fortement dans l'arrière-gorge, sentira une altération siégeant à la partie supérieure de l'œsophage, et en appréciera jusqu'à un certain point la nature. Enfin, te sonde œsophagienne atteindra les rétrécissements cancéreux dans toute la hauteur de l'organe, et renseignera sur plusieurs détails importants : siège, hauteur, degré de la

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constriction, et même consistance de la tumeur. La sonde étant armée d'une éponge, celle-ci pourra revenir imprégnée de sang, d'ichor, de débris cancéreux, etc. (J. Frank). Tels sont les signes locaux du cancer de l'œsophage encore exempt de complications. Il nous reste à mentionner les troubles généraux qui accompagnent le mal dans son évolution, et les accidents qui se montrent à une époque plus avancée de son développement.

L'appétit est perdu de bonne heure; l'ingestion de la moindre quantité d'aliments est suivie d'un sentiment de plénitude dans la poitrine et l'estomac. Le dégoût pour toute espèce d'ingesta s'accentue de plus en plus, et à ce dégoût se joint l'appréhension des souffrances qu'amènera la déglutition avec elle. Dans ces conditions, la nutrition est bien vite atteinte; la maigreur fait de rapides progrès et va jusqu'à la consomption la plus effrayante. On observe plus rarement que pour les autres cancers les signes de la cachexie spéciale à cette maladie, pour les raisons que nous avons données d'autre part, à savoir : que la mort survient ordinairement d'une façon prématurée, hâtée par l'inanition fatale ici, ou par quelque complication grave dont nous aurons à parler. On a noté cependant du chloasma (J. Frank), et dans un autre cas la teinte bronzée de la peau (Martineau, 4803). Une fièvre lente accompagne quelquefois ce travail de désorganisation progressive; et les urines, peu abondantes par suite de l'abstinence forcée du malade, sont fortement colorées et exhalent une odeur fétide.

Quant au chapitre des sijmptômes exceptionnels et des accidents, il est assez riche dans le cas actuel. Nous allons le résumer rapidement. Il nous éclairera sur la marche si irrégulière de la maladie, et nous fera voir en même temps les terminaisons diverses qu'elle comporte.

Quelquefois le cancer de l'œsophage formant tumeur, ou par suite d'une dégénérescence des ganglions périphériques, la trachée-artère se trouve comprimée ; le symptôme dyspnée se montre prédominant, et a pu aller jusqu'à nécessiter la trachéotomie (R. Lépine, Coulon, Ziembiecki).

De même la compression de l'un ou l'autre récurrent, et Yatrophie consécutive du nerf comprimé, sont accusées par des troubles de la phonation, ou par une aphonie complète (R. Lépine, Dr Barrett).

Dans un cas où existaient simultanément un carcinome de l'œsophage et un anévrysme de l'aorte, les symptômes furent ceux de la phthisie laryngée, et le diagnostic ne fut éclairé que par l'autopsie (Chandelux).

On conçoit encore que lorsque le cancer procède en diminuant le calibre de l'œsophage, ce sont les désordres du côté de la nutrition qui l'emportent, c'est-à-dire Y amaigrissement progressif et fatal : c'est là le cas le plus ordinaire dans les observations rapportées, et mentionné dans le titre même, où le mot rétrécissement prime celui de cancer. Une conséquence de cette inanition poussée à l'extrême, et conforme aux données de l'expérience, c'est la gangrène de certaines parties, et notamment du poumon : deux fois cette circonstance se trouve notée dans les observations, alors que des cavernes pulmonaires d'origine gangreneuse ont coexisté avec le cancer de l'œsophage (Andral et Duret, Artus).

330 ŒSOPHAGE. — cancer.

Viennent maintenant les faits dans lesquels la marche pour ainsi dire naturelle du cancer de l'œsophage a été brusquement interrompue par quelque mode de terminaison accidentel. C'est une hémoptysie foudroyante qui, dans le cas de J. Renaut, met fin à un cancer simultané de l'œsophage et de la trachée-artère. De même toute perforation de la trachée par un cancer ulcéré, émané de l'œsophage, établira une fistule œsophago-trachéale, et permettra le rejet des aliments et des boissons par les voies aériennes (Bucquoy, Vernois, Decaudin, R. Pattison, H. Green,etc). Parmi ces faits sont comprises les fistules œso-bronchiques. L'ouverture fistuleuse et 1 epanchement peuvent avoir lieu de l'œsophage à la plèvre (Bouillaud), au médiastin postérieur (Besnier, Obédénare),àune caverne pulmonaire d'origine tuberculeuse (Chalybœus), à Y aorte (Pfeufer, Amodru), etc. On a également signalé la perforation de X artère pulmonaire (branche droite), celle de la veine jugulaire interne, etc. Enfin on en conçoit d'autres encore, car cette sorte d'accidents n'est soumise à aucune loi nécessaire. En somme, tout ce qui précède établit suffisamment la marche, la durée, la terminaison du cancer de l'œsophage, et les formes indéfinies qu'affectent ces divers éléments de la maladie.

Diagnostic. — Le cancer de l'œsophage demande à être diagnostiqué, d'abord en tant que cancer, puis par la nature même de ses complications.

Sous le premier rapport, les difficultés sont assez grandes, puisque le cancer de l'œsophage présente certaines anomalies que nous avons indiquées chemin faisant. Il n'offre pas ordinairement, dit-on, ces douleurs lancinantes qu'on donne comme caractéristiques; il n'entraîne pas non plus de cachexie spéciale, à moins d'avoir eu une assez longue durée, ce qui*n'est pas le cas habituel. On n'a donc pour se faire une opinion que Y âge du malade, qui devra être assez avancé ; que Y hérédité peut-être ; que la connaissance de certains antécédents, comme des habitudes alcooliques, par exemple, qui paraissent agir à titre de causes prédisposantes; que la coexistence de quelque autre cancer plus apparent, etc. Il arrivera parfois que des mucosités sanguinolentes, que des liquides ichoreux et fétides seront rejetés. Puis enfin se manifestera un dépérissement rapide, hors de proportions avec le degré de rétrécissement déjà acquis. Les accidents observés dans le cours de la maladie donneront plutôt le change, soit en éloignant l'idée de cancer, alors que celui-ci existe réellement, soit en la confirmant contre toute évidence.

Une dyspnée progressive, un enrouement marqué, Y aphonie complète même, succédant à des signes de dysphagie de plus en plus accusés, feront admettre une tumeur cancéreuse de l'œsophage, plutôt qu'une œsophagite chronique, ou qu'un rétrécissement simple du conduit.

La perforation des voies aériennes avec rejet de matières avalées n'appartient guère qu'à un cancer ulcéré de l'œsophage. De même une hémoptysie foudroyante, survenant à la suite d'une dysphagie de cause œsophagienne, ne pourra être attribuée qu'à un cancer de l'œsophage, qui aurait ouvert simultanément la trachée et quelque vaisseau important. Ces différents caractères qui précèdent éveillent bien aussi l'idée d'anévrysme de

ŒSOPHAGE. — cancer. 391

Y aorte; mais cette affection a des signes qui lui sont propres, et pathognomoniques jusqu'à un certain point (Taube, 1875).

Les divers épanchements péri-œsoplr/gicns, mentionnés d'autre part, n'auront de signification précise que lorsque l'idée d'une dégénérescence organique de l'œsophage sera déjà acquise.

I leste le lait du rétrécisse nient en lui-même et la dysphagie qui l'a accompagné dès le début. Etant bien constaté par l'emploi de la sonde exploratrice, quel sens lui donner? Est- il simplement fibreux ou cicatriciel? Est-il spasmodique? Est-il cancéreux? Ne dépend-il pas d'une compression extérieure par rapport à l'œsophage? Cette discussion sera mieux à sa place, lorsque nous nous occuperons des rétrécissements de l'œsophage, en général ; et nous renvoyons le lecteur au chapitre où ce sujet sera traité.

Pronostic. — Le pronostic du cancer de l'œsophage est toujours mauvais; néanmoins cette gravité a des nuances. Un cancer qui agit rapidement sur la perméabilité du conduit, et compromet de suite la déglutition, fera périr plus vite le malade que celui qui procède surtout par voie d'ulcération. Une masse encéphaloïde polypeuse sera bien plus fâcheuse qu'un épithélioma à marche destructrice. Mais encore dans ce sens peut-on rencontrer des perforations, des ouvertures de vaisseaux considérables, etc. Il y a aussi à craindre la compression de la trachée et l'irruption des produits de la déglutition dans les voies aériennes. Enfin le cancer de l'œsophage ne comporte aucune médication certaine, dans l'état actuel de la science, et tout ce que l'on peut faire de mieux ne procure aux malades qu'une existence précaire, et parvient à peine à soulager leurs souffrances.

Traitement. — Aucune médication certaine, venons-nous de dire, ne peut être opposée au cancer de l'œsophage ; et, comme pour le cancer de l'estomac, cette partie sera la plus pauvre de son histoire. Mentionnons néanmoins ce qui peut être utile en tant que médicaments ; puis nous parlerons des moyens d'alimenter les malades, en y comprenant l'opération de la gastrostomie.

La partie médicamenteuse se compose d'abord des calmants, qui dans toutes les affections cancéreuses rendent les services les moins équivoques, Les calmants, sous toutes les formes et par toutes les voies d'introduction, seront employés largement. On peut mettre en usage la ciguë, qui est réellement assez efficace contre les douleurs du cancer, mais c'est tout; Veau distillée de laurier-cerise, et les cyanures de zinc ou de potassium, Ibbelladone, et, par-dessus tout, V opium et la morphine. C'est ici le cas ou jamais d'administrer cette dernière substance par la méthode hypodermique, surtout si la déglutition est déjà entravée. En plaçant le malade sous l'influence des calmants, et en l'entretenant dans un état de somnolence habituelle, on remplira la double indication d'empêcher le patient de souffrir, et de faire taire un appétit qui, pour si faible qu'il soit, ne saurait plus être satisfait qu'au prix de pénibles efforts.

II serait inutile d -énumérer même les divers agents auxquels on a attribué des vertus anticancéreuses : il en est peu qui résisteraient à un contrôle se-

392 ŒSOPHAGE. — cancer.

rieux. Nous mentionnerons néanmoins un fait relaté par Fischer, de Dresde, dans lequel le sel ammoniac se serait montré efficace contre une affection organique de l'œsophage. Ce fait est bien ancien, puisqu'il date de 4825; comment se fait-il qu'il n'ait été ni confirmé ni contesté? Enfin, nous signalerons, sans en rien conclure ici, nos propres recherches sur l'emploi des préparations d 'eucalyptus, dans les affections cancéreuses en général.

L'alimentation des malades est un problème assez délicat à résoudre. Il est vrai que l'appétit est assez peu développé, et qu'on a la ressource de la sonde œsophagienne et des lavements alimentaires.

L'usage de la sonde œsophagienne ne saurait être de pratique courante, puisque, même dans un but d'exploration, cette manœuvre peut avoir des inconvénients : comme d'irriter le mal, d'exposer à des perforations, à des déchirures, etc. Reste le lavement nutritif, qui est un moyen bien précaire, et qui ne prolonge la vie des malades que d'une façon très-contestable.

En somme, c'est encore aux voies naturelles qu'on devra se confier, jusqu'à la dernière limite du possible ; et le malade, ne iaisant plus usage que d'aliments liquides et doux, leur devra le prolongement de son existence, plutôt qu'à telle ou telle tentative désespérée.

Cependant, on a conçu pour le cas actuel, et bien qu'il ne s'y prête que très-imparfaitement, l'idée d'une opération, qui s'applique, du reste, à tous les cas de coarctation extrême de l'œsophage: c'est la gastroslomie, qui con~ siste à créer une sorte de bouche au niveau de l'estomac même, à défaut des orifices et conduits naturels. Les détails de cette opération seront mieux à leur place, à propos du traitement des rétrécissements quelconques de l'œsophage ; nous nous contenterons ici de signaler trois faits de cancer œsophagien où elle a été appliquée, et les résultats obtenus.

1° Habershon (1858) rapporte l'observation d'un homme, âgé de quarante-sept ans, qui était atteint à la fois de cancer de l'œsophage et de tubercules pulmonaires. En raison de la dysphagie, qui était extrême, on pratiqua la gastrotomie; et à la suite de l'introduction d'un liquide alimentaire par l'ouverture artificielle, le malade sentit sa faim et sa soif apaisées. Il mourut quarante-cinq heures après l'opération. Il s'agissait d'un cancer épithélial de l'œsophage, étendu depuis le cartilage cricoïde jusque derrière le sternum. Il y avait une très-petite communication entre l'œsophage et la trachée. Le poumon droit était tuberculeux.

2° Gastrotomie pour un rétrécissement cancéreux de l'œsophage ; mort de bronchite quatre jours après l'opération (Sydney Jones, 1875).

3° Gastrotomie pour un cancer de l'œsophage (Fenwick, 1875).

Nous manquons de détails sur ces deux dernières observations ; mais il est probable qu'elles n'ont pas été suivies d'un résultat meilleur que la première. On peut donc, avec les deux faits de Sédillot, et avec celui de Fenger (de Copenhague), compter aujourd'hui six gastrotomies pratiquées dans des circonstances analogues, et toujours avec le même insuccès. Nous croyons, dès lors, être dans le vrai en détournant les opérateurs d'une entreprise qui, bonne pour l'extraction d'un corps étranger et pour un rétrécissement simple-

ŒSOPHAGE. — lésions de l'œsophage d'ordre mécanique. 393

meut fibreux, ne saurait être justifiée, en cas de cancer, que si la culpabilité de cette affection cessait d'être un desideratum, et dans le but unique de

temporiser.

li. Lésion de l'oesophage d'ordre mécanique. — Ces lésions, qui ne sont que des résultats physiques d'autres affections de source pathologique, comprendront: 4° les rétrécissements; 2° les dilatations; 3° les perforations dites spontanées et les fistules.

1° Rétrécissement de V œsophage. — C'est par un obstacle au cours des matières en voie de déglutition que se traduisent la plupart des affections de l'œsophage, et c'est par un rétrécissement effectif de ce conduit que l'obstacle a lieu. De sorte que le sujet actuel est comme l'aboutissant de tout ce qui précède, et, en quelque sorte, l'expression la plus absolue de toute la pathologie de l'œsophage. A son propos, nous aurons à revoir les différentes manifestations morbides du conduit œsophagien, jouant alors le rôle de cause, et concourant toutes vers un même but : la constriction d'un canal naturel. Celle-ci devient donc le fait capital, constituant un groupe de symptômes simultanés ; et, agissant ensuite par voie étiologique , à son tour, elle engendre un certain nombre de phénomènes successifs et subordonnés. Telle est l'origine de beaucoup de questions médicales tout artificielles, et créées de toutes pièces pour les besoins de la pratique. Or, la question des rétrécissements de l'œsophage étant l'une des plus importantes parmi celles de ce genre, nous devons lui prêter toute notre attention.

Les rétrécissements de l'œsophage ont été l'objet de nombreux travaux, les uns portant sur l'ensemble du sujet, les autres sur tel ou tel point particulier, notamment sur le traitement. Parmi les travaux d'ensemble, nous citerons, indépendamment de Mondière, qui se trouve toujours le premier en cause toutes les fois qu'il s'agit de la pathologie de l'œsophage, la thèse de Follin, parue en 1853; puis le mémoire de Gendron (1848); et enfin les divers articles Œsophage des Dictionnaires, Compendiums, Traités de pathologie et de clinique (Béhier, 1850, t. II ; Gallard, 1877). Quant aux observations particulières, elles sont extrêmement multipliées : on en trouve dans tous les recueils de faits anatomiques et dans les publications périodiques; nous aurons à mentionner les plus importantes par la suite, et beaucoup d'entre elles ont été déjà utilisées pour l'étude des différentes affections de l'œsophage, telles que Pœsophagisme, l'œsophagite, les dégénérescences diverses du conduit œsophagien, etc., qui contiennent en germe, nous l'avons vu, la plupart des faits de rétrécissement dont il va être question. Le travail le plus récent sur la matière est une thèse de Al. Fugier (1877), intitulée : Étude sur le traitement et le 'pronostic des rétrécissements cicatriciels de l 'œsophage, et inspirée par le succès de Verneuil dans un cas de gastrostomie, qu'une rétraction cicatricielle de l'œsophage avait nécessitée.

Cuises. — L'étiologie des rétrécissements de l'œsophage est toute d'ordre pathologique, puisque cette affection n'est jamais que le résultat mécanique d'une maladie antérieure, actuellement épuisée ou existant encore.

394 ŒSOPHAGE. — lésions de l'œsophage d'ordre mécanique.

L'énumération méthodique des circonstances, au milieu desquelles apparaît ce résultat, va nous édifier à cet égard.

En premier lieu, le rétrécissement de l'œsophage peut être congénital. Il en existe un exemple, rapporté par Mgev (1833) : l'enfant mourut d'inanition.

Le cas le plus commun de rétrécissement se rencontre à la suite d'empoisonnement par les caustiques. Nous avons eu déjà à mentionner cette circonstance, à l'occasion des brûlures du conduit œsophagien; nous avons énuméré alors un certain nombre de faits envisagés au point de vue de la cause productrice, et laissant entrevoir dès ce moment leur influence pathogénique quant aux rétrécissements de l'œsophage (voy. p. 344). Le mal procède évidemment par une perte de substance que le caustique a déterminée, et la coarctation dépend d'un tissu de cicatrice, réparateur, il est vrai, mais exerçant sa rétraction inévitable. Dans les cas les moins graves, le rétrécissement est plus tardif, et résulte seulement d'une inflammation lente du tissu sous-muqueux , avec hypertrophie des tuniques œsophagiennes, et aux dépens du calibre de ce conduit.

Le même mode d'irritation, mais engendré sous une autre influence, entraîne les mêmes inconvénients. On a signalé V hypertrophie de la tunique musculaire, formant sur un point un véritable anneau constricteur, comme cause de rétrécissement de l'œsophage, pouvant aller jusqu'à entraîner la mort (L. Fontan, 1865).

L'action de la syphilis s'exerce ici d'une façon très-évidente. Suivant Lancereaux, les affections syphilitiques de l'œsophage ont pour qualité spéciale de rétrécir le calibre du canal. Elles se manifestent sous la forme tuberculeuse, ou sous celle de dépôts gommeux ulcérés. Si le traitement n'est pas intervenu assez à propos, il n'y a lieu plus tard de traiter que le rétrécissement (1866). Un autre auteur (West) s'était déjà occupé des rétrécissements syphilitiques de l'œsophage (juin 1860).

On ne possède pas de données particulières, touchant les rapports de Y alcoolisme chronique avec les rétrécissements de l'œsophage. Nous rentrons ici dans le cas ordinaire de l'inflammation chronique, ulcéreuse ou athéromateuse, avec des probabilités en faveur d'une semblable conclusion, mais sans preuve scientifique acceptable.

Les dégénérescences organiques de l'œsophage, squirrhe, encéphaloïde, épithélioma, agissent de bonne heure, nous le savons, sur la perméabilité du conduit. Beaucoup de ces affections ne se décèlent que par l'entrave apportée au troisième temps de la déglutition, sous l'influence d'une réduction de calibre. Suivant le point de vue auquel on se place, c'est le rétrécissement qui apparaît sur le premier plan, ou bien c'est le mal qui l'a déterminé. La plupart des exemples de cancer de l'œsophage devront être recherchés sous le titre .de rétrécissement cancéreux, squirrheux, encéphaloïde, etc.

L'obstruction de l'œsophage peut être encore provoquée par des lésions d'ordre pathologique, plus ou moins semblables à celles dont il vient d'être question, mais agissant dune autre manière : tels sont les polypes, qui,

ŒSOPHAGE. — lésions de l'œsophage d'oudre mécanique. 395

abstraction faite de leur nature intime, empiètent directement sur la lumière du conduit, et y gênent singulièrement la circulation des matières avalées.

Des polypes, nous passons tout naturellement aux corps étrangers qui, venus du dehors ou remontés de l'estomac, s'interposent d'une façon analogue sur le passage de ce qui est dégluti. Il a été question d'autre part de ces corps étrangers de l'œsophage (coy. p. 349).

Enfin, il est un dernier groupe de causes qui s'exercent pour entraver les fonctions de l'œsophage, dans le même sens que les rétrécissements proprement dits : ce sont les compressions extérieures par rapport au conduit. Toute tumeur développée au contact de l'œsophage peut en déterminer la compression à un moment donné. Parmi ces tumeurs, il n'en est pas de plus commune que les anévrysmes de V aorte thoracique. Les recueils scientifiques renferment des exemples assez nombreux de ces lésions de l'œsophage causées par les anévrysmes aortiques, telles que déplacements latéraux, compression, ulcération, gangrène, etc. Nous verrons par la suite des faits inverses d'altérations marchant de l'œsophage vers l'aorte. Sous le rapport de l'occlusion œsophagienne, les abcès et les encéphaloïdes du médiastin postérieur exercent une influence égale et comparable à celle de l'aiiL'vrysme. L'étude de la dysphagie en général devra, du reste, compléter cette revue étiologique des rétrécissements de l'œsophage [voy. p. 333).

Anatomie pathologique. — Dans les rétrécissements de l'œsophage, et au point de vue anatomo-pathologique, il y a à reconnaître le fait même du rétrécissement et la nature de la lésion qui lui a donné naissance. Sous le premier rapport, il n'est pas toujours facile d'avoir la mesure exacte de la constriction, et des effets produits durant la vie, en ce sens qu'un certain élément, le spasme, qui s'ajoute plus ou moins à toute coarctation, disparait au moment même de la mort. Faute de tenir un compte suffisant de cette circonstance, on peut s'abuser sur la réalité et l'étendue du rétrécissement, qui ne se mesure plus que par la limite d'extensibilité du conduit, cette extensibilité étant réduite, du reste, par le fait de l'altération des parois. L'observateur aura donc à juger entre ces deux termes, le spasme et le degré de la lésion qui dénature les éléments anatomiques, et à faire la part de chacun d'eux dans le cas donné.

Le siège du rétrécissement n'est fixé par aucune loi nécessaire, bien que pour les coarctations dites spontanées les chances soient en faveur des points déjà naturellement rétrécis, comme à l'origine du conduit, au niveau de l'intersection de la bronche gauche, et enfin au passage du diaphragme. C'est en ces points aussi que tendent à s'arrêter les corps étrangers, qui ensuite agissent plus ou moins sur les parois de l'œsophage. Quant à l'occlusion due à une compression extérieure, elle est forcément en rapport avec la cause de cette compression : ainsi voit-on ce qui peut en advenir pour un anévrysme de l'aorte, exerçant son action sur le conduit œsophagien, le comprimant, le perforant même.

Le rétrécissement, au point de vue du nombre, peut être simple ou multiple : ce dernier cas arrive surtout dans les empoisonnements par les

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caustiques, alors que les délabrements s'étendent à presque toute la hauteur de l'œsophage. On compte, dans certaines observations de cette nature, deux, trois rétrécissements, et encore faut-il tenir compte de l'étendue en hauteur de la constriction. Dans ces mêmes conditions, il s'agit d'un tissu de cicatrice inextensible, de teinte ardoisée ordinairement, et aflectant parfois la disposition en brides, en rayons, en étoile, etc.

Du reste, la forme, la hauteur, le calibre du rétrécissement sont éminemment variables; nous ne pouvons rien dire de précis à cet égard, qu'en nous mettant en présence des cas particuliers.

Les rétrécissements les plus fréquents sont de nature cicatricielle, c'est-à-dire fibreux. Ils se montrent sous forme d'indurations limitées, en anneaux ou en plaques. C'est le type reproduit par les cas d'empoisonnement caustique, cités plus haut. Il se retrouve à peu près dans les mêmes conditions, à la suite de toute perte de substance subie par l'œsophage, et réparée consécutivement. Un ulcère simple, une gangrène limitée, une gomme syphilitique évacuée, conduisent en dernier lieu à un pareil résultat (fig. 61).

On a vu le travail d'irritation aboutir à Y hypertrophie partielle de la tunique musculaire, et celle-ci amener une constriction mortelle par inanition (L. Fontan, 1865).

Le produit néoplastique peut affecter la disposition polypeuse, indépendamment de toute circonstance de structure intime, et aussi bien pour le tissu fibreux que pour une dégénérescence plus grave. L'obstacle au cours des matières avalées n'en est pas moins réel.

Les lésions de la nature du cancer, les épithéliomas, les encéphaloïdes, les squirrhes, etc., forment de bonne heure une barrière sur le trajet du conduit œsophagien, soit en lui faisant perdre d'abord sa

Fig. 61. — rtétrécissement fibreux de l'œsophage, consécutif à une cicatrice résultant de l'ingestion d'un liquide caustique.

A, Face postérieure du larynx. — B, Partie supérieure du rétrécissement au-dessus duquel l'œsophage est dilaté. — C, Partie inférieure du rétrécissement. — Les parois de l'œsophag-c sont considérablement épaissies entre les. points B et C. — D, Cicatrice d'une brûlure faite par le liquide caustique, sur la face supérieure de la langue (Gallard, Cli nique médicale de la Pitié).

ŒSOPHAGE. — LÉSIONS DE L ŒSOPHAGE d'ordre MÉCANIQUE. 397

souplesse et sa dilatabilité, au niveau du point malade, soit en empiétant sur sa lumière même.

Indépendamment de la gêne apportée par les diverses altérations que nous venons d'énumérer à l'acte de la déglutition, il peut arriver qu'un obstacle relativement faible commence par s'opposer au passage de quelque corps étranger, et complète ainsi l'obstruction : c'est ainsi qu'on a vu un noyau de prune arrêté par un encéphaloïde ulcéré de l'œsophage et logé dons l'ulcération même (Gaubric, 1843).

A la suite des lésions propres du rétrécissement œsophagien, il y a lieu de mentionner diverses altérations secondaires qui en sont en quelque sorte le produit. Nous venons déjà de voir Y ulcération s'emparer de ce qui . fait le véritable rétrécissement. A un moment donné, il pourrait s'en suivre comme un rétablissement de la perméabilité du conduit; de même que l'on a noté un rétrécissement cancéreux du pylore remplacé par une incontinence de cet oritice. Ici l'ulcération peut aboutir à la perforation de l'œsophage; d'autres fois la compression de ce conduit par un anévrysme aortique provoquera la gangrène des parois, et définitivement une perforation marchant de dehors en dedans. Il en résulte ordinairement des infiltrations, ou épanchements dans le médiastin postérieur, dans l'une ou s l'autre plèvre, et quelquefois la rupture de l'aorte, ou de l'anévrysme qui en émane. Nous connaîtrons spécialement ce genre d'accident, à l'occasion des perforations soi-disant spontanées de l'œsophage (voy. pius loin).

Un rétrécissement notable de l'œsophage ayant pour effet ordinaire d'amener la mort par inanition, lorsque le mal suit sa marche accoutumée, et que rien ne vient en abréger le cours, on constatera anatomiquement tous les signes propres de la consomption portée à l'extrême, et jusqu'à ces gangrènes partielles qui résultent d'une nutrition plus qu'insuffisante. C'est ainsi que nous avons présenté à la Société anatomique, en 1856, un œsophage atteint de rétrécissements multiples, et recueilli sur une personne qui avait avalé par mégarde, quelques mois auparavant, une certaine quantité d'acide sulfurique dilué. Il existait concurremment un foyer de gangrène pulmonaire. Ce fait a été l'objet d'un rapport de Millard, qui a insisté sur ces gangrènes d'inanition, confirmées d'ailleurs par les expériences des physiologistes.

Symptômes. — Un rétrécissement de l'œsophage s'accuse par un ensemble de caractères, qui laissent peu de prise à l'équivoque, et dont on peut trouver les divers éléments parmi les données séméiologiques de cet article. Le diagnostic absolu d'une pareille lésion repose sur les signes suivants : troubles de la déglutition, résultats fournis par le cathétérisme , et par Y auscultation, exploration directe du cou et de la poitrine par le palperai la percussion, application de Yœsophagoscopie. A quoi il faudra ajouter quelques phénomènes généraux, qui sont la conséquence de la gêne apportée à la nutrition.

Les troubles de la déglutition œsophagienne jouent le principal rôle dans la recherche d'un rétrécissement de l'œsophage, ou du moins appellent tout d'abord l'attention du malade et du médecin. Il nous suffira de les

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rappeler brièvement ici, puisqu'il en a été déjà question d'autre part, et avec détail (p. 333).

Il ne s'agit d'abord que d'une certaine hésitation à avaler : le malade se voit dans l'obligation de mâcher plus attentivement ses aliments, de réduire ses bouchées ou de choisir des mets demi-liquides ; il se soumet parfois à une sorte de rumination, pour atténuer davantage un bol alimentaire, avalé trop vite. Plus tard, les boissons seules peuvent passer. Inversement, les renvois, les régurgitations, etc., éveillent chez le patient l'idée d'un obstacle, qui se fait toujours sentir au même point, et qui correspond précisément au siège du rétrécissement. Nous savons ce qui advient de Y accumulation des matières au-dessus de la coarctation, du séjour de ces matières que l'on croit définitivement dégluties, de la soi-disant digestion œsophagienne, du vomissement œsophagien. Ces phénomènes ne sont possibles que pour un rétrécissement siégeant assez loin ; autrement le rejet des choses avalées est immédiat.

De cet empêchement à la déglutition, des efforts qu'il entraîne, de la nature même de la lésion œsophagienne, résultent certains malaises, une véritable douleur, une sensation de déchirement au niveau du point rétréci. L'accumulation des substances avalées, formant une tumeur, amène la compression des organes voisins, et surtout celle de la trachée qui se manifeste par une véritable suffocation, par la turgescence des veines du cou et du visage, par l'asphyxie. Le malade éprouve encore la sensation d'un écoulement successif, avec léger gargouillement, au travers du rétrécissement, alors que ce qu'il a avalé est suffisamment fluidifié.

V auscultation rend un compte assez exact de cet écoulement, qui seul peut donner lieu à des phénomènes sonores, que l'analyse clinique apprécie à son point de vue. Nous savons, d'autre part (p. 335), comment Hamburger a résolu cette question de l'auscultation appliquée à l'étude des rétrécissements de l'œsophage. Il admet trois degrés progressifs, ou stades, de cette affection. Le premier degré est indiqué par quelques bulles qui remontent en traversant la colonne fluide en train de descendre vers le cardia. Au second degré, c'est un véritable gargouillement. Enfin, dans le troisième, ce sont des bruits de régurgitation sonore que l'on entend, L'auteur admet que le cathétérisme serait impuissant à révéler les deux premiers stades, alors que l'auscultation fournit déjà des signes positifs. Il affirme encore que par ce moyen d'exploration, on peut être facilement fixé sur le siège du rétrécissement, sur sa forme, sur l'existence d'une dilatation au-dessus de la stricturè, et qu'on peut aussi apprécier les résultats du traitement entrepris. Nous pensons, au contraire, que l'auscultation ne saurait fournir que des indices contradictoires ; tous les bruits de déglutition et de régurgitation sont eux-mêmes variables et incertains ; et cela à l'état normal, aussi bien que pathologique. L'exploration à l'aide de sondes ou cathéters offre, une précision bien autrement grande, ainsi que nous allons maintenant le reconnaître.

Les données du cathétérisme œsophagien nous sont acquises, en tant qu'opération générale; il nous reste à en montrer l'application particulière

ŒSOPHAGE. — LÉSIONS de l'œsophage d'ordre mécanique.

aux rétrécissements de l'œsophage. Le meilleur instrument d'exploration est une tige flexible, de baleine ou d'argent, terminée par une olive en ivoire, mobile et de dimensions variables (fig. 02). Par ce fait, le même instrument devient un agent possible de dilatation.

Le siège du rétrécissement est indiqué par la profondeur à laquelle pénètre l'olive, qui est arrêtée par cet obstacle même. Comme point de repère, on prend ordinairement l'arcade dentaire supérieure.

La hauteur du rétrécissement s'apprécie par la différence de longueur qui existe entre le premier point d arrêt rencontré en poussant la sonde en avant, et la résistance que l'olive éprouve quand, après avoir forcé l'obstacle, on cherche à la retirer.

Le calibre, ou le degré de la strict. ure, est en raison du diamètre de l'olive qui a pu forcer le rétrécissement. Quelquefois l'obstacle est assez grand, ou tellement disposé, qu'il ne peut être franchi. Le cas n'en est que plus grave, et exige un autre traitement que la dilatation simple.

D'autres indices se tirent encore de ce cathétérisme, comme la déviation que le trajet œsophagien a pu subir : l'anneau de la sonde se trouve alors porté en sens inverse de la déviation. De même on reconnaîtra une ampliation de l'œsophage au-dessus du rétrécissement, par le jeu de l'olive qui se meut librement dans tous les sens, avant de rencontrer l'orifice de la stricture.

Un rétrécissement multiple est annoncé par une succession de soubresauts éprouvés par l'extrémité renflée de la sonde.

L'emploi d'une sonde à empreinte ne donnerait pas de résultats plus valables que pour l'urèthre et ses rétrécissements, par suite des causes imprévues qui peuvent agir sur la boule de cire et la déformer au hasard.

Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit de Yœsophagoscopie, mode d'exploration dont les données ne sont pas encore très-certaines. Peut-être, cependant, serait-il possible de reconnaître, à l'aide de ce procédé, un rétrécissement occupant la partie supérieure de l'œsophage, c'est-à-dire un niveau à peu près le même que celui du larynx, où les regards pénètrent si facilement.

Parle palper direct, on sentirait au cou une tumeur formée par les matières accumulées au-dessus du point d'arrêt. On pourrait également apprécier de celle façon une dégénérescence organique amenant l'atrésie de l'œsophage, et toutes les causes de rétrécissement extérieur au conduit, dans sa portion

Fig. 62. — Boules d'ivoire vissées sur une lige d'argent.

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cervicale. Si le mal occupe la poitrine, on reconnaîtrait, par les moyens usités en pareil cas, les diverses tumeurs agissant par compression sur l'œsophage : un anévrysme de l'aorte, un amas de ganglions lymphatiques hypertrophiés, une tumeur encéphaloïde du médiastin, etc. Il serait moins facile de diagnostiquer une tumeur appartenant à l'œsophage même ; et on sera plutôt tenté d'admettre un mal extérieur, qui vient secondairement rétrécir les voies œsophagiennes. En fait, les chances sont pour cette dernière conclusion.

Indépendamment des signes propres des rétrécissements de l'œsophage, il se produit des phénomènes iïordre pathologique qui en sont la conséquence nécessaire. Sans parler des faits de compression exercée sur les organes voisins par la môme dégénérescence qui affecte l'œsophage, et qui consistent dans la suffocation pour ce qui est des voies aériennes, dans l'obstruction des gros vaisseaux, etc., il nous suffira de mentionner la consomption, résultat de l'empêchement apporté à la nutrition, la cachexie, plus ou moins marquée suivant la nature de la dégénérescence qui cause tout ce désordre.

Arrive ensuite le chapitre des accidents, qui parfois abrègent tout à coup la durée de la maladie. Nous connaissons les cas de perforation de l'œsophage, soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans, les épanchements dans les médiastins, dans l'une ou l'autre plèvre, etc., Y ouverture brusque d'un gros vaisseau, et Yhémorrhagie foudroyante qui s'en suit. Il suffira, à ce sujet, de se reporter à la partie anatomo-pathologique de la question, pour connaître et apprécier les divers modes de terminaison possibles d'un rétrécissement de l'œsophage, sans qu'il soit nécessaire d'insister sur la symptomatologie de ces accidents.

D'après ce qui précède, on comprend ce que doivent être la marche, la durée et aussi la terminaison des rétrécissements de l'œsophage. On ne peut, à cet égard, énoncer aucune loi générale : cela dépend de la nature du mal, de ce qui l'a causé, de ce qui l'entretient. Entre un rétrécissement temporaire, occasionné par une œsophagite traumatique, et le rétrécissement cicatriciel qui succède tardivement à un empoisonnement caustique, ii n'y a pour ainsi dire aucune analogie à établir, sous aucun des rapports indiqués plus haut. Il y a donc des rétrécissements à marche aiguë, à durée courte, et à terminaison par résolution promptement établie ; il y en a de chroniques, de durables ; il en est qui sont en quelque sorte intermittents. Il faut aussi tenir compte de l'élément spasmodique, qui vient de temps en temps s'ajouter à un faible degré de rétrécissement, qui révèle celui-ci lorsqu'il était méconnu, qui le reproduit périodiquement, sous l'influence d'un excès de fatigue ou de table.

Les rétrécissements par compression extérieure obéissent à la marche du mal qui les produit. Rarement ceux-ci sont aussi absolus que les autres, et ils peuvent se prolonger plus longtemps sans troubler la santé en tant que constriction œsophagienne établie et constatée.

Parmi les différents genres de terminaison qu'affectent les rétrécissements de l'œsophage, le plus constant, et celui dont l'influence est la plus

ŒSOPHAGE. — lésions de l'œsophage d'ordke mécanique. 401

directe et la plus évidente, c'est la consomption. Tous tendent vers ce but; et il est toujours atteint, si le mal a une durée suffisamment longue. Il faut qu'un accident brusque, comme une rupture ou une perforation, vienne se jeter à la traverse, pour que le malade ne passe pas par les phases successives d'une inanition, en quelque sorte physiologique. Nous avons apprécié en temps opportun les effets d'un pareil obstacle à la nutrition ; et ils concordent de tous points avec les données de l'expérience : amaigrissement poussé jusqu'à ses dernières limites, gangrènes partielles, abaissement de la température générale, etc.

Diagnostic. — Le diagnostic d'un rétrécissement de l'œsophage se présente sous deux aspects différents : d'abord y a-t-il rétrécissement? ensuite quelle en est l'espèce ?

Au premier point de vue, il s'agit de ne pas prendre pour un rétrécissement une occlusion de l'œsophage produite par un corps étranger avalé, ou par une tumeur thoracique ou cervicale qui comprime l'organe de dehors en dedans. Ici les caractères absolus du rétrécissement vrai ne suffiraient pas à lever les doutes, puisqu'ils sont les mêmes dans les deux autres cas. Donc, ni la gêne de la déglutition, ni les résultats du cathétérisme ne pourront trancher la difficulté. Il faut en outre avoir la certitude que les signes invoqués ne viennent ni de l'un ni de l'autre des deux cas que nous venons de signaler. Pour ce qui est des corps étrangers, les commémoratifs serviront à en admettre ou à en rejeter l'existence ; de même pour les sensations fournies par le cathéter, qui heurtera un corps étranger dur, qui le déplacera même, tandis qu'il viendra s'arrêter simplement au contact d'un rétrécissement. Une tumeur cervicale ou thoracique, anévrysmes, ganglions hypertrophiés et dégénérés, tumeurs encéphaloïdes , abcès par congestion, se révélera par des signes physiques qui lui sont propres. Dans la plupart des cas, il n'y aura doute que pour savoir si le mal n'aurait pas eu son point de départ dans l'œsophage, pour agir ensuite sur les organes périphériques. Il suffira pour cela de savoir si la dysphagie a été précoce, ou bien si elle n'est apparue que longtemps après que la santé était déjà gravement altérée.

Quant à l'espèce même du rétrécissement, il y a à établir les cas suivants : le rétrécissement est cicatriciel ; il est inflammatoire; il est syphilitique; il est cancéreux; il dépend enfin d'une tumeur quelconque des parois de l'œsophage.

Le rétrécissement cicatriciel succède ordinairement à une plaie ou à un empoisonnement caustique. Il peut encore dépendre d'un ulcère guéri ou de toute lésion de l'œsophage terminée et réparée. Ici, le diagnostic s'établit très-aisément par la connaissance qu'on peut acquérir des circonstances au milieu desquelles s'est produit le mal en question. De la certitude acquise à cet égard dépend le succès du traitement; et l'on conduira la dilatation de la stricture avec d'autant plus de décision qu'on n'aura plus à combattre que les conséquences de l'affection primitive. Dans ces condition>, l'économie, sauf sous le rapport de 1 amaigrissement, semble étrangère a toute maladie actuelle; et les désordres sont purement locaux et

HOOV. DICT. DE HÉD. ET CUIR. XXP\ — 20

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d'ordre mécanique. Par exemple, on saura toujours à quelle époque s'est produit un empoisonnement, ce qui s'est passé depuis, et si l'on n'a plus réellement affaire qu'à une constriction fibreuse de l'œsophage.

Un rétrécissement inflammatoire succède ordinairement à un léger traumatisme, à une action topique irritante légère, rarement à une influence a frigore. Sa marche est rapide, et il disparaît au moment où le mal entre en résolution. Dans le cas où un abcès occupe les parois de l'œsophage, après une période de troubles assez graves et d'occlusion absolue, tous les symptômes disparaissent tout à coup comme par enchantement; et ce soulagement subit coïncide le plus souvent avec une sorte de vomique, indiquant la rupture de l'abcès dans la cavité de l'œsophage.

Un rétrécissement syphilitique se trouve établi par les antécédents du malade. S'il dépend d'une induration plastique autour d'une ulcération spécifique, ou de la présence d'une tumeur gommeuse occupant les parois de l'œsophage, l'action de l'iodure de potassium se fera rapidement sentir; et jusqu'à un certain point le traitement devient ici la pierre de touche de îa nature intime de la constriction. Mais lorsqu'à la suite d'un ulcère syphilitique cicatrisé, ou de l'évacuation d'une gomme, il se forme un rétrécissement, on peut craindre que celui-ci ne soit plus que simplement fibreux, et l'on rentre dans le cas des rétrécissements cicatriciels dont les caractères nous sont connus.

L'occlusion cancéreuse de l'œsophage, indépendamment des signes qui sont propres à l'occlusion, se complique bientôt des phénomènes généraux de cachexie. Le mal s'étend aussi aux organes voisins, et l'on peut ignorer s'il a été primitif dans l'œsophage ou s'il provient de ces parties circonvoisines. Il n'y a qu'une assez courte période pendant laquelle la nature de l'affection reste douteuse, et où l'on ignore quelle étendue elle occupe. Puis ici les choses vont vite, car à l'influence mauvaise de la maladie première s'ajoutent les désordres provenant de l'empêchement à la nutrition. Tout concourt donc à affirmer l'extrême gravité du cas. On est bientôt conduit à penser au cancer, lorsque l'âge du malade, l'hérédité, ou quelque autre circonstance n'en ont pas déjà établi la probabilité.

Toute tumeur occupant les parois de l'œsophage est une cause d'occlusion de ce conduit, pour peu qu'elle ait un volume suffisant : par elle-même d'abord, puis par l'irritation et le spasme qu'elle détermine autour d'elle, elle agit donc sur la perméabilité du conduit. Mais, dans nombre de cas, on est réduit à deviner la nature de cette tumeur, sans acquérir le plus souvent de certitude à cet égard. Il suffit de consulter le tableau anatomo-pathologique de l'œsophage pour comprendre cette indécision. Ce qui est acquis, c'est qu'il y a un obstacle matériel à la déglutition, c'est que cet obstacle dépend d'un épaississement des tuniques œsophagiennes disposé plus ou moins en masse distincte, ou tendant à l'isolement. On appréciera ensuite si cette tumeur a un caractère de malignité ou non ; et pour le traitement, il sera subordonné au degré de l'occlusion et à la distance où siège celleci. Une tumeur pédiculée et mobile dans l'intérieur du conduit se comportera à la façon d'une valvule dans certains cas, gênant les mouvements

ŒSOPHAGE. — lésions de l'œsophage d'ordre mécanique. 103

dans un sens et non dans l'autre ; elle se prêtera d'ailleurs plus facilement qu'une autre à l'extraction.

En terminant cette revue diagnostique, nous ferons observer que les circonstances de nombre, de siège, de hauteur, de forme, pour les rétrécissements, sont révélées par les symptômes que nous avons indiqués. Il y a donc un ensemble de ces symptômes qui, bien groupés et bien appréciés constitue le diagnostic absolu du mal qui nous occupe, et doit toujours dominer les détails secondaires dans lesquels nous venons d'entrer pour établir le diagnostic différentiel des cas particuliers.

Pronostic. — Un rétrécissement de l'œsophage est toujours un cas grave : grave comme rétrécissement, grave par sa nature, et grave enfin par les accidents qui peuvent marquer son cours.

En tant que rétrécissement, l'affection compromet une fonction des plus importantes pour la vie : la déglutition entravée, la nutrition souffre nécessairement, et nous avons vu les choses aller jusqu'à la consomption la plus extrême, jusqu'à la mort.

La nature du mal peut l'aggraver encore. Entre un rétrécissement cicatriciel et un rétrécissement cancéreux, il y a une grande différence. Le pronostic, relativement bénin dans le premier cas, devient presque fatalement mortel dans le second.

Enfin il peut, dans la marche delà maladie, se produire telle complication qui en hâte la solution dans le sens mauvais. Nous avons vu de quelle espèce, étaient ces modes de terminaison imprévus, et comment une perforation de l'œsophage, comment une hémorrhagie foudroyante venaient avancer le terme d'une affection qui, dans les circonstances les moins défavorables, permet une survie assez longue, et donne à la thérapeutique le temps d'intervenir pour conjurer le danger.

Traitement. — Les moyens qu'on peut opposer à un rétrécissement de l'œsophage varient naturellement, suivant la nature du mal, et suivant l'indication présente. Sous ce rapport, il y a lieu de combattre la maladie principale qui cause le rétrécissement, et aussi ce rétrécissement, pour remédier au danger le plus immédiat et gagner du temps.

Les cas sont assez rares où la première de ces deux indications peut être remplie avec avantage. C'est un traitement médical qu'on institue alors. Dans un rétrécissement inflammatoire, on appliquerait des sangsues à la racine du cou ; ou bien on pratiquerait une saignée générale, sans négliger les topiques émollients sous forme de boissons que le malade peut toujours avaler en certaine quantité. On joindrait à cela l'emploi des narcotiques. En dehors d'une inflammation franchement établie, l'élément spasmodique se trouverait heureusement combattu par l'ensemble de ces moyens.

Si le rétrécissement était de nature syphilitique, l'usage de Yiodure de potassium, et même des mercuriaux, serait indiqué. L'efficacité d'une pareille médication éclairerait au besoin le diagnostic d'un jour nouveau. Nous nous rappelons avoir traité avec un succès rapide un homme d'une quarantaine d'années qui était atteint d'un rétrécissement très-serré de l'œsophage. Le cas était sérieux, et des symptômes généraux s'accusaient

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déjà dans le sens d'une consomption progressive et d'une faiblesse portée à ses dernières limites. La possibilité dune syphilis antérieure ayant été admise, nous conjurâmes bientôt tous les accidents à l'aide d'une dose quotidienne de 3 grammes d'iodurede potassium. La dilatation progressive du rétrécissement avait d'abord été tentée vainement ; le mal se reproduisait aussitôt. Cette guérison ne s'est pas démentie depuis lors.

Nous trouvons une observation de James W. Allan (1873), où il est dit qu'un rétrécissement de l'œsophage, causé par une altération probablement de nature maligne, fut combattu efficacement par l'administration de bromure de potassium et de perchlorure de fer.

Mais le plus ordinairement, c'est par des moyens chirurgicaux que les rétrécissements de l'œsophage sont attaqués avec chance de succès. Ces moyens sont la dilatation, la cautérisation et Yincision.

La dilatation se présente ici comme la méthode par excellence pour détruire un rétrécissement de l'œsophage. Elle est surtout applicable aux occlusions fibreuses ou cicatricielles, et son emploi repose sur des principes analogues à ceux qui servent à combattre les rétrécissements de l'urèthre. On met en usage dans ce but des sondes ou des bougies à olives.

Les sondes, moins employées que les bougies à olives, ont cependant procuré des succès. Chelius (1834), rejetant la cautérisation et la dilatation forcée, eut recours, dans deux cas, à la dilatation graduelle au moyen de sondes en gomme élastique. Il se servit d'abord de simples bougies uréthrales d'un fin calibre ; et plus tard, lorsque la dilatation fut assez avancée, il fit pénétrer une vraie sonde œsophagienne. Il s'ensuivit une guérison durable. Dans un autre fait, rapporté par Wolf (1852), un rétrécissement de l'œsophage, consécutif à une cautérisation profonde par l'acide sulfurique, fut également traité et guéri par l'emploi de bougies, d'abord très-fines, puis de plus en plus grosses, tout comme un rétrécissement de l'urèthre.

Mais on a plutôt recours à un instrument formé d'une tige flexible, en métal ou en baleine, à l'extrémité de laquelle on peut adapter des boules d'un volume progressivement croissant. Ces boules sont en corne ou en ivoire; elles ont le plus souvent la forme d'une olive (fig. 62, p. 399). Voici, du reste, l'histoire de quelques-unes de ces applications. EzraP. Bennett(1841), chez une femme de dix-neuf ans, atteinte de dysphagie progressive depuis cinq ans, constata l'existence d'un rétrécissement de l'œsophage, qui ne put être franchi qu'à l'aide d'une bille d'ivoire du volume d'un pois. On augmenta ensuite et peu à peu la grosseur de cette bille, en la plongeant dans de la cire fondue : le traitement ne fut complet qu'au bout de quatre mois. Switzer (1843), dans un cas assez difficile à traiter, fut amené à se servir d'une bille en corne creusée d'un sillon circulaire ; il finit même par lui donner la forme d'un cône ovale, dont l'extrémité allongée était tournée en bas. Plus tard, en 1875, Chassagny modifia encore les olives du cathéter œsophagien, et il les fit aplatir, au point que la section de leur diamètre transversal fût elliptique. Il est de fait que chaque variété de rétrécissement peut exiger un instrument particulier. Lesbini (4873;, dans sa dissertation inaugurale, recommande le traitement des rétrécissements cicatriciels de

ŒSOPHAGE. — lésions de l'œsophage d'ordre mécanique. 405

l'œsophage, susceptibles d'être franchis et dilatables, par la dilatation temporaire et progressive avec les bougies de Bouchard- Ces bougies se terminent par une pointe conique, supportée par un corps cylindrique de 10 à 10 millimètres de diamètre.

La dilatation peut encore être obtenue à laide de l'instrument de Bailîarger, qui consiste en un sac membraneux adapté à l'extrémité d'une sonde perméable. Ce sac, étant porté au delà du rétrécissement et étant plus ou moins insufflé, est retiré peu à peu en forçant le rétrécissement, et par conséquent en le dilatant dans une certaine mesure. Cette opération, répétée plusieurs fois, peut arriver jusqu'à donner une dilatation complète. Lunier (1849) rapporte un fait, dans lequel ce moyen fut employé avec avantage.

De toute façon, on préférera la dilatation lente CL progressive à la dilatation brusque et forcée. Celle-ci offre trop de dangers dans son application, et peut provoquer une déchirure du conduit. La dilatation progressive n'est pas elle-même à l'abri de cet accident; et Demarquay (1872) a rapporté, à la Société de chirurgie, un fait qui semblait des plus favorables, et qui ayant été traité avec ménagement n'en fut pas moins suivi de la mort du malade. A l'autopsie, on constata une perforation de l'œsophage dans une certaine étendue, qu'on ne put expliquer qu'en admettant un ramollissement partiel des parois. Cet exemple doit mettre en garde contre des tentatives trop hardies et trop répétées; et avant de procéder à de nouveaux essais de dilatation, il faut toujours s'assurer de l'état dans lequel se trouvent les tuniques œsophagiennes au niveau du rétrécissement.

La cautérisation est rarement appliquée seule aux rétrécissements de l'œsophage. Elle est ordinairement combinée avec le cathétérisme progressif. Cette méthode a été mise en usage avec succès par E. Gendron (de Chàteau-du-Loir) (1842-1848). Le caustique employé était le crayon de nitrate d'argent, fixé à l'extrémité de la sonde œsophagienne avec de la cire à cacheter. Dans l'intervalle des opérations, la dilatation était maintenue et accrue même au moyen d'épongés de grosseur croissante, et portées sur le siège de la coarctation par une tige flexible, ou une simple sonde olivaire. Ce procédé est avantageux. 11 permet une dilatation douce et progressive, tandis que le caustique détruit les obstacles ou, pour mieux {lire, modifie l'affection qui produit le rétrécissement.

Uincision de l'œsophage constitue une opération réglée que nous avons décrite sous le nom d'œsophagotomie. Il y a l'œsophagotomie interne et l'externe {voy. p. 340). Pour la première, certains instruments, connus sous le nom (Vœsophagotomes, ont été disposés de diverses manières; tels sont : l'œsophagotome de Maisonneuve (iig. G2), et celui de Reybard (fig. 63). Nous rappellerons aussi que U. Trélat, à l'aide d'un instrument particulier, pratique l'incision du rétrécissement d'arrière en avant, et donne la préférence à la méthode des incisions multiples. C'est aussi par l'incision rétrograde que Dolbeau attaquait les rétrécissements de l'œsophage. On voit par là combien les principes de Yuréthrotomie sont indiqués à notre cas.

ŒSOPHAGE. — lésions de l'œsophage d'ordre mécanique

Fig. 63. — OEsophagotome de Maisonneuve. Fig. 64. — OEsopha- Fig. 65. — OEsopha-

gotomc deReybard. gotome de Trélat (").

(*) Longueur totale de 60 centimètres; se décompose eu une partie manuelle que tient l'opérateur, longue de 12 centimètres, une tige graduée à grande courbure, terminée en bas par un renflement méplat ayant 15 centimètres dans son plus grand axe.. Cette tige, qui a 42 centimètres, se prolonge au-dessous du renflement par une tige terminale à pointe olivaire, large de 4 millimètres et longue de 6 centimètres. La tige terminale, qui renferme deux lames B, doit pénétrer dans le rétrécissement. Le renflement est destiné à butter au-dessus de l'obstacle et à permettre de juger sur l'éclielie graduée de la tige si on retrouve la hauteur annoncée par les explorations antérieures. Une large vis A perpendiculaire à l'axe général et placée en haut du manche fait saillir les lames B quand on la tourne, et les fait rentrer quand on les détourne. Leur saillie, qui varie de 0 à 2 centimètres, est indiquée par un petit curseur a. Les lames, soutenues à leurs deux extrémités, longues de 4 centimètres, ont une inclinaison très-douce qui évite les efforts, les tiraillements et rend la section facile. Théoriquement, la manœuvre est des plus simples: introduire l'instrument, constater sur la tig.e que les incisives supérieures affleurent la mesure connue, faire marcher la vis jusqu'à ce que le curseur indique l'ouverture voulue des lames, tirer à soi l'espace de quelques centimètres, détourner la vis pour faire rentrer les lames, retirer l'instrument (Trélat).

ŒSOPHAGE. — LÉSIONS DE l'œsophage d'ordre mécanique. 407

L'œsophagotomie externe serait également applicable pour un rétrécissement siégeant au cou, et celui-ci pourrait être incisé de dehors en dedans, en se guidant sur un cathéter arrêté précisément au niveau de la stricture.

Tels sont les moyens curatifs des rétrécissements de l'œsophage. Mais tous sont loin de céder à l'emploi de ces procédés radicaux. Il faut, dans bon nombre de cas, se contenter de simples palliatifs, c'est-à-dire arriver à nourrir quand même des malades dont l'œsophage est obstrué d'une façon irrémédiable. Gela se produit dans les rétrécissements organiques et dans les occlusions opérées de dehors en dedans par des tumeurs circonvoisines.

Tant que l'obstacle n'est pas absolu, et que la perméabilité de l'œsophage n'est pas définitivement compromise, on peut encore obéir aux exigences de la nutrition par des aliments liquides ou semi-liquides, tels que du lait, des bouillies, des potages clairs, des hachis de viande délayés dans du bouillon, etc.

Au besoin, la sonde œsophagienne serait employée; en la prenant d'un faible calibre et assez résistante, et forçant l'obstacle, on peut ainsi introduire dans l'estomac ce qu'il faut pour entretenir la vie.

Lorsque cette dernière issue vient à manquer, on a recours aux lavements alimentaires, moyen tout à fait insuffisant, quoi qu'on en ait dit. On ne peut, en effet, administrer par cette voie que des substances absolument liquides : bouillon de viande, vin, eau sucrée, etc., sans que le iait luimême puisse être absorbé par le gros intestin. Tout au plus arrive-t-on par les lavements d'eau à désaltérer le malade.

Nous ne parlerons que pour mémoire des tentatives d'injections souscutanées de liquides nutritifs. On a conseillé l'emploi du sang d'agneau; nous-même avons expérimenté le lait. Nous demeurons convaincu qu'il n'y a rien à espérer de ce côté. Pour ce qui est du lait, il produit, à coup sûr, un abcès là où il est injecté, ne fût-ce qu'à la dose de 5 grammes? Quant au sang, il suffit de songer à ce qui advient du moindre épanchement interstitiel de ce liquide dans les cas de contusion, pour comprendre combien l'absorption en est précaire, combien même elle est douteuse. Qu'arriverait-il néanmoins de ces substances qu'on appelle en physiologie des peptones? Le tissu cellulaire serait-il capable de les absorber? C'est ce que l'expérience ultérieure aura à démontrer.

Aujourd'hui que la transfusion du sang est remise en honneur, et que les appareils instrumentaux ont été perfectionnés, au point de rendre cette opération aussi simple qu'assurée, il y aurait lieu d'y recourir dans les cas d'occlusion absolue de l'œsophage. Mais, qu'on le sache bien ! ce ne peut être là qu'une pratique temporaire, permettant d'attendre les effets d'un traitement commencé, ou bien de discuter l'opportunité de la gastrotomie, en faisant gagner du temps. Serait-elle autorisée dans un cancer de l'œso phage? Non, s'il faut prendre le sang à l'homme; oui, s'il est prouvé que le sang d'un animal peut servir à la transfusion. Parce que, dans le premier cas, on ferait un sacrifice inutile; et que, dans l'autre, ce ne serait

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plus qu'un acte pur d'alimentation, éloignant toute arrière-pensée d'anthropophagie.

11 reste, enfin, une dernière opération à tenter, en cas de nécessité extrême : c'est la gastrotomie, c'est-à-dire une ouverture artificielle pratiquée sur les voies digestives au-dessous du rétrécissement, pour permettre l'introduction des aliments dans l'estomac. L'opération pourrait être faîte à la base du cou, pour un rétrécissement siégeant à l'extrémité supérieure de l'œsophage : ce serait une œsophagotomie externe; mais pour tous les autres cas, c'est l'estomac lui-même qu'il faut ouvrir pour y établir une véritable bouche. L'expression de gastrostomie, proposée d'abord par Sédillot, serait plus exacte; mais celle de gastrotomie a prévalu, bien quelle puisse aussi signifier l'ouverture de l'abdomen en un point quelconque pour lever un étranglement interne.

Indépendamment des deux faits bien connus de Sédillot, il existe dans la science des exemples assez nombreux d'une pareille opération. Il s'agit presque toujours d'un cancer de l'œsophage, avec impossibilité de passer la sonde, et imminence de mort par inanition. Dans ces conditions, les malades sont quelquefois les premiers à réclamer l'intervention chirurgicale. Malheureusement, jusqu'à ce jour aucun succès n'est venu encourager de semblables entreprises : tous les opérés sont morts; les uns dès les premières heures qui ont suivi l'opération, les autres quelques jours après; la plus longue survie n'a pas été de plus de onze jours. C'est la péritonite qui enlève le plus souvent les opérés; exceptionnellement, c'a été l'infection purulente. Voici, du reste, l'indication de quelques-uns des faits qui ont été publiés.

Le premier cas de Sédillot est de 1849, et le second de 1855 : tous deux ont eu une terminaison funeste.

En 1858, Habershon et Cooper Forster ont donné le récit d'une opération de gastrotomie, faite dans un cas de cancer épithélial de l'œsophage. Le malade succomba quarante-quatre heures après l'opération.

Jouon, en 1872, a rapporté un fait de rétrécissement infranchissable de l'œsophage, survenu neuf mois après l'ingestion d'acide sulfurique. La gastrotomie fut pratiquée suivant le procédé de Sédillot. Le malade mourut cinquante-trois heures après de péritonite.

On doit à T. Smith et à Mac-Cormac (1872), au premier un fait, et au second deux faits de gastrotomie pratiquée dans des circonstances analogues. Le premier malade ne mourut qu'une semaine après l'opération, de péritonite. Des deux autres, l'un ne survécut que quarante-cinq heures, tandis que le second ne mourut que six jours après.

À. Jacobi (1874) a rapporté le cas d'une femme qu'il avait opérée de la gastrotomie pour un cancer de l'œsophage. La mort ne survint que le dixième jour, à la suite d'un érysipèle phlegmoneux, et malgré une transfusion de sang défibriné faite vingt-quatre heures avant la mort. L'auteur attribue celle-ci à l'infection purulente. À propos de ce fait, il a réuni quinze cas de gastrotomie : tous ont été mortels ; le malade qui a survécu le plus est celui de Sydney Jones (onze jours).

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Jackson, en 187 i, pour un rétrécissement cicatriciel survenu un mois après un empoisonnement caustique, fit la gastrotomie ; le malade, qui n'avait rien pris depuis quinze jours, mourut le lendemain.

La seizième gastrotomie a été faite par Hjork, en 1874, sans plus de succès.

Aujourd'hui, il y aurait peut-être lieu de moins désespérer dans des circonstances analogues. Les modifications apportées par L. Labbé à l'opération de Sédillot la rendent plus inoiïensive, en même temps qu'elles lui impriment une précision presque mathématique. On sait à quel sujet ont été produits ces perfectionnements; et V homme à la fourchette aura mérité sa célébrité pour en avoir été l'occasion et parce qu'il a guéri. Voici les règles à suivre, d'après L. Labbé, pour pratiquer la gastrotomie d'une manière précise et sûre.

« Faire, à un centimètre en dedans des fausses côtes gauches et parallèlement à ces dernières, une incision de quatre centimètres, dont l'extrémité intérieure doit tomber sur une ligne transversale passant par les cartilages des deux neuvièmes côtes. » En opérant de cette façon, ajoute l'auteur, on arrive sur la face antérieure de l'estomac à l'union de ses portions cardiaque et pylorique. Le second détail important établi par L. Labbé, c'a été de fixer la paroi de l'estomac aux lèvres de la plaie, par le moyen de points de suture, avant d'en opérer l'ouverture.

Enfin les soins consécutifs, et notamment un large badigeonnage de collodion élastique n'ont point été étrangers au succès.

Il est vrai que dans le cas actuel il s'agissait d'un corps étranger à extraire ; mais L. Labbé a bien songé à étendre son opération jusqu'à établir une bouche stomacale dans les cas d'obstruction absolue de l'œsophage.

Ces vues ont déjà reçu leur confirmation dans un fait rapporté par Verneuil, et dont le sujet a même été présenté à l'Académie de médecine (31 octobre 1876). Un jeune homme de dix-sept ans, qui avait avalé par mégarde une solution de potasse caustique, et qui était atteint consécutivement d'un rétrécissement incoercible de l'œsophage, fut opéré dans les conditions indiquées ci-dessus. Le succès fut complet, et les membres de l'Académie purent être témoins d'un repas ainsi introduit par une sorte de bouche stomacale.

Les praticiens craindront peut-être moins désormais d'entreprendre une opération qui jusqu'ici n'avait jamais réussi.

2° Dilatation de l'œsophage. — L'ampliation morbide de l'œsophage se présente sous deux aspects bien opposés, suivant qu'elle dépend d'un obstacle à la déglutition, au-dessus duquel elle est située ; ou bien suivant qu'elle se développe de toutes pièces, en vertu d'un travail hypertrophique qui épaissit les parois œsophagiennes en même temps qu'il dilate la cavité du conduit.

Le premier cas, qui correspond en quelque sorte à la forme passive de la dilatation de l'œsophage, est le plus fréquent des deux. Il se montre sous l'empire d'une loi physiologique qui régit tous les organes creux

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dont l'orifice de déversement vient à perdre de son diamètre et tend à l'occlusion. Les parois qui circonscrivent la cavité se laissent peu à peu forcer; la tunique musculaire se développe cependant pour répondre au besoin d'un effort plus considérable ; enfin la muqueuse ne tarde pas à présenter des signes manifestes d'inflammation, et par suite d'une irritation sourde propagée aux autres tuniques, l'organe offre des apparences il'hypertrophie, générale ou partielle. Telles sont les données anatomophysiologiques de cette forme de dilatation. On la rencontre quelquefois sous un aspect plus passif, pour ainsi dire ; et dans ces conditions l'œsophage représente assez bien le jabot des oiseaux. L'assimilation est d'autant plus exacte ici que l'ampliation s'est produite par l'accumulation des substances dégluties, et arrêtées au-dessus d'un obstacle absolu ou relatif. Nous savons déjà ce qui se passe dans ces poches succenturiées (voy. page 334), et ce qu'il faut entendre par ces mots : Digestion œsophagienne, vomissement œsophagien, qu'il ne faut pas prendre à la lettre. Nous connaissons aussi les troubles pathologiques que de pareilles tumeurs occasionnent : leurs effets de compression sur les organes voisins, trachée, bronches, gros vaisseaux ; leur rupture possible dans le médiastin ou dans la plèvre ; leurs apparences physiques mêmes qui les révèlent à l'exploration clinique. L'indication de quelques faits précis complétera le tableau de la dilatation passive de l'œsophage.

Rokitansky (1840) a donné l'histoire d'un jeune homme de vingt-quatre ans qui, depuis neuf ans, vomissait facilement ses aliments, pour peu que ceux-ci fussent indigestes. Il mourut avec tous les signes de l'épuisement. A l'autopsie, on trouva l'œsophage généralement développé et gros comme le bras ; il était rempli de matières alimentaires altérées ; ses tuniques étaient hypertrophiées, et la muqueuse était criblée d'ulcères taillés à pic. L'ouverture cardiaque de l'estomac était étroite, et avait l'aspect d'un anneau épais et induré.

Le même auteur avait observé chez un homme de soixante-six ans, atteint de dysphagie incoercible, une tumeur située au côté droit du cou de la grosseur du poing, qui n'était autre qu'un diverticulum de la partie supérieure de l'œsophage, en communication directe avec le pharnyx, mais continué seulement par un canal rétréci et atrophié.

Lindau, de Thorn (1840), a publié de son côté un fait qui est pour ainsi dire la répétition de celui de Rokitansky, et qui est aussi un exemple rare de dilatation totale de l'œsophage dominant un anneau cardiaque étroit et induré. Seulement les accidents n'ont mis ici qu'un an à se développer, avant d'amener la mort.

La seconde forme de dilatation de l'œsophage se produit spontanément en quelque sorte, ou du moins sans l'intermédiaire obligé d'un obstacle à vaincre et avec la signification d'une hypertrophie corrélative. Le mal paraît procéder d'une irritation nutritive qui épaissit les parois de l'organe, en même temps qu'il en élargit la cavité. Ce n'est pas là cependant l'hypertrophie vraie, qui serait mieux à sa place dans le cas précédent ; car le processus phlegmasique se montre en toute évidence ici, et l'affection

ŒSOPHAGE. — lésions de l'œsophage d'ordre mécanique. 411

atteint quelquefois les alcooliques. Il n'est pas impossible non plus qu'il \ ait dans ce cas un point de départ paralytique : la paralysie se manifestant dans le relâchement de la tunique musculaire, et dans la tendance à l'inflammation et à l'ulcération de la muqueuse. Voici des faits destinés à >éclairer la question.

Chez une femme, qui n'avait éprouvé que de la difficulté à avaler et de ,Ia dyspnée, et qui mourut au bout d'un an à la suite de l'aggravation de ces accidents, on trouva l'œsophage ayant huit fois son calibre normal. La dilatation était fusiforme, la tunique musculaire était développée, la muqueuse était rouge et épaissie. Aucun obstacle mécanique à la déglutition (Délia Chiaje, 1840).

Un homme de trente-huit ans, à habitudes alcooliques, atteint de dysphagie ancienne, mourut suffoqué. Al'autopsie, on vitle long delacolonne vertébrale un sac fusiforme, ayant la grosseur du bras d'un enfant de quinze ans. Il était rempli d'aliments à peu près digérés. C'était l'œsophage, dont les parois vascularisées étaient épaisses et fermes comme du cuir. L'auteur attribue la mort à la compression des vaisseaux intra-thoraciques par cette tumeur (Alexander J. Hannay, 1833).

Une femme de cinquante ans éprouvait depuis l'âge de quinze ans des troubles de la déglutition variés; entre autres, elle était sujette à une sorte de rumination. Étant morte sur ces entrefaites, on trouva son œsophage considérablement dilaté ; il avait 46 centimètres de longueur, 14 centimètres de diamètre, et ses parois étaient épaisses de 4 millimètres et demi. Les fibres musculaires étaient hypertrophiées et striées manifestement. La muqueuse, épaissie, turgescente, offrait les traces d'une inflammation catarrhale, et était couverte d'érosions hémorrhagiques.

Nous avons, pour compléter ce sujet, signalé les désordres intra-thoraciques possibles à la suite d'une ampliation morbide de l'œsophage. A ceux que nous avons mentionnés, il faut joindre le cas où une dilatation de l'œsophage simulerait un anévrysme de l'aorte ; c'est ce qui s'est produit dans un cas rapporté par Davy, de Dublin (1875). Quant aux accidents ultimes, et particulièrement la rupture de la poche, en cas de dilatation ou de diverticule de l'œsophage, c'est dans le chapitre suivant qu'on sera le plus à même de les apprécier.

3° Perforation spontanée et fistules de l'œsophage. — L'expression de perforation spontanée ne saurait être prise à la lettre ; elle n'est employée ici qu'en opposition avec la perforation traumatique. Dans ce cas les tuniques de l'œsophage sont estimées saines, et ne se sont rompues que sous une assez grande violence, tandis que dans l'autre l'altération des parois œsophagiennes a dû nécessairement précéder et préparer l'accident ; dès lors le plus léger effort de déglutition, de vomissement, une tentative de cathétérisme même, ont complété une déchirure devenue facile.

A la suite d'une perforation ainsi produite, et dans des conditions qui ne l'ont pas rapidement rendue mortelle, il s'établit entre l'œsophage et certaines cavités iivoisinantes des communications permanentes qui ont reçu ici comme ailleurs le nom de fistules. Voilà donc à quel propos les deux

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lésions : perforation et fistule, sont comprises sous un même titre. Du reste, la question est presque exclusivement anatomo-pathologique, et notre tâche ne consistera guère qu'à entreprendre une revue aussi complète que possible des circonstances au milieu desquelles se produit la perforation d'abord, et à rechercher ensuite dans quels cas la fistule lui succède.

Les différentes lésions qui portent atteinte à l'intégrité des parois de l'œsophage peuvent, disons-nous, aboutir à la perforation de ce conduit : un ulcère simple, le ramollissement digestif ou par action caustique, un cancer ulcéré, l'action continue d'un corps étranger, un rétrécissement fibreux ou autre avec dilatation située au-dessus, etc., procèdent de l'intérieur à l'extérieur ; tandis qu'un abcès ganglionnaire ramolli, un abcès provenant de la carie des cartilages du larynx, un anévrysme de l'aorte, etc., exercent leur action de dehors en dedans, après avoir comprimé et ulcéré l'œsophage. Il n'est pas nécessaire d'insister sur ces faits qui nous sont suffisamment connus, et qui ne nous conduiraient qu'à une répétition fastidieuse. Les exemples en sont nombreux dans la science, et nous en avons mentionné quelques-uns en leur lieu. Beaucoup seront, du reste, indiqués dans la table bibliographique de cet article.

Les causes déterminantes de la perforation passent le plus souvent inaperçues. C'est un effort, si minime qu'il soit, qui provoque l'accident : la déglutition d'un bol alimentaire trop volumineux, un mouvement inverse de régurgitation ou de vomissement (fait de l'amiral Wassenaer rapporté par Boerhaave, 1724), une exploration par le cathéter faite mal à propos, l'extraction d'un corps étranger à l'aide d'un instrument particulier et manié sans prudence, le cheminement du corps étranger luimême vers l'extérieur, l'emploi de l'une des méthodes d'œsophagotomie interne. Dans le cas où la perforation a lieu de dehors en dedans, il faut admettre, par exemple, pour l'anévrysme de l'aorte, cette influence destructrice si connue d'un pareil mal ; pour un abcès, la tendance invincible qui porte les collections purulentes vers les surfaces, etc.

Dans certaines circonstances de perforations réputées spontanées, il faut admettre une prédisposition excessive de la part de l'organe déchiré. C'est pour ces cas qu'on a supposé l'existence d'ulcères idiopathiques, d'ulcérations perforantes. On doit encore tenir compte de la disposition générale de l'organisme, en vertu de laquelle parfois le travail ulcératif se montre sur plusieurs points en même temps. Une autre fois la perforation de l'œsophage se rencontrera dans le cours d'une péritonite puerpérale (Ad. Lachèze, 1830) ; ou bien elle coïncidera avec la gangrène d'une partie voisine, telle que le poumon (Béhier, 1837). Lors donc que la prédisposition atteint un pareil degré d'intensité, la cause déterminante n'a plus qu'un rôle secondaire à jouer, et Ton dit que le mal est spontané.

Il importe maintenant d'examiner comment s'établissent les diverses communications accidentelles, rendues possibles par la perforation de l'œsophage. Nous distinguerons deux cas, suivant que le mal a marché de dedans en dehors ou de dehors en dedans.

ŒSOPHAGE. — lésions de l'œsophage d'ordre mécanique. 413

En premier lieu, et d'après le siège de la lésion, on a vu l'ouverture de l'œsophage se faire dans le médiastin postérieur, dans l'une ou l'autre plèvre, dans la trachée-artère, dans l'une ou l'autre bronche, dans le tissu pulmonaire lui-même, dans une caverne creusée par la tuberculisation pulmonaire (GhaJybœus, 1868). ïl se produit, à la suite dune communication de cette nature, un épanchement de matières alimentaires dans les cavités ainsi ouvertes ; on devine le reste : une inflammation suraiguë et suppurative se déclare, une pleurésie purulente (S. Treulich, 1875), un abcès du médiastin s'ensuivent; une vomique de substances plus ou moins dénaturées provenant de la déglutition, et mêlées de mucosités sanguinolentes, indique que l'œsophage communique avec les voies aériennes. Nous laissons de côté les signes fonctionnels d'un pareil accident. Si l'action destructrice s'est exercée aux dépens d'un vaisseau important comme l'aorte ou la carotide primitive gauche, au moment même où la communication a lieu, une effusion considérable de sang artériel la dénonce, et le cas ne tarde pas à être mortel. Ici c'est un mouvement inverse qui se produit, et le sang est rejeté par les voies digestives, tant supérieures qu'inférieures.

Lorsque l'affection procède, au contraire, de dehors en dedans, les signes pathologiques ont d'abord été en faveur d'une maladie extra-œsophagienne, dont la solution tend vers une perforation de ce conduit. Il existe préalablement certains désordres qui ont surtout été étudiés à l'occasion des anévrysmes de l'aorte. Voici l'indication de quelques-uns de ces faits.

Eérard aîné (-1828) a montré à la Société anatomique un déplacement de l'œsophage par un anévrysme de l'aorte : l'organe se trouvait refoulé derrière le sternum.

D'après un journal anglais, les Archives générales de médecine signalent une observation de dysphagie avec gangrène de l'œsophage causée par un anévrysme de l'aorte (1839).

De son côté, la Gazette des hôpitaux (1864) groupe dans un article lesjésions de l'œsophage causées par les anévrysmes de la crosse de l'aorte. La perforation se produit tantôt par gangrène et tantôt par ulcération. Il y a aussi des faits de compression qui n'aboutissent pas à la perforation. On pourra se reporter aux indications bibliographiques de ce court travail.

Parmi les observations qui méritent d'être mises en évidence, nous citerons celle de Pfeufer, d'iïeidelberg (1848), dans laquelle un cancer de l'œsophage a fait communiquer ce conduit avec l'aorte; celle de Poumet (1837), qui nous montre un ulcère ouvrant à la fois l'œsophage et la carotide primitive gauche, et faisant périr le malade d'hémorrhagie interne ; celle de Lancereaux (1861), où un cancer épithélial de l'œsophage s'est étendu jusqu'à l'aorte en la déchirant; celle d'Amodru (1875), qui fait voir à la fois un rétrécissement cancéreux de l'œsophage, une ulcération de l'aorte et une hémorrhagie interne rapidement mortelle; enfin le cas de Léger (1876), d'un rétrécissement cancéreux de l'œsophage avec perforation de la plèvre droite; et un autre assez analogue observé par Kendal Franks (1876). A la rigueur, un ulcère simple, déterminé peut-être par la présence d'un corps étranger qui n'est pas toujours retrouvé, suffirait