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KOUY. DICT. DE MÉD. ET CIliK. XXIV. - 29

-i50 OMBILIC. — ANATOMIE.

OMBILIC (angL, umbilicus; ail., nabel; ital., ombelico). — On donne le nom (¥ ombilic à cette partie de la paroi abdominale antérieure qui répond au point d'implantation du cordon ombilical chez le fœtus, et plus tard à la cicatrice qui succède à la chute de ce cordon quelques jours après la naissance. On voit que nous limitons très-nettement ce nom à la cicatrice ombilicale, sans l'étendre à la région ombilicale, et c'est en nous plaçant à ce point de vue restreint, mais exact, que, après avoir esquissé rapidement l'anatomie et le développement de l'ombilic, nous étudierons sa pathologie.

Anatooiie. — Situé chez le nouveau-né un peu au-dessous de la moitié du corps, l'ombilic, par suite du développement que prennent après la naissance le bassin et les membres inférieurs, se trouve, chez l'adulte, situé d'une manière notable au-dessus du milieu du corps. Pour ce qui est de sa position par rapport à la paroi abdominale elle-même, il est à peu près à égale distance du sommet de l'appendice xyphoïde et du bord supérieur de la symphyse pubienne, à un centimètre près, suivant les sujets qu'on examine à ce point de vue.

L'ombilic, ou cicatrice ombilicale, est constitué par l'anneau ombilical recouvert en avant par la peau, en arrière par le péritoine, et traversé par des éléments fibreux, restes de l'ouraque et des vaisseaux ombilicaux du fœtus.

Un peu saillante au-dessus de la peau environnante chez le jeune enfant, à fleur de peau ensuite, la cicatrice ombilicale s'enfonce plus tard de telle sorte que sa face cutanée regarde en avant et en haut, sa partie supérieure se déprimant plus que l'inférieure. Chez les sujets chargés d'embonpoint et à abdomen développé, elle se déprime davantage encore, de manière à former une sorte d'infundibulum où peuvent s'accumuler les produits de sécrétion de la peau, et où peuvent s'engager et séjourner des corps étrangers. La peau, à ce niveau, est mince et fine; elle adhère à la cicatrice par sa face profonde, n'est point mobile par conséquent. Au-dessous d'elle on ne trouve pas de fascia superficialis ni de couche graisseuse sous-cutanée; l'un et l'autre s'arrêtent au pourtour de l'orifice, de manière à constituer autour de la cicatrice une espèce de bourrelet et comme un premier anneau superficiel.

Au-dessous se trouve l'anneau ombilical proprement dit, anneau fibreux, aponévro tique. Ce n'est autre chose qu'un des nombreux entre-croisements fibreux de la ligne blanche; ce qu'il a de spécial, c'est qu'il donne passage à des éléments vasculaires oblitérés et atrophiés qui en font un entrecroisement plus largement ouvert que les autres, et de forme à peu près arrondie, au lieu d'être losangique. Ou mieux, pour être exact, il faut dire que cet anneau n'est ni losangique comme les autres ouvertures de la ligne blanche, ni arrondi, comme on le dit trop souvent; cette forme arrondie ne se présente que dans les cas de hernie plus ou moins ancienne ; autrement dit, elle est acquise, et non naturelle. La forme normale de l'anneau ombilical a été comparée assez justement par Bîandin à la gueule d'un four, la portion cintrée étant à la partie supérieure et la

OMBILIC. — ANATO.M1E. 151

portion droite répondant à la partie inférieure. Les fibres aponévrotiques se comportent d'ailleurs, à droite et à gauche, comme dans le reste de l'étendue de la ligne blanche. Au-dessous de cet anneau, Riehet a décrit (Traité d'anatomie médico- chirurgicale, 1872) un second anneau fibreux formé par deux faisceaux de fibres curvilignes, demi-circulaires, situés l'un en haut, l'autre en bas, entre-croisés, à droite et à gauche, aux deux extrémités du diamètre transversal ; élément spécial, surajouté, auquel il fait jouer un rôle capital dans le mécanisme de la chute du cordon: faisceaux formés, d'après lui, par des fibres élastiques, et qu'il regarde comme formant un véritable sphincter, le sphincter ombilical. Ces faisceaux sont, au contraire, regardés par Malgaigne comme analogues à tous les autres faisceaux de la ligne blanche, et Tillaux déclare, de son côté, n'avoir jamais rencontré les deux faisceaux curvilignes et élastiques, décrits par Riehet.

Les éléments qui traversent l'anneau ne sont autre chose que les éléments du cordon, c'est-à-dire l'ouraque, la veine et les artères ombilicales, ou plutôt les cordons fibreux qui en sont les vestiges. Réunis, soudés entre eux à leur entrée dans l'anneau, ces éléments se dissocient aussitôt après lavoir franchi pour se rendre, la veine en haut et un peu à droite au sillon antéro-postérieur du foie, les artères et l'ouraque en bas, sur les côtés et au sommet de la vessie ; ces derniers se séparent donc aussi, l'ouraque occupant la ligne médiane, pendant que les artères vont s'écartant sur les côtés, de manière à figurer un angle aigu ouvert en bas, dont l'ouraque serait la bissectrice. Les artères et l'ouraque adhèrent à la partie inférieure de l'anneau et de la cicatrice cutanée, de façon à constituer un noyau fibreux qui fait bouchon et obture la partie inférieure de l'anneau ombilical. En haut, il n'en est pas de même; le cordon fibreux qui repré-

. e la veine ombilicale est peu adhérent au pourtour supérieur de l'an-

iu, il s'en sépare aisément; d'où ce fait que cette partie supérieure n'est qu'incomplètement protégée et se trouve accessible aux hernies.

Quant au péritoine qui double la face profonde de l'ombilic, il se comporte de la manière suivante. Soulevé en bas par l'ouraque et les artères ombilicales de manière à présenter trois plis rayonnants, l'un vertical et médian, les deux autres obliques en bas et en dehors, il est soulevé en haut par le cordon fibreux de la veine ombilicale, mais de façon à constituer un vrai repli qui va gagner la face inférieure du foie, et auquel on a donné le nom de faux de la veine ombilicale. Le péritoine adhère à la moitié inféri< ure de l'anneau; là, il est solidement soudé à îa cicatrice ombilicale. Au centre, il adhère à la peau elle-même, avec la face profonde de laquelle il se trouve immédiatement en rapport. D'après Riehet, ces adhérences seraient toujours faciles à détruire avec le manche du scalpel, excepté chez les jeunes sujets, c'est-à-dire que leur solidité diminuerait avec l'âge. En haut, au niveau du quart supérieur, le péritoine est écarté de l'anneau par la veine ombilicale, si bien que l'on rencontre entre lui et l'ombilic une (Miche celluleuse assez lâche permettant le glissement, et quelques pelotons adipeux: ces derniers occupent l'espace resté libre entre la veine ombilicale

et le rebord supérieur de l'anneau, comblent ainsi le vide et font l'office de bouchon. Quelquefois, au niveau de l'ombilic et jusqu'à 3 ou 4 centimètres au-dessus de lui, le péritoine est doublé d'une couche fibreuse, plus ou moins nette suivant les sujets, qui unit, comme une sorte de pont aponévrotique, les bords internes des gaines des muscles droits. Richet, qui a le premier décrit cette couche fibreuse, la regarde comme constante, plus marquée, il est vrai, chez les sujets bien musclés, et lui a donné le nom de fascia umbilicalis. Entrevu par Vidal (de Cassis), qui l'a signalé dans sa thèse de concours (1848), accepté par Malgaigne, ce fascia n'existerait qu'exceptionnellement, suivant Paulet et Tillaux; d'après les recherches récentes de Gauderon (cité par Tillaux), il n'existerait que deux fois sur dix. Je dois ajouter que mes propres recherches me font admettre entièrement l'opinion de ces derniers auteurs, et que je n'ai rencontré cette couche que d'une façon très-exceptionnelle, et sur des sujets fortement musclés.

Développement de l'ombilic; chute du cordon ; formation de la cicatrice ombilicale. — Pendant les premiers mois de la vie intra-utérine, l'abdomen est largement ouvert en avant, et cette ouverture donne passage à une très-grande partie des viscères qui doivent être renfermés plus tard dans cette cavité : pédicule de l'allantoïde, foie, intestins, pédicule de la vésicule ombilicale. Peu à peu, la vésicule ombilicale disparaît, les parois abdominales se rapprochent, les viscères prennent place dans la cavité, et au troisième mois de la vie fœtale l'ombilic est constitué : c'est un orifice à peu près arrondi qui donne passage à la veine et aux artères ombilicales. Dans certains cas d'arrêt de développement où l'ouverture reste largement béante, elle donne passage à une partie non rentrée des viscères abdominaux, et l'on a alors affaire à une des variétés de l'exomphale congénitale; on peut dire que, en pareil cas, l'ombilic n'existe pas.

Après la naissance, et dans les premiers jours qui la suivent, se passe le curieux phénomène de la chute du cordon et de la cicatrisation de son point d'implantation ou de pénétration. Le cinquième jour le plus souvent, quelquefois le sixième, très-rarement et d'une façon exceptionnelle le quatrième ou le septième jour, le cordon qui s'est détaché, et à la base d'implantation duquel s'est creusé un sillon déjà visible le second jour, le cordon tombe, laissant à nu, à la place où il s'insérait, une plaie granuleuse et rosée, dont la cicatrisation , à moins de complications pathologiques, s'achève en quelques jours.

Quelle est la cause de là chute du cordon ? Comment se fait-il que la ligne de séparation soit toujours au même niveau? Plusieurs théories ont été avancées pour expliquer ce fait; deux surtout ont régné et régnent encore : la gangrène et la section. Pour Haller, il s'agissait là d'une sorte de mortification du cordon. Billard et P.-lï. Bérard voyaient, au contraire, dans ce phénomène une simple dessiccation, et rien d'analogue à la gangrène. L'opinion de Haller a été reprise et soutenue par Velpeau, qui l'a développée en ces termes : « Le cordon se détache par le même mécanisme que celui qui préside à l'élimination d'une eschare. Les vaisseaux cutanés

OMMLÏC. — ANATOMIE. 453

s'arrêtant brusquement à sa hase dès que le sang ne parcourt plus les artères et la veine ombilicales, il n'y a plus de matériaux suffisants pour l'alimenter et il doit se mortifier Le prolongement cutané s'invagine peu à

peu et forme un bouchon qui remplira l'anneau ombilical. La rétraction ou invagination du bourrelet cutané est due à la rétraction des artères et de la veine, et comme celle-ci est plus forte pour les artères, le bourrelet est entraîné vers la partie inférieure. »

Notta(de Lisieux) (1855), et Ch. Robin ont complété ces notions en étudiant le mode d'oblitération des vaisseaux. D'après leurs recherches, il se forme, dans les artères, un caillot qui, presque libre au début, adhère de plus en plus aux parois vasculaires; en même temps que leur lumière est ainsi fermée, les vaisseaux contractent des adhérences solides, soit entre eux, soit avec le pourtour de l'anneau et le hv.urrelet cutané. Eri outre, artères et veines se rétractent ; cette rétraction, jointe au développement plus rapide du ventre de l'enfant, détermine la rétraction de la peau, la forme et la direction de la cicatrice. Il restait à bien déterminer anatomiquement l'état des vaisseaux cutanés à la base du cordon, pour confirmer définitivement l'opinion de Velpeau; c'est ce qu'a fait Leguelinel de Lignerolles. Dans sa thèse inaugurale (18G9), il a étudié et décrit avec soin les artères de Ja région de l'ombilic, et formulé ainsi les conclusions de ses recherches sur ce point : « 1° Au niveau de l'ombilic, il existe un cercle artériel dont la multiplicité d'origine (épigastriques, vésicales, hépatiques) assure les fonctions nutritives; 2° de ce cercle partent des radicules qui traversent la peau et s'y réfléchissent en formant des anses et des sinuosités, sans jamais passer sur la membrane du cordon, complètement dépourvue d'artères ; 3° sur les parois des artères et de la veine ombilicale, il existe un riche plexus artériel également dépendant des quatre sources de vaisseaux destinés à la région ; -i° ces vasa vasorum s'arrêtent juste à l'anneau fibreux ombilical, sansjamais se porter sur la partie des vaisseaux ombilicaux du cordon ; 5° l'ouraque offre la même disposition vasculaire (loc. cit., p. 35). »

Étant donnés cette disposition vasculaire et le mode d'oblitération des vaisseaux ombilicaux, la chute du cordon et la cicatrisation de l'ombilic s'expliquent très-naturellement. Toute la partie du cordon située en avant de l'anneau ombilical, et qui se nourrissait par imbibition pendant la vie intrautérine, ne recevant plus de matériaux de nutrition après la naissance, périt; sa séparation d'avec les parties vivantes se fait au point juste où s'arrêtent les vasavasorum, c'est-à-dire au niveau de l'anneau ; cette séparation se fait par un sillon qui paraît le second jour et se creuse de plus en plus; c'est donc, à la fois, par sa forme séméiologique et par les phénomènes intimes du coté du système vasculaire, un véritable processus gangreneux. Les vaisseaux ombilicaux, oblitérés par leurs caillots, ne saignent pas dans la plaie laissée par la chute de l'eschare fœtale; ils adhèrent à la peau et à la cicatrice, et dépriment celle-ci en se rétractant.

Ainsi donc, la théorie de Ilaller, reprise et rajeunie par Velpeau, complétée et éclairée par Xotta, Ch, Robin et Leguelinel de Lignerolles, rend un compte exact de ce qui se passe dans le phénomène de la chute du cor-

Âoi OMBILIC. — PATHOLOGIE. — HÉMORRHAGIE.

don. Il n'en est point de même de la très-ingénieuse explication mise en avant par Richet. Pour lui, la chute du cordon serait due à la section de ses éléments par l'anneau contractile qui double la face profonde de S'anneau ombilical, et qu'il a dénommé sphincter ombilical, Or, de l'aveu même de Richet, ce sphincter est composé de fibres élastiques, et non pas de fibres musculaires, ce qui n'est pas tout un; en second lieu, il est nié par plusieurs anatomistes ; enfin la séparation commence à se faire au niveau de l'extrémité libre du prolongement cutané, et c'est la rétraction des vaisseaux qui amène, plus tard, ce plan de séparation au niveau de la partie interne de l'anneau.

Je n'insiste pas ici sur les vices de conformation ou arrêts de développement que peut présenter l'ombilic; je ne fais que les signaler, ayant à les retrouver dans le cours de cet article. Ils portent sur les parois abdominales, qui manquent en totalité ou en partie, donnant lieu à une variété d'exomphale congénitale; sur les éléments vascuîaires et spécialement sur l'ouraque, dont la persistance de perméabilité sera étudiée avec les fistules: sur les viscères eux-mêmes, et l'on a alors des malformations qui sortent de mon sujet.

Pathologie. — La pathologie de l'ombilic présente, en partie du moins? une physionomie spéciale, qu'elle doit à cet état de transition qui correspond à la formation de la cicatrice. Aussi pourrait-on dire qu'il y a pour l'ombilic une pathologie du nouveau-né comprenant les hémorrhagïes, les inflammations vascuîaires, l'érysipèle ou phlegmon-gangreneux de l'ombilic, certaines fistules et les hernies congénitales, puis une pathologie de l'adulte embrassant les hernies non congénitales, les ruptures, les fistules, les tumeurs, etc. Sans diviser aussi rigoureusement le sujet, je m'attacherai à suivre cet ordre autant que possible; les hernies, comme on le voit, appartenant à tous les âges, forment le trait d'union de ces deux périodes de la pathologie de l'ombilic, et ce sont elles qui, par leur importance, nous retiendront le plus longtemps. Quant aux traumatismes, comme ils ne présentent rien de particulier dans la région du ventre qui nous occupe, je ne puis que renvoyer, pour eux, le lecteur à l'article Abdomen (voy. 1. 1, p. 102).

I. Héinorrhagie ombilicale, ©siaplsal©i0i3iâagie. — Des hémorrhagies, se produisant par le moignon ou tubercule ombilical laissé à nu par la chute du cordon, ont été observées depuis longtemps. Des cas de ce genre, dont le plus grand nombre se sont, du reste, terminés par la mort de l'enfant, ont été observés par Underwood, Villeneuve, Richard (de Nancy), Burns, P. Dubois, Gould, Thore, Mausley, Grandidier (de Cassel), Sclafer (de Sarreguemines), Lorain. Ces faits, quoique rares heureusement, n'en méritent pas moins d'être signalés, et les praticiens doivent être prévenus de leur possibilité, de leurs graves dangers et des moyens d'y porter remède. Grandidier est l'auteur qui a le plus complètement étudié cet accident, dont il a réuni un nombre relativement considérable d'observations, et qu'il regarde comme presque toujours mortel. L'hémorrhagie se produit, d'ordinaire, une fois que le cordon est tombé, le septième, le neuvième, le onzième, le treizième jour après la naissance; on l'a vu une fois le cin-

quante-troisième jour (Grandidier), mais c'est un cas unique et tout à fait exceptionnel. On pourrait croire que cette hémorrhagie, provenant des artères ombilicales, a la forme de jet saccadé des hémorrhagies artérielles; il n'en est rien : le sang s'écoule en bavant, mais d'une manière intermittente. Quelquefois cette hémorrhagie se produit, non pas après la chute physiologique du cordon, mais à la suite de son arrachement pendant les manoeuvres de l'accouchement, ce cordon ayant une brièveté singulière. (1 centimètre), comme dans le cas de Sclafer; ou par suite de la chute de l'enfant sur le sol, la femme étant debout au moment de l'expulsion, comme Lorain en a rapporté un intéressant exemple. Naturellement, je n'ai pas à parler ici des hémorrhagies qui se produisent par un cordon ombilical mal lié ou pas lié du tout.

Quand l'hémorrhagie dont nous nous occupons est légère, elle s'arrête seule, le plus souvent au bout de quelques minutes ; abondante, elle est, au contraire, rapidement mortelle, à moins qu'on n'intervienne vite et d'une façon efficace. On a vainement mis en usage, en pareil cas, tous les styptiques et hémostatiques connus; ils n'agissent pas, et l'on conçoit que leur adjuvant le plus essentiel, la compression, est ici tout à fait impossible. Le seul moyen qui ait jusqu'ici, à notre connaissance du moins, donné des succès, c'est la ligature en masse que l'on pratique comme il suit : on traverse avec une épingle, ou deux épingles placées en croix, la base du tubercule ombilical saignant, on jette sur cette ou ces épingles un fil double, comme pour une suture entortillée, et on le serre fortement de manière à fermer les vaisseaux et à arrêter l'hémorrhagie. L'épingle tombe seule , ou bien on l'enlève du cinquième au septième jour; les vaisseaux sont alors solidement et sûrement oblitérés.

II. ArtéB'iic et phlébite ombilicales. — Je ne ferai que signaler ces deux lésions fort rares, et qui existent rarement seules. L'artérite a été étudiée avec soin par Notta ; Bouchut en a observé un cas intéressant, en ce sens que l'auteur a fait le diagnostic pendant la vie, en s'appuyant sur ce que la suppuration de la cicatrice ombilicale était augmentée par la pression sur l'hypogastre. Cette lésion peut coïncider avec 1 erysipèle de l'ombilic, comme cela avait lieu dans ce fait de Bouchut, ainsi que dans trois autres rapportés par Paul Meynet; elle peut coïncider aussi avec la phlébite ombilicale. Quant à cette dernière, elle mérite encore moins une mention à part, non pas qu'elle soit de plus mince importance, mais bien parce qu'elle s'accompagne presque toujours d'ictère, de péritonite ou d'érvsipèle, et qu'elle n'est pour ainsi dire qu'une des formes ou plutôt une des Lésions de la fièvre puerpérale des nouveau-nés.

III. Erysipèle, phlegmon, gangrène de l'ombilic. — Ces trois noms ont été donnés par divers auteurs à une affection variable dans ses expressions symptomatiques, mais une par sa nature et son étiologie, affection ordinairement épidémique, sévissant sur les nouveau-nés, spécialement dans les maternités, au moment où règne la fièvre puerpérale.

Indiquée par Ilippocrate, signalée par A. Paré, assez bien décrite par Mauriceau (1712), puis par Underwood (4786), qui note sa fréquence dans

456 OMBILIC. — pathologie. — érysipele.

les hôpitaux de femmes en couches, cette maladie a été mieux étudiée par Billard (1837), qui en fait une gangrène et la distingue de l'érysipèle; par Trousseau, en 1844 d'abord, ensuite dans ses cliniques de l'Hôtel-Dieu; par Lorain, dans sa remarquable thèse inaugurale (1855); par Bouchut et Barrier, dans leurs traités. Mais on peut dire que c'est à Paul Meynet (de Lyon) qu'est due la première description détaillée et complète de cette affection, dont il a relaté deux épidémies observées, en 1856-57, à la Charité de Lyon (1857). Enfin, une épidémie du même genre, qui a régné à l'hôpital Necker dans les derniers mois de 1865, a fourni à H. Bergeron les éléments d'une excellente monographie (1866).

Anatomie pathologique. — La maladie se présentant sous deux formes principales, la forme érysipélateuse et la forme gangreneuse, on observe des lésions diverses au niveau de l'ombilic. Dans une série de faits, ceux surtout qui ont été observés par Billard et H. Bergeron, la portion de peau sphacélée est noire, humide, un peu déprimée, c'est à-dire placée à un niveau inférieur à celui de la peau saine environnante, dont elle est séparée par un bord irrégulier et légèrement rouge; une coupe montre au centre de cette eschare une lame sèche de 1 à 2 millimètres d'épaisseur: la peau est seule atteinte (H. Bergeron). Ou bien, dans l'autre forme de la maladie, l'épiderme est seulement soulevé, comme macéré et d'une coloration noirâtre (P. Meynet). Le tissu cellulaire péri-ombilical est épaissi, induré. Le péritoine est loin d'être toujours malade, ainsi qu'on pourrait s'y attendre : sur sept autopsies, H. Bergeron a trouvé une seule fois le péritoine légèrement vascularisé; sur dix-huit autopsies, P. Meynet n'a trouvé que deux péritonites générales, mais dix fois la péritonite partielle, limitée à la région ombilicale. Pour ce qui est des vaisseaux, nous trouvons entre ces deux observateurs la même différence : si H. Bergeron n'a jamais rencontré ni phlébite ni artérite, P. Meynet a constaté deux fois la phlébite delà veine ombilicale (dans ses deux cas de péritonite généralisée), et trois fois l'inflammation des artères ombilicales. H. Bergeron a signalé, en outre, des lésions éloignées, le ramollissement de la rate, celui du foie (trois fois), l'état putrilagineux du tissu rénal (deux fois), l'hépatisation du tissu pulmonaire, et un épanchement pleural plus ou moins abondant. Le même auteur a de plus rencontré un état particulier du sang : ce liquide avait une couleur sépia analogue à celle du sang des cholériques.

Symptômes. — La maladie débute d'ordinaire du deuxième au quatrième jour, c'est-à-dire avant la chute du cordon; dans quelques cas exceptionnels, quelques heures après la naissance; rarement aussi le cinquième ou le sixième jour après la chute du cordon; plus rarement encore le huitième jour, alors que la cicatrisation de l'ombilic est presque achevée. Trousseau parle bien d'érysipèle des nouveau-nés survenant au quinzième ou au vingtième jour, ou même après le premier mois: mais il s'agit d'érysipèles généralisés ou se montrant ailleurs qu'à l'ombilic, et non plus de la maladie qui nous occupe. Celle-ci peut débuter soit par une rougeur érythémateuse formant un cercle autour de l'ombilic, avec tuméfaction trèsmarquée et assez circonscrite ; soit par une ulcération qui, née à la base du

OMBILIC. — PATHOLOGIE. — ÉhYSIPÈLE. 457

cordon, envahit la peau du bourrelet ombilical. Puis on observe les phénomènes suivants : Ou le cercle rouge s'agrandit en prenant une teinte lie de vin, la tuméfaction augmente et devient dure, l'aréole rouge est bordée d'un cercle de petites pustules d'un blanc sale, à contenu trouble et purulent : parfois le cercle érysipélateux est surmonté d'une énorme phlyctène remplie d'une sérosité sanguinolente. Ou bien (seconde forme de P. Meynet) l'ulcération de la base du cordon envahit la paroi abdominale dans une plus ou moins grande étendue, ou se prolonge le long des vaisseaux ombilicaux. Dans ces deux formes observées par Meynet, les ulcérations, qu'elles soient nées d'emblée ou qu'elles succèdent à la rupture des phlyctènes, sont anfractueuses, à bords irréguliers et décollés, et souvent se recouvrent d'un enduit pu l ta ce. Ou encore (H. Bergeron) la maladie débute par l'apparition d'une tache jaune formée par la peau mortifiée, sèche au centre, humide sur ses bords, devenant noire en son milieu, et entourée d'un liseré violet d'un millimètre de largeur; puis la plaque sphacélée se sépare des parties saines, tombe en putrilage ou par petits lambeaux, laissant à nu une ulcération plus ou moins profonde, que recouvrent de trèspàles bourgeons charnus.

En résumé, ces trois formes, érysipèle, ulcération et gangrène, se rattachent l'une à l'autre et se ressemblent dans une certaine mesure; l'une d'elles se montre plus spécialement dans une épidémie, une autre dans une autre épidémie, et l'on comprend que ces trois noms aient pu être imposés à cette affection, suivant les auteurs qui l'ont décrite. Mais on comprend beaucoup moins celui de phlegmon de l'ombilic que veut lui donner Bouchut.

L'état général est souvent intact au début, et l'enfant continue à prendre le sein ; mais au bout de vingt-quatre ou de trente-six heures, le petit malade refuse le sein ou le biberon, la peau devient sèche, le pouls s'accélère, il se produit un amaigrissement rapide, le ventre se ballonne, il y a des cris continuels, souvent de la diarrhée et du muguet, souvent aussi de la pneumonie, puis un collapsus qui conduit à la mort; celle-ci survient quelquefois au bout de trente-six heures, mais ordinairement le troisième jour et moins souvent le quatrième. Quand la guérison doit avoir lieu, elle se fait avec une grande lenteur: l'eschare se détache, l'ulcération bourgeonne, suppure, se déterge, puis se cicatrise de la circonférence au centre, en même temps que l'état général s'amende. On peut se demander ce que devient l'ombilic au milieu de tous ces désordres : « La cicatrice, dit H. Bergeron, s'est montrée, dans les trois cas que nous avons vus s'améliorer, sous forme d'un point blanchâtre assez étendu; les plis ombilicaux, le bourrelet ordinaire, n'existaient pas; à la place, il y avait une surface unie, située au même niveau que la peau environnante. »

Pronostic. — Il est fort grave, et a toujours été considéré comme tel par tous les auteurs qui se sont occupés de l'érysipèle de l'ombilic. A. Paré regardait les enfants atteints comme fatalement voués à la mort. Trousseau disait, en 1844, que, avant Page de deux mois, il ne connaissait pas d'exemple de guérison ; en 1865, il affirmait que l'érysipèle est fatalement mortel quand

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il survient dans les quinze ou vingt premiers jours de la vie. Il est permis aujourd'hui d'être un peu moins pessimiste. H. Bergeron a rapporté trois cas de guérison. P. Meynet a observé les résultats suivants dans les deux épidémies qu'il a décrites : première épidémie en avril, mai et juin 1856, 53 enfants atteints, 36 morts et 17 guérisons; deuxième épidémie en décembre 1856 et janvier 1857, 36 enfants atteints, 8 morts et 28 guérisons; en tout 89 enfants atteints par la maladie, qui donnent M morts et 45 guérisons, soit une mortalité de 50 pour 100. Ce résultat est infiniment supérieur à tous ceux observés plus tard par H. Bergeron, ce qui tient probablement, non pas tant à ce que P. Meynet a vu une autre forme de maladie que celle vue par H. Bergeron, mais surtout à la différence de gravité que peuvent présenter deux épidémies, et aussi sans doute au traitement mis en usage. Mais n'en retenons pas moins ce fait, que le pronostic est toujours fort grave.

Étiologie, nature. — La gangrène ou érysipèle de l'ombilic est le plus souvent épidémique; Bouchut dit bien qu'elle peut exister à l'état sporadique, mais il se borne à énoncer cette opinion sans donner de preuves à l'appui. Quoiqu'il en soit, les cas sporadiques sont d'une extrême rareté. L'étiologie n'est pas banale, il ne suffit pas d'invoquer le brouillard ou l'humidité; il y a deux causes particulières qui sont de la plus haute importance : l'état spécial des sujets atteints et le milieu dans lequel ils se trouvent. Il est évident, tout d'abord, que l'on est en face d'une maladie spéciale aux nouveau-nés, et dont le développement est favorisé chez eux par leur état même de nouveau-nés. A ce moment, l'enfant achève son développement encore incomplet, il tend à se débarrasser du cordon ombilical, il présente à son point d'implantation une plaie ombilicale comme la mère a une plaie utérine succédant au détachement du placenta; il a, grâce à la légère suppuration de cette plaie, des lochies ombilicales, selon la pittoresque expression de Lorain ; et, comme l'a dit ingénieusement le même auteur, il peut mourir des suites de naissance comme la mère peut mourir des suites de couches. D'ailleurs, la plupart des auteurs ont signalé la coïncidence entre les épidémies d'érysipèle de l'ombilic et celles de fièvres puerpérales. De là avoir entre les deux une relation de cause à effet, il n'y avait qu'un pas à franchir, et c'est ce qu'a fait Lorain. Pour lui, comme pour Trousseau, comme pour Bouchut et H. Bergeron, l'érysipèle ou phlegmon, ou gangrène de l'ombilic, comme on voudra l'appeler, n'est qu'une forme de la fièvre puerpérale du nouveau-né. P. Meynet a signalé une épidémie de fièvre puerpérale à la maternité de la Charité (de Lyon) quelques jours avant la seconde épidémie d'érysipèle ombilical qu'il a observée à la crèche. On a montré aussi la coïncidence entre l'apparition de la gangrène de l'ombilic et la présence de l'érysipèle dans les salles de chirurgie voisines (H. Bergeron). À ces deux éléments étiologiques primordiaux, on peut et on doit en ajouter d'autres : l'explosion de la maladie est singulièrement favorisée d'un côté par l'encombrement, d'un autre et surtout par l'allaitement artificiel ; ce sont précisément les enfants élevés au biberon qui sont le plus souvent et le plus gravement atteints.

Traitement. — Une foule d'applications topiques ont été mises en Usage, niais sans succès; tous les moyens employés d'ordinaire contre l'érysipèle, onctions avec l'onguent mercuriel, avec la pommade au sulfate de fer ou au nitrate d'argent, les fomentations astringentes avec le tannin, bien d'autres encore, n'ont nullement enrayé la marche de la maladie. On n'a pas été plus heureux avec la solution de camphre et de tannin dans l'éthcr, qui donne de si beaux résultats dans l'érysipèle des enfants âgés de plus d'un mois. Les cataplasmes et les lotions à la décoction de quinquina ont paru à Bergeron avoir une légère influence; l'eau chlorurée a seulement diminué la mauvaise odeur. Jusqu'à ce jour, il n'est que deux moyens qui paraissent avoir produit quelque chose de bon. L'un, les attouchements avec le perchlorure de fer, qui n'avait donné aucun résultat sous les yeux de A. D. Valette et P. Meynet, est ce qui a le mieux réussi dans l'épidémie observée par Bergeron ; sur ses trois guérisons, deux ont été obtenues parce moyen. Le second est la cautérisation avec la pâte de perchlorure de zinc (pâte de Canquoin)que Valette a employée dans l'épidémie de 1856 (Charité de Lyon), après avoir tout essayé, même les cautérisations avec le fer rouge. « Une seule application, dit Meynet, a suffi dans le plus grand nombre des cas; rarement on a été obligé d'y revenir une seconde fois. La pâte caustique, étendue sur l'ulcère, concentrait, pour ainsi dire, l'inflammation et avait pour premier résultat de la fixer au point cautérisé; en second lieu, elle modifiait la nature de cette inflammation, lui enlevait ses caractères spécifiques, et la réduisait à une inflammation simple et franche; à un ulcère envahissant, elle substituait une plaie de bonne nature, avec tendance à la cicatrisatien. Après la chute de l'eschare, on pansait, deux fois par jour,la plaie avec du coton imbibé de perchlorure de fer, étendu de la moitié de son poids d'eau. En même temps, on employait des fomentations sur le ventre avec l'huile de jusquiame tiède (thèse citée, p. 22).» Ajoutons que, grâce à ce mode de traitement, dans la seconde épidémie qui régna en décembre 1856 et en janvier 1857, sur 36 enfants atteints d'érysipèle de l'ombilic, il n'y eut que 8 morts. Quant au meilleur traitement général , il consiste à rendre bonne l'alimentation du petit malade , c'està-dire à lui donner une bonne nourrice.

Le succès obtenu au moyen de la pâte de Canquoin avait conduit Valette à l'appliquer à la prophylaxie, en faisant pratiquer la ligature du cordon avec du fil enduit de pâte au chlorure de zinc. Sur 42 enfants de la Maternité, on fit la ligature avec un fil simple chez 21, avec le fil au chlorure de zinc chez 21. Dans cette seconde série un seul fut atteint, tandis que 14 le furent dans la première. A côté de ce moyen, on pourrait recommande, aujourd'hui la ligature du cordon avec du fil rendu antiseptique selon la méthode de Lister. Il nous semble qu'il serait également permis d'essayer, contre la maladie même, des pansements phéniqués. Outre ces moyens Locaux, la prophylaxie doit consister à entretenir l'ombilic dans un état d»' minutieuse propreté, à éviter avec soin l'encombrement, à éloigner les nouveau-nés de tout foyer épidémique de fièvre puerpérale ou d'érysipèles chirurgicaux ; elle doit consister encore, et surtout, à ne pas les soumettre

à l'allaitement artificiel, mais à leur donner, au contraire, une bonne nourrice, à défaut de la mère.

IV. Hernie ©mMSîcafle, exomphale, omplialocèle. — Étant donnée la définition de l'ombilic, qui est un anneau fermé par une cicatrice, il semble que l'on ne devrait donner le nom de hernies ombilicales qu'à celles se faisant jour à travers l'anneau lui-même. Il n'en est rien cependant. Nous verrons plus loin qu'on a été jusqu'à nier que les hernies se fissent jamais par l'anneau; cette opinion a été réfutée et abandonnée, remplacée par celle qui prétend que, chez l'adulte au moins, les viscères peuvent sortir du ventre soit par l'anneau, soit dans le voisinage de l'anneau, et ces deux variétés ont été réunies sous le même nom. C'est ainsi que Bérard donne le nom de hernie ombilicale à celle qui se fait par l'anneau ombilical ou dans le voisinage de cette ouverture; que Vidal appelle hernies ombilicales des tumeurs en rapport avec l'ombilic, et dans la composition desquelles entrent des organes qui doivent faire ou qui ont fait partie de l'abdomen. Enfin Gosselin (1865) s'exprime ainsi : « Nous comprenons sous ce nom (hernies ombilicales) les hernies qui se font à travers l'ouverture ombilicale ou à travers un orifice accidentel placé dans le voisinage de ce dernier. » Me rangeant à cette manière de voir, je décrirai donc, dans ce paragraphe, les hernies ombilicales vraies et les hernies péri-ombilicales. Du reste, cette confusion, plus théorique que pratique, ne se rencontre que pour les hernies ombilicales des adultes, les exomphales congénitales et celles des jeunes enfants ne se faisant jamais autrement que par l'anneau.

L'omphalocèle peut exister au moment de la naissance; elle peut se produire dans les premiers mois de la vie de l'enfant; elle peut enfin ne se montrer que plus tard, à l'âge adulte ou même dans la vieillesse. Ces trois variétés diffèrent entre elles non-seulement par leur époque d'apparition, ce qui serait une minime distinction, mais encore et surtout par leurs causes, par le mécanisme de leur production, par leur constitution anatomique, par leur marche, leur degré de curabilité, leur pronostic, et enfin par le traitement à leur faire subir. De là une division toute naturelle et bien tranchée en trois classes : 1° hernie ombilicale congénitale, 2° hernie ombilicale des jeunes enfants, 3° hernie ombilicale des adultes, ne faisant du reste en cela que suivre l'exemple de tous les auteurs qui ont traité ce sujet.

A. Hernie ombilicale congénitale. — Ce genre de lésion, quoique fort rare (Gosselin n'en a vu que deux exemples), a été, à cause de sa rareté même, recherché avec soin et minutieusement décrit par bon nombre d'observateurs. Il a été signalé par Ambroise Paré, étudié plus complètement par Ruysch, Méry, Ilaller, Simpson, Hamilton, Scarpa, Cloquet, Stoltz, Herrgott (de Nancy), etc et plus récemment par Debout.

Les enfants qui sont affectés en naissant d'une hernie de ce genre présentent au niveau de l'ombilic une tumeur plus ou moins volumineuse, occupant la base du cordon et se reliant à l'abdomen par une base plus ou moins large, qui forme, dans quelques cas, un véritable pédicule. Ces her-

nies n'ont pas toutes la même origine. Les unes sont constituées par des viscères ou des portions de viscères qui, par des causes sur lesquelles je reviendrai plus loin, ne sont jamais rentrés dans la cavité abdominale ; les autres, par des viscères qui, après avoir normalement occupé leur domicile intraabdominal, sont sortis plus tard, soit dans les derniers mois de la vie intra-utérine, soit pendant l'accouchement, soit seulement au moment des premières respirations. On voit tout de suite là une différence manifeste, au double point de vue anatomo-pathologïque et étiologique : les premières ne sont pas des hernies, à proprement parler, car hernie veut dire issue hors de la cavité abdominale, et ce qui n'est pas rentré ne peut être sorti ; il s'agit donc, si l'on veut être rigoureux dans les termes, d'une malformation, et non d'une hernie proprement dite. Mais comme, au point de vue pratique qui doit surtout nous retenir, il n'y a pas de différence, et que la distinction du reste est le plus souvent bien difficile ou impossible à établir, je suivrai les errements des auteurs en englobant sous le même nom et dans la même description ces deux formes d'exomphaîe congénitale. Pour la clarté de l'exposition, on peut néanmoins, comme l'a fait Gosselin (loc. cit.), les diviser en trois classes :

1° Hernies très-volumineuses, renfermant le foie entier et la plus grande partie de l'intestin, avec absence d'une grande partie ou de la totalité de la paroi abdominale ; c'est ce qu'on peut appeler une éuentration.

2° Hernies modérément volumineuses, occupant la base du cordon ou son côté, renfermant le foie et l'intestin, ou l'intestin seul, ou le foie seul, mais irréductible.

3° Hernies du volume d'une petite noix à celui d'une pomme dapi, arrondies, transparentes, situées à la base du cordon et réductibles.

La première variété est moins une hernie qu'un vice de conformation incompatible avec la vie ; quoique Gosselin décrive plus spécialement les deux autres, je l'étudierai aussi.

Les caractères anatomiques, ou, si Ton veut, le contenant et le contenu, varient suivant celle de ces espèces de hernie à laquelle on a affaire. Et d'abord, quelles sont les enveloppes? Dans les cas où fait défaut une partie notable de la paroi abdominale, la poche est formée de dehors en dedans par la membrane amniotique, les vaisseaux ombilicaux étalés, et le péritoine très-mince.

Dans les hernies moins volumineuses et sans absence d'une portion de la paroi abdominale, on trouve aussi de dedans en dehors le péritoine, les vaisseaux, une couche de gélatine de Wharton ; mais l'enveloppe la plus externe est formée de deux parties distinctes : sur la plus grande portion de la surface, c'est la membrane d'enveloppe du cordon, la membrane amniotique, transparente et laissant voir au-dessous d'elle les viscères hernies; *à la base, une partie de la peau de l'abdomen, formant une bande circulaire. On peut voir cette disposition dans la figure G8. — Quant à la position des vaisseaux dans les enveloppes de la tumeur, elle n'est pas toujours la même : si le plus souvent on trouve la veine en haut, les deux artères divergentes en bas, de façon à ce que ces trois vaisseaux se

réunissent au sommet de la tumeur, et que le cordon se détache de ce sommet sur lequel il est comme implanté (fig. 09), il arrive dans certains cas que les deux artères sont rejetées du même côté (Scarpa) ; il se peut faire aussi que le cordon tout entier soit rejeté latéralement, et que,

FlG. 68. — Hernie ombilicale (*). Fig. G9. — Hernie ombilicale congénitale

pédiculée et irréductible (**).

{*) A, Cordon. — B, Phlyctène transparente on remplie de sérosité rougeàtre. — C, Bourrelet do peau cornant la base de la tumeur (Stoltz in Debout, Mémoires des concours et des savants étrangers. Bruxelles, t. V).

(**) A, Hernie. — B, Cordon. — C C, Abdomen. — D, Gros intestin. — E, Caecum. — F, Côlon ascendant. — H, Intestin grêle (Giraldès).

au lieu de s'insérer sur la partie la plus saillante de l'exomphale, il paraisse émerger d'un de ses côtés ou de la base même, comme on peut le voir dans dans les figures 68 et 70.

Si des enveloppes nous passons aux parties contenues dans l'omphalocèle congénitale, nous verrons que tantôt c'est une petite anse d'intestin grêle, tantôt l'intestin grêle presque tout entier (fig. 71). tantôt le côlon transverse, ou même le caecum, avec la dernière portion de l'iléon (fig. 69). D'autres fois on y trouve un mélange plus complexe : ainsi l'intestin grêle, une portion du côlon et en même temps une partie du foie, comme dans les hernies représentées figures 72 et 73; le foie peut même y être contenu tout entier, comme le montre lafîgure 74, soit seul, soit en même temps que l'intestin. Veîpeau a même vu un fœtus, bien conformé d'ailleurs, dont tout l'appareil digestif se trouvait hors de l'abdomen. Le plus souvent ces viscères sont libres d'adhérences dans le sac; quelquefois ils sont adhérents soit entre eux, soit au sac et à- la gaine du cordon. Ajoutons que l'épiploon, tout à fait rudimentaire à cette période de la vie, ne s'y rencontre jamais.

Ëtiologie. — On se rappelle que l'ombilic est largement ouvert jusqu'au troisième mois de la vie intra-utérine, laissant passer à cette époque une

Fie. /O — Hernie ombilicale congénitale. A, Enveloppe de la hernie. — C, Ouverture abdominale. — D, Cordon ombilical (Bull, de thérap

t. LXI, p. 405).

PiG. 7l. Hernie ombilicale congénitale après Fie. 72. — Hernie ombilicale congé rupture fies enveloppes du cordon (Moreau nitale

in Debout, Mémoires des concours et des savants étrangers, Bruxelles, l. V et Bull, de A- Vftine (,l||1,'iicuie. — B, Lobule héfatiq» thérap., t. LXI, p. 396). c> Vt-:;iit;ulc du Sel.

Fig. 73. — Hernie ombilicale congénitale. A, Veine ombilicale. — 13, Lobule hépatique. — C, Vésicule du fie!.

p1G- 74.. Hernie ombilicale congénitale. D D, Enveloppe de la tumeur. — F, Cordon ombilic;:

OMBILIC. — pathologie. — hernies. 465

partie considérable des organes qui doivent être contenus plus tard dans la cavité abdominale, et qu'à la fin du troisième mois il est réduit à une ouverture arrondie, livrant passage aux éléments du cordon. On sait également qu'au début le cordon n'est pas un organe plein : il est creux et renferme une portion de l'intestin qui ne rentre dans l'abdomen que de la septième à la dixième semaine de la vie embryonnaire. L'embryon est donc, pour ainsi dire, normalement hernieux à cette époque, pour cesser de l'être à h fin du troisième mois. Comment peut-il rester ou redevenir hernieux? C'est ce qu'on a cherché à expliquer par quatre théories.

L'une, due à J. Guérin, regarde l'ouverture ombilicale demeurée trèslarge comme due à une rétraction musculaire intra-utérine. La seconde, celle de Cruveilhier, veut que la hernie soit d'origine purement mécanique : d'après elle, c'est sous l'influence d'une pression exercée sur l'abdomen du fœtus par un traumatisme extérieur (chute de la mère, coups sur le ventre, "etc.), que les viscères contenus dans la cavité abdominale et soumis à cette pression anormale s'échappent en plus ou moins grande partie par l'anneau ombilical, qui est le point le plus faible de la paroi, le seul par lequel ils puissent fuir. Ces deux théories ne sont plus trop acceptées aujourd'hui, et ne pourraient guère s'appliquer, la seconde du moins, comme le fait remarquer Gosselin, qu'à des hernies se produisant après la rentrée de l'intestin dans l'abdomen. Une troisième, émise par J. Y. Simpson, veut qu'à un moment donné de la vie embryonnaire il soit survenu une péritonite circonscrite amenant l'adhérence des viscères avec des points de la gaine ombilicale dans laquelle ils sont encore contenus; delà impossibilité pour ces viscères de rentrer dans le ventre ; par suite impossibilité pour l'anneau ombilical de se fermer, et persistance pour lui de grandes dimensions. Simpson cite bien quelques cas à l'appui de sa manière de voir, et rappelle l'opinion quelque peu analogue émise par Scarpa; Bérard rapporte également un fait dans lequel Cloquet a constaté une péritonite circonscrite dans une hernie ombilicale, et un autre, de Reid, où les parties contenues dans l'exomphale étaient adhérentes au sac et à la gaine du cordon. Quoi qu'il en soit, il ne semble y avoir là qu'un mode de production exceptionnel, ne pouvant s'appliquer qu'à un petit nombre, et non à la majorité des cas.

La dernière théorie, la plus plausible et la plus généralement acceptée, est celle qui prend pour point de départ un arrêt de développement. Nettement formulée par Bérard, rejetée par Cruveilhier, remise en honneur par les travaux de Coste, elle est de beaucoup la plus admissible aujourd'hui que les notions d'embryogénie sont plus complètes et mieux établies. Etant donné le mode de développement, sur lequel j'ai déjà insisté précisément à ce point de vue, on conçoit qu'il puisse arriver, et il arrive en effet une de ces trois choses : 1° les deux moitiés de la paroi abdominale ne se rejoignent pas sur la ligne médiane, restent largement écartées, et la paroi abdominale manque; elle n'est plus représentée que par le péritoine; celui-ci ne peut être un moyen de contention, et il y a une large évenlration dans laquelle prennent place le foie et une grande partie de l'intestin. Ce n'es