HERNIES

que par extension que l'on peut donner le nom de hernie à pareille malformation. 2° Les deux moitiés latérales se soudent sur une portion de leur hauteur, laissant à leur partie moyenne un hiatus plus ou moins vaste, de telle sorte qu'une partie des viscères abdominaux sont en dehors de la cavité abdominale et font hernie, recouverts par le péritoine et l'amnios ; 3° Ou bien encore on peut considérer le rapprochement des deux moitiés de la paroi comme complet, mais l'ouverture ombilicale demeure plus large qu'à l'état normal et continue à livrer passage à une anse intestinale qui reste en dehors,' logée dans la base du cordon, et s'y trouve encore au moment de la naissance.

Voilà ce que donne la théorie de l'arrêt de développement. Il faut pourtant, ce me semble, admettre également, à côté de ce mécanisme, le mode pathogénique suivant. Si l'ombilic est constitué à trois mois, il est vrai, d'autre part, que pendant longtemps encore, et probablement jusqu'à la naissance, il est assez dilaté ou dilatable pour laisser échapper une anse d'intestin; à sept mois, il y a encore à la base du cordon un petit diverticulum péritonéal et, selon l'expression de Vidal (de Cassis), comme une

hernie prête à pointer. On comprend dès lors, dansunecertaine mesure, qu'unehernie puisse être alors produite, soit par le traumatisme invoqué par Cruveilhier, soit par des tiraillements sur un cordon enroulé autour du cou ou de quelque autre partie du fœtus. On conçoit aussi, l'ombilic étant encore dilatable à la naissance, qu'une hernie, déjà existante ou sur le point de se faire, soit complétée ou augmentée de volume par les premiers cris de l'enfant et ses premiers mouvements respiratoires.

Symptômes et diagnostic. — La hernie ombilicale congénitale se présente sous la forme d'une tumeur de volume variable, siégeant au point d'implantation du cordon sur l'abdomen, ou donnant par un point de sa surface insertion au cordon. Cette tumeur est arrondie, le plus souvent transparente, quelquefois sillonnée et trilobée par les vaisseaux ombilicaux qui la parcourent en divergeant ; vers sa base, on observe une transition brusque, entre une portion de paroi transparente (membrane amniotique) et une portion de paroi opaque, formée par la peau (fig. 75 et, plus haut, fig. 70). Les cris de l'enfant augmentent le volume et la tension de la tumeur, qui est assez souvent réductible.

Quand la hernie offre un certain volume, elle a des caractères si nets que l'on conçoit difficilement la possibilité d'une méprise ; l'on ne verrait

Fig. 75. — Fœtus mâle à terme affecté de hernie ombilicale (Musée Dupuytren, lésions du tube digestif, n°U9).

sans doute plus de nos jours l'erreur commise par un contemporain d'Ambroise Paré, le sieur Pierre Delaroque, qui, croyant avoir affaire à un abcès, incisa une exomphale ; les intestins sortirent, l'enfant succomba, et l'imprudent chirurgien faillit avoir la gorge coupée par les serviteurs de la maison. Mais si l'omphalocèle est d'un faible volume , si elle consiste simplement en une anse d'intestin grêle logée dans la base du cordon, l'erreur peut être faite et elle l'a été. Il est arrivé plusieurs fois que la ligature placée sur le cordon a compris et étranglé une anse intestinale : Sabatier en rapporte trois cas ; Dupuytren en aurait observé sept ou huit. C'est pour prévenir de semblables accidents qu'il est formellement recommandé dans les traités d'accouchements de ne pas placer trop près de l'ombilic la ligature faite autour du cordon; c'est pour arriver au même but et éviter pareille faute, quoique de semblables hernies soient en fait très-rares, que l'on ne devrait jamais lier un cordon sans saisir sa base entre deux doigts, la presser pour savoir si l'on fait rentrer quelque chose dans l'abdomen, et même, comme le conseille M. Gosselin, attendre un cri de l'enfant.

Pour que le diagnostic soit complet, il faut chercher à reconnaître, autant que faire se peut, quelles sont les parties contenues dans l'exomphale, à savoir si elle renferme de l'intestin seulement, ou le foie seul, ou les deux ensemble. Dans le premier cas, la transparence est complète, la percussion fait constater de la sonorité, et la hernie est ordinairement réductible; la transparence, et surtout la sonorité démontreront le contenu intestinal d'une omphalocèle irréductible, comme cela peut arriver par des adhérences ; signalons encore, avec M. Gosselin, une manœuvre qui consiste à presser la tumeur entre deux doigts et à constater qu'on arrive ainsi à adosser ses parois l'une à l'autre. Dans les cas où le foie fait partie du contenu de la hernie, celle-ci a ordinairement une teinte brune, elle est opaque, et la percussion donne un son mat sur certains points, ou mat partout si le foie est seul ; de plus, la manœuvre ci-dessus indiquée fait constater la présence, entre les doigts qui compriment, d'un corps solide et résistant qui empêche l'adossement des parois.

Marche et pronostic. — H y a une distinction à établir, à ce double point de vue, entre les hernies très-volumineuses, celles de moyen et celles de petit volume. Ces dernières, quand toutefois elles n'ont pas été comprises dans la ligature du cordon, sont en général peu graves et se comportent comme celles des jeunes enfants que j'étudie plus loin. Les deux autres variétés, la première surtout, ne se terminent pas fatalement ou presque fatalement par la mort, comme on l'a cru pendant longtemps; et si leur pronostic est toujours fort grave, il n'est pas absolument désespéré. P. -II. Bérard disait : « L'enveloppe de la hernie, qui tient lieu de paroi abdominale au niveau de l'ombilic, appartenant au cordon, se détruit comme ce dernier quelques jours après la naissance; et lorsque le sac péritouéal a été compris dans la mortification et la chute du cordon, ce qui est le cas le plus ordinaire, les intestins se trouvent à nu, et soit qu'ils s'échappent ou non du ventre, il survient une péritonite promptement mortelle. » Pour lui, on le voit, le pronostic est fatal ; et les seuls cas de

guérison qu'il cite ont été obtenus par la compression et la ligature. Grâce à de nouvelles observations, les idées ont été modifiées à cet égard, surtout depuis le travail de Debout (1860), qui a relaté et décrit dix exemples de guérison spontanée. Cet auteur a montré que le cordon peut tomber seul sans entraîner le péritoine ; dans les cas qu'il a réunis, après cette chute du cordon, il ne survint pas de péritonite, la face externe de la séreuse se couvrit de bourgeons charnus, suppura assez longtemps (de trente à soixante jours) ; puis la suppuration cessa, la surface se cicatrisa, et la cicatrice qui en résulta fut légèrement saillante et lisse à sa surface, au lieu d'être, comme la cicatrice normale de l'ombilic, déprimée, plissée et inégale. En somme, si la péritonite et la mort sont la terminaison la plus fréquente, la guérison a quelquefois lieu spontanément ; nous verrons plus loin quels sont les moyens à mettre en œuvre pour aider cette œuvre de réparation naturelle.

Je ferai des observations analogues pour les cas où la ligature du cordon a compris par mégarde une anse intestinale herniée. A ce sujet, Bérard écrivait en 1840 : « Lorsque l'intestin a été ainsi lié en même temps que le cordon ombilical, on voit survenir tous les accidents de l'étranglement... Il s'établit un anus contre-nature et le nouveau-né succombe. » Heureusement, il n'en est pas toujours ainsi, comme l'ont démontré des observations ultérieures. Brun, dans sa thèse, a rapporté trois cas de guérison en pareille occurrence, faits qui. laissent pourtant quelques doutes dans l'esprit de Gosselin. D'après l'éminent professeur, les choses se passeraient ainsi dans les faits de guérison : après la chute du cordon, on a vu sortir par un pertuis de l'ombilic des matières jaunâtres, mélangées de gaz, sur la provenance intestinale desquelles on n'a pas eu de doutes ; autour de cet orifice des bourgeons charnus ont formé une petite tumeur vermeille ; les choses sont restées dans cet état pendant plusieurs mois, au bout desquels la cicatrisation et la guérison ont eu lieu (loc. cit., p. 429).

Ce qui contribue encore à aggraver le pronostic de l'exomphale congénitale, du moins quand elle est volumineuse, c'est qu'elle est presque toujours alors accompagnée d'autres vices de conformation, tels que le spina bitida (Scarpa), Fimperforation de l'anus (Debout), la persistance du trou de Botal, le développement incomplet des os du crâne (Scarpa), l'anencéphalie , etc.

Traitement. — La conduite à tenir en face d'une omphalocèle congénitale n'est pas la même dans tous les cas. Si la hernie consiste simplement en une petite anse d'intestin logée dans la base du cordon, on devra la réduire par la pression, lier ensuite le cordon, puis maintenir la réduction par un bandage compressif ; nous donnerons plus de détails à ce sujet dans le paragraphe suivant. Si la plus grande partie des parois abdominales manque, et que la hernie renferme la majeure portion des viscères abdominaux, il est sage de s'abstenir, quoique la ligature et la compression aient donné dans deux hernies très-considérables deux succès que je ne puis m'empêcher de citer ici. Bal (de Tiel) a obtenu la guérison dune ^xomphale congénitale mesurant sept pouces de diamètre (mesure du

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Rhin), et renfermant la plus grande partie des intestins; le sac avait une couleur cendrée et une odeur de putréfaction ; M. Bal lia le sac après avoir réduit les viscères qu'il contenait; la suppuration fut longue, mais elle finit par se tarir. Le succès obtenu dans cette occasion, ajoute Bérard, ne doit pas engager à imiter une semblable pratique. Thclu a relaté le cas de guérison d'une hernie ombilicale dans laquelle tout le paquet intestinal était hors de l'abdomen et se voyait à travers une pellicule très-légère; la tumeur avait 24 centimètres de pourtour à sa base. Thelu pratiqua d'abord une douce compression avec la paume de la main, réduisit en partie la tumeur, et remplaça la main par un bandage qui opéra une réduction lentement progressive ; le succès fut complet.

Pour les hernies de moyen volume, les avis sont partagés. Bérard et Vidal (de Cassis), inquiets de la mise à l'air des viscères hernies, après la chute du cordon, et de la péritonite qui doit en être pour eux la conséquence fatale et mortelle, veulent que l'on emploie la compression, la ligature ou la suture sur des épingles ; pourtant Bérard cite trois faits de guérison, dont deux sont dus à la compression (Hey, Bucholtz) et le troisième à l'emploi d'épingles et d'emplâtres agglutinatifs (Hamilton). Gosselin, s'appuyant sur les chances aujourd'hui mieux connues de guérison spontanée, pense que ces moyens ne doivent pas être employés. Pour lui, il suflit de multiplier les soins habituels pour diminuer les cris de l'enfant, et de maintenir dans les premiers jours une compression légère, que l'on continuera après la chute du cordon en y ajoutant matin et soir un pansement avec du cérat, et d'éviter surtout très-soigneusement de déchirer le péritoine. Il admet pourtant que, si le péritoine est ouvert après la chute du cordon et les viscères hors du ventre, il faut faire la réduction, et maintenir les bords de l'ouverture rapprochés au moyen de bandelettes de collodion ou de deux ou trois points de suture enchevillée {loc. cit., p. 432- 433). Cette conduite éminemment sage, prudente et rationnelle, ne saurait être qu'approuvée, et nous n'en conseillerions pas d'autre en pareille occurrence.

B. Hernies ombilicales des jeunes enfants. — Tous les auteurs s'accordent à dire que ces hernies sont très-fréquentes, sans toutefois donner de statistiques à l'appui de cette assertion ; mais, sans être inutiles, les chiffres n'apporteraient pas sans doute un élément bien nouveau, car tout médecin a pu vérifier par lui-même cette fréquence de l'exomphale dans le premier âge. Elle s'explique d'ailleurs admirablement par l'état de l'ombilic dans les premiers mois de la vie, et par ce fait qu'on trouve réunies là les deux causes essentielles de la production des hernies : 1° un point faible, un anneau dont l'occlusion n'est pas immédiatement complète, et dont la cicatrice peut céder; 2° les cris si souvent renouvelés de l'enfant, qui tendent sans cesse à pousser l'intestin à travers cette ouverture mal fermée. On peut donc dire que ces hernies sont à la fois des hernies de force et des hernies de faiblesse, réunissant ainsi les caractères des deux classes établies par Malgaigne ; et, si quelque chose doit étonner, c'est qu'elles ne soient pas plus fréquentes encore. Que l'on se rappelle ce que

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nous avons dit de la formation de la cicatrice ombilicale : cette cicatrice embrasse à la fois la peau et les cordons fibreux qui représentent les vaisseaux ombilicaux ; son terme ultime, c'est l'établissement d'adhérences mutuelles entre la peau, le contour de l'anneau, les vestiges des vaisseaux et le péritoine. Pour arriver à ce résultat qui amène l'oblitération de l'anneau, et encore cette oblitération n'est-elJe jamais absolument complète en haut,, un certain temps est nécessaire, huit à douze semaines d'après Bérard et L. Gosselin, trois ou quatre mois suivant Richet. Pendant tout le temps que dure ce travail, l'enfant crie plus ou moins ; qu'il crie beaucoup, que la cicatrisation se fasse plus lentement que de coutume, qu'il y ait déjà au moment de la naissance une pointe de hernie, et l'exomphale sera bien vite constituée.

Par quel point exact sort la hernie, et à quel moment du premier âge se produit-elle? Examinons rapidement ces deux questions. La hernie se produisant par le mécanisme que je viens d'indiquer, fait issue à travers l'anneau ombilical, mais pas nécessairement par son centre ou du moins par le centre de la cicatrice ; je veux dire que sous ce rapport elle diffère un peu de l'exomphale congénitale qui se produit presque toujours en se creusant un sac au milieu des éléments du cordon. Les adhérences cicatricielles de la peau et des vaisseaux avec l'anneau étant plus intimes, plus solides en bas qu'en haut, on conçoit facilement que c'est surtout par la partie supérieure de l'anneau qu'aura lieu l'issue de l'intestin. Ceci ne veut point dire que la cicatrice cutanéo-vasculaire ne sera pas soulevée et plus ou moins dissociée par l'omphalocèle; car souvent, le plus ordinairement d'après L. Gosselin, les organes hernies soulèvent également toute la cicatrice, et le stigmate ombilical occupe alors le sommet de la tumeur. Mais si la hernie peut ainsi décoller tout le pourtour de la cicatrice, souvent aussi les vaisseaux ou plutôt leurs vestiges fibreux sont déjetés de côté ou en bas, séparés de la cicatrice cutanée qui se trouve plus rapprochée de la partie inférieure de la tumeur, au lieu d'occuper son sommet.

Pour ce qui est de l'époque d'apparition, on peut constater entre les auteurs d'assez grandes divergences. L'apparition de la tumeur aurait lieu, neuf fois sur dix, d'après Desault, du deuxième au quatrième mois; Bérard accepte cette opinion; d'après Gosselin, l'exomphale se montre surtout de quatre à six mois, mais peut ne paraître qu'à un an ou même deux ans; Vidal (de Cassis) va plus loin, et retarde jusqu'à six ou neuf ans cette époque d'apparition. N'y a-t-il pas là, surtout en ce qui concerne ce dernier, une confusion, et ne s'agirait-il pas simplement de hernies déjà existantes devenues plus grosses ou douloureuses ? J'avoue avoir quelque peine à accepter ces chiffres : ceux même de L. Gosselin me semblent assigner un retard un peu fort à l'apparition de la hernie, et sans vouloir révoquer en doute l'assertion émise par une autorité si compétente, je dois dire que les faits qu'il ma été donné d'observer me feraient pencher vers l'époque indiquée par Desault et Bérard.

Si les cris des enfants jouent un grand rôle comme cause productrice venant s'ajouter à la prédisposition créée par la formation même de l'om-

oiniuc.

PATHOLOGIE