HERNIES

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bilic, il ne faut pas oublier de signaler l'influence que peuvent avoir également comme cause occasionnelle les bandages mal appliqués par les

mères ou les nourrices pour le pansement de l'ombilic. Indiquons encore l'arrangement mal fait des larges bandes qui maintiennent les langes et drapeaux autour du tronc : des bandes mal placées, se déplaçant facilement, ou plus serrées au-dessus et au-dessous de l'ombilic qu'à son niveau, peuvent favoriser, par inégalité de pression, la production de la hernie. Il est inutile de réfuter aujourd'hui l'opinion qui attribue l'exomphale à une ligature du cordon faite trop loin de l'ombilic; ce n'est là qu'une assertion de commères. D'après Malgaigne, l'omphalocèle serait plus fréquente chez les garçons que chez les filles ; au contraire, d'après Girard (de Lyon), elle serait plus fréquente chez les filles; Martin jeune (de Lyon) l'a observée surtout chez les enfants à cordon volumineux et mou.

L'exomphale a pour enveloppes :

1° La peau mince et fine, présentant en un point de sa surface la cicatrice ombilicale (cutanée) plus ou moins étalée (ce que Vidal appelle le stigmate) ; cette cicatrice est située tantôt au sommet (tig. 70 et 77), tantôt alement.

FiG. 76. — Hernie ombilicale (vue de profil). FiG. 77. — Hernie ombilicale (vue de face)

2° Au-dessous de la peau, du tissu cellulaire dans lequel on rencontre des filaments fibreux irréguliers, plus ou moins dissociés, qui représentent les vestiges des vaisseaux.

3U Enfin le péritoine distendu et aminci.

Comme contenu, les organes qu'on y rencontre le plus fréquemment sont l'intestin grêle et le côlon transverse, soit isolés, soit réunis (dans les exomphales un peu volumineuses); très-rarement le sommet de la vessie ou plutôt l'ouraque persistant et dilaté (observation de Cabrol); très-rarement aussi une portion du foie.

La hernie congénitale des jeunes enfants se présente sous la forme d'une tumeur arrondie, ou le plus ordinairement allongée, à peu près cylindrique, assez comparable à un doigt de gant. Molle et habituellement réductible quand l'enfant ne crie pas, elle diminue et quelquefois disparaît complètement quand il est au repos et surtout dans le décubitus dorsal ; elle est au contraire augmentée de volume et tendue quand il crie ou quand il tousse. Cette hernie entraîne-t-elle des coliques? La chose est possible, mais on ne peut naturellement pas le savoir chez les enfants du premier âge; Gosselin, qui a interrogé à cet égard des enfants de quatre à cinq ans affectés d'exomphales, n'a obtenu que des réponses négatives. Gomme complications, nous signalerons, mais à' titre de bien rare exception, des adhérences soit des viscères entre eux, soit des viscères avec le sac; de là l'irréductibilité en pareil cas; celle-ci peut tenir aussi, dans des faits non moins rares, à ce qu'il y a dans la hernie une grande quantité d'intestin, ou une partie du foie. On n'a jamais observé l'étranglement.

Le diagnostic est en général de la plus grande simplicité : le siège et la forme de la tumeur sont des signes auxquels on ne peut se tromper ; il suffit d'y ajouter la réductibilité avec ou sans gargouillement, la pénétration de l'extrémité du doigt réducteur dans l'anneau dont il peut sentir le contour, et la reproduction de la tumeur au moindre effort ou cri de l'enfant. L'exomphale ne pourrait guère être confondue qu'avec une de ces petites tumeurs arrondies, pédiculées, rouges et bourgeonnantes que l'on rencontre quelquefois à l'ombilic, et qui ne sont autre chose que des débris du cordon. Mais la confusion est bien difficile, et la moindre attention la fera éviter.

Le pronostic de cette variété est aussi favorable que celui de l'exomphale congénitale est grave. On peut affirmer, et tout le monde l'a vu, que la hernie ombilicale des jeunes enfants a une marche naturelle qui tend à la guérison spontanée, et, pour peu que l'on vienne en aide à cette tendance, la cure radicale se produit, quelquefois même assez rapidement. On doit se rappeler toujours en effet que la formation de la cicatrice ombilicale, le resserrement de l'anneau, les adhérences cicatricielles entre la peau, les vaisseaux et l'anneau , que tout ce travail physiologique est seulement entravé, retardé, mais non pas supprimé par la présence de la hernie ; que celle-ci, du reste, n'est pas toujours complètement sortie. Ainsi, dès que l'enfant est au repos, dès qu'il a cessé de crier et de faire des efforls, surtout dès qu'il est dans le décubitus dorsal et qu'il dort, la hernie rentre en totalité ou en partie et tout au moins n'exerce plus de forte pression ; alors le travail de resserrement de l'anneau reprend sa marche, et l'on a pu observer des cas, encore assez nombreux, où des exomphales du premier âge ont fini par disparaître, soit au bout de quelques mois, soit plutôt, il est vrai, après quelques années, sans qu'il y ait eu la moindre intervention thérapeutique.

Traitement. — Ces faits, quoique plus communs sans doute qu'on ne pense, ne sont assurément que des exceptions, et il ne serait pas sage de laisser tout à faire à la nature; mais il est facile de transformer en règle

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ces exceptions. Pour y parvenir, il suffit de mettre en œuvre des moyens assez simples, de manière à guérir dans tous les cas les hernies ombilicales de l'enfance. Ces moyens sont des bandages compressifs.

Malgaigne et Trousseau ont proposé, il y a trente ans environ, de placer sur l'ombilic, après avoir réduit la hernie, une compresse pliée en huit ou seize doubles, et de la maintenir par une bandelette de diachylon de 2 centimètres de largeur, faisant deux fois et demie le tour du corps de l'enfant; ce petit appareil doit être renouvelé toutes les deux semaines environ, jusqu'à guérison complète. Il n'est pas sans inconvénient d'employer ainsi le diachylon sur la peau des enfants si délicate, si sujette à l'érythème ; il devient souvent impossible d'en continuer l'emploi, surtout s'il doit être un peu prolongé jusqu'à ce qu'on ait obtenu la cure radicale. Un autre moyen bien simple, que tout le monde a probablement employé, et que j'ai vu réussir pour ma part dans le plus grand nombre des cas que j'ai eu à traiter, consiste dans l'application d'une ceinture de toile large de 5 à 6 centimètres, qui fait deux lois le tour du corps, ses deux extrémités revenant s'attacher en avant, et dont la partie médiane, celle qui doit s'appliquer à l'ombilic, est garnie d'un tampon d'ouate serrée et comprimée de manière à former une sorte de pelote arrondie de 4 à 5 centimètres de diamètre; cette largeur est nécessaire pour que l'action ne cesse pas de s'exercer sur l'ombilic dans le cas d'un léger déplacement par en haut ou par en bas. Cette compression élastique et douce est souvent suffisante; je l'ai vue, pour mon compte, amener plusieurs fois la guérison, en quelques mois au plus, de hernies ombilicales de petit ou de moyen volume. Mais, comme l'appareil de Malgaigne et de Trousseau, et plus que lui encore, ce dernier a l'inconvénient de se déplacer avec une assez grande facilité ; souvent on peut constater, en faisant délanger les enfants devant soi, que la compression n'a pas lieu du tout sur la hernie; et pourtant la guérison finit par se produire, ce qui tendrait à démontrer qu'elle se peut fréquemment faire par les seules forces de la nature.

Je ne voudrais pas néanmoins laisser croire qu'il est inutile de tenter quelque chose; je suis très-convaincu, au contraire, que l'on doit favoriser ce travail naturel par un appareil compressif, par un bandage. On est sûr d'abréger de beaucoup, en agissant ainsi, le temps nécessaire à la cure radicale. Lorsque, pour une raison ou pour une autre les deux moyens sus-indiqués ne semblent pas devoir amener le résultat désiré, je pense avec Gosselin que l'on doit, toutes les fois que cela est possible, faire porter aux enfants atteints d'exomphale un bandage spécial ainsi construit: un ressort embrassant la moitié du corps et portant une plaque à chaque extrémité, l'une en arrière qui s'appuye sur la région lombaire, l'autre en avant destinée à l'ombilic; celle-ci, légèrement concave pour s'adapter à 1;» forme du ventre, porte en son milieu une petite boule qui devra presser sur l'anneau. Ce bandage est revêtu de caoutchouc qui le rend imperméable à l'urine chez les enfants à la mamelle ; pour les enfants plus âgés, on le recouvre de peau de chamois. J'ajoute, et Gosselin, très-partisan s bandages le dit lui-même, que cet appareil se déplace fréquemment,

Fig. 78. — Pelote en caoutchouc remplie d'air.

à peu près comme les précédents, et cesse trop souvent de maintenir la hernie qui n'en guérit pas moins. Demarquay a proposé l'emploi d'un appareil formé d'une petite pelote de caoutchouc remplie d'air, rappelant par sa forme un mamelon entouré de son aréole ou les bouts de sein en

caoutchouc (fig. 78). On le maintient en place au moyen d'une bande de caoutchouc ou de diachylon faisant le tour entier du corps. Galante a construit pour le même objet une ceinture qui consiste en un cylindre de caoutchouc vulcanisé, d'un diamètre variable suivant l'âge de l'enfant, haute de 10 à 12 centimètres en avant, de 5 à 6 en arrière, et munie, au niveau de la hernie, d'une pelote à air fixe ou mobile. En somme, quel que soit le bandage employé, et ceux que je viens d'indiquer, amènent une guérison plus rapide, tous exigent de la part des parents une surveillance attentive, car ils seront d'autant plus efficaces qu'ils seront plus exactement maintenus.

Que dirai-je de la ligature employée pour amener la cure radicale de la hernie ombilicale des jeunes enfants, sinon que cette opération portée aux nues par Desault et son école, préconisée par Martin jeune et plus tard encore (1841) par Thierry et Bouchacourt (1842), est justement laissée de côté aujourd'hui? On n'a pas le droit de soumettre un enfant à une opération dangereuse pour le débarrasser d'une affection dont la guérison peut s'opérer seule ou à l'aide de moyens simples comme ceux que je viens de passer en revue. Bouchacourt, malgré le beau succès qu'il a obtenu, en 1842, chez un enfant de huit mois, n'a pas eu de nouveau recours à ce moyen, et ne se croirait plus autorisé à le mettre en pratique.

G. Hernies ombilicales des adultes. — La hernie ombilicale des adultes diffère essentiellement des deux variétés que je viens de décrire par deux caractères: elle ne sort pas toujours par l'anneau même, et elle renferme de 1 epiploon.

Il n'est pas indi fféremy sinon au point de vue du traitement que cela ne modifie guère, du moins à celui du diagnostic exact et des connaissances anatomiques précises, de savoir quel est le trajet parcouru par la hernie ombilicale des adultes. Tandis que l'exomphale congénitale et celle des jeunes enfants se fait toujours par l'anneau, celle qui survient plus tard peut suivre une autre voie ; pendant longtemps même on a nié que les viscères sortissent jamais par l'anneau. J. L. Petit a très-nettement affirmé que les hernies se faisant jour par les éraillures de la ligne blanche voisines de l'ombilic étaient de beaucoup les plus fréquentes. D'après Richter, l'anneau ombilical est si solidement obturé par la cicatrice que la hernie ne peut pas se faire par cette voie ; pour lui , les exomphales des adultes sorties par l'anneau ne sont que des exomphales de l'enfance non guéries,

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passées inaperçues pendant un certain nombre d'années, et devenues plus volumineuses à un moment donné de la vie ultérieure. Scarpa a soutenu la même opinion. Des recherches mieux faites et des dissections attentives sont venues montrer ce qu'il y avait de beaucoup trop absolu dans cette affirmation. A. Cooper a porté les premiers coups à cette doctrine : « 11 résulte, dit-il, de ses dissections que cette hernie passe, dans la majorité des cas, à travers l'ouverture ombilicale. » Velpeau et Bérard sont venus ensuite appuyer de leur autorité l'idée avancée par le chirurgien anglais. Plus tard, Cruveilhier, Després et Malgaigne ont démontré, par des dissections relativement assez nombreuses, qu'A. Cooper avait raison ; enfin Richet, dans les trois seuls cas qu'il ait pu examiner avec soin, a nettement vu que l'intestin s'était échappé par la partie supérieure de l'anneau. A. Cooper, et après lui les auteurs que je viens de nommer, ont expliqué Terreur de J. L. Petit, de Riehter et de Scarpa par ce fait que le nœud cicatriciel n'occupant que la partie inférieure de l'anneau, ne cède pas par sa demicirconférence inférieure, mais se trouve refoulé en bas, et la hernie se faisant par la partie supérieure de l'anneau, semble sortir au-dessus de lui. En résumé, l'exomphale de l'adulte s'engage dans la partie supérieure de J 'anneau en repoussant devant elle le péritoine dans cet espace, que nous avons vu être le plus souvent garni par un peloton adipeux et au niveau duquel les adhérences sont faibles entre la peau, l'anneau, la veine et le péritoine.

Si telle est la voie suivie ordinairement par les hernies chez l'adulte, ce n'est pas la seule ; elles s'engagent quelquefois dans des érai Hures de la ligne blanche au voisinage et principalement au-dessus de l'ombilic. Comme la partie supérieure de l'anneau, ces espaces sont obturés à l'état normal par des pelotons graisseux ; comme le peloton de l'anneau, ceux-ci peuvent céder, se laisser refouler, surtout si l'éraillure est augmentée par une grande distension de l'abdomen.

On a donc affaire chez les adultes, contrairement à ce qui s'observe chez Jes enfants, à deux variétés : 1° les hernies ombilicales vraies, celles qui sortent par l'anneau, analogues par conséquent aux exomphales de l'enfance ; 2° les hernies péri-ombilicales, appelées adombîlicales par Gerdy, et sus-ombilicales par Gosselin. De ces deux variétés, quelle est la plus commune? D'après Gosselin, il est absolument impossible de le dire, les éléments de statistique, c'est-à-dire les dissections, n'étant pas assez nombreux pour juger cette question. II me semble pourtant que, en tenant compte des autopsies de A. Cooper, Cruveilhier, Després, Malgaigne et Piichet, la hernie ombilicale vraie doit être regardée comme la plus fréquente.

Je ne puis quitter ce sujet sans rappeler, ne fût-ce que pour la combattre, l'opinion de Richet sur le trajet suivi par les hernies ombilicales vraies. Admettant comme démontrée dans tous les cas l'existence de son fascia umbilicalis remontant jusqu'à quatre ou cinq centimètres au-dessus de l'anneau, l'éminent professeur fait de ce fascia la paroi postérieure d'un trajet ou canal dont la ligne blanche formerait la paroi antérieure, et qui

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aboutirait en bas à l'anneau ombilical ; ce trajet est pour lui comparable au trajet inguinal, et c'est en le suivant, en s'engageant d'abord par son ouverture supérieure et le parcourant ensuite que les hernies ombilicales, marchant ainsi de haut en bas et d'arrière en avant, arriveraient à gagner l'anneau. Or, la prémisse n'est pas absolument démontrée, comme je l'ai dit en parlant de l'anatomie de l'ombilic ; ce fascia n'existe pas toujours , il manque même dans la majorité des cas, et par suite avec lui le trajet ombilical. On ne peut donc admettre que pour un petit nombre de faits l'ingénieuse analogie que Richet a voulu établir entre Pexomphale et la hernie inguinale.

La hernie ombilicale a trois enveloppes : la peau, le tissu cellulaire souscutané et le péritoine. La peau, grâce à son élasticité, prête, se laisse distendre et s'amincit. Au-dessous d'elle, englobés et éparsdans le fascia souscutané, les vestiges des vaisseaux ombilicaux et de l'ouraque peuvent être rejetés sur une face de la tumeur, en bas surtout, ou en quelque sorte étalés de façon à constituer dans quelques cas de véritables brides qui lobulisent la hernie ; ainsi cette dernière peut prendre une forme trilobée, comme dans un cas de Scarpa sur lequel je reviendrai plus loin. Entre le tissu cellulaire sous-cutané et le péritoine, il peut y avoir de la graisse. Quant à l'enveloppe péritonéale de cette hernie, si l'on a prétendu longtemps qu'elle manquait, autrement dit que Pexomphale n'avait pas de sac, cette erreur tient à ce que le péritoine, adhérent à une grande partie du pourtour de Panneau ombilical, ne peut pas ici, comme aux régions inguinale et crurale par exemple, former un sac par glissement ; tout au plus peut-il glisser à la partie supérieure, et c'est en se distendant, en samincissant à l'extrême qu'il constitue un sac à ces exomphales parfois si volumineuses. Du reste, la distension ne fait qu'accroître l'adhérence naturelle de ces trois couches au niveau de Panneau; et, comme le dit Richet, ces éléments sont souvent tellement adhérents entre eux qu'ils se confondent en une seule et unique couche que l'on incise en un seul temps, de manière à tomber presque immédiatement sur les viscères. Faisons observer, et ce fait a son importance pratique au point de vue de la kélotomie dans Pexomphale étranglée, que cette adhérence, très-marquée au centre et en bas, est toujours moindre à la partie supérieure et sur les parties latérales.

J'ai dit que la hernie ombilicale des adultes diffère aussi des deux variétés précédentes par son contenu. Tandis que l'omphalocèle congénitale et celle des jeunes enfants ne renferment pas d'épiploon, par la bonne raison que l'épiploon n'est pas suffisamment développé à cette période de la vie, la hernie ombilicale des adultes en renferme presque toujours une plus ou moins grande quantité. Ceci s'explique facilement: l'épiploon, alors complètement développé, recouvre les viscères qui sont à proximité de l'ombilic pour s'y engager. Aussi rencontre-t-on ordinairement dans ces hernies l'épiploon et l'intestin, quelquefois l'épiploon seul, et bien rarement l'intestin sans épiploon. Exceptionnellement on y a trouvé l'estomac (Pott), le caecum rempli de matières fécales très-dures (Sandifort, cité par Scarpa),

une partie du foie. Ce sont l'intestin grêle et le côlon transverse qui y sont habituellement contenus avec l'épiploon.

Symptômes, — La hernie ombilicale de l'adulte se présente sous forme de tumeur d'un volume très-variable depuis la grosseur d'une noisette jusqu'à celle d'une tète d'enfant et même davantage; rarement elle est aussi régulièrement arrondie ou cylindrique que celle de l'enfance, ne pouvant pas comme cette dernière étaler la cicatrice devenue trop résistante. Souvent la cicatrice ne cède pas à la pression, ne s'étale pas, et ligure sur la tumeur une dépression arrondie, ou bien parfois, au lieu d'une dépression arrondie, on en observe une placée longitudinalement, suivant la direction de la ligne blanche, et qui divise l'exomphale en deux lobes assez marqués. Quand la cicatrice s'est effacée, c'est que l'on a affaire à une hernie ombilicale proprement dite; quand, au contraire, la cicatrice est restée à sa place ou se trouve rejetée en bas, on peut être à peu près sur que l'on se trouve en face d'une hernie péri-ombilicale. Sous le rapport du volume, ai-je dit, on observe les plus grandes variétés : rarement l'exomphale est petite; pourtant on en trouve quelquefois chez les femmes d'assez petites pour passer complètement inaperçues. Les moyennes sont les plus nombreuses. Elles atteignent parfois un volume considérable, de manière à retomber jusqu'au pubis, voire même jusque sur les cuisses ; on en a vu qui étaient assez grosses pour renfermer à la fois le côlon et la plus grande partie de l'intestin grêle.

Les effets des exomphales sur la santé dépendent surtout de leur volume : les petites peuvent, comme je viens de le dire, passer souvent inaperçues, tellement elles entraînent peu de gêne avec elles ; les moyennes ne produisent pas non plus en général de phénomènes bien accusés, à peine quelques troubles digestifs, des tiraillements, des coliques passagères et peu intenses. Il n'en est plus de même pour celles qui sont très-volumineuses; on observe ordinairement alors des coliques fréquentes et douloureuses, une constipation plus ou moins opiniâtre, des digestions pénibles; tous phénomènes qui sont dus soit à la présence dans le sac d'une grande quantité d'intestin, soit aux tiraillements produits sur l'estomac par l'épiploon hernie, soit à l'accumulation de gaz, ou à la disproportion entre le collet du sac et le volume des parties qu'il renferme. Ces troubles peuvent tenir aussi à la disposition multiloculaire de la tumeur, comme dans ce cas rapporté par Scarpa et figuré dans son atlas, où le collet du sac étant circulaire, le corps même du sac était partagé en trois loges communiquant entre elles : une des cavités renfermait une anse intestinale, les deux autres de l'épiploon. Quand l'exomphale est très-volumineuse, il peut se faire un amincissement assez considérable de la peau pour qu'il soit possible parfois de distinguer assez nettement les circonvolutions de l'intestin grêle ou les bosselures du gros intestin ; on a même vu, sous l'influence d'un effort, les parois amincies se déchirer et laisser passer l'intestin (Boyer). Dans quelques cas, lorsque la hernie est assez volumineuse pour retomber jusqu'au pubis ou jusque sur les cuisses, surtout si elle est mal ou pas du tout soutenue, des ulcérations se peuvent produire sur la peau de la partie infé-

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rieure. J'ai observé un cas de ce genre chez une femme de soixante-cinq ans dont l'exomphale, volumineuse comme une tête d'enfant et irréductible, était mal soutenue, et le plus souvent pas du tout, par une ceinture ; à la partie inférieure, la peau présentait deux ulcérations plus larges qu'un écu de cinq francs, à bords assez réguliers, et donnant une suppuration assez fétide.

Les hernies ombilicales ne sont donc gênantes, en général, que quand elles acquièrent un volume considérable ; Fépiploon s'y épaissit, souvent devient adhérent, et par suite irréductible, pendant que l'intestin engagé derrière lui peut encore se réduire. Le pronostic est ici beaucoup plus sérieux que pour les hernies de l'enfance, parce que la marche n'est plus la même ; au lieu de la tendance à la guérison, si prononcée dans le jeune âge, il y a au contraire tendance à la permanence et à l'augmentation de la hernie. Pour peu que celle-ci soit volumineuse, elle devient gênante par son poids et sa grosseur mêmes, elle est difficile à maintenir, ressort aisément ; elle peut enfin devenir irréductible ou s'étrangler.

Étiologie. — Moins fréquente que les hernies inguinales et crurales, la hernie ombilicale s'observe plus souvent chez les femmes que chez les hommes, par cette raison que les causes de distension de l'abdomen, qui constituent des prédispositions manifestes, sont plus nombreuses chez elles. La grossesse, les tumeurs ovariques, l'ascite, toutes les tumeurs abdominales volumineuses, en distendant l'abdomen, amènent plus ou moins la distension et la dilatation de l'anneau, d'où la possibilité de production de la hernie. La grossesse, et surtout les grossesses répétées constituent la cause la plus fréquente. On observe souvent, ainsi que Cazeaux l'a signalé le premier avec précision, et comme je l'ai maintes fois vérifié, qu'au septième mois de la grossesse la dépression ombilicale est complètement effacée; quelquefois même l'anneau est suffisamment dilaté pour admettre l'extrémité du doigt ; dans les deux derniers mois de la gestation, l'ombilic fait fréquemment saillie au dehors, refoulé par la pression des viscères abdominaux. L'ascite agit d'une façon analogue, en distendant et dilatant l'anneau, et forme parfois à travers lui une saillie, une hernie liquide; l'ascite disparue, une véritable hernie peut se produire à travers l'anneau ainsi agrandi et préparé. Enfin la hernie ombilicale chez l'adulte peut être tout simplement une hernie de l'enfance qui a persisté, et qui, à un moment donné, sous l'influence d'un effort, d'un écart de régime, d'une des causes que nous venons d'indiquer, ou simplement des progrès de l'âge, a pris un développement plus considérable.

Traitement. — Il consiste à maintenir la hernie réduite, ou tout au moins à la soutenir, à la relever, à la protéger. Deux moyens sont employés pour arriver à ce but : les bandages et les ceintures. Si quelquefois une ceinture élastique est suffisante pour maintenir la hernie réduite, le plus souvent il faut autre chose, c'est-à-dire le bandage à ressort. Ce bandage, analogue à celui dont j'ai parlé pour les hernies ombilicales des jeunes enfants, et que fabriquent tous les bandagistes, se compose d'un ressort entourant la moitié ou les deux tiers du corps ; son point d'appui est en arrière, sur la

colonne vertébrale ; en avant il se termine par une pelote arrondie, large, et portant à son centre une saillie hémisphérique qui doit s'appliquer sur l'anneau et y refouler la peau. Une courroie, double en avant, unit l'autre extrémité du ressort à la pelote sur laquelle elle vient se fixer (fig. 79). Ce bandage maintient assez exactement, souvent même complètement, les hernies petites ou moyennes ; il n'en va plus de même quand on a affaire à des hernies volumineuses; il faut alors avoir recours soit à une pelote concave, soit, ce qui vaut fréquemment mieux, à une large ceinture de coutil, ou à une ceinture élastique. Le bandage a d'ailleurs, à côté de ses avantages, de réels inconvénients : il se déplace facilement, grâce aux mouvements et variations de volume du ventre; aussi se trouve-t-on quelquefois bien d'employer un bandage à ressort mobile sur la pelote, comme dans les bandages anglais. En tous cas, si les hommes supportent ordinairement bien le bandage et l'appliquent exactement, les femmes le supportent beaucoup moins bien, soit négligence, soit indocilité, mais surtout parce que chez elles la pression en est douloureuse presque toutes les fois qu'elle est suffisante pour maintenir la réduction. Aussi devra-t-on souvent, chez les femmes, se contenter de mettre en usage une ceinture de toile ou de coutil munie vis-à-vis de l'ombilic d'une pelote d'ouate ; cet appareil, moins parfait et moins sûr que le bandage, sera habituellement suffisant.

Fig. 79. — Bandage pour la hernie ombilicale.

Complications et accidents. — Je signalerai ici 1° la coexistence avec l'exomphale d'autres hernies, inguinales, crurales ; ou la coexistence d'une hernie péri-ombilicale avec une omphalocèle vraie, ou encore la présence simultanée dune hernie graisseuse. 2° des adhérences entre l'épiploon et l'intestin pouvant avoir pour conséquence, si on fait la réduction, que l'un et l'autre rentrent en masse et que le malade continue à éprouver les mêmes inconvénients qu'avant la réduction. Mais les deux complications importantes, celles qui méritent de nous arrêter un moment, sont l'irréductibilité et l'étranglement.

a. Irréductibilité. — Plusieurs causes peuvent rendre irréductible une hernie ombilicale ; je vais les passer rapidement en revue :

1° Il arrive assez fréquemment que l'épiploon contenu dans ces hernies subit, à la suite d'inflammations répétées, etces inflammations peuvent être assez légères pour évoluer sans souffrances ressenties par le malade, une véritable hypertrophie. Il devient alors volumineux, et peut acquérir des

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dimensions relativement considérables, si bien que, même en l'absence d'adhérences (qui sont pourtant, il faut bien le reconnaître, la conséquence la plus habituelle de ces épiploïtes), il n'y a plus de proportion entre l'épiploon situé hors de l'abdomen et l'ouverture par laquelle il est sorti ; devenu trop volumineux pour l'orifice, on ne peut plus le faire rentrer.

2° Dans les exomphales extrêmement volumineuses, et à la condition qu'elles soient anciennes, il peut se faire que ie ventre, en quelque sorte diminué de capacité par suite de la perte d'une partie de sou contenu normal, ne soit plus en état de recevoir les parties herniées depuis longtemps, lesquelles ont pour ainsi dire perdu droit de domicile dans la cavité abdominale.

3° Enfin, l'irréductibilité, et c'est le cas le plus ordinaire, peut tenir à des adhérences. Celles-ci sont elles-mêmes de plusieurs sortes : le plus souvent elles existent entre le sac et l'épiploon; ce dernier, qu'il soit seul compris dans la hernie, ou qu'il coiffe une anse d'intestin, se trouve en rapport immédiat avec le sac, et, grâce à ces poussées inflammatoires si fréquentes dans l'exomphale, dues à des écarts de régime ou à des traumatismes divers, il devient adhérent sur une étendue plus ou moins grande à la face interne du sac ou de son collet. L'épiploon devient dès lors complètement irréductible. Bien rarement l'intestin est directement en rapport avec le sac et contracte lui-même des adhérences. Enfin, il s'observe dans quelques cas que l'épiploon et l'intestin sont à la fois adhérents entre eux et à la surface interne du sac ; d'où une irréductibilité absolument complète. L'irréductibilité peut être incomplète dans certains cas : par exemple, si la hernie est une entéro-épiplocèle, il peut se trouver, derrière la masse épiploïque irréductible de par ses adhérences ou son hypertrophie, une anse intestinale que le taxis fait rentrer. Il n'est pas toujours facile de savoir si ce phénomène se produit. Cette rentrée de l'anse intestinale est annoncée dans certains cas, soit par une diminution du volume de la hernie, si l'entérocèle en forme une portion notable, soit par le gargouillement, et ce dernier signe est le meilleur. Mais si l'anse est petite et que le gargouillement fasse défaut, il est impossible d'établir un diagnostic complet.

Que doit-on faire en présence d'exomphales irréductibles par les causes que je viens de signaler, et spécialement contre celles qui sont irréductibles par adhérences? Quand il y a simplement irréductibilité et pas d'accidents, il faut se contenter de maintenir la hernie au moyen d'un bandage approprié si elle est peu volumineuse, par une ceinture si elle l'est davantage; on doit agir ainsi dans le triple but d'empêcher qu'elle n'augmente par l'adjonction de nouvelles parties herniées, qu'elle n'incommode le malade par son poids ou son volume, et qu'elle ne s'ulcère sur les points déclives et soumis à des frottements. S'il survient des accidents, la conduite à tenir est plus difficile à préciser. Il peut n'y avoir qu'une poussée d'épiploïte allant jusqu'à produire de la douleur, des coliques, des nausées, voire même des vomissements ; ou bien il peut y avoir, en même temps que la péritonite herniaire, l'étranglement d'une anse intestinale située audessous de l'épiploon. Un purgatif, ou même, comme le veut Gosselin,

plusieurs explorations par les purgatifs, tels sont les moyens qui permettront de juger la question. S'il y a étranglement, nous verrons au paragraphe suivant ce qu'il y a à faire. S'il n'y a qu'irréductibilité et non étranglement, on doit bien se garder d'avoir recours au taxis, et surtout à un taxis violent et prolongé. J'ai vu, il y a deux ans, un l'ait caractéristique à cet égard : il s'agissait d'une femme de cinquante à cinquante-deux ans , ayant depuis plusieurs années une hernie ombilicale volumineuse, intestino-épiploïque, ordinairement et depuis assez longtemps irréductible. Un jour elle est prise de douleurs dans la hernie, de coliques et de nausées, avec constipation ; un médecin appelé à la hâte, sans essayer un purgatif et sans vouloir écouter les renseignements que lui donnait la malade sur l'irréductibilité habituelle de son exomphale, se livre immédiatement à un taxis prolongé el violent, malaxe vigoureusement la tumeur, au point de faire horriblement souffrir et crier la pauvre femme, puis la quitte sur son refus de se soumettre au plus vite h une opération. Appelé le lendemain matin, je constatai une péritonite herniaire qui devait tenir en grande partie aux manœuvres de la veille ; celles-ci avaient été assez violentes pour produire des ecchymoses. Je lis prendre un laxatif, et faire sur la tumeur des onctions mercurielles ; il y eut une selle dans la soirée; tous les accidents avaient cessé au bout de deux jours.

Nous nous résumerons en disant que, en présence d'accidents dans les hernies ombilicales volumineuses et irréductibles, on est autorisé à temporiser, et que l'on doit employer d'abord tous les moyens propres à combattre l'inflammation qui est, le plus souvent, une épiploïte. On ne doit pas forcer le taxis , et encore bien moins recourir à la kélotomie, sans s'être assuré au préalable, par les purgatifs, que c'est bien à l'étranglement que l'on a affaire.

b. Étranglement. — Bien moins fréquent ici que dans les hernies inguinales et crurales, l'étranglement a été observé néanmoins dans les exomphales vraies et dans les hernies péri-ombilicales ; il se produit spécialement dans celles de moyen et de petit volume, habituellement réductibles; dans celles de volume considérable, ordinairement irréductibles, l'étranglement, s'il vient à se montrer, n'est que partiel, c'est-à-dire qu'il porte sur une entérocèle cachée derrière une épiplocèle. L. Gosselin explique la « rareté de l'étranglement par ce fait que les viscères sortent par un orifice naturellement fibreux qui s'élargit et devient souple à force de laisser passer la hernie, et ne possède plus la rigidité qui serait nécessaire pour devenir un agent d'étranglement. De plus, le péritoine qui forme le sac, s'allongeant et se distendant beaucoup, est sans doute moins apte à subir, au niveau du collet, la transformation qui le rend inextensible et qui détermine l'étranglement par le collet du sac. » Il ajoute que l'agent de l'étranglement a été ici peu étudié, ce qui est vrai, et ce qui tient au petit nombre de faits observés. Bérard attribuait à L'anneau le plus grand nombre des étranglements ombilicaux; A. Vidal prétend que le collet du sac subit souvent des changements de texture, devient épais, inextensible, tandis que Gosselin,