NOUY. DICT. DE MÉD. ET CHIH. XXIV

dans la citation ci-dessus, attribue au contraire à l'anneau et au sac une distension et une extensibilité particulières. L'agent d'étranglement seraitil le fascia umbilicalis qui formerait, à la partie inférieure du collet du sac, un rebord falciforme? Gosselin pose la question sans la résoudre. Quoi qu'il en soit, si l'on se reporte à la lecture des observations de hernies ombilicales étranglées et traitées par la kélotomie, on voit que l'étranglement était produit tantôt par un anneau très-étroit, tantôt par le collet du sac, tantôt, enfin, par Pépiploon, dans l'intérieur même du sac herniaire. Ce qu'on a trouvé le plus souvent, ce n'est pas l'étranglement en masse de toutes les parties herniées, mais bien celui d'une entérocèle de volume variable : celle-ci, quelquefois cachée au milieu d'une grande masse d'épiploon, peut être étranglée par l'anneau, par le collet du sac, par des brides de nouvelle formation dues à des poussées inflammatoires, ou enfin par l'épiploon.

La marche de l'exomphale étranglée diffère-t-elle de celle des autres incarcérations herniaires? On a dit et répété que la gravité était plus grande, que la gangrène de l'épiploon et de l'intestin, que la perforation de l'intestin arrivaient avec une plus grande rapidité; on a quelque peine à l'admettre quand on voit, en dépouillant les faits, que les cas de gangrène étaient ceux dans lesquels l'étranglement datait de sept à dix jours : semblable accident ne manquerait pas de se produire dans des hernies inguinales ou crurales incarcérées depuis un temps aussi long. Verneuil pense d'autre part et a dit à la Société de chirurgie que les hernies ombilicales étranglées , laissées à elles-mêmes, ne donnent qu'une mortalité de 25 pour 400. Dans les cas où l'on n'intervient pas, la terminaison peut avoir lieu quelquefois par gangrène de la hernie et de ses enveloppes, et la formation d'un anus contre nature.

Le diagnostic sera basé sur laréductibilité antérieure, partielle ou totale, de l'omphalocèle, sur la rougeur, la dureté et l'empâtement de la tumeur, sur l'obstacle absolu au cours des matières, sur les vomissements bilieux et fécaloïdes. Ajoutons que l'erreur est possible, que l'on a quelquefois regardé comme étranglées des exomphales dans lesquelles il n'y avait que de la péritonite herniaire ; que, d'autre part, un étranglement a pu être méconnu. Il est arrivé que l'exomphale même a été méconnue, alors qu'elle était étranglée, comme le montre la curieuse observation communiquée par P. Laure à la Société des sciences médicales de Lyon, en 1874. Il s'agissait d'une femme de soixante ans atteinte d'insuffisance tricuspide avec asystolie, ascite et anasarque; après avoir employé inutilement les diurétiques, Laure se décida à ponctionner l'abdomen. Trois jours après la ponction, la malade se plaint de douleurs au niveau de la piqûre, et il survient en même temps des vomissements bilieux ; on constate alors une rougeur érysipélateuse qui est combattue avec succès par les applications de perchlorure de fér. Les douleurs et les vomissements persistant, on les attribue à une péritonite, complication rare, mais néanmoins possible à la suite des ponctions; on emploie alors l'opium, la glace, les frictions mercurielles beîladonées. Le septième jour après la ponction, la

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cicatrice ombilicale, que Ton croyait simplement distendue par le liquide ascitique, se rompt, et il se forme un anus artificiel à ce niveau ; la malade succombe le neuvième jour. On trouve à l'autopsie un étranglement de la deuxième portion de l'intestin grêle.

Si l'on est peu d'accord sur les causes et les agents de l'étranglement dans les hernies ombilicales, on ne l'est pas beaucoup plus sur la conduite à suivre et le traitement à instituer. Il a été admis jusqu'à ces dernières années, et il l'est encore par plus d'un chirurgien, que l'intervention, et surtout la kélotomie, donnait de déplorables résultats. Verneuil disait encore, le 21 avril 1875, à la Société de chirurgie, qu'il est l'adversaire de l'opération et même du taxis dans la hernie ombilicale étranglée ; suivant lui, quand on n'y touche pas, on perd 25 malades sur 100, tandis que par la kélotomie et le taxis on en perd 98 pour 100 ; il affirmait qu'on ne doit jamais opérer les grosses hernies. D'autres, au contraire , sont partisans de l'intervention. Pour se faire, à ce sujet, une opinion sérieuse, il faut examiner les faits et établir des catégories à un double point de vue : le volume de la hernie, la date de l'étranglement. Dans les hernies entéro-épiploïques volumineuses, où l'étranglement porte seulement sur une petite anse intestinale, le taxis et les purgatifs amènent souvent la cessation des accidents. Les grosses exomphales, dont l'étranglement est vraiment grave, sont celles qui renferment une grande longueur d'intestin et relativement peu d'épiploon ; l'intestin peut alors être vite compromis dans sa vitalité. Dans les hernies ombilicales de moyen et de petit volume, la gravité dépend tout spécialement de la date de l'étranglement, et, en cela, elles ressemblent aux autres hernies. Il ressort avec évidence des faits de Gosselin et de ceux qui ont été publiés depuis, que l'intervention pratiquée de bonne heure donne des résultats relativement favorables. Contrairement à l'opinion de Verneuil, je pense donc qu'il faut agir. Quand et comment ?

Si l'on a affaire à une exomphale dont l'étranglement ne remonte pas au delà de quarante-huit heures, on doit commencer par le taxis, et dès qu'on a reconnu 1 insuffisance du taxis simple, recourir au taxis avec anesthésie, en se conformant aux règles posées par Gosselin pour le taxis en général, c'est-à-dire que le taxis doit être modéré au début, progressif, et enfin prolongé un temps suffisant : ce temps doit être d'une demi-heure au moins, d'une heure au plus, dans les cas où l'étranglement ne date que de vingt-quatre heures. S'il est plus ancien, de vingtquatre à quarante-huit heures, on ne devra pas prolonger le taxis au delà de quinze à vingt minutes. On devra être plus sobre encore si l'étranglement remonte à une date plus éloignée, ou si, à la même date, la hernie présente de la rougeur et de l'empâtement. Sur les huit cas observés par lui, Gosselin en a cinq dans lesquels, l'étranglement ne remontant pas a plus de quarante-huit heures, le taxis avec chloroformisation pratiqué pendant cinq à quinze minutes a permis la réduction, et la guérison a eu lieu.

Avant d'en venir à une opération plus radicale, on pourra dans certains

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cas, rares à la vérité, ceux où il y a accumulation dans le sac d'une certaine quantité de sérosité, faire la ponction capillaire avec ou sans aspiration, puis procéder au taxis après avoir ainsi réduit le volume de la hernie et diminué les obstacles. Ollivier (de Rouen) a réussi dans un cas de ce genre : il s'agissait d'une femme de soixante et un ans , atteinte depuis six mois d'une hernie ombilicale réductible, laquelle était étranglée depuis trente-quatre heures : la tumeur, du volume d'une petite orange, aplatie, pédiculée, était séparée en deux portions par un sillon superficiel ; la peau était violacée, tendue, prête à se rompre, et le siège de petites ulcérations ; l'examen à la bougie montrait de la transparence à gauche et de l'opacité à droite. Le taxis exposant à rompre la peau, on fit à gauche avec un trocart explorateur une ponction qui donna issue à un verre à madère de sérosité sanguinolente, et la partie gauche de la tumeur s'affaissa. Puis le taxis, doux au début, et prolongé pendant vingt-cinq minutes, opéra la réduction complète, et la malade guérit.

Quand le taxis a échoué, il faut recourir, et le plus tôt possible, à la kélotomie. Celle-ci, bien quelle ait été accusée d'être inefficace, n'en a pas moins donné une proportion assez notable de succès. Il faut bien remarquer que presque tous les insuccès doivent être rapportés à ce que l'opération a été faite trop tard, c'est-à-dire après le troisième jour. Ainsi Gosselin a eu trois morts sur trois opérés; mais il a soin d'observer qu'il a opéré le cinquième, le sixième et le huitième jour seulement, n'ayant pas été appelé plus tôt. Péan a perdu une malade opérée le huitième jour. Mais, dans les cas où l'on a pu avoir recours de bonne heure à la kélotomie, on a été plus heureux. C'est ainsi que, en 1875, A. Després a communiqué à la Société de chirurgie un cas de hernie ombilicale étranglée depuis trente-six heures chez une femme de quatre-vingts ans, et dans lequel la kélotomie avec ouverture du sac lui donna un succès. La même année, Alph. Guérin obtint aussi une guérison en opérant, sans ouvrir le sac, une hernie étranglée depuis deux jours chez un homme de soixantedix-neuf ans ; Maurice Perrin a rapporté un succès de Hutin pour une kélotomie avec débridement multiple, excision du collet du sac et suture, dans un cas d'étranglement datant de deux jours; Boinet a eu une guérison sur quatre opérations, mais sans indication de date. Enfin cette année même (janvier 1877), Nicaise a-fait connaître à la Société de chirurgie une guérison par kélotomie avec ouverture du sac pour une hernie ombilicale étranglée depuis cinquante-huit heures, chez une femme de cinquante et un ans. En somme, en opérant de bonne heure, dans les deux, et même clans les trois premiers jours, on a des chances raisonnables pour aboutir à la guérison ; mais, plus on s'éloigne de ce mome ni, plus on risque au contraire de n'arriver qu'à un insuccès. Aussi, pour les hernies ombilicales, comme pour les autres, le précepte de la kélotomie faite hâtivement, aussitôt qu'on a reconnu l'étranglement et l'inefficacité du taxis , doit-il être rigoureusement appliqué.

Nous n'indiquerons pas par le menu le manuel opératoire ; nous insisterons seulement sur quelques points spéciaux. Et d'abord l'incision cuta-

née doit être en T, ou en L, pour se donner plus de large ; on peut encore, comme le conseille Malgaigne, la faire semi-elliptique, afin d'avoir un lambeau pour recouvrir l'orifice herniaire et intercepter le contact de l'air. Autant que possible, l'incision devra porter sur la partie supérieure de la poche, pour éviter de sectionner la peau dans l'étendue où elle adhère au péritoine, pour arriver au contraire à cette partie sus-ombilicale où la séreuse se détache plus facilement. C. Périer a proposé, pour atteindre plus certainement ce but, de faire l'incision extérieure parallèlement à la ligne blanche, en dehors et à gauche de la tumeur. Une fois le sac incisé (nous supposons la kélotomie ordinaire), si l'on tombe sur de l'épiploon, celui-ci doit être exploré et développé avec soin, car il peut recouvrir une anse intestinale étranglée. Arrivé sur le collet, on débridera en haut et à gauche, pour éviter la veine ombilicale; on aura recours, s'il est nécessaire, au débridement multiple. La réduction de l'intestin opérée, on devra rechercher la réunion par première intention au moyen de sutures. Il est * bien entendu que l'épiploon ne sera pas réduit, mais laissé au dehors et excisé au moyen de l'écraseur, ou mieux saisi à son pédicule avec l'entérotome porte-caustique ou la ligature caustique de Valette. Enfin, dans les cas où l'étranglement est ancien, l'intestin altéré, gangrené, on n'aura d'autre ressource que d'établir un anus contre nature.

Doit -on pratiquer ici l'opération sans ouverture du sac? Cette méthode, due à J.-L. Petit, répandue depuis à l'étranger, vivement soutenue dans ces dernières années en Angleterre et en Allemagne, adonné, d'après Collis, six guérisons et deux morts sur huit opérations ; il faut y ajouter encore le succès d' A. Guérin cité plus haut. Cela est certes bien encourageant; mais il peut y avoir souvent imprudence à agir ainsi, dans les cas, par exemple, où l'étranglement est produit par des brides épiploïques, ou quand la réduction de l'intestin est empêchée par des adhérences récentes entre lui et le sac (cas d'A. Després). Nous indiquons pour mémoire, et comme se rapprochant de l'opération sans ouverture du sac, un procédé proposé par Demarquay en 1874 : incision oblique à gauche n'intéressant que la peau, puis incision couche par couche jusqu'au pédicule du sac, auquel on fait une petite incision à sa partie inférieure gauche; puis, sur le doigt indicateur introduit par ce pertuis, on glisse un bistouri falciforme à tranchant dirigé en dehors sur l'anneau, et l'on fait une incision de 2 centimètres qui intéresse la partie gauche de la circonférence du sac et toute l'épaisseur de la paroi abdominale; la hernie s'affaisse, on ne fait pas de taxis, et l'on termine par une suture entrecoupée, recouverte de collodion. Ce procédé ne peut s'appliquer qu'aux étranglements très-récents ; car ici, comme dans le procédé de J.-L. Petit, on ne constate pas l'état des viscères renfermés dans le sac.

En résumé, la conduite à tenir est la suivante : dans l'étranglement récent (deux jours au plus), taxis avec aneslhésie, et en cas d'insuccès, kélotomie avec ou sans ouverture du sac. Dans les cas plus anciens, ne pas insister sur le taxis, et recourir au plus vite à la kélotomie, mais en ouvrant toujours le sac (au moins après le, troisième jour).

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D. Hernies graisseuses. — On désigne sous ce nom des masses adipeuses, de volume variable, développées à la face externe du péritoine, et s'échappant de l'abdomen par l'anneau ombilical. Ces tumeurs, qui peuvent se rencontrer aux régions inguinale et crurale, à la région sus-ombilicale, paraissent assez rares au niveau de l'ombilic proprement dit. Je ne m'attacherai pas à les décrire longuement, cette tâche ayant été déjà remplie par Bernutz à l'article Abdomen (t. I, p. 97-101), et j'y renvoie le lecteur; je me bornerai seulement à quelques remarques pour celles qui ont leur siège à l'ombilic même. Elles y sont formées par le développement anormal du peloton adipeux interposé entre le péritoine et la veine ombilicale d'une part, et la partie supérieure de l'anneau d'autre part, de manière à figurer là une sorte de bouchon ; cette petite masse graisseuse s'engage dans l'anneau, le distend et vient faire saillie au-dessous de la peau sous forme de tumeur arrondie et un peu dure, entraînant quelquefois le péritoine à sa suite. On conçoit que ce double fait de la distension de l'anneau ombilical, et de l'entraînement sous forme de sac d'une portion du péritoine, constitue une prédisposition aux hernies proprement dites. Aussi plusieurs auteurs font-ils rentrer ces tumeurs graisseuses dans le cadre étiologique des hernies ombilicales. Tillaux va même plus loin : se basant sur ce que les exomphales se produisent surtout chez les sujets gras, il pense que, dans la plupart des cas, les pelotons adipeux sous-péritonéaux occupant la partie supérieure de l'anneau le distendent en se développant et que l'intestin s'y engage directement à leur suite ; autrement dit la hernie ombilicale serait le plus souvent précédée d'une hernie graisseuse.

V. fflstsiîes de l'omatoSlSc. — Les fistules de l'ombilic, toutes peu fréquentes d'ailleurs, se peuvent diviser en cinq catégories : 1° fistules stercorales ou intestinales ; 2° fistules urinaires ; 3° fistules séreuses (ascitiques et kystiques); 4° fistules hépatiques; 5° fistules purulentes, spécialement péritonitiques.

A. Fistules stercorales. — Les fistules de cette variété peuvent provenir de quatre causes principales : l'étranglement terminé par gangrène d'une entérocèle ombilicale ; la perforation de l'intestin à ce niveau par des corps étrangers ; l'ouverture à l'ombilic d'un diverticulum anormal de l'intestin grêle ; enfin la section par la ligature du cordon d'une portion d'intestin logée dans la base de cet organe.

1° J'ai parlé plus haut de la terminaison quelquefois observée des hernies ombilicales étranglées par la gangrène. Si le sphacèle de l'intestin est un peu étendu, la mort suivra presque infailliblement ; mais s'il porte sur une portion restreinte, il peut s'établir un anus contre nature et le malade survivre. Je me borne à signaler ce mode de terminaison, renvoyant pour plus de détails à l'article Anus contre nature (t. II) ; mais je dois signaler une particularité qui rend ici cette infirmité moins facilement curable qu'ailleurs : c'est la disposition du péritoine, lequel, adhérant à la peau et à la partie inférieure de l'anneau, a infiniment moins qu'ailleurs de tendance à se rétracter. Scarpa regardait comme incurable

l'anus contre nature établi à l'ombilic ; il a pourtant rapporté un cas dans lequel la guérison fut obtenue par Chemery Havé, et depuis on en a observé d'autres exemples.

2° Des corps étrangers introduits par la bouche, des noyaux de fruits, par exemple, ont quelquefois amené la perforation de l'intestin au niveau de l'ombilic, par suite d'un travail inflammatoire localisé de l'intestin, du péritoine et de la peau avec formation d'adhérences. Des vers intestinaux ont été dans quelques cas la cause d'une perforation analogue. Les fistules intestinales de cette variété sont beaucoup moins rebelles au traitement que celles provenant de la gangrène herniaire, et la guérison a été facilement obtenue en général.

3° Des fistules plus rares, mais plus singulières, sont dues à l'ouverture, au niveau de l'ombilic, d'un diverticulum de l'intestin grêle. Il s'agit là d'un vice congénital de conformation. Deux faits de ce genre ont été observés par W. King sur des enfants nouveau-nés : il constata l'écoulement de matières intestinales par l'ombilic, dans un cas immédiatement après la chute du cordon, dans l'autre huit à douze jours après la naissance, à la suite de la cautérisation d'un fongus de l'ombilic. Dans les deux cas la guérison de la fistule fut obtenue, chez le premier enfant en quelques jours par la suture entortillée, chez le second spontanément au bout de quelques semaines ; mais les deux petits malades moururent vers la fin de leur première année d'une toute autre affection, et à l'autopsie on trouva chez l'un un diverticulum de l'intestin grêle, long de 3 pouces, adhérent à la face postérieure de l'ombilic, chez l'autre un diverticulum analogue long de 2 pouces 1/2. Prestat a publié un fait de ce genre, mais dans lequel la fistule n'était pas encore établie ; chez cet enfant, mort au bout de quelques jours, on trouva un diverticulum long de 2 pouces 4/2, perméable, communiquant avec l'intestin grêle et aboutissant à l'ombilic ; en pressant légèrement l'intestin grêle, on fit refluer les matières jusqu'à la cicatrice ombilicale, et on détermina la formation à l'ombilic d'une petite tumeur qui s'ouvrit sous l'influence de la pression continuée et donna issue à des matières fécales.

4° Quant aux fistules produites par l'étranglement d'une anse intestinale par la ligature jetée sur le cordon et qui se montrent à la chute de celui-ci, j'en ai parlé à propos des hernies congénitales.

B. Fistules urinaires. — Pour la production de fistules urinaires à l'ombilic, il est nécessaire que deux conditions soient réunies : un obstacle absolu à l'écoulement de l'urine soit par imperforation du méat, soit par obstruction du col de la vessie, et la perméabilité de l'ouraque. Si la première de ces conditions se rencontre encore assez souvent, il n'en va pas de même de la seconde, et les cas de perméabilité de l'ouraque sont fort rares. Ce dernier point est d'ailleurs indispensable ; si cela ne fait pas de doute dans les cas de fistules congénitales, on a essayé d'expliquer autrement les fistules se produisant pendant la jeunesse ou l'âge adulte. Mais aujourd'hui tout le monde pense, dans ces cas aussi, que l'ouraque est demeurée perméable. On ne peut pas admettre, en effet, comme le voulait Littre, que

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l'ouraque oblitérée puisse redevenir perméable à une époque éloignée de la naissance (18 ans, 20 ans, 40 ans), lorsque la vessie ne peut se vider par le canal. Si l'on se rappelle que, au moment de la naissance, l'oblitération de l'ouraque date déjà de plusieurs mois, que cet organe n'est déjà plus qu'un cordon fibreux, que chez l'adulte ce cordon fibreux est à peine apparent, il est impossible de croire qu'il s'y puisse à nouveau creuser un canal complet. Les cas de perméabilité anormale de l'ouraque, pour rares qu'ils soient, ont été plusieurs fois observés. Littre en a réuni plusieurs : un entre autres chez une fille de douze ans, qui, depuis sa naissance, urinait par le nombril, le col vésical étant « obstrué par une chair fongueuse. » Dans le fait si connu de Cabrol (1550), chez un jeune homme de dix-huit ans, le méat était fermé par une membrane épaisse. Des cas analogues ont été relatés par Cheselden, J.-L. Petit, Billard et Dupuytren. La fistule urinaire ombilicale, au lieu de dater de la naissance, peut se produire aussi plus tard, à la suite d'une rétention accidentelle d'urine causée, par exemple, par un calcul volumineux obturant le col de la vessie, comme dans le cas de Raussin ; mais, je le répète, il faut que l'ouraque soit demeurée perméable.

Dans tous les cas, on devra chercher d'abord à rétablir le passage normal de l'urine par le canal en supprimant l'obstacle, en incisant le méat comme Cabrol, en débarrassant le malade de son calcul ; ce n'est que subsidiairement que l'on traitera la fistule. On doit laisser une sonde à demeure dans la vessie pour avoir une excrétion continue, et, l'urine ne s'échappant plus alors par l'ombilic, on a raison assez rapidement de la fistule.

C. Fistules séreuses. — Je donne ce nom, à l'exemple de Nélaton, à des fistules fort rares dues soit à l'ouverture à l'ombilic d'un kyste séreux sous-péritonéal, soit à la distension suivie de rupture de l'ombilic dans l'ascite. Les kystes formés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, que Boyer a décorés du nom à'hydromphale et qu'il ne faut pas confondre avec l'hydropisie enkystée du péritoine, sont d'une extrême rareté, et bien plus rares encore sont les fistules qui peuvent succéder à leur ouverture ; je ne fais donc que les mentionner. Je m'arrêterai un peu plus à la seconde catégorie. Dans les cas d'ascite à épanchement très-abondant, il arrive assez souvent que le liquide franchisse l'anneau ombilical, distende et soulève la cicatrice ; il se forme ainsi une tumeur, véritable hernie liquide, dont le volume peut varier de celui d'un œuf de pigeon à celui du poing ; cette tumeur a pour enveloppes la peau et le péritoine, pour contenu de la sérosité, et communique par un goulot plus ou moins étroit avec la cavité péritonéale ; la pression la réduit en faisant rentrer le liquide à travers l'anneau. Si la distension va très-loin, la peau peut s'amincir au point de se rompre avec le péritoine qui la double, et une fistule cutanéo-péritonéale s'établit, par laquelle s'écoule le liquide ascitique. C'est là un mode exceptionnel de terminaison de l'ascite. Brchm a vu une femme guérie d'une ascite par cette contrefaçon naturelle de la ponction.

OMIïlUC. — PATHOLOGIE. — FISTULES. 489

J'arrive aux deux dernières variétés, qui ne sont pas les moins intéressantes, et qui étaient peu connues jusqu'à ces vingt dernières années.

I). Fistules hépatiques ou biliaires. — Acceptées et mentionnées par Bérard, à peu près niées par Nélaton, elles ont été bien étudiées en 1869 par Leguelinel de Lignerolles dans sa thèse inaugurale. Il les divise en trois variétés, d'après leur mode d'origine : fistules calculeuses, fistules hydatiques, fistules consécutives à un abcès du foie.

1° De ces trois variétés, les fistules calculeuses sont les plus fréquentes; aussi, bien qu'elles aient été brièvement examinées à l'art. Biliaires (voies, t. V), je crois devoir en parler ici avec un peu plus de détails. Leguelinel de Lignerolles en a recueilli huit observations; en y ajoutant les faits de Morand, de Buettner et de Drouineau, on arrive à onze ou douze. Plus souvent rencontrées chez la femme (7 fois sur 8, Leguelinel), et après l'âge de quarante ans (7 fois sur 8 aussi), une fois chez un sujet de trente ans, ces fistules sont analogues, sous le rapport de la pathogénie et de l'anatomie pathologique, à celles de même nature, mais bien plus fréquentes, qui s'ouvrent à l'hypochondre droit. Une seule s'étant terminée par la mort, on a vu à l'autopsie le trajet fistuleux se terminer à 3 centimètres de profondeur dans une cavité anfractueuse, qui devait communiquer avec les voies biliaires. Comme prodromes, on voit se produire du gonflement, de l'empâtement douloureux de la région ombilicale, gonflement qui se continue parfois d'une manière évidente avec le lobe droit du foie, ou avec la vésicule biliaire (observation de Manec), d'autres fois ne semble nullement en relation avec le foie (cas de Richet). Cette tumeur, de grosseur variable, depuis le volume d'une noisette jusqu'à celui du poing, s'accompagne quelquefois de vomissements et de ballonnement du ventre; puis, au bout d'un temps qui a varié de quelques jours (Leroy des Barres) à deux mois (John Cockle), cinq mois (Leclerc), un an même (Alli de Brùnn, Oesterr. med. Jahrb. Band Xlï et Arch. de méd., 1839, t. IV, p. 235), cette tumeur, devenue fluctuante, s'ouvre et donne issue à du pus séreux, quelquefois sanguinolent ou mélangé à des matières biliaives ; parfois un ou plusieurs calculs s'échappent en même temps. La fistule est alors établie : elle fournit un suintement plus ou moins abondant. L'orifice cutané est tantôt unique, tantôt multiple; il peut siéger soit à l'ombilic même, soit dans son voisinage immédiat; de calibre et de direction variables, il conduit le stylet, après un trajet de 1 à 3 centimètres, dans une cavité anfractueuse de laquelle peuvent partir d'autres conduits fistuleux. Au fond de la fistule, quand on peut l'atteindre, et pour cela la dilatation préalable est souvent nécessaire, le stylet arrive sur un calcul (quand celui-ci n'a pas été éliminé au moment de l'ouverture de l'abcès). Le liquide fourni par la fistule est un pus séreux, rougeâtre ou verdàtre suivant qu'il est teint plus ou moins par du sang ou par des matières biliaires. Enfin des calculs peuvent être rendus en assez grand nombre et pendant longtemps ; Buettner en a va sortir saccessivement trente-huit, et la malade de Drouineau en rendit pendant six mois ; leur volume, dans les faits observés, a varié de la grosseur d'un grain de millet à celle d'un pois, d'une aveline et même d'un

œuf de pigeon (3 fois). L'expulsion spontanée et l'extraction du ou des calculs sont toujours suivies d'un soulagement marqué.

Le diagnostic, très-difficile avant l'ouverture de la tumeur, qui peut être confondue avec un abcès de la paroi abdominale, un abcès stercoral, et surtout avec une inclusion fœtale ou une tumeur syphilitique, est rendu possible une fois la fistule établie. S'il est fait tout naturellement quand il sort un ou plusieurs calculs, s'il est facile quand on arrive avec le stylet sur un calcul qu'on peut extraire, on peut être encore embarrassé si le stylet n'atteint pas le calcul à cause de la profondeur ou des sinuosités du trajet, et même dans des cas où il l'atteint. En effet une inclusion fœtale et un kyste à contenu dur peuvent donner au stylet la même sensation ; si l'âge et des coliques hépatiques antérieures peuvent mettre sur la voie, ce guide manque souvent; et le moyen sûr d'arriver au diagnostic est de dilater progressivement le trajet, ce qui permet d'atteindre le calcul.

Le pronostic est relativement bénin, et la guérison s'obtient le plus souvent (7 fois sur 8, Leguelinel de Lignerolles) ; de toutes les fistules ombilicales, sauf les fistules externes ou pariétales, ce sont celles qui offrent le plus de chances de guérison.

Comme traitement, une fois la fistule établie, il n'y a qu'à extraire le calcul, ce qui est simple quand il est unique et se présente à l'orifice, ou s'il est peu éloigné et de petit volume. Dans le cas où il est profondément situé, on devra, pour arriver à l'extraire, pratiquer la dilatation du trajet fistuleux avec l'éponge préparée, la corde à boyau ou la laminaria; cela demande parfois beaucoup de temps et de patience (observation de Vacher). Une fois arrivé sur le calcul, on en fait l'extraction avec des pinces, en entier s'il est petit, ou après l'avoir broyé s'il est trop volumineux pour le trajet à parcourir. On obtient ensuite la cicatrisation de la fistule par les injections détersives et les pansements à plat.

2° Les fistules hydatiques sont plus rares ; Leguelinel de Lignerolles n'a pu en réunir que trois faits, dus à Roux (rapporté par Cruveilhier), Guattani et Thompson ; il faut en ajouter un autre relaté par Bérard. La tumeur qui précède la fistule peut siéger au point même qu'occupent les hernies ombilicales ; ce qui peut amener une erreur de diagnostic, comme dans le cas de Roux. Ce chirurgien, croyant avoir affaire à une hernie étranglée, fit des débridements assez larges et fut très-étonné de trouver que le sac n'était qu'un kyste hydatique. L'ouverture se fait ordinairement par un seul orifice assez étroit, lequel fournit un suintement séro-purulent, et donne issue à des hydatides, quelquefois en grand nombre et pendant longtemps, comme chez la malade de Thompson, qui en rendit pendant vingt-neuf ans. Si dans le cas de Roux la guérison eut lieu en quelques semaines, elle se fit attendre six ans dans celui de Guattani ; la malade de Thompson finit par succomber à la fièvre hectique. Le diagnostic se fait par la constatation de la présence des hydatides. Les injections iodées seront le meilleur mode de traitement.

3° Les fistules ombilicales consécutives à m abcès du foie sont encore

plus rares, puisque Leguelinel de Lignerolles n'en a trouvé qu'un seul cas dans le mémoire de Rouis ; ce fait s'est terminé par la guérison.

E. Fistules purulentes. — Elles ont deux origines : les unes sont consécutives à l'ouverture au niveau de l'ombilic d'un abcès de la paroi abdominale; les autres sont dues à la terminaison d'une péritonite par perforation à travers l'anneau ombilical. Les premières, fistules externes, pariétales, ne méritent qu'une mention ; les secondes au contraire, qui représentent une sorte de mode particulier de terminaison de la péritonite, sont bien plus intéressantes, et, sans vouloir empiéter sur l'article péritonite, je crois devoir leur consacrer ici quelques détails que j'emprunte à la thèse de Second Féréol. Il semble que l'ombilic, grâce à la minceur des parois à son niveau, soit le point d'élection pour l'écoulement du pus dans les péritonites terminées par perforation. Sur 16 cas de perforation de la paroi abdominale antérieure dans la péritonite réunis par Second-Féréol , 10 fois la perforation s'est faite à l'ombilic même, et dans son voisinage assez immédiat dans presque tous les autres. En laissant de côté le fait d'Antonio de Heide, qui paraît devoir se rapporter à un vaste abcès de la paroi abdominale plutôt qu'à une péritonite, l'observation la plus ancienne est celle de Ledran (1727). Faisant son pansement à la Charité, il fut prévenu de l'entrée d'un malade qui jetait du pus par l'ombilic ; il l'alla examiner, et pressant légèrement sur son ventre vit le pus faire un jet d'un demi-pied de haut. Les autres faits ont été rapportés par Pujol, Rombeau, Nicas, Beonhardi, Vêtu (1846), Bricheteau (1839); deux enfin appartiennent à Second-Féréol qui les a observés à Beaujon et à la Pitié en 1857 et en 1859,

Ces perforations de l'ombilic se sont montrées soit dans des péritonites puerpérales (cas de Féréol, Pujol, Nicas), soit dans des péritonites chroniques (Rombeau, Bricheteau), ou dans des péritonites aiguës (Vêtu), enfin dans un cas de péritonite circonscrite tenant à un cancer de l'estomac (deuxième fait de Féréol). Tantôt la perforation s'est produite avec une grande rapidité, tantôt plus lentement, et cela surtout dans les péritonites chroniques. Cette perforation semble être le résultat d'une double inflammation : l'une interne, péritonéale, primitive; l'autre externe, phlegmon de voisinage développé secondairement dans le tissu cellulaire, les deux suppurations marchant pour ainsi dire l'une au-devant de l'autre, Ce mécanisme paraît dans tout son jour dans le cas de Pujol : on ouvre un abcès du nombril, et quatre jours après il se fait au même niveau une ouverture spontanée du péritoine, donnant issue à une grande quantité de pus. Quelquefois la perforation ombilicale n'empêche pas le pus de se frayer une autre voie ; c'est ainsi que, dans l'observation de Nicas, on voit une péritonite puerpérale donnant lieu à une fistule ombilicale par laquelle s'échappa une grande quantité de pus, et quelques jours plus tard il se fit une seconde perforation et un écoulement analogue par le vagin. A ces faits, j'en puis ajouter un qui vient de m'être communiqué (juin 1877) par Chappet, médecin de l'Hôtel-Dieu de Lyon. Il s'agit d'une femme âgée actuellement de vingt-neuf ans : pendant l'hiver de 1870-1871, peu après un accouchement à six mois, pleurésie gauche que les phénomènes généraux

492 OMBILIC. -- pathologie. — tumeurs.

firent supposer purulente; au bout de deux mois, au moment où la mort semblait prochaine, se déclara brusquement une péritonite aiguë avec épanchement, en même temps que la dyspnée diminuait et que l'on constatait une réduction notable de l'épanchement pleural. Puis survint une tuméfaction à l'ombilic qui présenta, au bout de quelques jours, une saillie de 4 à 5 centimètres, avec fluctuation évidente; la peau s'amincit, s'ouvrit au sommet de la tumeur, et donna passage à une assez grande quantité de sérosité purulente : un soulagement marqué suivit cette évacuation spontanée d'une collection qui très-probablement avait passé de la plèvre dans le péritoine pour se faire enfin jour à l'ombilic. L'ouverture se transforma en une véritable fistule, d'où s'écoulait chaque jour une plus ou moins grande quantité de pus; cet écoulement ne se tarit qu'au bout de plusieurs mois, et la fistule se ferma. La malade est revenue depuis à un parfait état de santé, mais n'a pas eu de nouvelle grossesse.

La cicatrisation, dans les cas où elle a été obtenue, est arrivée au bout d'un temps variable depuis dix jours, comme dans le fait de Vêtu, quinze jours (Bricheteau), jusqu'à deux mois (Nicas) et six mois (Pujol). Je ne saurais entrer dans de plus longs détails sur cette singulière variété de péritonite sans empiéter sur l'étude spéciale qui sera faite ailleurs (Voy. péritonite) et sortir du sujet particulier de cet article.

VI. Ulcérations de l'ombilic. — On ose à peine donner ce nom à ce qu'on a appelé ulcération du nombril des nouveau-nés, et qui n'est autre chose qu'un retard de quelques jours dans la cicatrisation de l'ombilic après la chute du cordon. On observe quelquefois des ulcérations de l'ombilic chez des individus obèses ou chez des enfants lymphatiques ; ces ulcérations provoquées souvent par la présence de poussière ou de petits corps étrangers dans un ombilic déprimé, sont sans gravité et guérissent par de simples soins de propreté.

Quant aux ulcérations vénériennes, elles sont, à l'ombilic, d'une extrême rareté. Le chancre simple n'y a point été observé, que je sache; du moins n'est-il mentionné nulle part dans les diverses statistiques de Ricord, de Debauge, de Fournier. 11 en est de même du chancre syphilitique; les statistiques si complètes de Bassereau, Clerc, Carrier, Bureaux, Fournier n'indiquent pas une seul cas de chancre induré ombilical. La seule lésion syphilitique que je trouve notée comme siégeant à l'ombilic est la plaque muqueuse; sur 186 femmes atteintes de plaques muqueuses, Deviile et Davasse ont trouvé chez trois des plaques muqueuses à l'ombilic.

Vil. TMHîBeBBiies. — Les seules qui méritent une mention sont les épi— théliomes et les fongus.

L'épithéliome de l'ombilic, fort rare du reste, ne présente ici d'intérêt qu'au point de vue thérapeutique. Le voisinage immédiat du péritoine, son adhérence à la face pronfonde de la peau au niveau de la moitié inférieure de l'anneau, doivent rendre singulièrement circonspect et prudent dans l'ablation de ces tumeurs.

Quant au fongus de l'ombilic, rangé par Virchow en partie parmi les granulomes, en partie parmi les angiomes ou tumeurs vasculaires, je