UKGUÉAL, AINSI QUE DES TÉGUMENTS VOISINS DES BORDS DE L'ONGLE

Onyxis. — Sous ce titre un peu large, je comprends toutes les variétés de la maladie décrite généralement sous le nom d'onyxis, avec cette restriction que, selon moi, cette dénomination doit être appliquée principalement aux formes chroniques bien mieux qu'aux inflammations aiguës dont je viens de donner un aperçu. Il faut néanmoins qu'on sache bien que bon nombre d'auteurs réservent une place à ces inflammations aiguës dans le cadre de l'onyxis. Je citerai, entre autres, Ollivier, Velpeau, Nélaton, Follin. Il me semble que, depuis quelques années surtout, le sens du mot onyxis tend à se restreindre de plus en plus et qu'on ne l'emploie plus guère aujourd'hui, dans le langage courant, que pour exprimer l'idée d'affection chronique, ou tout au moins d'affection ulcéreuse ou fongueuse des parties molles avec lesquelles l'ongle est en rapport.

Aussi bien les termes d'onglade (Astruc) et d'onychia maligna ( Wardrop) ont besoin d'être interprétés avec rigueur, à cause du discrédit dans lequel ils sont tombés en France et des confusions auxquelles ils pourraient prêter.

J'ai décrit dans un chapitre spécial les affections aiguës du derme rétro

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et sous-unguéaî. Les premières représentent une des variétés de tourniole, dont on trouvera une description plus complète à l'article Panaris. Les secondes (inflammations sous-unguéales) correspondent à l'onyxis traumatique des auteurs précédents. Je préférerais, pour mon compte, substituer aux termes de tourniole et d'onyxis traumatique celui de dermite aiguë rétro et sous-unguéale, qui aurait l'avantage de réunir sous une dénomination commune deux variétés d'une même affection et de grouper sous une même appellation les affections caractérisées par l'ulcération ou la fongosité. On a vu, du reste, que les dermites rétro et sous-unguéales peuvent donner lieu à l'onyxis, lorsqu'à la phlegmasie aiguë succède un état fongueux ou ulcéreux.

Je décrirai donc sous le titre d'onyxis : 1° l'ongle incarné proprement dit (Monteggia), l'ongle rentré dans les chairs (Desault), l'onyxis latéral (Dupuytren) ; 2° l'onyxis rétro-unguéal ou sous-unguéal {onglade d'Astruc, onychia maligna&e Wardrop).

L'expression d'onglade est surtout appliquée aujourd'hui aux onyxis syphilitiques, et Yonychia maligna désigne principalement les formes de la maladie qui relèvent de la scrofule.

Onyxis latéral. — Cette affection est caractérisée par une ulcération du sillon unguéal, le plus souvent dans un point correspondant à la partie antérieure de l'un des bords de l'ongle, par la saillie fongueuse des téguments qui surmontent l'ulcération et par la tendance qu'a l'ongle à s'incarner dans le fond de la gouttière unguéale.

Il est vrai que la maladie arrivée à son complet développement présente ces trois particularités ; mais il faut croire qu'il n'est pas aisé de saisir l'enchaînement des circonstances dont tel est le résultat, à en juger d'après le désaccord qui règne sur une question en apparence aussi simple.

On a accusé successivement l'ongle de s'enfoncer dans les chairs et de les ulcérer, les parties molles de remonter par-dessus le bord de l'ongle et de s'enflammer au contact de ce corps dur et tranchant, enfin la chaussure, quelle qu'elle soit, d'être la cause réelle de cette action réciproque de l'ongle et des parties molles.

Boyer attribuait une grande importance à la manière de se couper les ongles des pieds. D'après ce chirurgien, l'ongle coupé en rond avait beaucoup de tendance à s'enfoncer dans les chairs, non-seulement vers la partie antérieure des deux bords latéraux, mais aussi en avant du bord libre. La pression exercée par la chaussure viendrait puissamment en aide à cette cause spéciale d'incarnation.

Selon Jardon, la chaussure agirait surtout en déterminant l'incurvation en bas de l'un des deux bords de l'ongle.

De l'avis presque unanime des chirurgiens, la pression des chaussures serait la condition essentielle de l'affection. L'absence de l'onyxis chez les religieux déchaussés, signalée par Dionis, semble être une raison péremptoire en faveur de cette opinion; mais en revanche on a mis en regard de cette assertion l'existence de l'ongle incarné, signalée par les chirurgiens arabes, dans des populations dont les chaussures n'avaient aucun rapport

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avec les nôtres. De plus, tandis que les uns accusent les chaussures étroites et effilées, les autres rendent responsables de l'onyxis latéral les chaussures larges et carrées du bout, sans compter que l'on pourrait placer dans une troisième catégorie les chaussures trop courtes, et dans une quatrième les chaussures grossières de l'ouvrier comparées dans leur mode d action aux chaussures fines de l'homme du monde.

De tout cela il doit cependant surgir une vérité, c'est que les chaussures, quelles qu'elles soient, peuvent déterminer le mal : 1° en refoulant pendant la marche la pulpe de l'orteil en haut vers les bords de l'ongle; 2° en exerçant une pression sur la face dorsale de l'ongle et sur les bourrelets latéraux que forment normalement les parties molles.

Voilà pourquoi les religieux déchaussés ne sont pas exposés à l'onyxis latéral, pourquoi les chaussures grossières quoique larges (celles du peuple en général) déterminent des pressions aussi pernicieuses que les chaussures fines, étroites et trop courtes, pourquoi en un mot l'onyxis est aussi bien et plus encore une affection des classes pauvres que des classes riches.

Mais il me semble qu'il faut faire intervenir dans cette étiologie plusieurs autres éléments qui n'y ont pas figuré jusqu'ici ou n'y ont figuré que d'une façon tout à fait accessoire.

Le gros orteil atteint d'ongle incarné ne se présente pas toujours avec la même forme et le même aspect; l'ongle lui-même n'offre pas les mêmes caractères dans tous les cas.

Tantôt ce dernier est épais, très-dur, et incarné par un de ses bords dans une ulcération en sillon qui peut être profonde sans être fongueuse; ce même ongle épais et dur peut offrir en même temps une incurvation latérale exagérée, comme s'il avait de la tendance à s'enrouler sur luimême dans le sens transversal. Tantôt il est plus court et plus étroit que dans l'état normal, aplati et en quelque sorte déroulé, facilement dépressible, aminci et à peine corné, en disproportion avec les parties molles qui l'entourent, avec le bourrelet fongueux qui le recouvre partiellement et avec le gros orteil tout entier qui est manifestement plus gros que dans l'état normal, exubérant aussi bien en avant que sur les côtés, étalé et violacé dans son entier, comme si les parties molles qui entrent dans sa constitution étaient le siège d'une congestion passive primitive ou secondaire.

Ces différences d'aspect et de forme doivent se rattacher à des causes diverses ou à des nuances dans le mode d'action, à supposer que la cause de ces lésions soit toujours la même. Pour ma part, j'en suis convaincu, et je ne saurais admettre qu'en dehors de l'action nocive de la chaussure, il n'y ait plus rien à invoquer.

L'onyxis s'explique (et je parle dans ce moment des lésions qui n'ont rien de commun avec la syphilis ni avec la scrofule bien caractérisée), l'onyxis simple s'explique : 1° par les caractères physiques de l'ongle; i par la forme du gros orteil; 3° par l'action des chaussures; 4° par certains états constitutionnels.

Les deux premières catégories, ainsi que la quatrième, ne représentent

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peut-être que des prédispositions, la part d'influence la plus grande restant à l'action de la chaussure ; mais elles n'en méritent pas moins d'être considérées à part.

Lorsqu'un ongle épais et dur s'incurve sur un de ses bords, il a de la tendance à s'enfoncer directement, non plus dans la gouttière unguéale, mais dans le derme sous-unguéal au voisinage de la gouttière. La chaussure contribue à l'incarnation par une pression continue de haut en bas. J'ai donné récemment des soins à une personne chez qui l'enchaînement des circonstances avait été indubitablement celui que je viens d'indiquer. Une ulcération simple non fongueuse, mais assez profonde, avait été le résultat de la pression de l'ongle sur le derme.

Lorsque l'ongle est peu développé dans tous les sens, mince et tranchant par ses bords, la pression des chaussures l'aplatit, et il résulte de cet aplatissement que ses bords se dirigent directement en dehors et en dedans; ils sont donc en réalité relevés, par rapport à l'incurvation normale. De plus les parties molles de la phalange, mal soutenues par en haut pendant la marche, sont refoulées de bas en haut par la pression du sol, d'où une tendance à déborder l'ongle et à s'élever au-dessus de sa surface et de ses bords aussi bien en avant que sur les côtés.

Le défaut de développement et de fermeté de l'ongle peut donc à lui seul créer une prédisposition à l'onyxis, et il est possible qu'alors l'exubérance apparente des parties molles ne soit que le résultat du vice de conformation de la lame cornée. A cette manière de voir on pourrait objecter, à la rigueur, que l'aspect anomal de l'ongle est le résultat de l'altération du derme sous-unguéal ; mais la réponse à cette objection serait fournie par ce fait, que souvent l'ongle est petit, mince et aplati chez des sujets non atteints d'onyxis, et que chez ceux qui en sont atteints, l'état fongueux d'un des bourrelets latéraux de parties molles ne pourrait rendre compte de l'altération de l'ongle tout entier.

Les influences constitutionnelles ne peuvent être négligées dans cet aperçu étiologique. II est incontestable que les chairs délicates des sujets à constitution débile et particulièrement des sujets lymphatiques, se laissent plus aisément entamer par un ongle bien ou mal conformé, et que chez eux les dermites suppurées, provoquées par des froissements et des pressions répétées ou.par toute autre cause, engendrent plus souvent les ulcérations fongueuses que chez les sujets à constitution robuste. Je ne parle pas en ce moment de l'onyxis scrofuleux franc, mais bien des formes relativement bénignes qui sont à celles-là ce que le lymphatisme est à la scrofule.

Une autre influence constitutionnelle bien moins connue que celle du lymphatisme, que j'ignorais pour ma part et dont les classiques ne disent rien, est celle qui, d'après Verneuil, se rattacherait au diabète (communication orale). Plusieurs faits auraient permis à ce chirurgien d'établir cette corrélation.

L'influence de la chaussure a-t-elle besoin, pour aboutir à l'apparition d'un onyxis, de s'exercer sur un terrain Dréparé' par une des prédisposi-

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tions indiquées plus haut? Gela peut être vrai dans une certaine mesure, au moins pour les cas où l'ulcération et l'état fongueux ne succèdent pas à une dermite localisée. Si, au contraire, la maladie débute par une touraiole ou par une de ces petites inflammations aiguës sous-unguéalcs que j'ai étudiées plus haut, et que le malade se chausse et marche avant la guéri son complète, l'onyxis pourra apparaître indépendamment de toute prédisposition locale ou générale.

Dans le cas même où le mal serait dû à la section en rond du bord antérieur de l'ongle (section faite de telle sorte que les bords de la lame cornée sont moins longs que le bourrelet cutané qui tend à les recouvrir), ce n'est pas l'action de la chaussure qu'il faudrait seule incriminer, mais bien la forme vicieuse de l'ongle, à laquelle il est, du reste, bien facile alors de remédier, puisqu'il suffit de procéder par une section rectiligne en travers pour éviter cet inconvénient.

A côté des influences constitutionnelles déjà signalées plus haut, il importe de placer ici ce qui concerne la scrofule bien caractérisée et la syphilis. Ces deux variétés représenteront dans la description de l'onyxis les formes complexes ou compliquées, par rapport à l'onyxis simple caractérisé essentiellement par la localisation et la bénignité relative des lésions. Je traiterai de ces deux formes avec un soin particulier, lorsque le moment en sera venu.

Symptômes et variétés. — L'onyxis vrai est une maladie du gros orteil. Exceptionnellement on le rencontre aux autres doigts du pied et encore plus rarement à la main, et alors c'est une dermite fongueuse, suite de traumatisme ou de tourniole, que l'on observe, plutôt que l'ongle incarné classique.

Au gros orteil, la maladie occupe le plus souvent le côté externe, et c'est la partie antérieure du bord externe de l'ongle qui s'incarne dans la partie correspondante du bourrelet cutané. Cette circonstance est peut-être la raison la plus plausible qu'on puisse invoquer en faveur de la théorie écologique qui fait jouer un rôle prédominant à l'influence de la chaussure. Le gros orteil repoussé par l'empeigne vers le second doigt, s'aplatit par sa face externe sur ce dernier, et de cette pression résulte la formation d'un petit bourrelet qui s'élève de plus en plus au-dessus du bord correspondant de la lame cornée et s'ulcère du côté de sa face profonde, si les pressions sont fortes et répétées et si quelqu'une des causes prédisposantes exposées plus haut entre en même temps en jeu.

Le Fort insiste beaucoup sur le chevauchement du gros orteil par rapport au second. Celui-ci, engagé sous le premier, repousse directement en haut les parties molles de sa face externe et contribue ainsi beaucoup à la formation du bourrelet qui surplombe l'ongle et devient plus tard fongueux. L'onyxis peut occuper le côté interne du gros orteil. Dans ce cas l'onyxis est souvent double; quand il est unique, il occupe généralement le côté c\t<Tne.

On a décrit également un onyxis rétro -unguéal, mais sa production se rattache généralement à une suppuration traumatique de (a matrice de

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l'ongle, à une tourniole mal soignée, ou à l'intervention d'une diathèse. L'onyxis antérieur siégeant en avant et au-dessous du bord de l'ongle est encore plus rare.

Gosselin a attribué à certaines circonstances une importance considérable dans l'étiologie de l'onyxis. Sur 64 cas observés par le professeur de la Charité, 54 ont été observés sur des garçons.

Sauf de très-rares exceptions, tous les sujets étaient des adolescents ou de très-jeunes gens ayant de quatorze ans et demi à vingt-trois ans. Gosselin attribue cette particularité à la croissance rapide qui modifie les rapports de dimensions de l'ongle et des parties molles, et aussi à la pression de chaussures devenues trop étroites et trop courtes par suite de l'augmentation du pied dans tous ses diamètres.

Le fait primitif, dans la formation de l'onyxis, est tantôt une ulcération, tantôt un petit abcès. L'ulcération résulte de l'action directe de l'ongle ; l'abcès succède ou à un traumatisme localisé, ou à l'irritation causée par la pression de l'ongle. Dans ce dernier cas, une certaine quantité de pus décolle l'ongle, et laisse à nu, après l'évacuation du foyer, une étendue variable du derme sous-unguéal qui se convertit rapidement en une ulcération saignante et fongueuse, si des soins convenables n'empêchent pas cette terminaison.

Une fois l'ulcération formée, une suppuration fétide naît sans cesse au fond de la gouttière unguéale et de la surface ulcérée du derme. L'ongle se décolle peu à peu ; en même temps, des fongosités saignantes augmentent l'épaisseur du bourrelet cutané et recouvrent peu à peu la partie correspondante de l'ongle.

Des douleurs très- vives sont occasionnées dès le début par la marche. Elles s'accroissent considérablement chaque fois qu'une poussée inflammatoire se développe dans le foyer de l'ulcération et en envahit le voisinage. Des lymphangites réticulaires de la phalange, compliquées parfois d'irradiations phlegmasiques vers le pied et même vers la jambe , représentent un des accidents les plus fréquents de la maladie.

Lorsque celle-ci est ancienne et qu'au lieu d'occuper seulement la partie antérieure de la gouttière unguéale elle a gagné peu à peu tout le bourrelet cutané externe et la partie correspondante de la matrice unguéale, lorsqu'elle occupe les deux côtés du gros orteil, et que, par suite de cette extension, la plus grande partie du repli cutané rélro-unguéal devient fongueuse, on voit survenir alors, du côté de l'ongle et des parties molles, des modifications importantes : l'ongle s'amincit, s'aplatit, devient de plus en plus tranchant sur ses bords et se laisse facilement déchirer. Lorsqu'elle est aussi bien caractérisée, cette transformation de l'ongle ne saurait se confondre avec les particularités de forme et d'aspect dont j'ai parlé plus haut comme représentant une prédisposition à l'onyxis. Il y a des ongles primitivement petits, plats, minces et tranchants, mais ils ne présentent jamais ces caractères au même degré que s'ils étaient secondaires et consécutifs à l'Ulcération du derme.

Exceptionnellement, l'ongle peut subir des transformations encore plus

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remarquables. L'ouvrage de Follin et Duplay en offre un curieux exemple. Chez un sujet atteint d'une ulcération péri-unguéale étendue à tout le bourrelet cutané, l'ongle devint noir, et acquit, au bout d'un certain temps, la forme d'une épaisse griffe.

Les parties molles de l'orteil malade subissent en même temps de profondes modifications. La peau revêt un aspect violacé, non-seulement au voisinage des fongosités, mais sur toute la surface de la phalange ; cette dernière augmente de volume et s'étale à la longue en une sorte de spatule grossière. Il semble qu'il y ait alors exubérance des tissus et tendance à l'hypertrophie par suite d'un état congestif permanent et de poussées inflammatoires fréquentes.

Les variétés d'onyxis décrites sous le nom d'onyxis rétro-unguéal et sous-unguéal se présentent avec des caractères spéciaux. On a vu que la maladie succède souvent aux violences extérieures, à l'action de corps vulnérants de diverses sortes, et à la présence de corps étrangers. J'ai déjà parlé, à l'occasion des maladies inflammatoires du lit de l'ongle, de ces formes qui correspondent à ce que quelques auteurs ont décrit sous le nom d'onyxis aigu.

L'onyxis rétro-unguéal peut se montrer isolément et provenir d'un mouvement de bascule de l'ongle qui est pressé par la chaussure sur son bord libre, et qui, par suite de sa tendance à se relever du côté de sa racine, exerce sur le derme rétro-unguéal une action irritante prolongée.

Lorsque l'onyxis rétro ou sous-unguéal se développe spontanément, on doit le considérer comme se rattachant à Tune des deux formes qu'il nous reste à décrire : à l'onglade syphilitique (Astruc) ou à l'onyxis scrofuleux, désigné plus spécialement sous le nom d'onychia maligna (Wardrop).

Onyxis syphilitique. — Les ulcérations péri-unguéales ou sous-unguéales qui reconnaissent pour cause la syphilis doivent être détachées du groupe des altérations syphilitiques des ongles et rapprochées des autres formes d'onyxis, avec lesquelles elles ont du reste certains rapports.

Elles ont pour caractères principaux : 1° d'affecter ordinairement plusieurs doigts à la fois; 2° de se montrer à la main comme au pied.

En revanche, il faut ajouter qu'elles peuvent n'occuper qu'un doigt à la main ou au pied, et qu'elles siègent beaucoup plus souvent sur ce dernier qu'aux mains.

Elles succèdent tantôt à des éruptions pustuleuses ou tuberculeuses, tantôt à des plaques muqueuses. Le repli cutané rétro-unguéal est fréquemment le premier point envahi. Une légère suppuration annonce le premier degré du mal. L'ongle s'ébranle légèrement, des douleurs vives sont provoquées par les chocs qui atteignent le doigt malade, par la marche et par la seule pression des chaussures.

La matrice de l'ongle devient le siège d'un gonflement en forme de bourrelet circonscrit, par une zone violacée, ou cuivreuse (Rollet), ou vineuse (Fournier), gonflement qui peut gagner une bonne partie de la phalange.

Ces divers symptômes peuvent disparaître rapidement à la suite d'un traitement rationnel, surtout lorsque la maladie est partielle; mais dans les

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formes graves, les choses se passent tout différemment. La suppuration augmente, elle devient sanieuse et fétide. L'épiderme se décolle, se fend en lambeaux multiples et laisse voir, après sa destruction, une ulcération d'abord fougueuse qui gagne de proche en proche tout le pourtour de l'ongle, ainsi que le derme sous-unguéal.

L'ongle, ébranlé dans une grande partie de son étendue, se détache et tombe. Des lamelles cornées, minces et irrégulières, se développent çà et là sur le derme.

L'ulcération affecte-t-elle des allures destructives, le pourtour de ia matrice et le derme se creusent de plus en plus, le bourrelet circonférenciel se détruit, et le mal, gagnant en profondeur, peut menacer le périoste de la phalangette. C'est tantôt régulièrement, tantôt avec des alternatives d'amélioration et d'aggravation que l'onyxis atteint ce degré de gravité (Diday). La maladie offre alors une résistance énergique aux médications les plus rationnelles.

Des lésions syphilitiques multiples coïncident fréquemment avec l'onglade.

Fournier ramène à trois types les altérations syphilitiques unguéales et péri-unguéales : 4° l'onyxis proprement dit, caractérisé par les correspondants aux lésions de l'ongle que je décrirai plus loin ; 2° la tourniole syphilitique: 3° le péri-onyxis ulcéreux ou onglade proprement dite.

Onyxis scrofuleux. — Plusieurs des particularités que je viens de signaler comme caractéristiques de l'influence syphilitique, se retrouvent scrofuleuses, mais avec des nuances utiles à relever pour la sûreté du diagnostic. Elles ont été relevées avec un soin minutieux par Vanzetti clans sa remarquable étude sur l'onyxis livide.

D'abord, l'onyxis scrofuleux se voit principalement chez les enfants et les adolescents. Il succède à des engelures, ou à des poussées de lymphangite rétro-unguéale caractérisées par une rougeur érythémateuse du bourrelet cutané péri-unguéal. Parfois il est encore plus spontané, et alors on voit une teinte violacée plus foncée que celle de la syphilis apparaître partiellement ou tout autour de l'ongle; l'épiderme se fendille, disparaît, et une ulcération fongueuse, ou au contraire serpigineuse et profonde, vient rapidement compromettre la solidité de l'ongle en envahissant le derme sousunguéal.

Les formes graves qui méritent spécialement le nom d'onychia inaligna, ont une tendance destructive analogue à celle que nous avons vue appartenir à certaines variétés de l'onglade syphilitique. La phalange entière peut être compromise par l'extension de l'ulcération (Blandin, Bafïbs).

L'onyxis scrofuleux peut résulter de l'action des causes ordinaires de l'onyxis simple (traumatismes, pression de l'ongle ou de la chaussure, etc.); mais alors la maladie revêt rapidement les caractères que lui imprime l'influence de la diathèse scr'ofuleuse. Cette remarque est également applicable à l'onyxis syphilitique.

11 est à peine besoin d'ajouter que le pronostic emprunte une réelle gravité à la nature strumeuse des lésions.