ONGLES. — PATHOLOGIE. — ONYX1S

Traitement. — La thérapeutique de L'ongle Incarné offre un exemple frappant de ce que peut l'ingéniosité aux prises avec une question mesquine et à coup sur indigne de toute l'attention qu'on lui a accordée.

Sans compter tous les modes de traitement qui ont la prétention de guérir sans opération, elle compte un nombre prodigieux de procédés opératoires, que Yelpeau évalue à plus de cent qui, par leur nombre et par leur insignifiance, peuvent être mis de pair avec les procédés d'opération du phimosis que l'histoire de l'art a déjà enregistrés.

Je serais tenté d'imiter Follin en laissant dans l'oubli tout ce qui, dans cette question, n'a pas un intérêt direct et vraiment pratique, si je ne désirais présenter ici un tableau à peu près complet mais fort succinct de l'ensemble des moyens recommandés par une longue série de chirurgiens.

Yelpeau, dans le consciencieux chapitre de sa médecine opératoire, partage ces moyens en trois catégories.

1° Ceux qui ont pour but la destruction partielle ou totale de l'ongle ; 2° ceux qui aboutissent à la destruction des fongosités; 3° ceux qui, agissant sur l'ongle par rétrécissement ou soulèvement, peuvent finalement amener par voie indirecte la guérison des fongosités.

a. — Les principaux procédés basés sur la destruction de l'ongle forment deux groupes, suivant que la destruction doit être partielle ou totale.

Paul d'Egine et Dalechamps recommandent la section de la portion incarnée et décollée de l'ongle.

Fabrice d'Aquapendente soulevait avec de la charpie le bord incarné, de manière à le décoller de plus en plus et à le dégager des fongosités. Au fur et à mesure que le décollement augmentait, il sectionnait le bord de l'ongle en long jusqu'au point où il était encore adhérent, et il achevait le détachement de chaque languette en l'arrachant du côté de la racine avec des pinces. Le résultat de ces petits arrachements partiels était de diminuer la largeur de l'ongle en en détruisant toute la portion incarnée ; on pouvait ensuite guérir l'ulcération ou les fongosités grâce à des pansements appropriés. Les procédés suivants ne sont que des dérivés du précédent.

Dionis, après avoir sectionné l'ongle avec un canif, faisait l'ablation de la partie incarnée avec des ciseaux ou des pinces, puis pansait l'ulcération fongueuse avec de l'eau de chaux ou un emplâtre de minium. On cite Sommé pour avoir recommandé l'emploi de l'alun à la place des topiques précédents.

Blaquière commençait par amincir l'ongle, puis le sectionnait en long. 11 détachait alors la partie correspondante à l'onyxis en l'enroulant autour de ses pinces et faisait les pansements consécutifs avec de la myrrhe, de l'alcool ou de l'aloès.

Le procédé de Bégin, identique au précédent, n'en diffère que par le traitement consécutif, qui était plus simple. En outrc.ee chirurgien jugeait inutile de soulever l'ongle nouveau avec de la charpie au fur et à mesure de sa croissance.

558 ONGLES. — pathologie. — onyxis.

En résumé, dans ce premier groupe il n'y a que deux procédés à mettre en relief, celui de Paul d'Égine ou de Dalechamps (section partielle de l'ongle décollé dans le point correspondant à l'ulcération fongueuse), et celui de Fabrice d'Aquapendente (arrachement partiel en plusieurs temps aboutissant à une ablation partielle). On verra plus loin que pour obtenir le même résultat il y a des moyens supérieurs, ne fut-ce que par leur rapidité d'action.

Le second groupe de cette première catégorie de moyens opératoires comprend les divers procédés d'ablation totale qui commencent à Baudens et finissent à Néret. Quelques-uns d'entre eux sont mixtes et s'adressent aussi bien aux fongosités qu'à l'ongle.

Baudens, se servant du talon d'un fort bistouri, enlevait d'un seul coup d'arrière en avant le bourrelet fongueux et la portion d'ongle correspondante. C'était une sorte d'abrasion profonde, et nullement un arrachement de l'ongle. Bien antérieurement, A. Paré avait déjà pratiqué un procédé analogue.

Il n'en est pas de même des procédés suivants où l'arrachement occupe la première place.

Boyer, après avoir arraché l'ongle dans la portion incarnée, tâchait d'éviter la récidive en comprimant la matrice au moyen d'une boulette de charpie et de quelques tours de bande.

Larrey, commençant également par l'arrachement partiel, terminait l'opération en cautérisant au fer rouge la matrice de l'ongle et les fongosités, procédé qui constitue un progrès réel à l'égard des précédents.

Plus tard, Pelletan et Dupuytren inaugurent une autre méthode d'arrachement, qui règne encore en maîtresse aujourd'hui. Voici en quoi elle consiste :

Premier temps. — Le chirurgien saisit l'orteil par ses côtés avec le pouce et l'index de la main gauche placée en supination, position qui laisse libre la face dorsale de l'orteil. Il introduit alors une des lames d'une paire de ciseaux à lames étroites et pointues sous le bord libre de l'ongle, et la fait glisser à plat entre le derme sous-unguéal et l'ongle, jusqu'à ce que la pointe ait dépassé de cinq millimètres au moins le bord libre du repli cutané rétro-unguéal. Rapprochant alors les deux lames, il fait une section antéro-postérieure complète de l'ongle et de ce repli cutané.

Deuxième temps. — On saisit alors avec de fortes pinces a mors larges une des moitiés de l'ongle sectionné, et on l'arrache en imprimant à l'instrument un mouvement de torsion prononcé vers le bourrelet cutané correspondant. On en fait autant pour l'autre moitié de l'ongle.

Dans les cas compliqués, Dupuytren pratiquait, avant l'arrachement, une incision en demi-lune à convexité postérieure qui découvrait la racine de l'ongle et permettait d'en détruire la matrice.

Néret a préconisé l'arrachement en un seul temps par le procédé suivant. Au moyen d'une spatule on refoule en arrière le repli cutané rétro-unguéal, on engage la pointe de la spatule sous la racine de manière à la soulever d'arrière en avant, et en ramenant l'instrument vers lui, le chirurgien

ONGLES. — PATHOLOGIE. — ONYXIS. 559

décolle l'ongle entier et l'arrache sans avoir été obligé de le sectionner au préalable.

J'apprécierai plus loin ces divers procédés.

b. — La destruction de l'ongle et des fongosités par les caustiques avait pour but, dans L'esprit des chirurgiens qui l'ont imaginée ou préconisée, d'arrêter le développement de la lame cornée en s'attaquant à sa matrice, ou de mettre fin aux lésions des parties molles. Les procédés qui la réalisent forment un troisième groupe h ajouter aux deux premiers.

Dans ce but, Wanderback a employé la potasse caustique appliquée sur les fongosités et sur la portion correspondante de l'ongle, Kremer, encore la potasse, mais sur toute la partie postérieure de l'ongle; Troy n'applique la potasse que sur la matrice et respecte les fongosités. Labat cautérise avec une lame de fer rougie la portion de tissus correspondant à la matrice, selon une ligne convexe en arrière ; Pointier borne l'action du cautère actuel à la partie de la matrice correspondant à la portion incarnée de l'ongle. Scoutteten applique le caustique entre la racine de l'ongle et le repli cutané postérieur, après avoir, par une incision antéro-postérieure de deux lignes de long, facilité le soulèvement de ce repli. Ce procédé est très-vanté par Donzel.

Ganderax, adoptant le même procédé, préfère l'acide nitrique à la potasse et cautérise deux ou trois fois par jour; Donzel applique, comme Troy, de la potasse directement sur les téguments correspondant à la matrice; enfin, Gairal fait sur le repli rétro-unguéal une incision antéro-postérieure sur laquelle tombe en équerre une incision transversale, et remplit cette dernière avec le caustique.

Veut-on s'attaquer aux fongosités seules, on a le choix entre les procédés suivants :

Amb. Paré, imité depuis par Brachet, Gandret et Lisfranc, faisait l'excision du bourrelet fongueux. Cette excision peut être pratiquée d'arrière en avant et après la transfixion du lambeau à sa base, ou d'avant en arrière (Lisfranc).

La destruction du bourrelet par les caustiques, déjà recommandée par Albucasis et par Wanderback, l'a 'été plus récemment par Levrat, Brachet et Séné. Moreau (1836) se servait d'alun au lieu des véritables caustiques.

c. — J'arrive à une classe de moyens encore plus minutieux et de moins en moins chirurgicaux, comprenant tous les procédés pour rétrécir ou redresser l'ongle sans agir sur les fongosités.

Dionis raclait l'ongle tous les mois en son milieu avec un fragment de verre, et l'amincissait graduellement; Biessi cautérisait en outre la partie amincie avec le nitrate d'argent; Moreau de Tours croit qu'on pourrait arriver à un résultat sérieux en soulevant le bord incarné de l'ongle avec une plaque de corne, en même temps qu'on promènerait d'arrière en avant sur sa face convexe la queue d'une cuiller d'argent chauffée à 60 ou 70 degrés; Guillemot coupait le bord opposé à celui qui s'incarnait et revenait souvent à cette petite opération : Paye excisait en avant un V de

5G0 ONGLES. — pathologie. — onyxis.

substance cornée et rapprochait les bords de la section par un fil et un petit garot.

Enfin, pour en finir avec cette fastidieuse énumération, il me reste à parler des moyens mécaniques représentés par des corps souples ou des corps durs tels que crochets, agrafes et plaques de diverses sortes.

L'interposition d'un corps souple au-dessous de la portion décollée de l'ongle et entre les fongosités et le bord de l'ongle, a été pratiquée par Fabrice d'Aquapendente, Hervey, Tavernier, Moulinié et bien d'autres (charpie sous forme de brins, de mèche ou de boulettes) ; Bonnet a recommandé l'éponge préparée, et bien d'autres chirurgiens se sont servis d'ouate ou d'amadou.

Desault imagina d'employer de la manière suivante une petite lame de fer blanc de trois ou quatre lignes de large sur un pouce et demi de long. €ette plaque était introduite par une de ses extrémités en travers par rapport à l'orteil, entre l'ongle décollé et les chairs ulcérées. Il fallait ensuite la ramener vers la face plantaire de l'orteil en lui faisant contourner les parties molles, et on la fixait dans cette position avec quelques tours de bande. Boyer et Richerand se servaient de même de petites plaques de plomb.

Les plaques à crochets de Vésigné et Grabowski constituaient un petit appareil passablement compliqué. Les deux plaques, portant un crochet sur leur bord externe, étaient articulées à charnière par leur bord interne. On engageait les crochets sous les bords de l'ongle et, au moyen d'une vis correspondant à la charnière, on rapprochait les deux plaques de telle sorte qu'elles formaient au-dessus de l'ongle une saillie angulaire plus ou moins prononcée, en même temps que les deux bords de l'ongle étaient ramenés par les crochets vers le centre de la lame cornée et que la saillie dorsale de cette dernière se trouvait par le fait augmentée.

L'appareil de Labarraque est beaucoup plus commode. C'est une petite lame de fer blanc terminée à l'une de ses extrémités par un petit crochet. A peu de distance de ce crochet se trouvent deux petites échancrures qui encochent les bords de la plaque.

Le crochet ayant été introduit entre l'ongle et les chairs, aussi profondément que possible en arrière, la plaque qu'il termine recouvre l'ongle et se dirige par son autre extrémité vers le bord de l'orteil opposé à l'ulcération.Une bandelette de sparadrap, qu'un fil engagé dans les deux encoches latérales de la plaque fixe solidement au petit appareil, recouvre ce dernier, est dirigée comme lui vers le bord sain de l'orteil et enroulée autour de la phalange, de manière à fournir un point d'appui à la plaque.

L'ongle écarté des fongosités par le crochet s'en dégage et n'exerce plus sur elles son action irritante.

Dans l'appréciation générale qui suit l'exposé de ces nombreux procédés, Velpeau, faisant un choix raisonné des méthodes suivant les cas, établit la gradation suivante :

Dans les onyxis légers ou récents, les chaussures larges, la charpie, le

ONGLES. — PATHOLOGIE. — ONYXIS. 561

coton, l'amadou, l'éponge introduits entre l'ongle et les parties molles peuvent suffire.

Les fongosilés de médiocre développement peuvent être traitées par des applications d'alun, de nitrate d'argent, de potasse caustique, et même de nitrate acide de mercure pour les cas où les fongosités sontrétro-unguéales. On pourrait ajouter comme topiques utiles le tannin, la teinture d'iode, le perchlorure de fer et d'une manière générale tous les modificateurs pouvant rendre des services dans le cas d'ulcérations fongueuses.

Ces divers moyens pouvant écliouer, il faut alors recourir aux opérations diverses énumérées plus haut, et parmi elles, Velpeau donne la préférence à l'arrachement par le procédé de Dupuytren.

Je reviendrai plus loin à ces appréciations générales, après avoir fait connaître les procédés plus modernes qui ont cours aujourd'hui dans la pratique chirurgicale et tendent de plus en plus à se substituer, dans les cas vraiment sérieux, aux méthodes trop douces et par là même insuffisantes. Parmi ces procédés modernes, il y en a qui ont pour but de mettre fin à l'état fongueux du bourrelet latéral en modifiant sa forme et ses rapports avec l'ongle, tandis que d'autres s'attaquent non-seulement aux fongosités, mais encore au derme sous-unguéal et à la matrice de l'ongle.

Sans vouloir anticiper sur les conclusions qui viendront plus tard, je puis dès à présent laisser pressentir mes préférences pour les procédés qui visent la destruction totale ou partielle du derme sous-unguéal. S'attarder trop longtemps à l'emploi des méthodes de douceur ou des procédés opératoires qui respectent la matrice de l'ongle, ce serait s'exposer à lasser la patience des malades ou à rendre les récidives à peu près inévitables

Le premier groupe est représenté par les procédés de F. Guyon et de Th. Anger. Voici en quoi consiste le procédé de F. Guyon.

Après avoir arraché l'ongle, on pratique deux petites incisions transversales de 6 à 7 millimètres de long, qui commencent sur le bord unguéal du bourrelet fongueux au niveau du bord libre de l'ongle et du repli cutané rétro-unguéal. Ces incisions se prolongent sur la face correspondante des téguments en s'éloignant de l'ongle. Une première incision antéro-postérieure réunit les queues des deux incisions transversales ; une deuxième incision antéro-postérieure tombant sur le milieu de chacune des deux incisions transversales, délimite avec la première incision antéropostérieure un petit lambeau quadrilatère, allongé, parallèle au bord du bourrelet fongueux et de l'ongle.

On dissèque alors et l'on excise entièrement ce petit lambeau; puis on dissèque le bourrelet cutané en se dirigeant vers son bord unguéal adhérent. 11 en résulte la formation d'un petit lambeau qu'on rabat vers la lèvre correspondante de la première incision longitudinale. 11 ne reste plus qu'à poser deux ou trois points de suture métallique sur le bord du lambeau et la lèvre correspondante de l'incision longitudinale.

Le but de l'opération est, comme on le voit, d'aplanir le bourrelet fongueux en l'attirant vers la face correspondante de l'orteil, et de le sous- Iraire ainsi à la pression du bord unguéal.