WODV. DICT. DE MÉD. ET CIIIK. XXIV

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D'après F. Guyon la guérison serait rapide et permettrait aux malades de reprendre leurs occupations au bout de quelques jours.

Le procédé de Th. Anger est également un procédé autoplastique. Il comprend les temps suivants :

On taille par transfixion un petit lambeau en introduisant un bistouri en dehors du bourrelet fongueux au niveau de sa base. Ce lambeau, taillé aux dépens des parties saines sur une étendue en largeur de 8 à 10 millimètres, doit se prolonger en avant un peu au delà du bord antérieur du bourrelet cutané latéral, en vue de la rétraction. Une fois ce lambeau taillé, Th. Anger détache comme un copeau, à la façon de Baudens, avec un bistouri le bourrelet fongueux, la portion d'ongle correspondante et le derme sous-jacent; puis il applique le lambeau sur la partie dénudée de la phalange et le fixe en place au moyen d'une bandelette de diachylon, de manière à obtenir la réunion immédiate.

D'après l'auteur, la guérison ne demanderait que quelques jours.

Le procédé d'Anger rentre par un point dans les suivants, par l'ablation du derme sous-unguéal.

On a vu plus haut que, dans les formes graves d'onyxis scrofuleux, Dupuytren recommandait l'excision du derme sous-unguéal et la faisait de lam anière suivante :

1 pratiquait d'abord une incision convexe en arrière, à 7 millimètres du repli cutané rétro-unguéal ; cette incision devait pénétrer jusqu'à la phalange. Alors il disséquait le derme sous-unguéal d'arrière en avant et dépouillait entièrement la surface osseuse au niveau de la matrice.

On peut donc dire que tous les procédés qui ont pour base l'excision complète du derme sous-unguéal, émanent de celui que Dupuytren réservait aux cas graves d'onyxis scrofuleux. Cependant, antérieurement, A. Paré avait recommandé l'abrasion simultanée de l'ongle, de sa matrice et du bourrelet fongueux; Baudens avait réhabilité ce procédé, et Larrey avait réalisé l'idée de la destruction du derme sous-unguéal en le cautérisant avec le fer rouge après l'arrachement de l'ongle.

Le procédé préconisé par Follin est en quelque sorte le complément de celui de Dupuytren. Voici en quoi il consiste :

Premier temps. — Arrachement de l'ongle à la façon de Dupuytren.

Deuxième temps. — Par deux incisions antéro-postérieures portant sur le derme sous-unguéal et sur les parties molles en dehors du bourrelet, et par deux incisions transversales portant à 6 ou 7 millimètres en arrière du repli cutané et en avant du bord antérieur du derme sous-unguéal, on délimite un quadrilatère allongé dans le sens antéro-postérieur qui comprend le bourrelet fongueux, la rainure ulcérée, le derme sous-unguéal et la rainure postérieure ou matrice proprement dite de l'ongle.

Il ne reste plus qu'à exciser le tout en rasant l'os autant que possible.

En cas d'onyxis double, total, la même opération est faisable, mais en l'étendant au derme sous-unguéal tout entier.

Gerdy, en taillant un vaste lambeau par transfixion aux dépens du derme sous-unguéal et des téguments de la partie latérale de la phalange,

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reproduisait en l'exagérant les procédés d'A. Paré, de Baudens et de Lisfranc. J'ai vu opérer Voillemier de la façon que voici :

1° Arrachement de l'ongle;

2° Transfixion en dehors et en dedans du derme sous-unguéal au moyen d'un bistouri introduit en arrière entre le derme sous-unguéal et le bourrelet cutané, ayant pour résultat la formation de deux vastes lambeaux taillés aux dépens des faces externe et interne de la phalange presque jusqu'à la face plantaire;

3° Les deux lambeaux ainsi taillés ne tenant plus que par leur base en arrière, on les isole complètement du reste de la phalange par une incision convexe en arrière, portant à environ 7 ou 8 millimètres du repli cutané postérieur qui prolonge d'un côté à l'autre la lèvre inférieure des lambeaux.

Il ne reste plus qu'à détacher d'arrière en avant toutes les parties molles circonscrites par ce fer à cheval, y compris tout le derme sous-unguéal et même le périoste.

Le procédé recommandé par Gosselin a pour but d'exciser une languette de la matrice et du derme sous-unguéal, dans le point correspondant à l'ulcération. A cet effet, le professeur de la Charité commence par arracher l'ongle à la façon de Dupuytren; en second lieu, par deux incisions antéropostérieures pénétrant profondément et par deux petites incisions transversales tombant sur les extrémités des premières, il délimite une languette de tissus comprenant le bourrelet fongueux et la portion correspondante de derme sous-unguéal. Gosselin ne paraît pas se préoccuper beaucoup d'exciser la portion de gouttière unguéale correspondant à l'onyxis.

Pour compléter l'exposé qui précède, il ne me reste plus qu'à résumer les indications du traitement et à insister sur les méthodes ou procédés qui me semblent les plus dignes de confiance.

L'onyxis simple, latéral, qui reconnaît pour cause une déviation ou une déformation de l'ongle, peut être souvent traité avec succès par l'introduction d'un corps souple entre l'ongle et les tissus ulcérés. Le même traitement convient également aux onyxis fongueux à leur début, lorsqu'ils se développent chez des sujets capables de prendre de leur personne un soin minutieux. Les chaussures aisées et larges du bout complètent le traitement.

J'emploie volontiers l'amadou, mais le coton et la charpie peuvent aussi bien convenir. Une petite bandelette de sparadrap est parfois nécessaire pour maintenir le pansement.

Après ces moyens fort doux, viennent, par ordre d'efficacité, les modificateurs locaux, tels que la teinture d'iode, le perchlorure de fer, le tannin, et toute autre substance astringente ou un peu caustique. L'excision de la partie décollée de l'ongle en rend l'emploi plus profitable. Malheureusement, les insuccès sont nombreux, et l'on est rapidement conduit à recourir aux méthodes de traitement plus radicales qui ont été exposées plus haut en détail.

Les malades doués d'une grande patience préféreront parfois essayer tout

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d'abord du petit appareil de Labarraque, qui adonné, paraît-il, d'heureux résultats à l'époque où il était en vogue. Mais aujourd'hui que l'anesthésie locale a fait de l'arrachement de l'ongle une opération tout à fait insignifiante, il est beaucoup plus simple de commencer par là le traitement.

L'anesthésie par l'éther, même pulvérisé, étant bien inférieure à l'anesthésie par le mélange de glace pilée et de sel marin, c'est à cette dernière méthode de réfrigération qu'il faudra recourir. Deux parties de sel et trois parties de glace produisent en deux ou trois minutes une congélation complète des tissus, qui se révèle par une teinte d'un blanc mat.

Je préfère de beaucoup la méthode d'arrachement de l'ongle due à Dupuytren à celle de Néret. L'engagement de la spatule en arrière de la racine se fait sans peine; mais fort souvent l'ongle altéré, aminci, ramolli, se déchire au moment de l'arrachement, et il en reste en place des fragments irréguliers qu'on est obligé d'enlever avec des pinces.

Une fois l'ongle arraché, on peut, suivant la gravité des cas, faire l'excision pure et simple des fongosités, ou les détruire avec un caustique, ou employer un des procédés autoplastiques de F. Guyon ou de Th. Anger. Mais, dans l'immense majorité des cas, il y a avantage à mettre en pratique le procédé de Gosselin ou celui de Follin (ablation partielle de la matrice et du derme sous-unguéal).

Pour ma part, c'est le procédé de Follin que j'ai presque toujours employé jusqu'ici, parce qu'il offre l'avantage de mettre à coup sûr à l'abri de la récidive. En revanche, il exige un repos, au lit d'abord, puis à la chambre, qui varie de trois à cinq semaines.

Le succès dépend de l'attention que l'on met à enlever avec grand soiii le derme sous-unguéal et toute la rainure qui le limite.

Le premier pansement, consistant en charpie sèche, doit rester en place au moins cinq jours. Il peut être remplacé par le pansement à l'eau alcoolisée, ou au vin aromatique, ou au styrax, si le bourgeonnement tend à se faire. Des cautérisations légères au nitrate d'argent doivent être hâtivement pratiquées, dans le double but de niveler les bourgeons et de réduire la cicatrice au minimum d'étendue.

Dans les onyxis doubles, le même procédé convient fort bien. Il me paraît inutile de tailler de chaque côté de grands lambeaux à la façon de Yoillemier. L'essentiel est d'enlever tout le derme sous-unguéal en rasant la phalangette, de quelque îaçon qu'on s'y prenne.

Le traitement des onyxis syphilitiques et scrofuleux présente quelques indications spéciales.

Lorsque, dans l'onglade syphilitique, l'ongle n'est pas décollé, et que les lésions consistent plutôt en des ulcérations qu'en des fongosités, l'ablation de l'ongle n'est pas nécessaire, et les topiques à base de mercure (calomel, onguent napolitain, etc.) viennent puissamment en aide au traitement général. Fournier préconise les émollients dans le traitement de la tourniole syphilitique, le pansement exclusif par l'emplâtre de Vigo et l'iodoforme dans le péri-onyxis ulcéreux. Diday recommande l'emploi d'une solution de nitrate d'argent.