OPHTHALMIE. — OPHTHALMIE SYMPATHIQUE

l'expérimentation. La première en date est celle de Himly, qui explique les troubles sympathiques par la propagation d'une irritation allant de l'œil malade à l'œil sain en suivant les aponévroses orbitaires, le périoste et les méninges. La seconde est due à Mackenzie : « La principale voie, dit ce chirurgien, par laquelle se produit l'ophthalmie sympathique, est l'union des nerfs optiques ; il est extrêmement probable que la rétine de l'œil blessé est dans un état d'inflammation qui se propage le long du nerf optique jusqu'au chiasma, et puis de là l'irritation inflammatoire est réfléchie à la rétine de l'œil opposé le long de son nerf optique. » La troisième, mise en avant par Tavignot, légèrement modifiée par Follin, Rondeau, Mooren et d'autres, peut se traduire ainsi : l'irritation part de l'œil malade et est transmise à l'œil sain par les nerfs ciliaires. De ces trois opinions, les deux premières doivent être complètement rejetées ; la dernière seule mérite d'être conservée parce qu'elle cadre mieux avec les données physiologiques modernes. Mais hâtons-nous de dire qu'elle n'est pas encore prouvée d'une manière certaine, car on ignore totalement quelle est la route suivie par l'irritation pour traverser les centres nerveux en partant de l'œil malade et arriver à l'œil sain. Cependant elle a pour elle, et c'est là un sérieux appoint, l'observation clinique qui démontre, d'une part, que l'ophthalmie sympathique ne se produit pas si les nerfs ciliaires du côté malade sont complètement détruits, et, d'autre part, que les traumatismes de la zone ciliaire sont de beaucoup les causes les plus fréquentes des accidents sympathiques développés du côté opposé.

En un mot, l'hypothèse la plus rationnelle pour expliquer l'ophthalmie sympathique est celle-ci : irritation d'un nerf ciliaire, acte réflexe par l'intermédiaire du grand sympathique, troubles de circulation dans l'œil primitivement sain sous l'influence des vaso-moteurs.

Pronostic. — Le pronostic des troubles oculaires sympathiques est toujours extrêmement sérieux, parce que la cécité complète en est le résultat fatal si la maladie est abandonnée à elle-même. Heureusement que la thérapeutique chirurgicale possède aujourd'hui les moyens de lutter avec avantage contre de si fâcheuses complications.

Traitement. — Le traitement médical de rophlhalmie sympathique, excepté peut-être dans les formes nerveuses extrêmement légères, est absolument insuffisant. Il faut ne pas hésitera intervenir par un acte chirurgical, si l'on veut pouvoir lutter avec quelques chances de succès contre une si grave maladie. Cet acte chirurgical, c'est l'énucléation de l'œil primitivement malade.

Pratiquée d'abord par Wardrop sur les chevaux, l'énucléation de l'œil lut transportée dans le domaine de la chirurgie humaine par Barton et surtout Prichard. Nous n'indiquerons pas ici le modus faciendi que l'on met en œuvre le plus habituellement ; nous renvoyons à la fin de l'article Œil (page 300), où nous l'avons exposé en entier ; mais nous voulons dire un mot des indications et contre-indications de l'opération.

On doit pratiquer l'énucléation aussitôt que les troubles sympathiques se manifestent, et mieux (lorsque le chirurgien est consulté en temps

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utile), dès qu'il est évident que la lésion de l'œil primitivement blessé doit exercer une influence funeste sur son congénère. Tel est le précepte que tout chirurgien est tenu de mettre à exécution.

Il est même admis par nombre de praticiens éminents et autorisés que, pour prévenir la possibilité des troubles sympathiques, l'énucléation doit être pratiquée sur tout œil inutile à l'acte de la vision, bien avant que des phénomènes d'irritation se soient manifestés.

D'après Donders, l'énucléation pratiquée préventivement donne toute certitude contre l'apparition de phénomènes sympathiques dans l'autre œil. Si le second œil ne souffre que de troubles fonctionnels, il recouvre le plus souvent l'usage complet de sa vision. On cite des cas dans lesquels le malade se croyait aveugle, tant l'amaurose réflexe était portée à un haut degré : le premier œil est énucléé et le second recouvre immédiatement toutes ses fonctions.

Dans les formes inflammatoires de l'ophthalmie sympathique, les résultats ne sont pas toujours aussi merveilleux : cela dépend de l'intensité des désordres oculaires. Si l'inflammation est récente, l'opération aura toutes chances de réussir ; mais ces chances diminueront rapidement à mesure qu'on laissera l'inflammation sympathique envahir des parties plus profondes et plus étendues et organiser plus complètement ses produits d'exsudation (Ledoux).

La période d'acuité des phénomènes inflammatoires ou irritatifs siégeant soit dans l'œil blessé, soit dans l'œil malade sympathiquement, ne saurait être une conlre-indication devant laquelle il importe de s'arrêter.

Lorsque l'énucléation est pratiquée pendant que l'autre œil est en puissance d'inflammation, le chirurgien devra intervenir pour traiter l'organe qui reste. Les émissions sanguines locales, les frictions mercurielles à haute dose, le calomel à l'intérieur, les purgatifs, l'instillation fréquente du sulfate d'atropine, en un mot le traitement énergique de l'iritis aiguë sera mis en usage. Si les lésions ne s'arrêtent pas, il faudra pratiquer l'iridectomie.

Abadie a posé avec beaucoup de netteté les règles de la conduite à tenir en pareille occurrence : « Quand l'irido-cyclite sympathique se présente sous la forme maligne, avec formation de fausses membranes épaisses, il vaut mieux attendre pour opérer que les accidents inflammatoires aigus aient cessé, que la sensibilité de la région ciliaire au toucher ait sinon disparu, du moins notablement diminué, qu'il n'y ait plus de variation brusque dans le degré de consistance du globe oculaire. — Tant que la perception lumineuse quantitative est bonne, alors même que la perception qualitative s'éteint, et tant que l'œil reste dans le même état, on gagne à retarder l'opération aussi longtemps que possible. — Mais quand le moment est venu d'agir, comment faut-il procéder? Il est rare qu'en pareil cas le cristallin n'ait pas subi des modifications profondes dans sa nutrition et ne soit pas frappé de cataracte. Dès lors, tout en pratiquant Piridectomie, on doit se tenir prêt à faire l'extraction du cristallin, si elle est jugée nécessaire. On procédera donc absolument comme pour l'opération de la

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cataracte : l'incision scléroticale sera assez grande pour évacuer le cristallin, s'il est opaque. L'iris une fois excisé, ce qui est parfois difficile en raison des masses exsudatives fort abondantes occupant sa face postérieure, on se trouvera en présence ou bien d'une pupille relativement nette, ou bien de fausses membranes organisées recouvrant la cristal loïde antérieure, ou bien d'un cristallin cataracte. Dans le premier cas, il sera inutile d'aller plus loin ; le résultat voulu est atteint. Dans les deux autres, il faudra de toute nécessité enlever le cristallin. »

D'autres opérations ont été proposées pour remplacer Ténucléation de l'œil : la résection totale de la cornée (Barton, de Manchester) ; le selon oculaire destiné à amener la fonte purulente de l'œil (deGraelé); la section des nerfs ciliaires avec section de la sclérotique (Mayer) ; la section des nerfs ciliaires et du nerf optique (Rondeau) ; l'iridectomie sur l'œil primitivement malade, etc. Tous ces procédés doivent céder le pas à l'énucléation, qui reste toujours le moyen le plus efficace pour faire disparaître les phénomènes sympathiques et qui peut être considérée comme le spécifique de cette affection.

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