VERTIGE. — SVMPTOMATOLOGIE. V. MENTAL DE LASÈGUE. V. DE MÉMÈRE

vertige en même temps que de vomissements et de diarrhée, et tombaient presque sans vie. »

Le vertige peut avoir une intensité diverse et varier depuis la simple angoisse précordiale jusqu'à la syncope. Dans les formes légères, la sensation vertigineuse est moins vive et consiste simplement dans un sentiment intime d'instabilité. Dans les formes graves, on observe une véritable terreur. La face est pâle, le regard inquiet. Le malade se cramponne aux objets environnants; il étend les bras pour demander du secours et, s'il ne trouve pas un point d'appui résistant, il tombe ; dans cette forme grave, le vomissement est presque constant.

Le vertige présente des variétés infinies dans sa marche et son apparition. Il peut avoir une durée de quelques minutes ou de quelques heures, comme il peut durer pour ainsi dire la vie entière. Entre ces deuxextrêmes on observe une foule de degrés. Tantôt la maladie apparaît à intervalles réguliers avec une sorte de périodicité; tantôt elle se reproduit d'une manière imprévue; tantôt, comme la migraine, elle apparaît sous l'influence de causes variées, mais bien connues du malade. Quand le verlige se lie à des troubles viscéraux, il peut durer aussi longtemps que ces troubles eux-mêmes et subir les mêmes alternatives d'amélioration ou d'aggravation.

Quelques vertiges revêtent une forme symptomatique particulière.

Verlige mental de Lasègue. — Dans cette variété, décrite par Lasègue, le malade éprouve un grand sentiment d'angoisse précordiale et de défaillance. Le visage pâlit; il existe une sensation intime de constriction thoracique. La peau du scrotum se rétracte et le malade éprouve la crainte d'une chute dans l'espace. La raison perd alors toute résistance. Le malade sait que le danger est nul; il sait, par exemple, qu'une balustrade, un balcon, etc., l'empêchent de tomber, et cependant il est incapable de commander à son anxiété. Deux cas peuvent se présenter : ou bien le vertigineux garde une immobilité complète (vertige passif), ou bien il existe une impulsion à se précipiter dans le vide (vertige actif). On voit que dans le vertige mental de Lasègue Yimpression mentale est le fait dominant et qu'on n'observe pas la sensation de gyration si commune dans les autres vertiges. Le point de départ visuel est manifeste dans ce genre de vertige. La vue d'un objet quelconque (miroir, épingles, allumette chimique) peut chez ces malades développer la sensation vertigineuse.

Vertige de Ménière (vertigo ab aure lœsâ). — Au début de la maladie, les crises vertigineuses sont séparées par un calme absolu, puis elles se rapprochent et enfin il existe un état vertigineux permanent avec paroxysmes. Le premier caractère de ce vertige est l'intime relation qui existe entre le développement soudain des bruits d'oreille et l'invasion de la sensation vertigineuse. Ces bruits sont comparés par les malades soit au sifflement strident d'une locomotive, soit au bruit d'une fusillade ou d'un feu d'artifice, soit au bruit qu'on produirait en agitant violemment un sac de clous. Enfin, d'après le professeur Charcot, dans aucune maladie le sentiment de rotation n'est si accentué ni si constant que

KOUV. DICT. MÉD. ET CUIB. XXXÏX — 16

242 VERTIGE. — pathogÉinie et physiologie pathologique.

dans le vertige de Ménière. C'est ce qui constitue le deuxième caractère de cette affection. Le malade éprouve un sentiment subjectif de translation du corps tout entier. Tantôt le malade croit éprouver un mouvement de rotation du corps autour de Taxe vertical; tantôt c'est un mouvement subjectif de translation d'arrière en avant ou d'avant en arrière, si bien que le malade s'imagine opérer une culbute autour d'un axe transversal ou même un saut de tremplin. Ces mouvements subjectifs se traduisent le plus souvent par un simple soubresaut, quelquefois aussi ils s'accompagnent d'une cbute. La conscience reste parfaite et la fin de la crise est généralement marquée par des nausées et du vomissement.

Pathogénie et physiologie pathologique. — Malgré plusieurs hypothèses ingénieuses, la pathogénie du vertige, dit Axenfeld, reste encore une énigme inexpliquée. On a cherché à placer dans les impressions visuelles la cause du vertige, et cependant les aveugles sont soumis aux sensations vertigineuses au même titre que les clairvoyants; d'autre part on sait que l'occlusion des paupières ne préserve en rien du mal de mer ou vertige nautique. Cependant certains animaux jouissent à ce point de vue d'une véritable immunité, car les chevaux qui tournent le manège évitent le vertige par l'occlusion des yeux. L'expérimentation peut à peine nous renseigner sur un phénomène purement subjectif : aussi ne peut-on guère admettre, d'après quelques vivisections, que la cause du vertige réside dans le cervelet. Nous ferons la même remarque pour les autopsies chez l'homme. Tantôt en effet le vertige s'accompagne de lésions variées; tantôt il en est exempt. Rappelons-nous les circonstances au milieu desquelles se développe le vertige physiologique. Peut-on supposer en pareil cas qu'il existe une lésion tangible du cerveau, une lésion matérielle à la portée de Fanatomie pathologique? Nous ne le pensons pas et nous croyons que plusieurs vertiges pathologiques sont dans le même cas et doivent par conséquent être rangés, au moins provisoirement, dans la classe des névroses.

Quant au vertige de Ménière en particulier, quelques expériences physiologiques sont de nature à en éclairer les causes. Celles-ci, entreprises par Flourensen 1824, continuées et confirmées par Brown-Séquard, Vulpian, Loewenberg, Goltz, Cyon, etc., ont donné les résultats suivants. Si le canal demi-circulaire horizontal est divisé d'un seul ou de deux côtés à la fois, la tête et souvent le corps entier de l'animal exécutent des mouvements rotatoires de droite à gauche ou de gauche à droite. Si un seul canal vertical de chaque côté est lésé, l'animal tient sa tête en haut ou en bas et a une tendance à tomber en avant ou en arrière. Si plusieurs canaux demi-circulaires sont divisés, l'animal exécute des mouvements désordonnés, comme s'il était réellement atteint de vertige. Ces expériences, confirmées par Ménière en 1861, permirent à cet auteur d'établir les relations entre une lésion du labyrinthe et les troubles cérébraux vertigineux. Mais ceux-ci se présentant non-seulement dans les cas d'otite labyrinthique, mais encore dans l'obstruction de la trompe d'Eustache, dans l'otite sclérémateuse avec ankylose des osselets de l'ouïe et même dans

VERTIGE. DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC. fc245

les affections de l'oreille externe (polypes, corps étrangers, etc.), il faut admettre qu'il s'agit là non plus d'une lésion des canaux demi-circulaires, mais d'un simple changement de pression dans le liquide labyrinthique. Les chirurgiens savent qu'une injection trop violente de liquide contre la membrane du tympan est apte à produire des sensations vertigineuses. Cette interprétation est d'accord avec l'opinion de Goltz d'après laquelle les deux faisceaux du nerf auditif ont des fonctions différentes : le faisceau cochléaire est le nerf spécial de l'audition; les canaux demi-circulaires seraient l'organe du sens de l'équilibre de la tête et par suite de tout le corps. Quelques auteurs ont voulu faire jouer un rôle important au cervelet à cause des voies de communications entre cet organe et les nerfs destinés à l'oreille interne (Curschmann, Schklarewsky, Berthold), mais d'après Bôttcher (de Dorpat) ces communications seraient purement problématiques: aussi ce que nous avons dit sur les canaux demi-circulaires conserve-t-il toute sa valeur. Nous ne saurions non plus ranger le vertige parmi les hallucinations, il ne saurait être qu'une illusion. En effet les sensations visuelles éprouvées par ce vertigineux ont une réalité objective, l'erreur porte seulement sur le mode d'interprétation.

Diagnostic et pronostic. — Le vertige épileptique se distingue de tous les autres vertiges par la perte complète et absolue de connaissance dont il s'accompagne toujours. Aussi souvent les malades s'en tourmentent-ils à peine et n'éprouvent-ils pas cette sensation indéfinissable de terreur, si commune aux autres vertiges. Cette exception une fois faite- le diagnostic du vertige est impossible par le seul examen symptomatique. C'est seulement par l'étude des phénomènes concomitants qu'on peut rapporter le diagnostic à sa véritable cause. Tout au plus pourrait-on faire le diagnostic du vertige de Ménière grâce aux particularités que nous avons signalées à propos des symptômes. Mais là encore les sifflements caractéristiques de ces malades ne font pas partie du vertige et doivent être rangés parmi les symptômes concomitants.

Le vertige gastrique peut donner lieu à une grave erreur de diagnostic, car il a été confondu quelquefois avec le vertige symptomatique des lésions cérébrales. Ces dernières, s'accompagnant assez souvent de vomissements, pourraient en imposer et tromper le pronostic. Rappelons-nous, avec Lasègue, qu'un vomissement unique non provoqué par l'alimentation, qu'une tendance nauséeuse continuelle et l'indépendance des troubles gastriques et intestinaux, constituent des symptômes de premier ordre en faveur d'une affection cérébrale. Les dyspeptiques au contraire n'ont pas de ces vomissements d'aventure. Il est rare d'observer chez eux oette tendance nauséeuse pendant des journées entières. Chez le dyspeptique l'intestin ne reste pas indifférent. « Il y a, dit Lasègue, aussi bien de l'indigestion par en bas qu'il y en a par en haut. Quand l'intestin ne sonne pas avec l'estomac, il faut chercher la cause des troubles gastriques ailleurs que dans l'estomac ou dans l'intestin. » C'est alors qu'il faut songer à des troubles vertigineux et gastriques symptomatiques d'une lésion cérébrale.

244 VERTIGE. — traitement, bibliographie.

Considérer le symptôme vertige indépendamment de la cause, c'est renoncer à faire un pronostic exact. En effet, dit Lasègue, « le vertige est une maladie d'imposture. On a un petit vertige avec une grande maladie et un grand vertige à propos d'un malaise indifférent. Le vertige est tout ou rien : le vertige cérébral est grave, le vertige stomacal n'est rien. Quelquefois même le vertige est toute la maladie et rien ne peut mettre sur la voie de la cause. » Aussi l'étude de la notion étiologique doit-elle prendre ici une importance primordiale, et c'est d'après la maladie principale (épilepsie, dyspepsie , etc.) que le pronostic pourra être porté.

Traitement. — Les causes du vertige sont trop variées pour qu'il puisse exister un traitement univoque de cette affection. Chaque espèce doit être soumise à un traitement spécial, dans lequel les indications seront surtout tirées de la maladie principale, cause du vertige. D'une façon générale, on peut dire que le vertigineux doit, au moment de son accès, garder le silence et l'immobilité et rechercher les endroits obscurs ou tout au moins le demi-jour. Quant aux médicaments internes (antipasmodiques), ils ont malheureusement peu d'efficacité pour combattre le vertige et souvent le médecin est obligé, comme dans la migraine, de s'en rapporter à l'empirisme des malades. C'est ainsi que l'eau de mélisse, le thé, le café, la caféine, le camphre, le castoréum, ont pu compter quelques succès. Dans le vertige de Ménière, le sulfate de quinine a été tenté à doses élevées et prolongées. Le professeur Charcot et ses élèves Feré et Demars ont cité plusieurs observations de ce genre où le traitement fut suivi d'un plein succès. La règle du traitement, d'après ces auteurs, consiste à administrer le sulfate de quinine à la dose de 60 à 80 centigrammes par jour. On donne ce médicament pendant huit ou quinze jours, sans tenir compte de l'exaspération apparente, on suspend pendant un temps égal, on reprend, et ainsi de suite jusqu'à ce qu'on obtienne le résultat voulu. Dans une observation de Good, le vertige a été heureusement modifié par l'emploi des courants continus sur la colonne vertébrale.

Pour plus de détails, art. Vertige du Dict. en 60 vol. et Axenfeld et Huchabd (H.), Traité des névroses, p. 252, Paris, 1885. — Galien, Des lieux affectés. Œuvres, trad. de Daremberg, Paris, 1856, tome II, p. 575. — Wepfer, Observationcs medico-practicœ de affeciibus capitis, 1727, p. 217, 514. — La Mettiue, Traité du vertige. Rennes, 1757. — Frank (J. P.), Traité de médecine pratique, traduction Goudarcau, Paris, 1842, tome II, p. 404. — Sandras, Traité pratique des maladies nerveuses, Paris, 1851. — Blondeau (L.), Du vertige goutteux [Arch. ge'n. de méd., juin 1857). — Lussana (F.), Monographia délie vertigini e ricerche di iisiologia ncvrologica, Milano, 1858. — Simon (Max), Du vertige nerveux et de son traitement [Mém. de VAcad. de méd., tome XXII, 1858). — Spring, Symptomatologie ou Traité des accidents morbides, 1866-68, tome I, p. 710. — Sciiklarewsky, Kleinhirn und Bogengiinge der Vogel [Kônigl-Gesellsch. der Wissensch. zu Gôltingen, 1872). — Gukneau de Mussy, Leçons sur le vertige (Gaz. des hôpit., 1871, et Cliniq. méd., 1874, tome I). — Berthold, Ueber die Functionder Bogengànge des Obrlabyrinthes (Arch. fur Ohrenkeilkunde, 1874). — Lasègue (Cb.), Vertige mental. Communication faite à l'Académie de médecine, janvier 1876, Etudes médicales, tome I, p. 775, 1884. — Kéré (Gh.) et Demars (Acb.), Note sur la maladie de Ménière et en particulier sur son traitement par la métbode de M. Charcot. Revue de médecine, 1881. — Roum (Alb.), Des affections cérébrales consécutives aux lésions non traumatiques duroeber et de l'appareil auditif, th. d'agrég., 1885, J. B. Baillière. — Marie et Walton

VÉSICANTS, VÉSICATOIRE. — ammoniaque. 245

Du vertige de Ménière tabétique (Revue de Médecine, janvier 1885). — Millet (J.), Des vertiges chez les aliénés (Ann. méd.-psych., 1884, p. 58 et 204). — Giraudeau (C), Des accidents vertigineux et apoplectiformes dans le cours des maladies de la moelle épinière, thèse de Paris, 1884.

Henry Gilson.

VÉSANIE. Voy. Folie, t. XV.

VÉSICANTS. VÉSICATOIRE. — Les agents vésicants sont ainsi nommés parce qu'ils ont la propriété de déterminer le soulèvement de l'épiderme par suite de l'accumulation au-dessous de lui d'une certaine quantité de sérosité appelée par l'irritation qu'ils engendrent au point avec lequel ils ont été maintenus plus ou moins longtemps en contact. Le terme de vésicatoire s'emploie pour désigner aussi bien la préparation destinée à provoquer la vésication que le résultat obtenu.

La matière médicale possède de nombreux agents vésicants tirés, les uns du règne inorganique, les autres du règne organique. Parmi les premiers nous citerons le calorique, employé le plus souvent sous la forme du marteau de Mayor, le nitrate d'argent, l'ammoniaque. Les végétaux sont susceptibles de fournir de nombreux agents vésicants : tels tous les daphnés et surtout le garou ou daphné mezereum, certaines renonculacées, comme la clématite, des euphorbiacées (croton-tiglium), la moutarde parmi les crucifères, le thapsia parmi les ombellifères, etc. Entin les animaux donnent le vésicant de beaucoup le plus employé, la cantharide. En effet, ce n'est que très-exceptionnellement que l'on a recours à un autre agent, soit qu'il s'agisse d'un sujet cliez lequel on redoute l'action spéciale exercée par la cantharide sur les voies urinaires, soit que l'on veuille provoquer extemporanément la vésication. En pareils cas, on se sert ordinairement de l'ammoniaque. Avant d'en venir à l'étude des effets et des indications des vésicants ou du vésicatoire, je vais donc décrire le mode de procéder pour l'application de l'un et l'autre de ces agents journellement usités en thérapeutique, et cela en ayant soin de ne pas répéter ce qui a déjà été dit aux articles Ammoniaque et Gantharides du présent ouvrage.

Ammoniaque. — Plusieurs procédés permettent de produire la vésication de la peau à l'aide de l'ammoniaque. On peut se servir de la pommade de Gondret (axonge et suif aa 1 partie, ammoniaque 2 parties) que l'on dispose en couche mince sur le point où l'on veut établir le vésicatoire : au premier abord, il se produit une sensation de fraîcheur due à l'évaporation d'une partie du gaz ammoniac, puis survient de la chaleur suivie de cuisson, et au bout de 10 à 20 minutes la vésication est effectuée : elle se décèle par l'apparition d'un cercle rouge autour du point où la pommade a été appliquée, auréole indiquant qu'au-dessous même de la pommade l'irritation est parvenue à un degré plus élevé que celui de la simple rubéfaction. Il ne reste plus qu'à essuyer la pommade et à frotter l'épiderme, si on veut mettre à nu le derme sous-jacent.

Le plus ordinairement on s'adresse à l'ammoniaque liquide que l'on a toujours sous la main, tandis que la préparation de la pommade de Gon-

246 VÉSICANTS, VÉSICATOIRE. — ammoniaque.

dret demande du temps et des soins, ou, si elle est faite à l'avance, l'évaporation peut lui avoir enlevé presque toute son activité. Tantôt on frictionne la partie à vésiquer avec une flanelle ou un linge un peu rude imbibé de la solution ammoniacale : la peau rougit d'abord, plus tard se soulève en vésicules que la friction dilacère, et le derme est mis à nu; mais ce procédé est très-douloureux, car le liquide irritant vient se mettre directement en contact avec le derme mis à nu par le frottement et la friction elle-même aggrave la douleur produite sur les points les premiers dénudés : on ne le mettra donc en pratique que chez les individus privés de sentiment et qu'il s'agit de rappeler à la vie en faisant appel aux derniers vestiges de sensibilité. Une autre manière de faire consiste à imbiber d'ammoniaque la face spongieuse d'une rondelle d'amadou que l'on applique ensuite sur la peau, tandis que la face lisse et dense, tournée vers l'extérieur, s'oppose à l'évaporation du gaz; ce procédé est préférable à celui de la compresse repliée 10 ou 12 fois sur elle-même : assurément cette épaisseur de linge imbibée du liquide irritant peut produire la vésication, mais cela demande un temps quelquefois fort long, car l'évaporation diminue l'activité de l'agent vésicant, en même temps qu'elle amène au contact des voies respiratoires du malade, ainsi que de l'opérateur, des vapeurs parfois fort irritantes et toujours très-désagréables. Toutefois ces inconvénients peuvent être évités en recouvrant l'appareil d'un taffetas ciré. Mieux vaut encore employer le dé à coudre de Bretonneau, dans lequel on tasse de la ouate que l'on imbibe ensuite d'ammoniaque. Ce petit appareil est alors renversé sur la peau et on l'enlève quand apparaît, à son pourtour, le cercle rouge indiquant qu'au-dessous du dé l'inflammation est arrivée à produire la vésication ou brûlure au deuxième degré. Ce procédé convient quand il s'agit de dénuder le derme sur une petite étendue, pour y déposer un médicament actif, par exemple ; lorsqu'on veut produire l'effet révulsif du vésicatoire, comme il faut alors une plus grande surface vésiquée, on remplacera le dé à coudre par une ou plusieurs ventouses remplies de coton ou de charpie, dont on arrose la surface avec de l'ammoniaque. Si l'on craint de ne pas convenablement apprécier le degré d'irritation en se basant sur l'auréole rouge qui entoure le dé ou la ventouse, il est facile de soulever de temps en temps l'appareil et d'arrêter l'irritation quand on le juge à propos : 10 ou 15 minutes suffisent parfaitement pour produire le soulèvement de l'épiderme, sinon immédiatement, au moins au bout de très-peu de temps, le travail de vésication continuant, ainsi que nous le dirons à propos du vésicatoire cantharidé, après la cessation du contact de l'agent irritant.

Le pansement de ce vésicatoire diffère suivant qu'il s'agit de produire une vive et passagère révulsion ou de dénuder le derme. Dans le premier cas, on laisse l'épiderme soulevé en place, après avoir percé la bulle, comme on le fait pour le vésicatoire volant cantharidé. Dans le second, on enlève l'épiderme, soit en le coupant avec des ciseaux, si le soulèvement a été complet, soit en frottant avec un linge, s'il faut agir sans

VfiSICANTS, VESICATOIRE. — cantharide. action physiologique. 247

attendre que l'épiderme ait été détaché autrement qu'en petites vésicules. La substance médicamenteuse ayant été ensuite déposée sur le vésicatoire, on panse avec une rondelle de taffetas ciré destinée à entretenir l'humidité de la plaie : un morceau de taffetas gommé maintient le tout. Le lendemain on trouve la surface du vésicatoire recouverte d'une sorte de fausse membrane qu'il faut enlever, afin d'assurer l'absorption du médicament qu'on doit mettre au contact de la plaie : on agit de même aux pansements suivants, mais vers le 4e ou le 5e jour il devient difficile ou impossible d'ôter cette fausse membrane qui adhère au derme et s'organise, amenant une cicatrisation complète. L'épaisseur de cette membrane est en raison du degré d'irritation engendré par l'ammoniaque : il y aura donc tout intérêt, quand on voudra l'éviter, à ne laisser que peu de temps en place le liquide vésicant qu'on retirera dès que le cercle rosé commencera à paraître autour de la cupule pour le remplacer par un cataplasme ou un linge cératé au-dessous duquel s'achèvera le travail de la vésication.

Caintharide. — Pour établir un vésicatoire cantharide on s'adresse à diverses préparations ; les plus usitées sont le sparadrap vésicant et la mouche de Milan (Voy. l'article Cantharides, t. VII). L'emplâtre est maintenu appliqué par des bandelettes de diachylon et par un bandage convenable; cette précaution est inutile quand on emploie la mouche de Milan, plus adhésive que le vésicatoire. Après l'avoir laissé en place un temps suffisant, temps qui ne dépassera jamais 8 heures, mais qui peut être bien moindre (2 heures suffisent chez les enfants et chez les personnes ou sur les régions à peau fine), on enlève l'emplâtre et on le remplace par un cataplasme ou par un linge cératé. Quelques heures plus tard, le lendemain matin, par exemple, si le vésicatoire a été appliqué le matin et enlevé dans l'après-midi, on trouve l'épiderme entièrement soulevé en une bulle que l'on perce à sa partie déclive, pour en faire écouler le liquide, et que l'on recouvre ensuite d'un pansement simple. Lors du second pansement on agira différemment selon que l'on voudra établir un vésicatoire à demeure, un exutoire, ou qu'on n'aura eu pour but que de faire une brusque révulsion par un vésicatoire volant. Dans ce dernier cas on n'a qu'à panser encore au cérat ou, plus simplement, recouvrir la surface sur laquelle l'épiderme décollé est resté en place d'un large morceau de diachylon ; au-dessous de cette double couche protectrice l'épiderme se reforme sans aucune douleur pour le malade et tout est terminé au bout de 5 ou G jours. Si, au contraire, on veut établir une suppuration plus ou moins prolongée, on enlève l'épiderme à l'aide de pinces et de ciseaux et, cela fait, on panse encore au cérat; mais le soir ou le lendemain de ce premier pansement on applique sur le vésicatoire dénudé un linge enduit d'une pommade épispastique dont on modifie chaque jour l'énergie suivant l'état de l'exutoire et la quantité de pus que l'on veut obtenir.

Action physiologique. — Nous allons avoir surtout en vue, dans ce chapitre, le vésicatoire cantharide qui est, ainsi qu'il a été dit,

248 VESICANTS, YÉSICATOIRE. — action physiologique.

celui que l'on emploie le plus ordinairement ; mais, à part les effets qui atteignent les voies génito-urinaires et qui appartiennent au cantharidisme, tout ce que nous dirons de l'action générale ou locale peut s'appliquer également au vésicatoire ammoniacal, car ce sont les phénomènes engendrés par tout agent révulsif.

1° Effets locaux. — Tout vésicant donne lieu, sur le point où il est appliqué, à une sensation d'engourdissement, puis de cuisson, sensation qui se transforme, après un temps variable suivant l'activité de l'agent irritant, en une douleur le plus souvent gravative, mais parfois assez vive chez certaines personnes douées d'une sensibilité prononcée. Ces premiers symptômes du travail inflammatoire sont accompagnés des autres phénomènes de l'inflammation et on constate, lorsqu'on soulève l'emplâtre, de la rougeur, de la chaleur, ainsi qu'une très-faible tuméfaction. Enfin, le dernier des symptômes ne tarde pas à se manifester et l'exsudation d'une sérosité très-albumineuse soulève l'épiderme, d'abord en vésicules distinctes, puis en une ampoule unique. Le temps nécessaire à l'entier accomplissement de ce travail ne peut être catégoriquement ni uniformément déterminé ; il varie suivant une foule de circonstances parmi lesquelles l'activité de la préparation et la sensibilité du sujet entrent surtout en ligne de compte. Mais ce qu'il faut savoir, c'est qu'on ne doit pas attendre, ainsi qu'on le conseille dans des ouvrages de thérapeutique, pour retirer l'emplâtre, que la vésication soit opérée. Les médecins qui ont l'habitude de soigner des enfants s'élèvent surtout contre cette pratique et recommandent, au contraire, de ne pas laisser le vésicatoire en place plus de 5 ou 6 heures et de l'enlever après ce temps ; nous ne le laissons guère plus longtemps chez l'adulte et, un vésicatoire ayant été mis en place à la visite du matin, nous l'enlevons à celle du soir. Ce temps de contact, qui ne dépasse pas 7 ou 8 heures, est largement suffisant, comme nous le constatons tous les jours dans notre service d'hôpital, et cette pratique a plusieurs avantages. D'abord on a beaucoup plus de chances d'éviter ainsi les accidents du cantharidisme dont je parlerai plus loin, puisque l'absorption de la cantharidine, à laquelle ils sont dus, a moins le temps de s'opérer, et depuis que j'ai adopté cette manière de faire je n'ai pas vu un seul cas de néphro-cystite cantharidienne déterminée par le vésicatoire; de plus, ce vésicatoire occasionne toujours quelques douleurs pendant qu'il est appliqué, douleurs d'autant plus vives qu'il reste plus longtemps en place et que ses effets vont, pour ainsi dire, s'accumulant, se renforçant de moment en moment par l'effet réciproque de la douleur sur l'hyperémie et de l'hyperémie sur la sensibilité : or, en ayant soin de l'enlever de bonne heure, on diminue ces douleurs et on atténue beaucoup l'agitation qu'elles entraînent, de telle sorte que le patient, tout en ayant le bénéfice du révulsif et de ses effets thérapeutiques, n'a pas à passer la mauvaise nuit qu'aurait entraînée le maintien de l'emplâtre. Enfin, la sérosité qui soulèvera plus tard l'épiderme sera tout à fait liquide et non coagulée, comme cela arrive souvent quand l'inflammation a été trop intense. Au moment où l'on enlève le vésica-

VÉSICANTS, YESICATOIRE. — actiok physiologique. 249

toire ainsi demeuré en contact avec la peau pendant un temps modéré, on ne constate ordinairement que de la rougeur, parfois un petit pointillé indiquant un commencement de vésiculation ; il nous est même arrivé, tant chez l'adulte que chez l'enfant, de ne voir aucun effet appréciable : néanmoins, un pansement au cérat ayant remplacé le vésicatoire, nous trouvions le lendemain matin une ampoule parfaitement développée et quelquefois même de dimensions plus grandes que celles de l'emplâtre employé; celui-ci ayant été déplacé pendant sa courte application avait agi sur tous les points touchés. Il n'y a là rien d'étonnant : l'impression pathogénique ayant eu lieu, les effets se produisent après la suppression de la cause initiale, tout comme ce n'est pas aussitôt après l'application d'un corps chaud que se développe la brûlure au deuxième degré, mais après un temps plus ou moins long, temps nécessaire à la production des mouvements réflexes trophiques qui constituent l'inflammation. L'aphorisme si connu : « Sublata causa, tollitur effectus », n'est point absolument vrai ou du moins l'effet ne disparaît que lentement après la suppression de la cause, de même qu'il n'apparaît aussi que lentement après sa première application; cette lenteur d'apparition et de disparition est caractéristique des mouvements organiques, quels qu'ils soient, tout comme et parce qu'elle caractérise la fibre-cellule qui les engendre, la différenciant ainsi de la fibre musculaire striée. J'ai dit que le vésicatoire, après l'enlèvement de l'emplâtre, était pansé avec un linge cératé ; ce mode de pansement me paraît préférable au cataplasme, toujours plus embarrassant et susceptible, en se refroidissant, d'être une cause de malaise et un inconvénient pour le malade. Cependant, la vésication s'opère sous ce linge légèrement enduit d'une mince couche de cérat, de beurre ou d'huile. Ce n'est donc pas, ainsi que le disait récemment un membre de la Société de thérapeutique (séance du 12 avril 1882), l'eau du cataplasme qui passe à travers l'épidémie et le soulève! J'ai même vu la vésication s'opérer alors que nul pansement n'avait été appliqué, l'absence de toute rougeur au moment où l'on enlevait l'emplâtre ayant fait croire que celui-ci n'avait pas agi. D'ailleurs les analyses d'Andral et Gavarret ont décelé une forte proportion d'albumine dans la sérosité du vésicatoire. et ce ne sont point les ingrédients du cataplasme, farine de graine de lin, fécule ou mie de pain, qui auraient pu céder cette albumine à l'eau dont ils sont comme le réservoir! Bien plus, ainsi que je l'ai dit, cette sérosité peut se coaguler spontanément, lorsque l'irritation a été trop intense, ce qui arrive quand on a laissé trop longtemps en place le vésicatoire, aussi bien après s'être servi d'ammoniaque que de cantharide ; dans ce cas le liquide ne s'écoule pas ou ne sort qu'en faible quantité par l'ouverture faite à l'ampoule et il reste une sorte de gelée sur les bords de celle-ci. Ce fait est conforme aux expériences de Chauveau sur l'inflammation et ses produits ; aussi, à durée d'application égale, les effets des vésicatoires sont-ils plus intenses but les muqueuses que sur la peau, et les fausses membranes y sont-elles fréquentes, de même que le zona, vésiculeux à la face externe des joues,

250 VÉSICANTS, VÉS1CATOIRE. — action physiologique.

est pultacé à leur face interne. Ceci nous explique la [présence, dans l'urine, de flocons fîbrineux quand le vésicatoire a déterminé la production d'accidents vers les organes urinaires. Je ne crois pas devoir insister sur le mécanisme à l'aide duquel se produisent ces effets locaux; c'est celui des actes réflexes : la cantharidine ou l'ammoniaque titillent, irritent les extrémités nerveuses sensitives, l'impression est portée aux centres nerveux du grand sympathique et de la moelle épinière, qui réagissent et engendrent l'hyperémie; celle-ci accroît la sensibilité qui devient douleur, puis l'hyperesthésie et l'hyperémie vont s'exagérant jusqu'à produire l' inflammation. C'est ce que nous avons signalé déjà à l'article Rubéfiants, c'est ce que démontrent les recherches de Cl. Bernard (Pathologie expérimentale, p. 38G). Nombreuses sont les preuves de cette action par l'intermédiaire du système nerveux. Bien différents en cela des agents chimiques qui agissent toujours, aussi bien sur le cadavre que sur le corps vivant, les agents vésicants ont besoin du réactif vivant et sensible pour produire leur effet. On rencontre, rarement, il est vrai, des individus tout à fait rebelles à leur action et qui, par une idiosyncrasie spéciale, résistent à la cantharide ; d'autres s'habituent, au moins partiellement, à cette action : ainsi Bretonneau affirme qu'un vésicatoire, placé sur une muqueuse au poiut même où un autre vésicatoire a été récemment appliqué, n'agit pas; Gubler reconnaît qu'en mettant un vésicatoire à cheval sur une portion de peau saine et sur une autre déjà vésiquée quelques jours auparavant, l'effet est plus intense sur la première partie que sur la seconde; enfin Carrieu a rappelé (Gaz. hebd., 2 janvier 1880) un cas où un vésicatoire appliqué sur un membre privé de sensibilité n'y avait produit aucun effet, mais avait agi sur le point symétrique du membre opposé.

A côté de ces effets physiologiques locaux apparents d'irritation cutanée, le vésicatoire engendre d'autres effets locaux, invisibles d'ordinaire, mais que les recherches expérimentales ont fait connaître et qui constituent le but véritable que la médication révulsive se propose d'atteindre. Ces effets ne sont d'ailleurs locaux que relativement, en ce sens qu'ils sont plus prononcés dans les régions voisines du point où le vésicatoire a été appliqué, surtout quand ces régions sont en connexion nerveuse et circulatoire avec ce point ; d'autant plus prononcés encore que ces régions étaient, auparavant, plus hyperémiées. Car, si nous hyperémions une portion quelconque du derme, le reste des voies circulatoires doit forcément être anémié d'autant et cette anémie consécutive se fera principalement sentir dans les points primitivement plus hyperémiés, surtout si ces points sont, comme je le disais, en connexion nerveuse ou vasculaire avec ceux que nous gorgeons de sang. C'est ce que pouvait faire prévoir l'interprétation des connaissances physiologiques que nous tenons de Cl. Bernard, Schrœder van der Kolk, etc. ; c'est ce que démontrent directement des expériences instituées chez des animaux.

Sans entrer dans le détail de ces expériences dont les principales ont

VÉSIGANTS, VÉSICATOIRE. — action physiologique. 251

été relatées ailleurs (Voy. Révulsion, t. XXXI), disons que Rôhrig, Naumann, ont vu le resserrement des artères et des veines sous l'influence d'excitations cutanées faibles ou fortes, celles-ci donnant lieu, consécutivement, à la dilatation de ces mêmes vaisseaux ; cependant Brown- Séquard, Kiegel, Ilafing, Winterning, expérimentant sur des mammifères, ont constamment observé le resserrement vasculaire et l'accroissement de la pression sanguine par les excitations cutanées faibles ou fortes. Enfin, ce qui est plus probant encore pour la question qui nous occupe, Zuelzer, appliquant pendant plusieurs jours des préparations cantharidées sur le dos de divers mammifères, a toujours constaté, en sacrifiant l'animal, l'Iiyperémie de la peau et des muscles superficiels accompagnée d'un état inverse des muscles profonds comparés à ceux du côté où les applications n'avaient pas été faites; cette anémie relative s'étendait à toute la paroi thoracique du côté correspondant, et plusieurs fois il y avait un état anémique évident du poumon. Mêmes effets par des sétons.

Nous avons ainsi la preuve démonstrative et l'explication physiologique de ce fait que le vésicatoire, grâce aux corrélations nerveuses et aux actes réflexes qu'il engendre, en même temps qu'il byperémie les parties directement mises à son contact, anémie certains points plus ou moins éloignés, ce dernier effet étant toujours plus prononcé, nous insistons encore sur cette particularité, quand ces points sont en état d'hyperémie. Là est la base de la doctrine de la révulsion et du choix des points où doivent être appliqués les agents révulsifs, notamment les vésicatoires. Effets généraux, — Ces effets locaux, sur place ou plus ou moins éloignés du point d'application, ne se produisent pas sans être accompagnés de phénomènes généraux dus au vésicatoire. Pendant tout le temps qu'agit celui-ci, l'organisme est en proie, sous son influence, à une excitation générale d'autant plus prononcée que la sensibilité individuelle est plus développée, la préparation vésicante plus active et surtout qu'elle est plus longtemps laissée au contact des tissus, son action irritante croissant à mesure que l'hyperémie exagère la sensibilité. Accélération du pouls, élévation de la température, agacement, excitation nerveuse générale, tels sont les phénomènes que l'on observe et qui constituent ce qu'on appelle la fièvre du vésicatoire. Mais cette fièvre du vésicatoire n'est pas, comme on l'a cru, une contre-indication à l'emploi de cet agent contre les maladies pyrétiques : en effet, elle est passagère et, suivant l'expression de Mérat, elle ne dure que pendant le temps de l'action maxima du vésicatoire; elle est légère, ajouterons-nous, et peut passer inaperçue, si on a le soin de ne pas laisser l'emplâtre appliqué trop longtemps, car toute excitation disparaît, si celui-ci est enlevé aussitôt qu'apparaît une douleur un peu forte. Enfin, cette fièvre, qu'on peut ainsi rendre éphémère et insignifiante, est suivie de phénomènes tout opposés, ralentissement du pouls, abaissement de la température, sédation nerveuse, effets observés de tout temps, qui avaient fait classer la cantharide parmi les agents hyposthénisants, et que Gubler explique par la production de sérosité, faisant remarquer que les phénomènes généraux

252 VÉSICANTS, VÉSICATOIttE. — action physiologique.

s'apaisent d'ordinaire quand une inflammation est parvenue à la phase d'exsudation, ce qui, vrai pour les muqueuses, ne l'est point d'une manière absolue : témoin la pleurésie et la pneumonie. Dans un travail à propos du traitement de la pleurésie par les vésicatoires, Besnier a rappelé l'attention sur ces effets consécutifs et on les constate chaque jour après l'emploi des vésicatoires dans les maladies fébriles. Je sais bien que ce n'est point là ce qu'on est réellement en droit d'appeler l'action physiologique, puisqu'elle est précisément constatée chez des malades traités par ce moyen ; mais je rappellerai, d'une part, que l'action thérapeutique éclaire souvent l'action physiologique, et c'est ici le cas; d'autre part, et c'est ce qui explique cette mise en lumière de l'effet physiologique par la thérapeutique, l'action d'un médicament est plus apparente quand l'économie est dans un état opposé à celui qu'il doit produire ou bien sur les parties de l'organisme qui se trouvent dans cet état opposé à celui qu'engendrera le médicament. Voilà pourquoi l'élévation thermique du vésicatoire sera modérée, tandis que la sédation consécutive sera plus prononcée chez le fébricitant. Ainsi on a observé un abaissement de température pouvant atteindre 1°,7, accompagné d'une diminution dans le nombre des pulsations, chez des pleurétiques ou des rhumatisants, le lendemain du jour où on avait appliqué un vésicatoire. Ce résultat s'explique par la sédation de la douleur que diminue ou qu'enlève le vésicatoire (un peu moins bien que la saignée locale, il faut le reconnaître) ; par la diminution de l'inflammation, amoindrissement qui est le corollaire obligé de celui de la douleur, puisque hyperémie et hyperesthésie vont toujours de pair; peut-être enfin par l'action propre de la cantharidine absorbée. S'il est difficile de déterminer avec exactitude quelle est la part qui revient au vésicatoire dans la production de cet abaissement de température, puisqu'on peut toujours prétendre qu'il se serait produit sans lui (ce grand argument employé en médecine pour douter de tout, car les conditions du déterminisme sont encore plus difficiles à établir en clinique qu'en physiologie), il est du moins incontestable, en présence de ces résultats, que le vésicatoire n'aggrave pas la fièvre et que celle-ci n'est pas une contre-indication de son emploi.

Accidents occasionnés par les vésicatoires ; moyen de les prévenir et de les combattre. — Si les vésicants agissent surtout en impressionnant le système nerveux, comme le ferait le calorique, par exemple, il n'est pas moins vrai que, grâce à l'hyperémie déterminée par leur contact, leur principe actif peut être absorbé en assez notable quantité, surtout si on les laisse longtemps appliqués, et agir, par sa présence, sur divers points de l'économie. C'est ce qui arrive pour le vésicatoire aux canlharides : le principe actif, la cantharidine, corps neutre de nature résinoïde, agissant pourtant comme les acides en présence des alcalis, est absorbé par le derme après qu'il a passé dans la sérosité en qualité de cantharidate alcalin et engendre parfois des accidents du côté des organes génito-urinaires. Nous ne parlerons pas de l'excitation génésique, •du priapisme, phénomène contesté par beaucoup d'auteurs et qui est,

YÉSICANTS, VÉSICATOIRE. — action physiologique. 253

d'ailleurs, extrêmement rare après l'emploi du vésicatoire; il a été discuté à l'article Gaktiiaride auquel nous renvoyons le lecteur. Mais ce qui est indiscutable, c'est que le vésicatoire occasionne parfois (une fois sur dix, d'après Gubler) des phénomènes morbides du côté des reins et de la vessie; le degré de ces accidents est variable : le plus souvent il ne s'agit que d'une sensation de pesanteur, de gène; on sent ses reins, ses uretères, la miction peut devenir fréquente et douloureuse, il y a de la cuisson, des ardeurs au col de la vessie. En pareil cas, l'urine contient une faible quantité d'albumine ; parfois la proportion en est assez élevée et on y a vu des flocons fibrineux ; les douleurs sont alors plus prononcées, il survient de la dysurie, de l'ischurie, de la strangurie, et le liquide a même pu être teint de sang. N'insistons pas davantage sur ces accidents déjà décrits à l'article Cantharides, mais indiquons les moyens de les éviter, ainsi que le traitement à leur opposer, et, pour le faire avec fruit, demandons-nous d'abord par quel mécanisme ils se produisent.

D'après des travaux récents (Voy. K. Mihran; thèse de Paris, 1885), toute excitation cutanée un peu vive est susceptible de donner naissance à une albuminurie passagère; nous nous bornons à signaler le fait, car, ainsi que le démontrent évidemment tous les phénomènes énumérés cidessus, il y a autre chose qu'un simple effet de l'excitation cutanée dans l'albuminurie engendrée par le vésicatoire cantharidien.

La cantharidine pénètre à l'état de cantharidate alcalin; tant qu'elle est ainsi combinée (et dans le sang, milieu alcalin, rien ne tend à la déplacer) elle est inactive, mais à son arrivée dans une sécrétion acide elle est mise en liberté et agit comme elle le fait sur toute muqueuse où l'on applique un vésicatoire. De là l'albuminurie, puisque la sérosité des vésicatoires est albumineuse ; de là les flocons fibrineux que l'on a pu rencontrer dans l'urine et dont la présence s'explique par l'intensité inflammatoire qui rend compte également des douleurs, des phénomènes nerveux dus à l'irritation d'un appareil aussi sensible que celui de l'uropoèse. Cette explication, due à Morel-Lavallée, semble parfaitement plausible et satisfait l'esprit. Cependant Gubler la croit fausse : se basant sur ce que les cantharidates alcalins sont doués de propriétés vésicantes, il ne comprend pas que ce cantharidate qui circule avec le sang soit inactif, inoffensif pour la paroi vasculaire, ou du moins il ne le comprend qu'à la condition qu'on attribuera à l'albumine du sang le rôle d'un corps isolant, invisquant, qui préserve la paroi des vaisseaux du contact de la cantharidine ; au contraire, dans les sécrétions non albumineuses l'effet du cantharidate alcalin n'est plus entravé et se fait sentir. Or, si Gubler peut citer un cas où l'irritation de la bouche et des glandes salivaires a pu être ainsi déterminée, chez un jeune sujet, c'est là une exception unique en face du nombre considérable d'accidents vers les voies urinaires, et qui s'expliquerait mieux en admettant que les doigts du petit malade ont pu être portés au contact du vésicatoire, puis de la bouche! D'autre part, si, pour appuyer son opinion, il prétend que le cantharidate alcalin n'est pas irritant pour les muqueuses dont les sécrétions sont

254 VESICANTS, VESICATOIP.E. — action physiologique.

normalement ou accidentellement albumineuses, nous répondrons que rien n'est moins prouvé : d'abord parce que, s'il n'y a pas eu d'accidents de cantharidisme urinaire chez quelques albuminuriques auxquels il appliquait des vésicatoires, rien ne prouve que, non albuminuriques, ces malades auraient eu les reins affectés par la cantharide, puisque, de sa propre statistique, il résulte que ces accidents ne sont pas fréquents; nous ferons ensuite remarquer qu'il paraît au moins étrange que, si l'albuminurie préservait du cantharidisme urinaire, Les accidents du vésicatoire déterminent précisément de l'albuminurie ! Gubler semble contredire lui-même son assertion relative à l'innocuité des cantharides chez les albuminuriques, car il dit en propres termes : « Les accidents légers du cantharidisme s'accompagnent toujours d'un certain degré d'albuminurie de cause cantharidienne ou d'un accroissement de l'albuminurie préexistante » (p. 217). D'ailleurs tout le raisonnement de Gubler est basé sur ce que le cantharidate alcalin est vésicant : or ceci ne prouve rien contre la théorie qu'il combat! En effet, la perspiration cutanée est acide, tout comme l'urine, et les acides de la sueur, déplaçant la cantharidine, lui permettent d'agir; l'expérience de l'auteur, qui a eu la précaution de laver la peau avec une solution alcaline avant d'appliquer du cantharidate de soude, lequel a agi tout de même, cette expérience ne prouve rien, car la sécrétion sudorale se fait continuellement. Gubler l'a bien compris lui-même, puisqu'il ajoute qu'il se propose de voir si du cantharidate additionné d'une forte proportion de base conservera son activité, mais il n'a indiqué nulle part le résultat de cet essai. Eh bien, ce résultat, le voici, tel que nous l'ont montré plusieurs expériences successives. Chez une même personne nous avons appliqué, l'un près de l'autre ou sur des régions symétriques, deux petits vésicatoires saupoudrés aussi également que possible, l'un de poudre de réglisse, l'autre de bicarbonate sodique. En qualité d'isolant mécanique ces deux poudres devaient agir de même, mais non pour ce qui a trait à l'action chimique : la poudre alcaline pouvait s'unir à la cantharidine du vésîcatoire ordinaire et de plus neutraliser, au fur et à mesure de leur production, les acides de la sueur, les empêchant de déplacer la cantharidine. Après avoir laissé les emplâtres en place pendant 24 heures, pour compenser le retard que la couche de poudre avait pu apporter à l'action du vésicatoire, nous constations l'effet produit : vésication manifeste sous le vésicatoire saupoudré de poudre de réglisse, rien ou à peine un peu de rougeur sous celui qui avait reçu du bicarbonate de soude. Il n'y a donc plus à mettre en doute l'exactitude de l'ancienne théorie ni l'erreur dans laquelle est tombé Gubler en voulant la combattre ! Qui sait si une modification passagère ou permanente dans la réaction de la sécrétion sudorale n'expliquerait pas les cas d'idiosyncrasies rebelles à l'action de la cantharide ?

Cette discussion nous amène à reconnaître que la médication alcaline conseillée contre le cantharidisme des voies urinaires est parfaitement rationnelle, et vraiment les résultats favorables que Ton obtient quand

VES1CANTS, VESICATOmE. — action physiologique. 255

on porte les doses de bicarbonate sodique au degré suffisant pour alcaliniser les urines le démontrent suffisamment, malgré les dénégations de Gubler. Ce médicament agira, pour la même raison, comme préventif, et on pourra le prescrire, dès l'application du vésicatoire, aux malades que l'expérience aura fait reconnaître très-sensibles à l'action de la cantharide.

Une autre substance a été employée, bien avant les alcalins, pour prévenir ou Iraiter les accidents urinaires occasionnés par le vésicatoire ; je veux parler du camphre que l'on donnait à l'intérieur ou tout au moins que l'on appliquait sur l'emplâtre vésicant lui-même. Le raisonnement qui a conduit à cet usage n'était pas dépourvu de logique : la cantharide produit de l'excitation génésique, le camphre est un sédatif des organes génitaux, on peut donc le considérer comme son antagoniste pour cette action spéciale. La pratique semblait avoir consacré l'utilité de cet agent lorsque Gubler, dans l'article Caxtharide du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, a contesté l'efficacité du camphre, tant comme préventif que comme curatif ; il veut qu'on démontre qu'à égalité de surface et d'intensité d'action ces vésicatoires sont moins suivis d'accidents que les autres! Qu'est-ce que cette intensité d'action, sinon la manifestation même du cantharidisme, puisque la vésication est toujours la vésication? La médecine ne peut compter sur ces formules absolues, il me suffit, pour croire à la réalité de cette propriété du camphre, qu'elle ait été observée un assez grand nombre de fois : or les praticiens ne manquent pas qui l'ont constatée. Moi-même j'ai eu deux fois l'occasion de vérifier le fait d'une manière qui m'a semblé indiscutable. Dans un cas il s'agissait d'un malade très-intelligent qui était certain d'avoir des accidents urinaires,- chaque fois qu'il s'appliquait un vésicatoire non saupoudré de camphre, tandis qu'il n'éprouvait rien d'anormal quand il avait pris la précaution de camphrer son emplâtre. Le second cas est plus probant encore ; il date d'assez longtemps, car depuis que j'ai adopté la règle de ne laisser en place le vésicatoire que pendant 6 à 7 heures je n'ai plus observé ces accidents. Un malade avait eu de la néphro-cystite cantharidienne après l'application d'un vésicatoire et j'avais traité cet accident par le camphre que je suspendis dès que la douleur ne se fit plus sentir. Aussitôt le remède supprimé, la douleur reparut pour disparaître encore avec l'emploi du camphre et renaître de nouveau le lendemain, jour où j'avais intentionnellement suspendu son administration, afin d'en bien vérifier les effets. Comment expliquer l'action du camphre? Le même Gubler qui nie l'utilité de cette substance à propos de l'étude de la cantharide (Dict. encycl.) l'explique dans un autre ouvrage (Cours de thérapeutique, 1880) en supposant que le camphre est ce qu'il appelle un corps vecteur, entraînant avec lui diverses substances et notamment la cantharide, loin des voies urinaires par lesquelles il ne s'élimine pas. Il y a là une double inexactitude : le camphre s'élimine par les reins, en partie du moins, et n'entrave pas la sortie de la cantharidine par cette voie. Mais, de même que l'action de la cantharide s'exerce d'une

256 VÉS1CANTS, VËSICAT01RE. — action physiologique.

façon prédominante sur les organes génito-urinaires, de même l'action opposée du camphre s'y fait sentir aussi de préférence ; le camphre est un sédatif du système nerveux, localisant plus spécialement ses eîfets sur la partie inférieure de la moelle où aboutissent les filaments nerveux des organes du bassin : il n'empêche pas l'action de la cantharidine sur le rein, mais il l'empêchera d'avoir le retentissement ordinaire, en anesthésiant tous ces nerfs. Si le camphre appliqué sur l'emplâtre entrave la production de la néphrite cantharidienne, c'est surtout mécaniquement et en rendant moins intime le contact de l'emplâtre avec la peau; mais je crois aussi qu'administré à l'intérieur ou inhalé (ce qui a lieu quand on a camphré un vésicatoire), il entrave très-nettement les manifestations générales engendrées par le retentissement douloureux de cette inflammation cantharidienne des voies urinaires. Car tous les effets généraux de la cantharide proviennent des phénomènes réflexes, occasionnés par son action topique, tant à la peau que sur la muqueuse urinaire (Orfila), et c'est aussi ce qu'admet Gubler, dans ses Commentaires du Codex où il explique les symptômes graves observés du côté du système nerveux dans les intoxications par la cantharide « non pas uniquement par l'action directe du poison sur l'encéphale et la moelle, mais aussi par les effets sympathiques de la violente irritation des organes digestifs et urinaires. » Peut-être aussi, puisque la cantharidine n'agit sur les voies urinaires qu'après avoir été déplacée de son cantharidinate par le liquide acide qu'elles sécrètent, pourrait-on croire que le camphre évite ce déplacement en étant lui-même mis en liberté plus facilement en sa qualité de substance volatile et séparé de son camphorate, comme toutes les essences qui s'unissent temporairement aux alcalis du sang. Enfin, sans sortir encore du domaine des probabilités, on peut croire que le camphre, agent volatil, constituerait une sorte d'antagoniste direct de cette substance odorante qui renforce l'action de la cantharidine et qui, « considérée par Beaupoil et Orfila comme le principe vraiment toxique de la cantharide, possède réellement des propriétés irritantes semblables à celle de la cantharidine, puisqu'on cite des cas nombreux d'individus qui, pour être restés endormis à l'ombre des arbres chargés de cantharides, ont inhalé par les poumons des quantités suffisantes de l'huile volatile pour qu'il en résultât, non-seulement des ophthalmies, des éternuments et des saignements de nez, mais encore des vertiges, la dysurie, l'hématurie et la fièvre » (Gubler, Comm. du Codex). En résumé, les moyens préventifs du cantharidisme urinaire consisteront tout d'abord et surtout à raccourcir autant que possible la durée de l'application du vésicatoire et, chez les personnes que l'expérience aura fait connaître comme trèssensibles aux effets des cantharides, à saupoudrer de camphre l'emplâtre cantharidien avant de l'appliquer : pour cela on emploiera de préférence la teinture éthérée de camphre que l'on verse sur la face adhésive du vésicatoire où l'évaporation de l'éther abandonne une couche uniforme et impalpable de poussière camphrée. Comme agents préventifs et curatifs on administrera, à l'intérieur, du camphre concurremment avec des alca-

VÉS1CAMS, VÉSICATOIRE. — action physiologique. 257

lins, ceux-ci destinés à entraver chimiquement l'action de la cantharidine sur le rein, celui-là ayant pour but d'empêcher cette action, au cas où elle se produirait néanmoins en partie, d'avoir son retentissement douloureux ordinaire sur l'organisme.

Les autres accidents du vésicatoire, bien que pouvant suivre l'emploi de tous les agents vésicants et non pas seulement de la cantharide, sont plus rares et ont une moindre importance. Les voici :

L'insuffisance ou l'excès de suppuration des vésicatoires à demeure se rencontrent surtout, la première chez les personnes âgées, le second chez les enfants : on doit alors modifier la composition des pommades épispastiques de manière à diminuer ou accroître leur activité.

Nous avons déjà parlé des fausses membranes qui apparaissent parfois sur les vésicatoires et qui proviennent d'une trop grande intensité de l'inflammation. On les combattait par les émollients, lorsque Trousseau montra qu'on pouvait les enlever en appliquant sur elles un nouveau vésicatoire, comme on avait fait primitivement sur la peau saine : la fausse membrane était soulevée par le liquide, de même que l'avait été l'épiderme; il était facile alors de la détacher et de mettre à nu le derme sur lequel on pouvait appliquer des substances médicamenteuses actives. Comment expliquer que la fausse membrane ne reparût pas immédiatement, puisqu'elle était due à l'intensité inflammatoire et que l'on appliquait non-seulement un agent irritant, mais celui-là même qui avait provoqué cette intlammation excessive? Nous avons dit que, d'après Bretonneau et Gubler, on s'habitue partiellement à l'action des cantharides : le second vésicatoire soulevait la fausse membrane en produisant l'afflux de sérosité, mais son action était beaucoup moins irritante que celle du premier, par cela même qu'il était le second ! Peut-être aussi la production membraneuse offrait-elle plus de résistance que l'épiderme à la pénétration de la cantharidine. Si ce procédé est commode à mettre en œuvre quand on veut avoir à nu le derme, pour y appliquer des médicaments actifs, néanmoins il ne faudrait pas l'employer quand il y a, autour de la plaie, de la rougeur et une douleur vive : mieux valent alors les pansements émollients et, si on croit le vésicatoire indispensable, on doit en appliquer un autre dans le voisinage.

L'ulcération des vésicatoires est due au défaut de soin dans les pansements et à la mauvaise constitution des individus; on doit entourer la plaie d'un linge cératé qui la limite et la panser suivant les indications symptomatiques, tout comme on le ferait pour un autre ulcère.

Des végétations bourgeonnent parfois à la surface des vésicatoires à demeure ; on les réprime et on les panse comme on le ferait sur toute autre plaie, à l'aide du nitrate d'argent, de l'alun, du sous-nitrate de bismuth, etc.

Enfin les vésicatoires peuvent, chez les personnes prédisposées, de venir le point de départ d'éruptions eczémateuses ou impétigineuses qui se développent d'abord à leur pourtour ou même à leur surface et peuvent ensuite s'étendre à une partie plus ou moins considérable de la peau.

258 YESICANTS, VESICATOIRE. — indications et emplois thérapeutiques.

Le premier degré de cet accident est la naissance de furoncles sur le point où a été appliqué un vésicatoire volant. Le traitement consistera dans l'emploi de moyens topiques et de médicaments internes, comme on le ferait, si l'éruption était primitive ; mais on sera désormais sobre de vésicatoires chez ces individus.

Indications et emplois théuapeutiques. — Le vésicatoire remplit les indications des médications excitante, résolutive et révulsive ; nous nous bornerons, pour ce qui a trait à ces indications générales, à renvoyer aux articles correspondants de ce Dictionnaire. En revanche, nous entrerons dans quelques détails à propos des principales maladies traitées par le vésicatoire, l'emploi si fréquent de ce moyen, aussi bien que les contestations auxquelles il a donné lieu, méritant qu'on s'étende sur cette étude.

C'est assurément contre la pleurésie aiguë qu'on a le plus souvent fait usage du vésicatoire, ce qui s'explique par la ressemblance évidente entre l'épanchement accumulé dans la plèvre et l'exhalation liquide amenée par le moyen thérapeutique; cette analogie, qui sautait aux yeux, pour ainsi dire, a été, sans doute, le motif de la médication, tout comme, pour nombre de médecins, la soustraction de liquide produite par le révulsif est la cause réelle de l'amélioration. Nous verrons qu'il n'en est pas ainsi et que la soustraction de liquide ne constitue que le fait secondaire de la médication. Mais, d'abord, le vésicatoire a-t-il réellement une action contre la pleurésie? Dauvergne (de Manosque), étudiant (Bull, de thérap., 1879) les effets et les résultats du vésicatoire, considère comme inutile et même dangereux l'emploi de cet agent dans le traitement de la pleurésie et de la pneumonie; il croit qu'on le prescrit par simple routine et pour avoir l'air de faire quelque chose, aux yeux du malade ou de son entourage, mais non par une notion raisonnée de l'effet à produire. Cette nouvelle attaque contre le révulsif le plus usuel rappelle celles qui furent dirigées, à plusieurs reprises, contre la médication révulsive elle-même, et nous pourrions nous lDorner, pour en faire justice, à conseiller Ja lecture de l'article Révulsion, dû à la plume du savant et regretté Maurice Raynaud. Néanmoins, sans suivre pas à pas dans son argumentation, déjà contestée par plusieurs praticiens, l'ardent adversaire du vésicatoire, il nous paraît utile de réfuter ses principales assertions. Relativement aux dangers attribués à ce moyen thérapeutique, disons qu'ils sont nuls pour le vésicatoire volant lorsqu'on entoure son erîiploi des précautions que nous avons fait connaître. Quant au vésicatoire à demeure, son usage n'est nullement indiqué dans le traitement de la pleurésie aiguë, mais nous verrons qu'il peut avoir son utilité dans certaines maladies chroniques : chronicis morbis, chronica remédia. Or, c'est ce vésicatoire qui, entre les mains de Galippe, a provoqué des pleurésies purulentes chez des chiens sur lesquels on l'expérimentait. Certes, Dauvergne a beau jeu pour reprocher à Besnier, qui cite ces expériences, sa conclusion que le vésicatoire ne borne pas son action à la peau, mais qu'il a un effet réel sur la plèvre

VÉSICAÎNTS, VÉSICATOIRE. — indications et emplois thérapeutiques. 259

saine, et pour faire remarquer que cette action n'est nullement à souhaiter! Mais l'application et l'entretien d'une série de grands vésicatoires cantharidés (n'oublions pas le titre du travail de Galippe : Recherches sur V empoisonnement par la poudre de cantharidés. Soc. biol., 1874) sur la poitrine de chiens vagabonds et mal nourris, surmenés, doit avoir d'autres résultats, ne fût-ce que par l'absorption de la cantharidine, que ceux du vésicatoire clinique, comme l'appelle Fonssagrives en l'opposant au vésicatoire empirique accusé par Dauvergne, comme nous l'appellerons en l'opposant au vésicatoire expérimental de Galippe. L'expérimentation chez les animaux, permettant d'agir avec une énergie qui prouvera sûrement l'action d'une substance, en dénature souvent les effets : qu'on n'oublie pas la loi posée par Cl. Bernard et relative aux résultats inverses déterminés par des doses faibles ou forcées! De ces recherchés retenons ce fait : des vésicatoires appliqués chez des chiens ont irrité la plèvre jus qu'à la suppuration, et concluons, avec Besnier, qu'ils ont sur la plèvre un effet réel. Cet effet a été prouvé aussi, nous l'avons vu, par des expériences de Zuelzer qui, faites dans d'autres conditions, ont montré l'anémie delà plèvre et du poumon. Comment se traduit cet effet sur la plèvre malade? Dans ce cas l'application modérée de vésicatoires, faite avec les précautions recommandées plus haut, procure une diminution de l'hyperémie inflammatoire, résultat qui est le caractère même de la révulsion et qui, loin d'être inexplicable, ainsi que le dit Dauvergne, reconnaît plusieurs motifs. 1° L'irritation modérée de la peau change les conditions de sensibilité tout autant que celles de circulation de cette enveloppe tégumentaire et agit en faisant contracter les capillaires voisins distendus, ce qui anémie les parties plus profondes : inutile de rappeler encore les expériences précitées. 2° On peut admettre aussi que la soustraction de liquide effectuée par la vésication, bien que n'étant pas opérée directement dans la cavité pleurale, contribue néanmoins à diminuer la quantité de sang accumulée dans le point malade, l'action humorale s'ajoutant ainsi à l'action sur le solide exercée par le vésicatoire. 5° Cet effet d'anémie profonde, coïncidant avec une anémie superficielle, se fait surtout sentir, ainsi que nous l'avons expliqué, aux points qui se trouvent dans un état inverse, c'est-à-dire hyperémiés. Et loin que le fait d'une même provenance artérielle du sang (intercostales) pour la plèvre et la peau soit défavorable à ce résultat, c'est une condition adjuvante, car la compensation s'opère plus facilement entre deux parties d'un même territoire vasculaire, dépendant d'un même département nerveux. Nous sommes d'autant plus étonné de la négation de cet effet, d'autant plus surpris de l'exclamation poussée par Dauvergne : « Qui a jamais pu prouver qu'en ajoutant une inflammation tout près, au-dessus même d'une inflammation morbide, on entraînerait cette dernière »? qu'il a eu le soin de reconnaître lui-même cette possibilité, au début de son mémoire! Il émet, en effet, l'opinion que le vésicatoire appliqué dans les cas de phlegmon diffus, de lymphangite, d'érysipèle ambulant, n'a pu agir qu'en exagérant l'inflammation : « on la limite ainsi et on la concentre sur un

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point. » Eh bien! Quelle différence, je vous prie, quand il s'agit de la pleurésie ou de la pneumonie? N'est-ce pas en créant une inflammation à la peau, l'y fixant, l'y concentrant, que le vésicatoire pourra, je ne dirai pas enlever une inflammation pleurale, mais diminuer l'hyperémie qui accompagne cette inflammation et la limiter, la modérer ainsi? Car je ne crois pas que le vésicatoire, pas plus que tout autre agent, même plus énergique, puisse juguler une inflammation. A la période qui mérite vraiment ce nom il existe des lésions capillaires et interstitielles qui ne sauraient disparaître brusquement; mais tout autour de ces lésions et comme pour en préparer l'extension, la propagation, se trouve une zone d'hyperémie sur laquelle agira notre vésicatoire. Voilà pourquoi le vésicatoire est utile, de l'avis de tous ceux qui le préconisent, non point à l'acmé du mal, mais' à son début, non point au-dessus même de l'inflammation, mais un peu à côté. C'est ce que conseillent Gubler et Besnier, c'est ce que faisaient autrefois les maîtres, Gendrin, Andral, Louis, Chomel, qui employaient le vésicatoire après une ou deux saignées. Nous avons dit comment la fièvre n'était point une contre-indication.

Il est une autre période où le vésicatoire peut encore être de mise : c'est celle de la résolution, quand celle-ci s'opère avec lenteur et comme en hésitant, après la chute de la fièvre ; il faut alors fouetter les capillaires dilatés et parésiés, pour en commencer la désobstruction. Sous l'influence de l'irritation cutanée et de l'hyperémie qu'elle détermine (parésie vasculaire), un phénomène inverse se passe dans les parties d'où l'inflammation s'est retirée, mais encore codématiées, et le retrait des vaisseaux dilatés en assure la désobstruction qui amènera la résorption de l'exsudat.

Dauvergne lui-même admet l'action du vésicatoire contre la névralgie : or que de points de contact entre la pleurésie, la pneumonie et la névralgie ou névrite intercostale ! Sans doute mieux vaudrait, ainsi que le dit M. Raynaud, pouvoir opposer, dans la révulsion, douleur à douleur, hyperémie à hyperémic, hémorrhagie à hémorrhagie ; mais, nous l'avons vu, ce sont là des faits de même ordre et qui s'accompagnent toujours, avec prédominance variable de l'un ou de l'autre. Ainsi, loin d'agir sans discernement et sans logique, nous savons pertinemment ce que nous faisons en appliquant un vésicatoire dans la pleurésie : nous faisons de la révulsion, de la transposition, de la perturbation, si vous voulez! Nous ne réussissons pas toujours, il est vrai, mais qui pourrait se flatter de saisir et de remplir exactement toutes les indications d'intensité et d'à-propos? Et quand bien même tout cela serait parfaitement conforme aux besoins de l'économie, sommes-nous sûrs que l'organisme répondra convenablement? Sommes-nous certains de l'avoir avec nous? Car c'est lui qui, en tin de compte, doit utiliser les moyens thérapeutiques que nous ne faisons que lui offrir. Notre perturbation révulsive ressemble à celle que l'on cherche à produire sur l'esprit d'une personne en proie à une sérieuse préoccupation. Voyages, musique, spectacles, conversations variées, toutes les distractions sont mises en œuvre : réussiront-elles?

VESICANTS, VÉSICATOIRE. — indications et emplois thérapeutiques. 261

C'est possible et probable, mais parfois il arrive que, livré à lui-même, l'esprit revient à sa préoccupation dont on a pu momentanément le distraire, mais que rien n'a pu effacer. Ainsi trop souvent le vésicatoire échoue et l'inflammation persiste ou même s'accroît, sans que, pour cela, nous ayons le droit de nier l'utilité des révulsifs, ni la vérité de l'aphorisme : « Duobus laboribus simul obortis, non autem in eodem loco, vehementior obscurat alterum ! » Nous n'avons pu réussir à provoquer le travail plus véhément qui devait faire disparaître le travail morbide !

Qu'on veuille bien nous pardonner cette longue discussion ; elle n'aura pas été sans utilité, si nous sommes parvenu à communiquer à nos lecteurs notre foi, relativement aux services que peut rendre le vésicatoire, et à les soustraire à l'influence décourageante du doute qui tend à s'élever en médecine sur les effets des principaux agents thérapeutiques. D'ailleurs ces détails nous permettront d'être bref à propos des autres emplois.

Ces divers usages concernent surtout le traitement des inflammations des séreuses ou des parenchymes; mais, disons-le encore, les effets du vésicatoire ne se font pas sentir sur l'inflammation faite, établie, si ce n'est pour en arrêter, modérer l'extension, et ce résultat, ils le produisent en s'adrcssant à la congestion périphlegmasique qui est la phase préparatoire de l'inflammation. A ce titre on pourrait dire que le vésicacatoire s'adresse à la congestion active ou paralytique, comme l'appelle Jaccoud en se basant sur la paralysie vaso-motrice qui la provoque, à la fluxion, en un mot; il est le médicament de la fluxion et des effets qu'elle engendre : inflammation, hypersécrétion, hémorrhagie active. Nous avons dit que c'est l'inverse pour les stypliques (Voy. ce mot, t. XXXIII), qui s'adressent à la congestion passive ou stase.

Les phlegmasies des séreuses autres que la plèvre ont été attaquées par le vésicatoire. A leur tête citons la péricardite où, comme dans la pleurésie, il convient après une ou deux émissions sanguines locales, sinon générales. La même pratique s'applique au traitement de l'endocardite. Le vésicatoire compte parmi les moyens employés contre la méningite, et c'est un des agents qui se sont montrés le moins inefficaces dans cette terrible affection. La localisation du rhumatisme sur les séreuses articulaires rapproche cette phlegmasie de celles de la plèvre, du péricarde ou des méninges, où, d'ailleurs, il lui arrive de se porter: on comprend, par conséquent, qu'on ait traité l'arthrite rhumatismale par les vésicatoires. Sans doute l'application d'un vésicatoire autour d'une articulation atteinte avait été tentée, maisnonjd'une manière méthodique, et ce fut Déchilly qui inaugura ce mode de traitement en France, vers 1850; il fut suivi, dans cette voie, par les médecins anglais, Davies, Adams, Greenhow, Jeaffresson, qui allèrent jusqu'à appliquer, simultanément ou successivement, 14 vésicatoires représentant une surface vésicante de ()53 pouces carrés et obtinrent une amélioration notable des phénomènes locaux coïncidant avec une diminution marquée

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de la fièvre, le pouls tombant du chiffre de 115 pulsations à celui de 70 ou 80 et la température descendant de 58°, 4 à 36°, 7. Néanmoins, nous possédons aujourd'hui des moyens plus sûrs contre le rhumatisme, et ce n'est que dans des cas particulièrement rebelles qu'il y aurait lieu de recourir aux vésicatoires. Contre l'hydarthrose du genou ou d'autres jointures l'application d'un vésicatoire sur l'articulation malade fait rapidement disparaître l'épanchement.

Parmi les inflammations parenchymateuses qui ont été traitées par les vésicatoires, nous devons placer en première ligne la pneumonie où son usage a été longtemps banal; cependant ce moyen n'a pas réuni les suffrages de tous les médecins : Laennec rejetait son emploi, l'accusant de gêner les mouvements d'ampliation du thorax, si favorables à la résolution de la maladie; Andral et Louis lui attribuaient l'inconvénient d'exagérer la fièvre. Nous avons vu que le vésicatoire ne mérite pas ce reproche ; néanmoins les études si précises qui ont eu pour objet l'évolution de la pneumonie permettent de rejeter 5e vésicatoire, en tant que moyen ordinaire de traitement, mais d'avoir recours à lui dans quelques circonstances déterminées. Tout à fait au début il pourrait, comme dans la pleurésie, concourir à limiter l'inflammation et décongestionner les parties péripneumoniques ; pour obtenir ce résultat les émissions sanguines sont préférables, plus encore que dans la pleurésie, étant donné la grande vascularité du poumon. En revanche, quand les émissions sanguines sont contre-indiquéespar l'état général du malade et lorsque, en même temps, la congestion péripneumonique offre une intensité ou occupe une étendue menaçantes, l'application d'un grand vésicatoire sera d'une incontestable utilité. Il offre encore une ressource précieuse dans ces pneumonies hémoptoïques, c'est-à-dire dont les crachats ne sont pas seulement teintés, mais chargés de sang, décelant ainsi l'intensité de la fluxion et peut être la friabilité des vaisseaux, car ces pneumonies hémoptoïques se rencontrent d'ordinaire chez les tuberculeux. Dans la pneumonie du sommet, chez les vieillards ou les individus affaiblis, le vésicatoire appliqué dès le début pourra remplacer la saignée locale et il agira non-seulement comme révulsif défluxionnant, mais aussi comme stimulant général et local, pourvu qu'on soutienne son action par l'emploi des toniques. Enfin, quand une pneumonie est arrivée à la phase de résolution et que, pourtant, la désobstruction du poumon se fait difficilement et lentement. Jaccoud conseille l'application d'un vésicatoire, qui agit ici comme stimulant et résolutif.

C'est un moyen vanté par Bouchut contre la pneumonie catarrhale et contre la bronchite intense; il est aussi bien de mise chez les enfants que chez les adultes, et souvent la dyspnée due à la congestion pulmonaire qui, les recherches de Woillez l'ont démontré, accompagne toujours la bronchite grave, a été enlevée par un grand vésicatoire.

Nous avons déjà dit un mot des pneumonies tuberculeuses. Dans la phthisie pulmonaire le vésicatoire a été conseillé et n'est pas à dédaigner. Quel que soit le rôle initial que l'on veuille faire jouer à la congestion

VÉSICANTS, VÉSICATOIRE. — indications et emplois thérapeutiques. 263

clans la naissance du tubercule, il n'est pas moins vrai que cette congestion existe toujours autour et au voisinage des granulations, préparant leur pullulation par extension de proche en proche quand le mal évolue. Or, ainsi que l'a dit Peter, la congestion, voilà l'ennemi à combattre ; l'une de nos meilleures armes, c'est le vésicatoire! Ce qui ne veut pas dire qu'il réussira toujours, car il n'est qu'un moyen adjuvant du traitement général qui doit en comprendre tant d'autres. Pidoux conseille de faire une cure de vésicatoires, comme il l'appelle, c'est-à-dire d'appliquer successivement plusieurs de ces révulsifs contre la phthisie aiguë, lorsqu'on a amendé l'excitation et fait tomber la fièvre : malheureusement cette lièvre est bien difficile à vaincre! Mais, quand la tuberculose, tout en évoluant, affecte des allures plus modérées ou une marche chronique, le vésicatoire est employé avec plus de fruit contre les exacerbations, souvent printanières, du mal. On peut aussi avoir recours, contre ces formes, aux vésicatoires à demeure, à l'exutoire.

D'autres congestions simples ou hémorrhagipares, de même que d'autres inflammations que celles du poumon, ont été traitées par le vésicatoire : citons les myélites aiguës, contre lesquelles on applique des bandes de vésicatoire de chaque côté du rachis ; l'hépatite, qui a tant de points de ressemblance avec la pneumonie ; la métrite aiguë ou chronique, les métrorrhagies, la typhlite, la pérityphlite, le phlegmon iliaque, enfin la myocardite, où Peter en a obtenu d'excellents résultats. (Traité clinique et pratique des maladies du cœur, 1883, p. 205-206.) Parmi les maladies externes, nous avons déjà eu l'occasion de parler <lu phlegmon diffus. Rigaud (de Strasbourg) a surtout préconisé ce traitement auquel Follin n'accorde pas grande confiance, mais qui a pu rendre de nombreux services quand il a été appliqué de bonne heure. On a essayé, sans beaucoup de succès, semble-t-il, de fixer l'érysipèle erratique à l'aide d'un vésicatoire; une pratique qui a mieux réussi est celle qui consiste à appliquer sur le visage un vésicatoire au moment où, l'érysipèle de la face pâlissant, des accidents cérébraux se développent. L'érysipèle pouvant être considéré comme une sorte de fièvre exanthérnatique, il nous servira de transition pour venir aux emplois du vésicatoire contre certains accidents des maladies générales, ainsi qu'on est convenu de les nommer, par opposition aux maladies localisées que nous venons de passer en revue. Lorsque, dans le début ou le cours d'une fièvre éruptive, l'éruption vient mal ou rétrocède et qu'il se développe en même temps du délire, des accidents pulmonaires ou autres, on est en droit de supposer que la fluxion qui doit se faire à la peau a eu lieu vers l'organe qui manifeste sa souffrance. Le traitement rationnel consiste à rappeler vers le tégument le mouvement lluxionnaire et le vésicatoire a été employé dans ce but. De même contre les accidents nerveux, cérébro-spinaux, delà fièvre typhoïde, contre l'ataxie, on a utilisé l'action du vésicatoire qui, dans ces circonstances, est un régulateur des actes nerveux. Néanmoins, il faut être très-réservé dans ces emplois, car les affections à fond adynamique prédisposent la peau

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à subir profondément l'action des agents irritants et à se mortifier au moindre traumatisme; les lotions, les affusions froides, les rubéfiants, méritent la préférence.

Les accidents de la goutte ou du rhumatisme coïncidant avec la disparition de la fluxion rhumatismale sont combattus par l'application de vésicatoires sur les jointures primitivement affectées et où on cherche à ramener le mal ; excellent moyen contre la goutte remontée, comme on l'appelle, mais remplacé aujourd'hui par les bains froids pour le rhumatisme méningitique.

Enfin les névralgies constituent une dernière catégorie d'affections auxquelles on a opposé, avec succès, le traitement par les vésicatoires. L'emplâtre est appliqué sur les points douloureux, si bien connus depuis les travaux de Valleix [Traité des névralgies ou affections douloureuses des nerfs, 1841), et on poursuit la douleur de point en point, lorsque cela est nécessaire et quand, disparaissant de l'un, elle se porte sur un autre. Valleix avait la plus grande confiance dans ce moyen qui réussit, en effet, très-bien contre les névralgies essentielles ou rhumatismales, et qui est un bon adjuvant du traitement général contre celles du paludisme ; en revanche, il ne peut rien ou pas grand'chose contre celles de l'hystérie, de la chlorose ou de la syphilis, bien qu'on ait traité la vérole par des séries de vésicatoires.

Nous n'avons que très-peu parlé, dans le cours de cet article, de l'emploi des vésicatoires dans le traitement des maladies chroniques; ainsi que nous avons déjà eu l'occasion de le dire, à ces affections conviennent des médications chroniques comme elles, et le vésicatoire à demeure y fut très-employé autrefois. Il est bien tombé en désuétude aujourd'hui et, lorsque le besoin d'une révulsion chronique, d'une dérivation persistante, se fait sentir, on a le plus ordinairement recours à un autre exutoire, tel que le cautère. Pour moi, j'aimerais mieux, dans la plupart des cas, appliquer fréquemment des vésicatoires volants que d'établir un vésicatoire à demeure, l'action des premiers me paraissant devoir être plus énergique et moins débilitante : c'est ainsi que dans les maladies de la moelle épinière, dans la phthisie, j'aurais plus volontiers recours aux vésicatoires volants répétés ou au cautère actuel fréquemment employé qu'à des fonticules ou à un vésicatoire à demeure. Celui-ci est toujours une source d'embarras, de malpropreté, d'odeurs désagréables, et il est très-exposé aux accidents d'inflammation ou d'ulcération si fréquents dans les maladies chroniques, c'est-à-dire diathésiques, qui ont tant de propension à affecter le tégument externe. Nous avons signalé, parmi les accidents du vésicatoire à demeure, l'apparition d'éruptions parfois très-étendues, et, pour ce qui concerne spécialement les phthisiques, outre l'effet débilitant de cet exutoire, n'oublions pas que des suppurations artificiellement provoquées ont pu devenir l'origine d'une tuberculose chez des animaux en expérience.

Nous avons indiqué les plus importants emplois du vésicatoire. Pour de plus amples détails, voy. les articles Révulsion, Cantharide, Ammoniaque.

VESICULES. 265

Contre-indications. — On se gardera d'appliquer le vésieatoire chez des personnes atteintes d'anasarque, car la peau n'est déjà que trop disposée à se mortifier ; même remarque pour ce qui concerne les individus cachectiques. Contre la diphthérie on a eu recours au vésieatoire pour comhattre certaines localisations, mais la plaie cutanée a été envahie par la production diphthéritique et, comme parfois la gravité du mal a semblé être en proportion des surfaces atteintes pouvant concourir à augmenter l'infection générale, il est bon de s'abstenir de ce moyen. Enfin, et cette contre-indication ne s'applique évidemment qu'au vésieatoire cantharidien, ce que nous avons dit des effets de la cantharidine sur le rein engagera à être très-prudent, très-réservé dans l'emploi de ce moyen contre les néphrites, malgré les assertions de Gubler. car on a cité des cas de dégénérescences du rein dont l'origine n'était autre que l'abus du vésieatoire cantharidien.

Mérat et Delens, Dict. de mat. méd. et de thérap. çén., Paris, 1855. — Guersant, Art. Yésicatoirf. (Dict. en 50 vol., Paris). — Gubler, Art. Cantharide [Dict. encycl., Paris, 1860). — Galtppe, Recherches sur l'empoisonnement par la poudre de canth. (Soc. de biologie, juin et juillet 1874). — Besnjer. Du traitement de la pleurésie par les vésicatoires (Journ. de thérap., 1874). — Dauvergne (Bull, de thérap., 1879). — Gubler, Cours de thérapeut. professé à la Faculté de médecine, Paris, 1880, 15e leçon. — Simon (J.), Du vésieatoire chez les enfants (Progrès mèd:, mai 1882).

Adrien Gués.

VÉSICULES. — La vésicule est une petite saillie acuminée, formée par le soulèvement de l'épiderme distendu par de la sérosité ; sa dimension varie du volume d'une tête d'épingle à celui d'une lentille. Elle se termine soit par la résorption du liquide et la disparition de la saillie, qui laisse à peine à sa place une petite tache jaunâtre de peu de durée, soit par la rupture de l'épiderme et par une légère excoriation recouverte ou non par une croûte ou par une squame épidermique. Quelquefois la vésicule grossit, se réunit à des vésicules voisines et passe à l'état de bulle, comme cela se voit quelquefois dans l'eczéma développé aux mains et aux pieds; ou bien son contenu séreux se change en liquide purulent et la vésicule se transforme en pustule. Sans preuves anatomiques suffisantes on avait localisé la vésicule dans les conduits sudorifères et on l'avait considérée comme le résultat de l'inflammation de ces canaux ; le siège anatomique est vrai pour les suàamina, constituant des saillies épidermiques remplies de globules blancs analogues à ceux du sang et nageant dans un liquide acide qui doit être la sueur; mais les vésicules de l'eczéma ou de l'herpès se forment dans l'épaisseur même du corps muqueux; le liquide exsudé des vaisseaux du corps papillaire, mélangé à des cellules de nouvelle formation, quelquefois même à du sang pur, s'élève sans obstacle au-dessus du corps muqueux, mais, rencontrant une barrière dans la couche cornée de l'épiderme, celle-ci se soulève par places et constitue les petites saillies vésiculeuses. Tantôt alors, comme dans l'eczéma, l'épiderme se rompt et laisse écouler le liquide encore à l'état de sérosité, tantôt les éléments

IftQ VESSIE. ANATOMIE. SITUATION.

cellulaires maintenus par l'épiderme intact, comme dans la varicelle ou dans l'herpès, subissent au bout de peu de temps la dégénérescence graisseuse, et la vésicule, claire d'abord, devient blanche, opaque, ou ressemble à un grain jaune. Des articles spéciaux de ce Dictionnaire sont consacrés aux maladies constituées par des vésicules (Voy. Varicelle, Herpès, Zona et Eczéma). A. Hardy.'

VESSIE (ail. Harnblase, angl. Bladder). — Réservoir musculomembraneux dans lequel l'urine, venue des reins par les uretères, tombe goutte à goutte et s'accumule jusqu'au moment physiologique où, le besoin d'uriner se faisant sentir, la vessie se contracte et expulse ainsi par l'urèthre tout le liquide qu'elle contient.

Anatomie. — La vessie est, en somme, une cavité, interposée d'une part aux uretères, dont elle est l'aboutissant, d'autre part à l'urèthre, dont elle est le point de départ. Trois orifices s'ouvrent donc dans cette cavité : l'un d'eux, Y orifice uréthral, a la plus grande importance. Ses rapports, sa structure, son rôle physiologique, et jusqu'aux phénomènes morbides dont il peut être le siège, le différencient du reste de l'organe. Aussi distinguerons-nous l'étude anatomique de cet orifice, sous le nom de col vésical, de celle du corps de la vessie; disons tout de suite que le col est ordinairement la partie la plus inférieure du réservoir urinaire. Le corps lui-même subit des modifications plus ou moins accentuées suivant les sujets et suivant les âges, mais surtout suivant le sexe. Néanmoins, nous ne croyons pas nécessaire de décrire séparément, comme nous l'avons fait pour l'urèthre, la vessie mâle et la vessie femelle; nous signalerons les particularités qui existent chez l'homme et chez la femme.

Anomalies. — Médiane et impaire, la vessie est toujours unique : on ne regarde pas comme des exemples de dédoublement les quelques faits où l'on a observé un cloisonnement plus ou moins incomplet de la cavité, non plus que les dilatations extrêmes de ces diverticules pathologiques connus sous le nom de cellules. Il est moins rare de trouver la vessie rudimentaire ou inachevée : c'est ainsi qu'on la voit parfois s'ouvrir largement à l'hypogastre versant directement au dehors le liquide urinaire : il y a alors exstrophie de la vessie [Voy. plus loin les Vices de conformation) .

Situation. — Située dans la cavité pelvienne, en dehors de la séreuse péritonéale, qui recouvre une partie seulement de sa surface externe, solidement implantée d'autre part sur le périnée par son col, la vessie occupe la ligne médiane en arrière des pubis et de ieur symphyse, qui n'existe pas dans les cas d'exstrophie, en avant de la portion terminale du gros intestin chez l'homme, de l'utérus et du vagin chez la femme. Toutefois, elle ne reste incluse dans le bassin que si elle n'est que modérément distendue par l'urine; lorsque celle-ci s'y accumule en grande quantité la vessie se laisse dilater, mais elle est bientôt entravée dans son mouvement d'expansion en bas par la résistance du plancher périnéal : elle s'élève alors, envahissant la cavité abdominale et remontant vers l'ombilic.