V. Artères de l'abdomen

L’énorme volume des artères du bas-ventre en rendrait la compression précieuse si elle était possible 5 mais il n’y a que l’aorte et les artères iliaques qui puissent se laisser atteindre dans cette cavité.

a. Pour comprimer Y artère iliaque , il faut que, les parois du ventre étant relâchées, on exerce avec les doigts, les pouces ou une pelote, une pression assez forte pour tomber sur le contour du détroit supérieur ou entre ce contour et le bord, interne du muscle psoas, dans le trajet d’une ligne qui s’étendrait du côté de l’angle sacro-vertébral au milieu de l’arcade crurale. Par cette compression, on peut suspendre momentanément, et les prévenir si elles n’existent pas encore, les hémorrhagies de la cuisse. On arrêterait également ainsi celles qui appartiennent aux branches de l’artère hypogastrique si on agissait sur 1 iliaque commune. On conçoit cependant que la compression des fosses iliaques ne peut être indiquée que pour certaines désarticulations de la cuisse et pour des lésions du commencement de l’artère fémorale ou de la partie inférieure de l’artère iliaque elle-même.

b. Artère aorte. Depuis que la chirurgie s’est hasardée à pénétrer jusque dans le ventre pour atteindre les anévrismes, on a senti le besoin de pouvoir comprimer l’aorte à travers les parois abdominales. Aussi , étudiant les rapports de cette artère, disais-je déjà en 1825 (1) : « Dans certaines circonstances l’aorte pourrait n’être séparée de la paroi ombilicale que par le péritoine et l’épiploon ; de sorte que dans les blessures de ce gros tronc artériel , il serait possible à la rigueur de suspendre un instant l’hémorrhagie en pressant le côté gauche du rachis, après avoir fait relâcher les muscles par la flexion antérieure du tronc. »

A partir de cette époque , la compression de l’aorte est devenue le sujet de recherches particulières et d’applications toutes nouvelles. Je m’en suis servi de manière à en sentir tous les avantages daus un cas de blessure de l’artère iliaque externe, en 1831. Chacun conçoit de quel secours elle pour-

(1) Anatomie des régions , ll'e édit., t. II. p. 126.

rait être, s’il s’agissait de porter une ligature sur les artères iliaques communes , externes ou internes , de même que dans tous les cas de blessures de ces énormes vaisseaux. Mais , c’est à l’occasion des hémorrhagies externes , après l’accouchement surtout, que la compression de l’aorte a principalement fixé l’attention des praticiens.

Depuis que M. Trehan (1) et M. A. Baudeloque (2) s’en sont disputé la découverte , en 1826 et 1828, on a reconnu que Saxtorph , Plouquet, Schweighaeuser , l’avaient déjà vantée sous diverses formes, que Boër, madame Lachapelle, Dugès , en avaient aussi parlé. Toujours est-il qu’une foule de praticiens, tels que MM. Ulsamer, Eichelberg, Siebold, Blount, Lovenhart , Brossart, Latour , Martins , dont j’ai rappelé les observations ailleurs (3) , disent s’en être servis avec avantage dans des cas de perte foudroyante de l’utérus; j’ajouterai que je l’ai conseillée ou exécutée quatre fois depuis 1834 avec succès , dans des circonstances semblables. Arrêtant toute circulation artérielle du côté de l’utérus comme du côté des membres inférieurs , cette compression , on le conçoit, met nécessairement un terme aux dangers que court alors la femme. N’eût-elle d’autre avantage que de donner le temps d’agir, de permettre au chirurgien de solliciter la rétraction de la matrice par les moyens convenables , que ce serait encore une ressource précieuse ; mais ce que j’ai vu , d’accord avec les observations de M. Baudeloque, m’autorise à penser que , continuée pendant un quart d’heure ou une demi-heure, suspendue et reprise alternativement, elle suffira dans un certain nombre de cas pour arrêter définitivement l’hémorrhagie.

Trois conditions peuvent se rencontrer lorsqu’on sent le besoin de pratiquer la compression de l’aorte :

1° Chez les femmes enceintes. Si la grossesse n’a pas dépassé le troisième mois , l’état de la matrice ne change en rien le manuel de l’opération. Plus tard, et surtout après le cinquième mois, il faudrait d’abord comprimer l’utérus, et

(1) Ballet, de Férussac , t. XVI, p. 452.

(2) Journ. des conn. méd . chir ., t. I, 1834.

(3) Tocologie , ou Traité de l'art des accouchent,, 2e édit., t. II , p. 545.

c’est ainsique les premiers auteurs dont j’ai parlé semblent l’avoir entendu. Refoulant alors la matrice de bas en haut et d’avant en arrière , soit avec les mains, soit avec un bandage , en ayant soin de l’incliner modérément à gauche, on parviendrait sans trop de difficulté à comprimer l’aorte. Il est probable que la compression du ventre , dont tant d’observateurs ont parlé à l’occasion des hémorrhagies pendant la grossesse ou pendant l’accouchement, ne réussissait pas autrement.

2° Chez la femme qui vient d’accoucher, les parois du ventre sont ordinairement si souples et si flasques, qu’il est très facile de les appliquer contre la colonne vertébrale. Faisant relever la tête et les cuisses de la malade par des oreillers , le chirurgien les déprime vis-à-vis de l’ombilic ou un peu au-dessous. En ayant soin d’écarter tous les organes voisins par quelques mouvements ondulatoires, il arrive bientôt sur le rachis , où il ne larde pas à sentir les battements de l'aorte.

Pour aplatir cette artère, il n’a plus dès lors qu’à placer l’un de ses pouces en travers sur elle , et à le soutenir avec l’autre pouce, comme je l’ai dit en parlant de l’artère fémorale. On se servirait des doigts comme du pouce, de la pelote ou du cachet garni, mais les pouces valent évidemment mieux. Pressant un peu plus à gauche qu’à droite , on ménagerait d’ailleurs assez la veine cave pour n’entraver que la circulation artérielle.

3° Chez l’homme, ou chez la femme hors l’état de grossesse, l’opération se pratique de la même façon, mais elle est plus difficile à cause du peu de souplesse ou de l’épaisseur des parois du ventre; aussi exigerait-elle de plus grandes précautions dans le relâchement du système musculaire, et dans l’emploi régulier des puissances compressives.

B. Compression des artères dans le cas de blessures.

La compression est le premier remède qui se présente , non seulement à l’esprit du chirurgien , mais encore à l’esprit de tout le monde, lorsqu’une artère vient d’être blessée, et qu’il en résulte une hémorrhagie. Soit que le sang s’échappe au dehors , comme daus les hémorrhagies traumatiques proii. 3

prement dites , soit qu’il s’épanche ou s’infiltre dans les tissus comme dans l’anévrisme diffus, la compression n’en peut pas moins être exercée de plusieurs manières pour remédier à la maladie. Du reste, lepralicienestobngé en pareiîcas de songer à deux indications : 1° il n'a d’autre but que d’arrêter temporairement l’hémorrhagie pendant qu’on en recherche les remèdes définitifs, ou bien, 2° il tente une compression curative , soit sur le point blessé , soit sur quelque autre région de l’artère ouverte.

I.-- Compression provisoire. Bans le cas de blessures artérielles , la compression temporaire est constamment indiquée. On la pratique tantôt sur la plaie, tantôt hors de la plaie.

a. Pour comprimer hors de la plaie, il faut se conformer de tous points aux règles établies dans le chapitre précédent. Ce genre de compression est généralement insuffisant dans quelques régions du corps. Sur les carotides , par exemple , il permet quelquefois au sang de revenir par le bout supérieur et à l’hémorrhagie de continuer. Si on ne comprimait que l’une des artères de l’avant-bras, lorsque la blessure existe à la main ou vers le poignet, l’autre artère de la même région pourrait également maintenir l’hémorrhagie. Il importe donc alors de comprimer en même temps l’artère radiale et l’artère cubitale , s’il n’est pas possible de comprimer à la fois au-dessous et au-dessus de la blessure. Ce que je dis de l’avant-bras doit également s’entendre du pied et de la jambe. Il est même un certain nombre de cas où cet inconvénient de la compression sur la racine du vaisseau seule se retrouve par anomalie au bras et à la cuisse.

Pour que cette compression puisse être exécutée, il faut en outre des conditions anatomiques qu’on ne rencontre pas toujours. Les blessures de la sous-clavière , du tiers inférieur de la carotide, la rendent manifestement inapplicable. Lorsque le volume ou la roideur du ventre met obstacle à l’aplatissement de l’aorte, on serait dans le même embarras pour les blessures des artères iliaques et du commencement de la fémorale.

6. On conçoit d’après cela que la compression sur la blessure doit être a un emploi plus général, et quelquefois

COMPRESSION DES ARTERES.

plus efficace que la compression sur une partie saine du trajet de l’artère. Sous cette forme , la compression peut être exercée avec le pouce, les doigts, les bandages, etc. Les doigts ou le pouce méritent la préférence toutes les fois qu’ils peuvent être portés au fond de la plaie. Si la division des tissus était trop inégale , si l’ouverture du vaisseau était trop difficile à rencontrer, on réussirait mieux par le tamponnement, au moyen de boulettes de charpie, de plaques d’agaric ou de compresses graduées, qu’avec les doigts. En supposant que cette plaie fût très oblique, et que l’artère ne fut pas très profonde , il pourrait y avoir indication de la saisir dans un lambeau de parties molles entre le pouce et l’indicateur ou les deux premiers doigts. Je n’ai pas besoin d’ajouter que ce genre de compression a le grave inconvénient d’irriter la blessure, et d’empêcher le chirurgien de pouvoir en examiner l’intérieur. Ï1 n’est par conséquent admissible qu’à défaut de l’autre, ou en attendant qu’on puisse trouver un point convenable dans le sens de la racine de l’artère.

II. Compression curative. Si l’on veut arrêter définitivement l’hémorrhagie par la compression, on peut encore recourir à l’une ou l’autre des deux méthodes précédentes. Les anciens chirurgiens, n’ayant que des données vagues sur la circulation du sang , ignorant tout le parti qu’on peut tirer de l’étranglement des vaisseaux, n’avaient en quelque sorte que la compression, les caustiques ou les astringents appliqués sur le lieu même de la blessure , pour remédier aux hémorrhagies artérielles ; mais depuis que la ligature est bien connue, et que les chirurgiens ont constaté l’impossibilité d’arrêter une hémorrhagie traumatique sans oblitérer l’artère qui la fournit , la compression sur le point blessé n’a presque plus été employée. Toutefois il est encore quelques chirurgiens qui la conseillent de préférence à la ligature, qui n’acceptent le secours de cette dernière qu’après avoir constaté l’insuffisance de la compression. M. Guthrie (i) , par exemple , veut qu’avant d’en venir à la ligature on tente toujours la compression, à moins que la division porte bien évidemment sur le tronc artériel principal du membre. Il existe

(1) Mulad. desarlères, p. 320.

3(i OPÉRATIONS COMPLEXES.

d’ailleurs dans la science une infinité de faits qui prouven t qu 'oïl peut obtenir ainsi la guérison d’hémorrhagies données par d’assez grosses artères.

a. Compression directe . A l’aide de ce moyen et des astringents, Jacques Démarqué (1) guérit une blessure de l’artère brachiale chez quatre malades. Un fait pareil a été publié par Chappe (2). Caestrick (3) ne fut pas moins heureux en comprimant avec de l’agaric, des bandes et la main, une carotide qui venait d'être blessée. Des instruments particuliers avaient procuré deux succès semblables au père de Muys. Formi (4) cite une hémorrhagie de l’avant-bras qu’il guérit radicalement par le tamponnement et la compression. Dans un cas de blessure de l’avant~bras , la ligature de l’artère radiale n’ayant point arrêté l’hémorrhagie, on en vint à la compression qui mit un terme aux accidents (5). Bourienne , qui blâme la ligature et une compression trop forte , dit avoir guéri par la compression modérée une hémorrhagie de l’artère interosseuse de l’avant bras. Une hémorrhagie de la jambe, causée par une fracture, fut arrêtée ainsi par Colomb (6). Il m’es arrivé plusieurs fois , et une fois encore en 1838 à l’hôpital de la Charité, d’arrêter définitivement par la compression directe l’hémorrhagie d’une blessure de l’arcade palmaire. M. Champion n’a pas été moins heureux en comprimant un anévrisme faux primitif, et il n’est pas permis de douter qu’une foule de blessures de l’artère brachiale aient été guéries autrefois par le même moyen. Parmi les exemples curieux que la science en possède, je ne puis m’empêcher de citer le suivant. Appelé près d’une dame âgée de quatre-vingts ans, et qui avait été saignée vingt jours auparavant , Myngelouseau trouva une hémorrhagie qui avait résisté aux astringents et aux bandages. Il fut convenu que des élèves en chirurgie tiendraient les doigts jour et nuit sur l’ouverture de l’artère pendant vingt jours, et la guérison fut obtenue de cette manière.

(1) Traité des bandages , p. 504.

(2) Journ. gén. de méd ., t. XXY, p. 26.

(3) Gaz. salutaire , 1767, n° 46, p. 3.

(4) Bonet, Corps de méd., t. IV, p. 190.

(5) Dudaujon, Thèse, 1803, p. 20.

(6) Obs. méd. chir p. 403.

On ne devrait néanmoins compter sur l’efficacité de ce moyen que dans un assez petit nombre de cas. Sur le dos du pied, derrière la malléole interne, au-dessus du cou-depied, à la paume de la main, un peu au-dessus du poignet , et quelquefois au pli du coude, il peut suffire ; partout ailleurs la compression directe exposerait à trop de dangers , offrirait trop peu de chance de succès pour mériter d’être généralement tentée. Il ne serait permis même d’y avoir recours dans les cas que je viens de citer qu’après s’être assuré de la difficulté ou de l’impossibilité de saisir , de tordre ou de lier l’artère blessée au fond de la plaie.

Quant au manuel de cette compression , il est le même que pour la compression indirecte, ou que celui que j’indiquerai en parlant des anévrismes dans l’article suivant.

b . Compression indirecte . Portés sur la blessure, les moyens compressifs ne peuvent pas s’y ^maintenir long-temps sans causer de vives douleurs , "sans exposer à des accidents quelquefois fort graves. Aussi préfère- t-on établir la compression à quelque distance au-dessus et même au-dessous , si la disposition des artères l’exige , quand on veut déterminer ainsi l’oblitération du vaisseau malade. Des exemples nombreux de succès obtenus par cette méthode ont été publiés à toutes les époques de la science. C’est pour ce genre de compression que Verduc (1) avait imaginé son collier, et que M. Chiari (2) vante le sien. Un bandage compressif, prolongé depuis le poignet jusqu’à l’épaule, permit à Faivre (3) de guérir une plaie de l’artère radiale sans ligature. M. Wytterhœven (4) parle d’une blessure de l’artère brachiale , suivie d’une forte hémorrhagie , qui fut arrêtée par une compression circulaire établie au-dessus de la plaie pendant trente-six heures seulement. J’ai observé un fait à peu près semblable à la Charité en 1837. Un jeune ouvrier s’était largement ouvert l’artère cubitale au tiers inférieur de l’avant-bras en cassant un carreau de vitre. Pour

(1) Pathol, chir., chap. 2, art. 1er, p. 147.

(2) PI. Portai, Clin, chir., t. I, p. 154.

(3) Ancien journ. deméd., t. LXXIII, p, 37C.

(4) Rev. méd. 1835, t. T, p. 231.

arrêter l’hémorrhagie, ses camarades lui étranglèrent vigoureusement le bras avec un mouchoir roulé en corde. Ayant enlevé le lendemain cette espèce de bandage avec l’intention de lier l’artère, je ne vis point l'hémorrhagie reparaître , et la guérison est survenue sans qu’il ait été besoin d’appliquer aucune ligature. Cependant l’artère avait été complètement divisée ainsi que les nerfs et les tendons, ou les muscles qui l’avoisinent. En conséquence , la compression temporaire . qu’on est obligé d’établir d’abord sur le trajet de l’artère ouverte au-dessus de la plaie , pourrait être tranformée dans certains cas, avec quelques chances de succès , en compression curative. Toutefois , comme il est impossible de l’effectuer sans compromettre la circulation veineuse , l’influx nerveux et toutes les autres fonctions de la partie ; comme elle est généralement douloureuse et d’une efficacité douteuse, je ne conseillerais d’y avoir recours que s’il était trop difficile d’atteindre l'artère au fond de la blessure. J’aurai d’ailleurs à traiter des moyens de l’effectuer dans l’article suivant.

Q. Compression dans le traitement des anévrismes.

Deux genres de compressions , la compression médiate et la compression immédiate , ont été opposés aux anévrismes.