CORPS DE LA CLAVICULE

supposant néanmoins que le séquestre s’étendît très loin du côté de l’acromion et du sternum , il serait possible qu’on eût besoin de le rompre , pour en enlever ensuite les deux moitiés l’une après l’autre.

Ce genre de résection n’est ni difficile , ni très dangereux; la continuité de la clavicule reste d’ailleurs intacte , et ce qu’on en laisse à la région postéro-inférieure suffit toujours à la reconstruction du tout. Quand il s’agit d’une maladie cancéreuse, lorsqu’il faut exciser toute l’épaisseur de la clavicule, l’opération devient au contraire excessivement délicate et dangereuse. C’est là, où nulle part, que chaque coup de bistouri peut exposer à l’entrée de l’air dans les veines; c’est là qu’on ne peut diviser aucun tissu, sans courir risque de blesser des veines énormes ou de volumineuses artères; c’est là aussi que la suppuration peut fuser avec le plus de facilité dans la poitrine , au point de constituer une maladie rapidement mortelle ; alors il faudrait circonscrire une ellipse plus ou moins large des téguments sur le devant de la tumeur, en ayant soin de prolonger les angles de l’ellipse fort loin du côté de l’acromion et du sternum. Disséquant ensuite chaque lèvre de la plaie, jusqu’au cou pour celle d’en haut , jusqu’auprès de la première côte pour celle d’en bas , on arriverait à isoler l’os sur les parties saines , en dedans et en dehors. Cela étant fait , je conseillerais d’en raser la face inférieure, puis la face supérieure avec le bistouri en dehors de la tumeur afin de passer la scie articulée, et d’en opérer la section par là avant d’aller plus loin. La même chose serait faite du côté sternal, si l’épaisseur des tissus ne rendait pas les abords de la clavicule trop difficiles dans ce sens. Saisissant la tumeur elle- même pour la relever en la tirant à soi, on la disséquerait alors soigneusement de bas en haut et d’avant en arrière , ou de dehors en dedans , en ne perdant jamais de vue le voisinage de la veine sous-clavière , et même de la jugulaire interne. Comme l’opération peut être longue , il conviendrait de lier à mesure toutes les artères.

L’enlèvement de la tumeur étant opéré , je remplirais le fond de la plaie de boulettes de charpie, après quoi j’en II. 42

658 RÉSECTIONS.

rapprocherais modérément les bords , pour ne les mettre décidément en contact qu’au bout de huit à dix jours.

§ Y. Omoplate.

Le scapulum peut , comme la clavicule, être affecté de nécrose et de dégénérescence sarcomateuses; mais il est entouré de muscles si épais , qu’il paraît d’abord difficile d’en effectuer la résection. Certains faits prouvent cependant que cette opération n’est pas impossible. M. Janson , par exemple, a pratiqué l’ablation d’une grande partie de l’omoplate sans toucher à l’épaule ni à la poitrine ; il en est de même de M. Lucke. On dit aussi que Jæger (1), qui en attribue de son côté des exemples à MM. Liston, Haymann, Syme (2), a fait avec succès la résection de l’épine et de la presque totalité du corps du scapulum pour une nécrose , chez une jeune fille qui avait déjà été soumise à l’amputation du bras par M. Textor.

A. La résection présente d’ailleurs ici plusieurs nuances : on peut n’avoir à enlever que l’un des angles ou l’épine de l’omoplate , comme il serait possible qu’on fût obligé de détruire la plus grande partie de cet os. Pour en atteindre l’angle inférieur, ainsi que Sommeiller le fit en 1796(3), le meilleur procédé consisterait à inciser largement en travers la région correspondante des téguments et du muscle grand dorsal; étant ensuite dénudé convenablement, l’os serait facilement excisé d’un trait de scie ordinaire , avec la scie en crête de coq, avec la scie à chaîne, ou bien avec le sécateur de M. Liston.

B. V angle supérieur exigerait une incision également transversale qui atteindrait une portion du muscle trapèze et l'angulaire de l’omoplate; les mêmes instruments seraient d’ailleurs employés à la section de l’os. Quant à Y épine même , dont M. Champion eut à détruire la moitié interne , on commencerait par la découvrir au moyen d’une incision qui devrait en suivre toute la longueur, et permettre d’en

(1) Coulomb, Oper. cit., p. 29-30.

(2) Jæger, Opérât. resect.,e te., p. i6.

(3) Champion, Thèse, t te.; p.47.

CORPS DE l’omoplate. 659

isoler le muscle sus-épineux par en haut, le muscle sousépineux par en bas. Le sécateur de M. Liston, la tenaille incisive ordinaire ou la molette concave conviendraient mieux ensuite que toutes les autres scies.

G. Si le corps de l’omoplate était malade, comme dans le cas de M. Jæger ou celui de M. Castara (1), on aurait quelque facilité à l’enlever , en le découvrant à l’aide de trois incisions principales, une sur toute la longueur de l’épine, les deux autres partant de l’extrémité antérieure de celle-ci pour se prolonger vers la racine du cou d'une part, jusqu'au creux de l’aisselle de l’autre. Les parties molles qui couvrent les fosses sus ou sous-épineuses seraient ensuite renversées par en haut et par en bas sous forme d’un lambeau triangulaire pour chaque. Après avoir scié la racine de l’acromion, détaché toute la circonférence antérieure et postérieure, puis renversé de dedans en dehors le corps de l'omoplate , on pourrait le scier à son tour près de la cavité gléooïde, soit avec la scie articulée glissée au-dessous, soit au moyen d’une petite scie à main. On aurait à blesser, en pareil cas, l’artère scapulaire commune et l’artère sus-scapulaire. Le sac représenté par la plaie serait facilement amoindri par le rapprochement des lambeaux, mais on ne devrait pas en tenter la fermeture complète avant huit ou dix jours.

ARTICLE XIII. — Membres pelviens.

§ I. Pied.

Le besoin de la résection du corps des os se fait bien moins sentir au pied qu’à la main ; il est inutile, par exemple, d’y songer pour les phalanges des orteils ; les os dus métatarse y seraient cependant soumis avec avantage , si leur partie moyenne seule était affectée, et dans les cas où on en pratique aujourd’hui la désarticulation. Ayant dit ailleurs ce qu’on avait fait pour l’os métacarpien du gros orteil , je n’y reviendrai point en ce moment; j’ajouterai seulement que Heister (2) en avait déjà excisé la partie moyenne, et que chacun des quatre os suivants serait très facile à exciser

(1) Communiqué par l’auteur, décemb. 1838.

(2) Ins lit. dç chir., liv. 5, chap. 9.

660 RÉSECTIONS,

de la même manière. Une incision longitudinale , simple ou en ellipse, mettrait à même d’en isoler la face dorsale et les deux côtés au point de permettre de les trancher d’un seul coup en avant puis en arrière , avec les ciseaux de Liston, ou bien avec l’une des petites molettes planes de M. Martin, et l’ostéotome de M. Heine, outre que la scie articulée permettrait encore d’arriver au même but.

Comme il est à peu près impossible d’exciser le cuboïde, le scaphoïde ou les cunéiformes, sans toucher aux articulations , je ne puis que renvoyer à l’article des Amputations partielles du pied ou de Y Excision des jointures , pour ce qui concerne la résection du corps des os du tarse.

§ ïï. Calcanéum .

Ï1 existe cependant aux pieds un os qui fait exception sous ce rapport , je veux parler du calcanéum. Très sujet à la carie et à la nécrose , saillant en dehors et tout-à-fait distinct des autres sous forme d’appendice en arrière, il se prête aussi bien que les os longs, au secours de la résection. Soit donc que le ’talon se montre affecté de carie , de nécrose ou de dégénérescences ostéo-sarcomateuses , si la maladie est tout-à-fait locale , le chirurgien ne doit songer ni à l’amputation de la jambe, ni même à l’ablation du pied; la résection du calcanéum suffira pour guérir le malade.

La science en possède des exemples nombreux et variés. Formey (1) ou Formio (Samuel) dit qu’une balle existait depuis sept ans dans le calcanéum, où elle s’était profondément engagée , et qu’il en fit l’extraction avec ie trépan. Dans un cas pareil , Morand (2) ne put extraire la balle qu’en l’embrassant dans le cercle de la couronne de l’instrument. Moublet (3) ayant fait de grandes incisions, pour mettre l’os du talon à découvert, emporta tout ce qui lui parut vermoulu avec le ciseau, et appliqua ensuite le cautère actuel trois fois. La guérison suivit l’exfoliation. Hey (4) enleva une portion

(1) Rivière, Ob s. communiquées, obs. 3, p. 626, in-8.

(2) Opuscules de chirurgie , partie 2, p. 248.

(3) Ane . journ. de méd.t t. XV, p. 648.

(4) Practical observai, in surgery, p. 37.

CAlCÀNTÉÜM. 661

considérable de cet os sans offenser le tendon d’Achille : le malade put marcher après la cure avec la même facilité qu’auparavant. Hev (1) ajoute qu’on a mis le même traitement en pratique dans plusieurs cas qui se sont offerts à l’hôpital de Leeds. Cet auteur cite en outre un fait qui mérite d’être noté. Dans un cas qui lui est particulier, la plaie était stationnaire depuis plusieurs semaines. Soupçonnant que cet état dépendait de quelque maladie de l’os, bien qu’il n’aperçût rien de vicié à travers les parties molles , il sépara les téguments de l’os sous-jacent, et il enleva avec un ciseau une lame osseuse très mince, quoiqu’elle ne parût point altérée, après quoi la cure se fit complètement.

Briot(2) a vu enlever plus des deux tiers du calcanéum à un militaire qui n’eut besoin ensuite que d’un haut talon pour marcher assez librement, et Dupuytren annonça dans une de ses leçons de 1816, qu’il avait vu le calcanéum se reproduire complètement chez un enfant. M. Champion (3) a enlevé chez un sujet de huit ans un séquestre interne du calcanéum des dimensions de la phalangette du pouce d’un adulte.

C’est une opération que j’ai pratiquée six fois sans l’avoir jamais vue donner lieu à des accidents graves. Comme pour l’humérus, je découvre l’os en taillant un large lambeau semi-lunaire de parties molles , et de façon que le bord convexe de ce lambeau soit tourné tantôt en avant, tantôt en arrière , tantôt en haut , tantôt en bas , selon que la maladie exige qu’on la mette à nu dans tel sens plutôt que dans tel autre. Relevé, replié sur sa racine, ce lambeau permet d’appliquer sur l’os la scie en crête de coq , la petite scie ordinaire, les molettes planes ou concaves, la gouge et le maillet , le scalpel en serpette, et même le cautère actuel ou le trépan. L’opération étant terminée, il tend à se rabattre de lui-même sur la plaie, et se prête généralement mieux que l’incision cruciale à une cicatrisation régulière.

Chez deux malades qui avaient à la face inférieure du calcanéum un noyau de nécrose aussi volumineux qu’une

(1) P radical observât, in surgery, p. 37.

(2) Pi st. chir. rnilit., p. 187-1817.

(3) Communiqué par l’auteur, 1838.

662 RÉSECTIONS,

noix, je plaçai le bord libre de ce lambeau en arrière, et il me fut facile de trancher toute la partie saillante de l’os avec la petite scie ordinaire , dirigée de haut en bas et d’arrière en avant. Dans un autre cas, je crus devoir en placer le bord en avant , et faire agir la scie de bas en haut et d’avant en arrière , parce que la nécrose se trouvait immédiatement audessous de l’insertion du tendon d’Achille. Chez une femme , que j’opérai en 1833 à l’hôpital de la Pitié , la nécrose occupait la face externe du calcanéum, près de sa face inférieure : je relevai ce lambeau de bas en haut et de dedans en dehors. Ayant à détruire une maladie semblable sur le bord interne du talon d’un enfant âgé de six ans , que j’opérai en 1838 à l’ hôpital delà Charité , j’en tournai au contraire le bord convexe en avant et en haut, afin de pouvoir éviter sûrement les coulisses fibro-synoviales qui reposent derrière la malléole interne. Je m’y suis pris de la même façon en octobre 1838 , chez une malade de M. Barbette, dont il a fallu emporter la moitié externe du calcanéum droit depuis longtemps carié.

Tout cela n’empêche pas que si l’excision de tout le talon devait être pratiquée , l’incision cruciale pût trouver sa place. Ï1 n’y a guère toutefois que les dégénérescences de mauvaise nature qui soient capables de nécessiter ce dernier genre de résection -, la nécrose se présentant à peu près toujours ici sous forme de fragment, de noyau , emprisonné au centre d’une caverne fistuîeuse, exige tout simplement qu’on lui fasse une ouverture suffisante pour en pratiquer l’enlèvement et mettre l’organisme à même de tarir le foyer purulent. Pratiquée à Wurtzbourg par M. Heine (1) , à Paris par M. Roux (2) , par Dupuytren (3), qui en citait quatre exemples , en 1833, à M. Champion, l’excision du calcanéum a donné partout d’excellents résultats.

Les malades ainsi opérés ont un talon qui conserve une grande tendance à s’ulcérer, à s’excorier, mais les fonctions de leurs pieds n’en sont pas autrement troublées.

(1) Gaz.méd., 1834, Mémoire cité, p. 644.

(2) Lancette franç., t. II, p. 215.

(3) Communiqué par M. Champion, 1838.