CORPS DU FÉMUR

puis de variole , a fini par guérir sans être réellement infirme de sa jambe.

II. Extrémité inférieure. Gomme la malléole interne , et même beaucoup plus que la malléole interne, la malléole externe est sujette à la carie et à la nécrose. Tant que le mal n’en pénètre pas toute l’épaisseur , et que la cavité synoviale n’est pas prise , cette malléole peut être attaquée comme la précédente par le trépan , la scie à molette , la gouge et le maillet. Un des malades opérés par Théden (1) mourut , mais l’autre se rétablit, La pratiquant chez un homme qui avait là une carie depuis plus de deux ans, j’ai trouvé cette opération d’une extrême facilité. Un lambeau en demi-lune, renversé d’avant en arrière vers la face externe du talon, avec la précaution de ne point ouvrir, à moins que l’étendue de la nécrose l’exige, la coulisse synoviale des tendons péroniers, constitue le premier temps de l’opération. On a dès lors toute la malléole externe sous les yeux. Tenue par le chirurgien pendant qu’un aide en tourne l’arbre , la molette concave emporte l’une après l’autre , de haut en bas et d’avant en arrière, toutes les couches altérées de l’os, que l’on peut creuser ainsi en forme de cupule ou de soucoupe. Il n’y a là aucune artère volumineuse à respecter , et le chirurgien ne doit s’occuper que de l’articulation tibio-tarsienne ou des gaines fibreuses destinées aux péroniers. Chez un autre malade, il suffit d’une incision simple pour me permettre d’enlever avec les pinces un séquestre isolé de la malléole nécrosée.

§ IY. Fémur.

Un noble de Vérone portait à la cuisse un énorme ulcère qui avait carié l’os au point que la substance médullaire s’écoulait par l’ouverture. On avait réitéré très souvent l’application du caustique, des sarcotiques. J’emportai avec la rugine tout ce qui était carié jusqu’à ce que le sang suintât des surfaces ruginées. Je les couvris de charpie sèche et j’appliquai des sarcotiques sur les chairs environnantes. Peu de

(1) JVeue Bemerkungen, etc., trad. franç., p. 98, 99.

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jours après, l’os était recouvert de pullulations qui naissaient des parties voisines ou de l’os lui-même. Enfin la cicatrice ne se fit pas long-temps attendre (1).

En novembre 1781 , David (2) fit l’extraction d’une portion du fémur dans une longueur de sept pouces , complètement renfermée dans un cylindre osseux presque aussi dur que l’os primitif, et dont les parois avaient déjà sept ou huit lignes, quoique la maladie ne datât que de deux ans. Il enleva pour cela dans une longueur d’environ dix pouces sur quatre à cinq pouces de large, téguments, aponévroses et muscles, de manière à découvrir le nouveau cylindre , et à pratiquer avec la gouge et le maillet une ouverture suffisante pour retirer le cadavre osseux. La fièvre ne dura que vingt-quatre heures; il n’y eut point d’accidents, et la cure était presque terminée au moment où David écrivait.

a Un enfant de quatorze ans vint à l’Hôtel-Dieu, ayant la partie inférieure de la cuisse droite le double plus grosse que la gauche, dit Viguerie (3) ; on jugea facilement que le gonflement était osseux. A la partie inférieure de ce gonflement, il y avait un ulcère ; la sonde parcourait deux pouces de chemin pour arriver à l’os mort. Je le mis à découvert par le moyen du caustique, et avec des pincettes je fis l’extraction d’un séquestre cylindrique de cinq pouces d’étendue. La cavité osseuse d’où je l’avais tiré était assez considérable encore quelques jours après pour permettre qu’on l’y replaçât. M. Gardeil vint l’examiner. Je voulus replacer devant lui l’os mort dans le nouveau j il arrêta ma main. La vue, dit il, me suffit. Il contempla cet ouvrage de la nature avec la satisfaction qu’ un homme de talent éprouve à la vue d’ aussi grandes merveilles, d

Personne sans doute n’oserait enlever le corps du fémur affecté de cancer ou de dégénérescence de mauvaise nature ; mais, comme le tibia et l’humérus, cet os est fréquemment

(1) Marchettis, observ. medico-chirurg. rar.syllog., p. 130, obs. 57, 1665.

(2) Observ. sur la nécrose , p. 13.

(3) Mémoire de l'Acud, de Toulouse , t. III, an 1788.

fémur. 673

affecté des diverses nuances de la nécrose. Castel (1) imita Marchetlis avec succès sur un militaire. Bousselin (2) a vu extraire presque toute la diaphyse du fémur sans que le malade soit resté infirme. On parle aussi d’un homme qui perdit un fragment du fémur long de quatre pouces, obsené par M. Champion, chez lequel la cuisse se raccourcit d’autant, et qui finit cependant par pouvoir marcher C’est qu’en effet le séquestre ne s’établit pas plus dans le fémur que partout ailleurs, sans qu’une sorte d’os nouveau se soit développé pour en tenir lieu, pour le remplacer. Sous ce rapport, on peut donc extraire sans crainte les plus larges fragments nécrosés de la cuisse. Le point délicat ici se rapporte au manuel opératoire. Nulle part le corps du fémur n’est à nu ou superficiel comme le tibia , même comme 1 humérus. De plus , c’est presque toujours en dedans ou en arrière que les abcès, que les fistules, produits par la nécrose se font jour; et dans ce sens, le nombre des muscles, le volume, l importance des vaisseaux et des nerfs inspirent naturellement au chirurgien la plus grande circonspection.

Il y a à la cuisse deux chemins pour arriver à ces nécroses : une voie d’élection représentée par Sa région arstéro-externe du membre, et une voie de nécessité indiquée par le siège de la maladie. Pour peu donc qu’il y ait d’ouvertures ou d’amincissement aux lames de la partie convexe du fémur, c’est par là qu’on tentera de le découvrir, de l’attaquer. L’incision courbe, le lambeau en demi-lune, dont j’ai déjà parlé, serait encore d’un grand secours ici. Relevé de dehors en dedans et d’arrière en avant, il permettrait de mettre l’os à nu dans une grande étendue. On aurait ensuite à se servir des différentes sortes de scie ou de ciseaux , comme il a été dit à l’occasion du tibia. La plaie serait aussi fermée et pansée de la meme manière.

Lorsque les fistules sont directement en arrière , l’opération serait trop dangereuse* trop difficile, pour mériter d’êire tentée si le séquestre ne venait en quelque sorte se présenter

(1; Champion, Thèse ne 11, Paris, 1815.

(2) Obs. sur la nécrose , ohs. 4 et 8.

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de lui-même aux instruments. En supposant que ce fût en dehors de la ligne âpre, il serait permis de l’attaquer entre le vaste externe et le muscle biceps. Pour peu qu’il y eût chance de trouver le point malade par le côté interne de la cuisse, on pourrait se hasarder aussi à la découvrir en incisant sur l’attache postérieure du muscle vaste interne.

Une jeune fille , qui portait depuis plusieurs années une nécrose de la moitié inférieure du fémur, et qui avait eu un grand nombre d’abcès dans cette région , vint à V hôpital de la Charité au mois de juillet 1838. Ayant constaté qu’un séquestre volumineux existait au centre de l’os de la cuisse, d’ailleurs considérablement hypertrophié, je fis à cinq travers de doigt au-dessus du genou une incision longue de quatre pouces, qui pénétra peu à peu jusqu’à l'os en traversant les fibres du muscle vaste interne. Un fort scalpel en serpette , quelques coups de ciseau agissant à la manière d'un levier , me permirent d’agrandir suffisamment la fistule osseuse principale. Saisissant ensuite le séquestre avec de fortes pinces, je finis par l’ébranler et par l’extraire en totalité, quoiqu’il eût près de quatre pouces de long, et qu’il comprît à peu près toute l’épaisseur du cylindre du fémur à son extrémité inférieure. Je n’eus besoin que d’une seule ligature et de pansements simples. La jeune fille n’a éprouvé aucun accident , et s’est du reste parfaitement trouvée de l’opération.

II. Grand trochanter. Séparé des téguments communs en dehors par une bourse muqueuse , tapissé en arrière, entre le tendon du grand fessier et le col du fémur, d’un petit sac synovial, rendez-vous commun de la plupart des muscles du bassin ou de la hanche , le grand trochanter est ainsi soumis à l’action de causes nombreuses de maladies. Aussi est-il fréquemment le siège de carie et de nécrose, le point de départ d’abcès et d’accidents graves. Un homme adulte a des douleurs, puis un vaste abcès et des fistules au-dessous de la fesse • il traîne trois années dans cet état et paraît sur le point de succomber à l’épuisement. On désarticule la cuisse : le grand trochanter seul était carié. Un garçon âgé de quinze

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ans avait entre la fesse et la région postéro-externe de la cuisse un vaste abcès qui fut rapporté à une affection des os du bassin ou du rachis. L’ouverture du cadavre permit de constater que le mal était parti du grand trochanter. Un autre jeune homme , puis un individu âgé de quarante ans, puis un garçon âgé de treize ans, puis une femme qui mourut après ses couches, puis trois ou quatre autres malades dont j’ai pu disséquer le cadavre ont présenté le même genre de lésions, et prouvé que le grand trochanter est souvent affecté seul au point de pouvoir être extirpé dans des cas qui paraissent indiquer la désarticulation de la cuisse ou des abcès par congestion. L’examen de ces faits, les cas de destruction du grand trochanter rapportés par Gelée (1), Le Dran (2) M. Knox(3), Cadran (4), fit bientôt naître chez moi l’idée d’une résection que Tenon (5) avait ébauchée, que M. Champion ;6) avait formellement conseillée, queM. Kluge et M. Jæger auraient, dit-on, imaginée aussi de leur côté. Essayée sur le cadavre en 1832, cette opération fut pratiquée par moi une première fois à l’hôpital de la Charité , au mois de novembre 1835. Je l’ai répétée depuis chez un étudiant en médecine en 1836.

Il s’agissait dans le premier cas d’une femme âgée de quarante ans, dont la moitié externe et supérieure de la cuisse * était malade depuis dix ans , etcribiée de’trajets fistuleux. Ayant constaté et fait constater par M. Mott, qui était alors à Paris, que le grand trochanter était carié , je découvris cette apophyse à l’aide d’une incision en T, dont la tige placée en travers se portait du bord antérieur du grand trochanter à deux pouces en arrière, du côté de la tubérosité de l’ischion. J’eus ainsi deux lambeaux triangulaires que je disséquai et renversai sur leur base, l’un en haut l'autre en bas. Pendant qu’un aide les tenait abaissés et qu’un autre aide tirait la lèvre antérieure de

(1) Journal de méd. mil., t. IY, p. 230.

(2) Obs. chir., t. II, p. 286.

(3) S. Cooper, Dict. de chir., t. II, p. 156.

(4) Bagieu t Examen de plusieurs quest. de chir., t. II, p. 493.

(5) Mém. de l’Instit ., an vi, t. I, p. 208.

(6) Thèse , etc., p. 67.

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la plaie du côté de l’aine, j’enlevai avec la molette concave, et couche par couche d’avant en arrière, la presque totalité du grand trochanter. Aucun accident grave n’est survenu; plusieurs mois ont été nécessaires pour cicatriser la plaie; mais la malade est enfin sortie de l’hôpital complètement guérie.

Lejeune homme avait depuis son enfance et par suite d’un vaste abcès un ulcère sinueux vis-à-vis du grand trochanter droit, ulcère qui ramenait de temps à autre un érysipèle et une suppuration nouvelle. Croyant que la bourse muqueuse sous-cutanée en était le point de départ, j’avais fait l’excision complète de cette poche deux ans auparavant. Comme l’ulcère ne s’en était pas mieux fermé , et que les mêmes accidents s’étaient reproduits, je restai convaincu que le grand trochanter était réellement affecté. Le courage, la résolution d’ailleurs bien arrêtée de M. D... m’enhardirent à tenter chez lui l’opération qui m’avait si bien réussi chez la malade dont je viens de parler.

Je m’y pris de la même façon en ce qui concerne l’incision et la dissection des téguments. J’enlevai aussi par le même procédé, à l’aide de la m lette concave, une partiedes lames de la saillie osseuse; mais ayant reconnu que la nécrose et la carie perforaient en quelque sorte dans un espace fort circonscrit toute l’épaisseur du grand trochanter, je crus devoir substituer le trépan, puis la gouge et le maillet à la scie. L’opéra ion fut ainsi rendue plus pénible et plus longue; cependant la totalité du mal fut enlevée; les suites en ont été on ne peut plus simples, et la guérison est restée radicale jusqu’à présent (janvier 1839). M. D. a même pu sortir et reprendre une partie de ses occupations avant la fin du deuxième mois de sa résection.

Ces deux faits décident la question sans réplique : l’excision , la résection du grand trochanter peut être appliquée avec succès sur l'homme vivant. Le procédé à suivre ne devra pas être le même d’ailleurs, on le devine assez, chez tous les individus. Découvrir l’os et l’enlever d’une façon ou d’une autre , voilà le but. L’opération comprend deux éléments, la division des parties molles et l’excision du tissu

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osseux. Si les téguments ne sont ni profondément altérés ni très adhérents au fémur , un lambeau en demi-lune ayant sa base derrière le grand trochanter et son bord convexe en avant, convient mieux que toute autre espèce d’incision. Laissant la totalité de l’os à découvert par sa face externe et son bord antérieur, il met à meme d’en détacher secondairement le bord postérieur et le sommet sans changer la forme primitive cîe la plaie. En supposant au contraire que de nombreuses ou larges cicatrices, que des fistules et des ulcères eussent totalement dénaturé les parties molles, il faudrait se guider sur elles pour la construction des lambeaux.

Une fois à découvert, le grand trochanter peut être scié avec la scie à main, ou la scie en crête de coq, portée d’avant en arrière , de dehors en dedans et un peu de bas en haut. Ces instruments seraient même préférables à tous autres s’il fallait emporter la totalité de l’apophyse du fémur. En cas de carie ou de nécrose plus large que profonde, il vaudrait mieux, au contraire , se servir de la molette concave, ou d’une large molette plane, attendu que ce genre de scie permet de respecter l’attache des trois muscles fessiers, et de ne point arriver jusqu’à la cavité synoviale qui tapisse en arrière le col du fémur. Si, comme chez l’étudiant en médecine dont j’ai parlé, la carie profonde d’ailleurs n’occupait qu’un petit espace , il vaudrait mieux la comprendre dans une couronne de trépan, et se servir ensuite de la gouge et du maillet, que de recourir aux instruments que je viens d’indiquer. On parvient ainsi à ménager les mêmes tendons que tout à l’heure, à détruire tout ce qui est malade sans traverser nécessairement toute l’épaisseur du grand trochanter.

Toutefois , si la couronne du trépan devait pénétrer au point de percer d’outre en outre le relief osseux, il y aurait, je crois, moins de dangers à en faire sauter toute la saillie au moyen de la scie ordinaire , qu’à le trouer ainsi. Les tissus sont trop lâches , les fusées purulentes trop faciles et trop dangereuses derrière l’articulation coxo-fémorale pour qu’on ne cherche pas par tous les moyens possibles à les éviter, à ne leur préparer du moins aucun genre d’étranglement du coté de l’extérieur.

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Les vaisseaux à ménager dans cette opération n’ont généralement que peu de volume. L’artère circonflexe postérieure quand on est obligé de pénétrer très loin en arrière, l’artère circonflexe antérieure si les incisions se prolongent beaucoup en haut ou en avant, sont même les seules qui méritent quelque attention, qui peuvent exiger des ligatures.

Pendant toute la durée de l’opération , le malade doit être couché sur le côté sain, ayant la cuisse demi-fléchie, pendant les incisions de la peau; il la mettra dans un état de flexion complète , d’adduction et de rotation en dedans, au momentoùl’on pratiquel’excision, la résection de l’os. Cette position fait que le grand trochanter se dégage naturellement d’entre les muscles et les lèvres de la plaie. Il en résulte aussi qu’en redressant ensuite le membre, la plaie se ferme en grande partie d’elle-même, et force en quelque sorte la surface osseuse dénudée, à se cacher sous les téguments de la cuisse.

Si on allait trop loin et trop profondément en arrière, on pourrait, à la rigueur, blesser le grand nerf sciatique , et la branche descendante de l’artère ischiatique. Les muscles petit et moyen fessiers qui s’attachent au bord supérieur et sur le devant du grand trochanter, ne doivent être interrompus que si toute la saillie osseuse a besoin de disparaître. Dans ce dernier cas , il est encore bon de ménager, si l’étendue de la carie le permet, les muscles jumeaux, pyramidal et obturateur. Mais il n’y a moyen de respecter le muscle carré de la cuisse qu’autant qu’il est possible de s’en tenir à l’excision de la face externe ou du milieu du grand trochanter, soit avec la molette concave, soit avec le trépan, la gouge ou le ciseau.

Le pansement ne se fera presque jamais de manière à tenter la réunion immédiate. Les tissus sont doués, en pareil cas, d’une vitalité trop inégale; la plaie offre des couches trop dissemblables, trop altérées , pour qu’on puisse en essayer l’agglutination primitive. Je conseille donc d’appliquer à nu des boulettes de charpie sur toutes les anfractuosités de la surface traumatique, de relever mollement le lambeau sur ces boulettes, à l’aide de quelques bandelettes de dia-

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chylon, de couvrir ensuite le tout d’un linge criblé enduit de cérat, d’un large gâteau de charpie , de quelques compresses et du bandage carré, ou bien d’unspica pelvien doucement confectionné.

Reporté ou retourné dans le lit, le malade doit y rester , ou sur le dos, ou un peu de côté, la jambe et la cuisse appliquées sur un coussin et très modérément fléchies.

Comme à la suite de toutes les résections ou excisions dans la continuité des os, il faut ici ne procéder au second pansement qu’après le second ou le troisième jour, à moins d’indications particulières. Ce pansement est renouvelé chaque jour, avec les mêmes pièces que la première fois, jusqu’à ce que tout l’intérieur de la plaie se soit vascularisé, ait pris une teinte rosée, se soit couvert de bourgeons celluleux réguliers, C’est alors seulement que les boulettes de charpie peuvent être mises de côté sans inconvénient, et qu’il est permis de songer au rétrécissement de la plaie; sous ce rapport, du reste, on aurait encore tort de trop se hâter. Mieux vaut tarder une semaine, que de vouloir marcher trop vite. En laissant la solution de continuité se fermer par seconde intention, on évite presque avec certitude le danger des inflammations , des fusées purulentes du côté de la fosse iliaque externe, ou de l’articulation coxo-fémorale, et le soulèvement, la suppuration du périoste sont aussi beaucoup moins à craindre.

Si tout se passe régulièrement, il n’y a d’ailleurs que peu d’inconvénients à permettre au malade de se lever, de marcher même, après la seconde ou la troisième semaine. Au demeurant, la résection du grand trochanter est une opération qui me paraît fréquemment applicable, et de nature à éviter la nécessité de quelques désarticulations de la cuisse. Je ne terminerai point ce qui la concerne sans ajouter qu’au lieu d’être tourné en avant, le bord libre du lambeau semilunaire dont j’ai parlé pourrait être placé presque avec autant d’avantages en arrière, en bas, ou même en haut, si l’état pathologique des téguments semblait l’exiger.

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