CHAPITRE Ier. — Membre thoracique

ARTICLE Ier. — Main.

Si le tiers antérieur ou le tiers postérieur de l’un des quatre derniers os du métacarpe ou de quelque phalange était seul malade, on pourrait l’emporter sans faire l’ablation du doigt. Beaucoup de chirurgiens l’ont sans doute pensé, l’ont même exécuté, ainsi que le prouvent quelques thèses soutenues au commencement de ce siècle. Cependant c’est à Troccon qu’on doit d’avoir voulu soumettre cette opération à des règles fixes. M. Wardrop (1), qui enleva de cette manière la tête du deuxième os métacarpien , est loin d’être le premier qui l’ait mise en pratique sur l’homme vivant. Galien (2) raconte qu’un chirurgien assez fameux, coupant un os du

(1) Trans. med. d’Edimb., 1819.

(2) Operd apud Juntas , t. I, lib. 3, cap. 1, p, 72 bis.

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poignet , qui était sphacélé , rendit toute la paume de îa main sensible par la manière dont il opéra , faute d’instruction anatomique suffisante. Bilguer (1) dit que , dans les plaies d’armes à feu, il a séparé, enlevé les os des mains tout entiers, soit qu’ils fussent rompus et brisés, soit qu’ils ne le fussent pas. M. Textor a enlevé le grand os carié (2) avec l’extrémité postérieure du troisième os du métacarpe. Dans un cas qui appartient à M. Champion (3), les mouvements du doigt se rétablirent, quoiqu’il y eût un pouce de raccourcissement après la résection de la moitié antérieure du cinquième os du métacarpe. Ayant pratiqué une incision d’un côté du doigt , Yigarous (4) fit l’extraction de la seconde phalange de l’index nécrosée , et de son épiphyse qui était séparée du corps de l’os. Une régénération complète eut lieu en trentetrois jours, et le malade se servit ensuite de son doigt avec le plus grand avantage.

§1. La tête luxée et irréductible de la 'première phalange du pouce fut ainsi réséquée avec succès du temps de Cooper (5) ou de Gooch et de Lassus (6), puis au commencement de ce siècle par M. Bobe (7). M. Evans (8) compte deux guérisons semblables, et M. Roux, M. Textor (9), n’ont pas été moins heureux sur d’autres métacarpiens.

Ici la résection ne forme , au surplus , qu’un temps de l’extraction proprement dite des mêmes pièces du squelette. Après avoir incisé les téguments, écarté le tendon extenseur, rasé l’os de chaque côté, pour en détacher les

muscles inter-osseux, désarticulé son extrémité, celle qu’on veut enlever , bien entendu, il n'y a plus qu’à glisser une plaque de bois, de carton , etc., au-dessous de sa face antérieure, puis à le couper en biseau ou perpendiculairement

(1) Diss. sur l’inul. de Vamput. des membres , p. 70.

(2) Jaeger, ouvr. cité, p. 23, n° 1.

(3) Rèsect. dans la continuité , p. 59. 1815.

(4) OEuvr. chir. prat., p. 435.

(5) Practical treat. on wounds, etc., 1767.

(6) Trad. de Park, p 7, 1784.

(7) Journal gén. de méd., t. XXVI, p. 163; t. XXVII.

(8) S. Cooper, Dict ., etc.

(9) Coulon, Thèse , Wurtzbourg, 1833, p. 46.

avec une petite scie , telle que la scie à chaîne de Jeffray ou celle de M. Rambaud.

Ayant à sa disposition des instruments mieux appropriés, le chirurgien n’aurait même pas besoin aujourd’hui de tant de précautions. L’incision des téguments étant faite , il couperait l’os avec les ciseaux de Liston ou la scie à molette plane, et terminerait parla désarticulation. L'extrémité correspondante de la phalange serait extraite de la même façon, si elle participait à la maladie. M. Fricke (1) , qui s’en est tenu à l’excision de la tête du troisième os du métacarpe dans un cas, a fait la résection de tonte l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce chez trois autres malades. Ne détruisant pointles tendons, ce genre d’opération permet aux doigts conservés de reprendre une partie de leurs fonctions.

« Le premier , le deuxième et le cinquième os du métacarpe peuvent être excisés en partie sans entraîner la perte des mouvements des doigts, ditM. Champion (2), puisqu’on pratique les incisions latéralement, et que l’on ménage ainsi les tendons extenseurs et fléchisseurs ; la non-consolidation n’est même pas un obstacle au succès de cette opération.»

§ IL Extraction du premier os du métacarpe. On conçoit que cet os puisse être nécrosé, carié ou dégénéré sans que le pouce et le carpe soient affectés, etqu’alors il serait important de pouvoir l’enlever en conservant toutesles autres parties. Troccon (3) soutint en 1816 la possibilité de cette extraction. Toutefois M. Roux (4) paraît être le premier qui en ait mis l’idée à profit sur l’homme vivant. Le pouce de son malade, d’abord incapable d’aucun usage, revint peu à peu à ses fonctions naturelles, au point d’exécuter d’assez grands mouvements. Le même praticien n’a pas été moins heureux depuis dans deux autres cas. Je connais une personne dont la première phalange nécrosée, extraite par fragments, n’en conserve pas moins tous les mouvements de son pouce.

(1) Grenet, Arch. gèn., 1838, t. It, p. 187. — Appelé Guernet, Dict. de méd., art. Main. — El Gernet, Gaz. méd., 1837, p. 555.

(2) De la résection des os, Thèse de Paris, n° 11, 1815.

(3) Amp. part, de la main, etc., 1 8 1 G.

(4) Bull, de la Fac. de méd., t. VI, p- 156.

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J’ignorais moi-même en 1825 que Troccon en eût parlé, et comme M. Roux n’a décrit son opération nulle part, je crus devoir entrer dans quelques détails sur le meilleur procédé à suivre (1). L’opération ayant été pratiquée de nouveau avec succès en 1827 parM. Blandin (2), on peut aujourd’hui la faire entrer dans le cadre des opérations réglées.

Premier procédé. Une incision parallèle au bord radial de l’os , incision qu’il importe de prolonger au moins d’un demipouce en arrière et en avant, est d’abord pratiquée. On détache ensuite avec précaution les téguments et le tendon du long extenseur de sa face dorsale; on en fait autant pour le muscle opposant et le long fléchisseur qui couvrent sa face palmaire. Pendant qu’un aide écarte les deux lèvres de la plaie, le chirurgien porte la pointe du bistouri sur le côté externe de l’articulation carpienne, divise le tendon du long adducteur, celui même du court extenseur, en évitant avec soin le long extenseur du pouce, détruit tous les ligaments et toutes les parties fibreuses qui unissent l’os métacarpien au trapèze , tâche de luxer cet os en dehors , soit par un simple mouvement de bascule , soit en l’entraînant dans ce sens avec des pinces ; le saisit dès lors avec deux doigts , glisse le bistouri le long de son côté cubital pour en séparer les chairs , et le désarticule en divisant successivement le ligament latéral interne, le ligament latéral externe, puis les couches fibreuses antérieures qui le réunissent au pouce, qu’on laisse ainsi armé de ses tendons long extenseur, long fléchisseur, court abducteur, court fléchisseur et adducteur, en conservant enfin toute l’épaisseur de l’éminence thénar. Aucune artère un peu volumineuse ne se trouve nécessairement ouverte. Il est rare par conséquent qu’on ait besoin de laisser des fils dans la plaie dont on rapproche les deux faces d’avant en arrière, qu’on maintient dans cet état à l’aide de petites compresses graduées ou de charpie , puis de bandelettes de diachylon ou de quelques points de suture. La paume de la main est ensuite convenablement garnie , afin que le pouce puisse être maintenu à l’aide du bandage dans sa position naturelle.

(1) Anal, des reg t. I, p. 458, 1825.

(2) ISouv. Bibl. méd., 1828, t. I.

Deuxième procédé. Ainsi pratiquée l’opération est d’ailleurs longue et difficile. J’ai trouvé depuis qu’on la rend incomparablement plus prompte en se servant des ciseaux deM. Liston pour trancher l’os près des extrémités , après en avoir isolé les parties molles. Si l’une des têtes articulaires est elle-même malade, les mêmes cisailles portées sur sa portion saine en rend l’extraction plus facile. Somme toute, l’excision vaut mieux ici que la désarticulation.

§ III. Extraction des os moyens du métacarpe. Troecon ne s’est pas borné à conseiller l’extraction du seul os métacarpien du pouce. Il pense qu’on peut tenter la même opération pour ceux qui le suivent. Je l’ai plusieurs fois pratiquée sur le cadavre, et je dois dire qu’avec une connaissance exacte des articulations on y parvient sans trop de difficultés. Opérant ainsi, M. Dietz (1) a pu conserver l’indicateur de son malade. On fait une incision qui s’étend depuis l’extrémité carpienne de l’avant-bras jusqu’à un demi-pouce au devant de l’articulation phaîangienne, en s’efforçant de ménager le tendon extenseur. Pour désarticuler l’os en arrière , on s’y prend comme précédemment. Quand il est luxé, on le saisit avec deux doigts ou une pince, pendant qu’avec la pointe du bistouri on cherche à diviser la partie postérieure de la capsule, les ligaments latéraux et le ligament antérieur de l’autre articulation, en évitant toujours avec beaucoup de soin les tendons extenseurs et fléchisseurs du doigt correspondant.

Au lieu de commencer en arrière, comme le prescrit Troccon , je pense avec M. Blandin, qui a reproduit ces idées en 1828 , qu’il vaudrait mieux désarticuler d’abord l’extrémité phaîangienne et terminer par la section des ligaments du carpe; mais il est probable que cette opération se réduira long-temps encore à un simple projet pour la plupart des praticiens. La résection de l’os malade me semble de nature à lui être presque toujours avantageusement substituée.

M. Textor (2) a pu n’enlever que l’extrémité articulaire du troisième métacarpien en conservant le doigt. Une fois dé-

{1) Coulon, Thèse, Wurtzbourg, 1833.

(2) Coulon, p. 35. Thèse, Wurtzbourg, 1833.

RÉSECTIONS.

couvert par le côté de sa face dorsale, chaque os du métacarpe pourrait être coupé en arrière ou en avant, très près de son articulation , avec les ciseaux de M. Liston, et enlevé sans beaucoup d’efforts. Envisagée ainsi, l’opération est d’une extrême simplicité , et ne peut plus être comparée en rien à l’exarticulation de Troccon.

§ IV. Extraction du cinquième os du métacarpe. Parla raison qu’on a pu enlever le premier métacarpien en conservant les phalanges, on a dû songer à la même opération pour celui du petit doigt. C’est une opération possible, assez facile même, sans aucun doute, mais qui n’a pas la même valeur qu’au pouce; en sorte qu’on lui préférera probablement toujours la désarticulation simple avec enlèvement du doigt. Cependant, si on se décidait à l’extirper , voici comment il faudrait s’y prendre. Une incision dorsale, étendue de la tête du cubitus jusqu’au milieu du bord cubital de la première phalange du petit doigt , permettrait d’isoler l’os des tendons et autres parties molles qui recouvrent ses faces dorsale et palmaire. Un aide se chargerait d’entraîner, en les écartant , les deux lèvres de la plaie du côté radial; avec la pointe du bistouri, le chirurgien diviserait le tendon du cubital postérieur, puis les divers trousseaux fibreux de l’articulation ; ferait basculer l’os pour le luxer; glisserait à plat le bistouri sur sa face radiale; l’isolerait jusqu’auprès de l’articulation antérieure, et le séparerait de la première phalange du petit doigt, en respectant avec soin les tendons extenseurs et fléchisseurs de cet appendice. Les ciseaux de Liston devraient , au surplus , être employés ici comme au premier métacarpien.

§ Y. Les dangers de l’opération, de quelque manière qu’on la pratiqueront d’ailleurs les mêmes que ceux de l’amputation, et M. Fleury (1) a vu mourir d’infection purulente un malade auquel il avait réséqué la moitié antérieure du deuxième os du métacarpe.

(1) Journ. des conn. méd.- chir., 1838, p. 249.

ARTICLE II. — Poignet.

D’autres que Moreau, M. Roux et M. Hublier (1) ont fait l’excision de l’extrémité carpienne de l’avant-bras. Au dire de M. Robe , cette opération aurait été pratiquée avec un plein succès vers 1800 par M. Clémot de Rochefort, ou plutôt par M. Saint-Hilaire (2), chez un sujet dont le radius et le cubitus, luxés , faisaient une saillie considérable à travers les parties molles déchirées. Cooper (3) n’avait pas été moins heureux un demi-siècle auparavant. La tentative de M. Hublier a complètement réussi, et appartiént à la même catégorie. Il y avait luxation de la main , déchirure des téguments , et saillie des os à l’extérieur. Les tendons extenseurs et fléchisseurs étant conservés, le chirurgien résolut d’enlever la portion découverte du radius et du cubitus , après l’avoir convenablement isolée; il remit ensuite la main et l’avant-bras dans leur position naturelle , et , après la guérison , qui n’a été traversée par aucun accident redoutable , les mouvements des doigts ont pu s’exercer presque avec autant de facilité qu’auparavant.

Il n’y aurait pas à hésiter sans doute en pareil cas , si la réducton des os luxés était impossible , ou paraissait trop difficile ; mais il est une autre sorte de résection dont l’utilité n’est pas aussi bien démontrée; je veux parler de celle qui se rapporte à des lésions organiques plus ou moins anciennes, à la carie, à la nécrose, à l’ostéo-sarcome , par exemple. Ces maladies, en effet, sont rarement assez graves au poignet pour exiger une semblable opération sans qu’il y ait en même temps altération profonde des os du carpe et des parties molles qui les entourent. Comment en soumettre ensuite le manuel à des principes un peu certains?

Toutefois c’est une opération que plusieurs chirurgiens ont déjà tentée. M.Malagodi (4), qui en attribue des exemples à MM. Withusen , Cittadini , Warmuth, Holscher ,

(1) Bull, de Fêrussac , t. XVII, p. 400.

(2) Os de l’avant-bras, Thèse , Montpellier, 1814, p. 10.

(3) Lassus, trad. de Park, p. 7.

(4) Journal des çonn. méd t. II, p. 201.