II. kk

690 RÉSECTIONS.

paraît avoir pris ici une articulation pour l’autre. Quant à lui, il a enlevé ainsi le cubitus, y compris l’apophyse styloïde, jusqu’auprès de l’apophyse coronoïde, et son malade, qui est guéri , peut se servir de la main comme avant la maladie. L’extrémité inférieure du cubitus paraît également avoir été réséquée avec succès par M. Jæger (1).

«Le coude ou ulna qui sortait en dedans du poignet, lequel était rompu, ne pouvant être réduit malgré la force de trois hommes robustes , nous sciâmes, maître Biaise et moi, dit M. A. Séverin (2) , les bouts de l’os qui passaient, et le malade guérit. » M. Breschet (3) paraît aussi avoir pratiqué la résection d’un pouce et demi du cubitus, luxé en dedans et passé à travers la peau. L’extrémité carpienne du radius était dénudée, noire, sèche et luxée depuis six mois par suite d’un dépôt. Le père de l’enfant coupant l’os au niveau des parties molles, à l’aide d’un ciseau et d’un maillet, en enleva trois pouces, et, deux heures après, il s’en détacha un morceau de deux pouces , faisant suite au premier. Le blessé tire un grand parti de cette main , quoique les mouvements en soient faibles (4). Orred (5) , parle d’un chirurgien qui avait fait la résection de trois pouces du cubitus carié (nécrosé probablement). Le sujet en fut si bien guéri , par la reproduction de Vos enlevé , qu’il n’a cessé dans la suite de vaquer aux travaux delà campagne. Dans un cas cité par Bagieu(6), il y eut brisure de la tête des deux os, par une balle; extraction immédiate d’esquilles; raccourcissement de plus d’un pouce; ankylosé radio -carpienne ; flexibilité suffisante des doigts pour écrire et dessiner, presque comme avant la blessure. Cette opération fut pratiquée en juillet 1794 , par Moreau père (7) , pour une

(1) Heine, Gaz.méd., 1834, p. 645.

(2) Mèd. efficace, § 954. On pourrait tout aussi bien revendiquer ce cas pour une fracture que pour une luxation.

(3) Mémoire sur les luxât, du poignet, etc., par Malgai gne, p. 39, 1833.

(4) Champion, Traité de la résection des os cariés dans leur continuité, , etc., p. 57 ; mais les détails de l’étendue de la nécrose n’y sont pas.

(5) Transact. phil ., t. LIX, part. lre, art. 2, 1779.

(G) Examen de plus. part, de la chir.y t. II, p. 433, 440, obs. 7. jj

(7) Observation inédite, communiquée par M. Champion, un des aides de l’opérateur.

nécrose , suite d’une inflammation aiguë , sur J. -P. Husson, notaire, âgé de soixante-onze ans, déjà privé de la main gauche, et qui mourut le 29 du même mois, par épuisement consécutif de l'intensité de l’inflammation primitive. Un autre malade de Moreau en guérit assez bien. L’un des deux opérés de M. Roux est mort. Le radius seul avait été excisé.

En supposant donc que la chose devînt nécessaire , il est deux ou trois méthodes qu’on pourrait suivre, et qui ont été tentées pour réséquer le poignet.

§ I. Procédé de V auteur . Une incision sur chaque bord de l’avant-bras , depuis la racine du pouce et du dernier métacarpien, jusqu’à deux pouces au-dessus des apophyses styloïdes du radius et du cubitus, incisions réunies sur la face postérieure de l’avant-bras par une section transversale, permettraient de renverser de haut en bas sur le dos de la main un lambeau qui mettrait à nu tout le dosdel’articulatîon. Je passe aussitôt à la désarticulation. Les chairs de la face antérieure sont ensuite détachées des os , et protégées par une plaque mince de bois flexible, de plomb, ou de carton. Cela fait, on divise d’un trait de scie le radius elle cubitus, au-dessus du point malade. Le lambeau conservé est réuni aux lèvres opposées de la plaie par quelques points de suture. Une douce pression en rapproche la face antérieure du fond de la plaie, et il n’est pas impossible que les tendons extenseurs finissent par reprendre leur action sur les doigts.

De cette manière, l’opération s’exécute très facilement sur le cadavre, et on évite sans peine les artères radiale et cubitale , en détachant les chairs de la face antérieure du poignet.

§ II. Procédé de M.Dubled. Après avoir pratiqué une première incision en dedans, M. Dubled, imitant Jeffray, en détache les lèvres de la face postérieure , puis de la face antérieure du cubitus ; les fait retirer en dehors ; divise le ligament latéral ; fait porter la main dans l’abduction; isole complètement la tête de l’os ; la fait proéminer le plus possible au dehors ; la détache du radius ; passe entre elle et celui-ci une plaque de plomb ou de bois, et, avec une scie , coupe, au-dessus du

692 RESECTIONS.

mal, toute l’épaisseur de l’organe affecté. La môme manœuvre est mise en usage pour le bord externe de l’articulation, et comme le cubitus est déjà réséqué , il est alors bien plus facile de renverser la main en dedans, d’amener le radius en dehors, et d’en faire l’excision. De cette manière, tous les tendons seraient conservés , et les suites de l’opération évidemment plus simples. En la répétant sur le cadavre, elle m’a paru d’une exécution assez' facile ; mais il n’est pas probable qu’il en fût de même sur l’homme vivant, sur une main déformée.

§ III. Procédé de Moreau. Le manuel adopté par MM. Moreau, Roux et Syme , sans être beaucoup plus compliqué que celui de M. Dubled, a d’ailleurs l’avantage de rendre l’excision des têtes articulaires infiniment plus facile. Une incision transversale , qui commence à l’extrémité carpienne de chaque incision latérale, et qui se prolonge de huit à douze lignes sur la face dorsale du poignet, circonscrit deux petits lambeaux en forme d’L sur la région postérieure du radius et du cubitus. On les dissèque et on les relève l’un après l’autre, en commençant par le cubital. Après avoir écarté, détaché, isolé les tendons, on tache de glisser une compresse protectrice entre les deux os, au moyen d’une spatule , et de la ramener de l’espace inter-osseux entre la face palmaire du cubitus et les parties molles. Un aide s’en empare aussitôt, et en tire les deux extrémités vers le radius, afin d’entraîner les chairs dans le même sens. D’un coup de scie, le chirurgien opère la division de l’os, qu’il détache ensuite du carpe et du radius , à l’aide du bistouri. La dissection du second lambeau l’occupe aussitôt, ainsi que celle des tendons très nombreux de ce côté et de l’artère radiale. Pour terminer, il n’a plus qu’à répéter sur le radius ce qu’il vient de faire sur le cubitus. Le malade ainsi opéré par Moreau a guéri. Cependant l'observation n'en a pas été donnée avec assez de détails, pour qu’on puisse-déterminer au juste la valeur du fait qui le concerne. Quinze jours après l'opération , celui de M. Roux (1) allait on ne peut mieux, mais il a fallu, dit-on, en venir plus tard à l’amputation.

(1) Dubonrg, Journal univ. hebd., t. II, p.358.

COUDE

S’il n’y avait qu’un des os de malade, on s’en tiendrait à un seul lambeau , à une seule plaie, bien entendu. La simple incision de M. Dubled , et le sécateur de Liston suffiraient s’il ne fallait enlever que la tête du cubitus. Le procédé indiqué à l’article Résection du corps des os serait indispensable , au contraire, si, comme dans le cas de M. Malagodi, la portion malade du cubitus ou du radius remontait très haut. Les molettes verticales , l’ostéotome de Heine, rendraient d'ailleurs aujourd’hui l’opération plus facile, en permettant de mieux ménager les parties molles. On pourrait, on devrait même exciser une partie de la tête du radius, sans ouvrir la jointure si elle était seule altérée, avec la molette concave, comme il a été dit en parlant des malléoles. Du reste, le procédé que j’ai indiqué au commencement est le plus facile de tous. Seul il mettrait à même d’exciser du même coup, si elle était altérée, la tête des os du carpe. Les faits rappelés au chapitre des Difformités (I, p. 498), autorisent aujourd’hui à croire que l’incision transversale dont j’ai parlé ne détruirait point l’action des tendons extenseurs des doigts.

ARTICLE III. — Coude.'

D’abord exécutée avec succès par Wainmann (1), qui n’enleva que la poulie de l’humérus pour une luxation du coude; imaginée en 1781, par Parle , dans le but de l’appliquer aux maladies chroniques ; mise en usage sur le vivant , en 1782, par Moreau , puis, un peu plus tard , par Percy (2), et plusieurs autres chirurgiens militaires, la résection du coude a été tentée six fois par M. Houx , deux fois par M. Crampton, quatorze fois par M. Syme , une fois par M. Spence. Depuis ces premiers essais, MM. Moreau père et fils, MM. Champion (3) , Mazzoza (4) , Jæger, Textor, Moisisowitz (5) , Del—

(1) Jeffray, Oper. cit., p. 10.

(2) Moreau, Bésect. des os, p. 57.

(3) Ioid., p. 57. — Journal de Corvisart, mars 1813, — Bull , de la Fac., t. III, p. 20.

(4) Journal des conn. méd.y t. II, p. 201.

(5) Heine, Gaz, mèd ., 1834, p. 465,

694 RÉSECTIONS.

pecb, Dietz, Kern, Sanson (1), et d’autres en ont rapporté de

nouveaux et d’assez nombreux exemples.

§ I. Procédé de Park. Park crut devoir se contenter d’une incision parallèle à l’axe du membre, étendue à deux pouces au-dessus et au-dessous de l’olécrane. Les deux lèvres de cette plaie écartées , il essaya de diviser les ligaments latéraux et le tendon du triceps, de luxer l’extrémité de l’humérus en arrière; mais, éprouvant trop de difficulté, il fit d’abord la résection de l’olécrane , et parvint ensuite plus facilement à son but. Ce premier temps de l’opération terminé , Park opéra la section de l’humérus sur une plaque qu’il avait placée entre la face antérieure de l’os et les chairs à environ deux pouces au-dessus de l’articulation. Les côtés de la division furent rapprochés de manière à pouvoir être maintenus en contact , à l’aide de bandelettes.

Dans sa lettre à Pott, l’auteur convient que ce procédé ne suffirait probablement pas pour une articulation malade et gonflée; qu’ alors il faudrait 1° y ajouter une incision transversale, qu’on placerait immédiatement au-dessus de l’article; 2° disséquer les quatre lambeaux qui en résulteraient; 3° mettre ainsi toute la face postérieure des os à découvert; 4° puis enlever successivement avec la scie l’extrémité inférieure de l’humérus et la portion supérieure des os de l’avantbras. Une telle méthode ne peut être de rigueur dans aucun cas, pas plus dans sa première simplicité qu’avec l’incision cruciale, quoique quelque chose d’analogue ait été mis en usage une fois avec succès par M. Syme. ,

§ IL Procédé de Moreau. Au lieu d’inciser sur la ligne médiane , Moreau commence par diviser de bas en haut toute l’épaisseur des parties molles , dans l’étendue de deux ou trois pouces , à partir des épicondyles , sur les bords de l'humérus. Une troisième incision, placée entravers, réunit les deux premières immédiatement au-dessus de l’olécrane , et permet de former un lambeau quadrilatère, qu’on dissèque et qu’on relève sur la face postérieure du bras. Le bistouri, glissé à plat sur la face antérieure de l’humérus, en détache les chairs avec précaution. Aussitôt après, une

(1) Coulon, Oper. cit., p. 45.

COUDE

lame de bois flexible prend la place de l’instrument, et bon se comporte, pour le reste, comme dans le procédé de Park. Si l’extrémité du cubitus et du radius doit être enlevée , il suffit de prolonger un peu les incisions latérales par en bas, et de former ainsi un petit lambeau inférieur, qui, étant disséqué, rend la section des os qu’il recou\rait très facile.

§ III. Procédé de Dupuytren. Laconduite de Moreau est celle qui mérite d’être suivie , et qu’ont imitée MM. Roux et Syme, du moins dans la plupart des cas. Toutefois leur procédé a dû être modifié sous quelques points de vue. Dupuytren, par exemple , a fait sentir que le nerf cubital qu’ils sacrifient presque nécessairement peut et doit être ménagé. Après avoir taillé le lambeau quadrilatère et découvert l’extrémité supérieure du cubitus comme Park, Dupuytren commence par exciser l’olécrane , incise ensuite avec précaution la gaine qui enveloppe le nerf cubital derrière l’épitrochlée , repousse ce cordon en dedans et le fait passer en avant de l’articulation, où un aide le maintient à l’aide d’une sonde recourbée, du manche d’un scalpel , même du doigt, jusqu’à ce que l’extrémité inférieure de l’humérus soit enlevée.

§ IV. Procédé de Jeffray. Ayant imaginé sa scie à chaîne , Jeffray (1) crut que deux incisions latérales suffiraient, que l’incision cruciale de Park, que l’incision transversale de Moreau, étaient inutiles. Passée autour de l’os, sa chaîne n’ayant besoin que d’une fente de chaque côté, le mettait à même de ne point interrompre le continuité des muscles ou des tendons , de ménager le nerf cubital , dernière perfection dont il ravit ainsi l’honneur à Dupuytren.

§ V. Procédé de Manne (2). On fait une incision demicirculaire à la partie postéro-inférieure du bras; on en fait une pareille à la partie postéro - supérieure de l’avantbras ; on en fait deux longitudinales , qui des extrémités de l’incision demi - circulaire supérieure vont aboutir aux extrémités de l’inférieure; on enlève le lambeau compris entre ce ; incisions; on sépare avec adresse les chairs de la partie antérieure et interne de l’articulation; on incise le

(1) Oper. cit., p. 174.

(2) Traité élém. des malad. des os, p. 50, 1789.

696 RÉSECTIONS.

périoste circulairement autour des os; on écarte les chairs avec une bande, et on scie les os au-dessus et au-dessous de l’articulation ; on les rapproche, on couvre la plaie de charpie, on y applique un bandage à dix-huit chefs , et on place le bras et l’avant bras dans une gouttière ou dans des fanons sur un oreiller.

S’en tenant aux deux incisions en demi-lune , M. Sédillot vante encore le procédé de Manne comme le meilleur.

SVi. Procédé de V auteur. Le ma\aàe est couché sur le ventre ou sur le côté sain. Un aide comprimel’artère humérale et soutient les parties molles du bras. Une autre personne maintient l’avant-bras. Le chirurgien , armé d’un bistouri droit et placé en dehors, fait une première incision longue de deux pouces sur le bord externe de l’humérus , commençant ou finissant sur l’épicondyle , et se prolongeant en haut de manière à séparer le muscle brachial antérieur de la portion externe du triceps. Une seconde division est ensuite pratiquée sur le bord interne du bras, de telle sorte que son extrémité inférieure tombe plutôt sur le côté de l’olécrâne que sur l’épitrochlée, afin de ne pas toucher au nerf cubital. Après avoir réuni ces deux premières plaies, au moyen d’une incision transversale qui tranche en même temps le tendon du triceps, le lambeau est facile à disséquer et à relever. Un aide s’en empare, et, si l’extrémité des os de l’avant-bras paraît saine, on s’occupe aussitôt de la résection de l’humérus. Dans le cas contraire , il faut prolonger par en bas les incisions latérales , et former un lambeau inférieur semblable au premier.

B. Deuxième temps. Aussitôt que le nerf cubital est découvert, on l’isole des brides qui le fixent entre l’épitrochlée et rolécrâne,puis, pendant que l’avant-bras est étendu autant que possible, on ieporte au-devant de la tubérosité interne de l’humérus, comme il a été dit tout à l'heure. Dès lors l’opérateur retire en avant les chairs non divisées, et fléchit un peu le membre; sépare laface antérieure de l’os avec la pointe du bistouri des fibres charnues, passe au-devant de l’humérus la plaque de bois, fait agir la scie , embrasse l’extrémité supérieure du fragment osseux qu’il veut enlever, en sépare tous les tissus à mesure qu’il le renverse d’avant en arrière et de haut en

coude. 697

bas, coupe les ligaments antérieur, latéral externe, latéral interne et postérieur.

C. Troisième temps. Si la résection du cubitus et du radius doit être effectuée, il détache jusqu’au-dessous du mal la fin du muscle brachial antérieur ainsi que du biceps , et termine en divisant les os d’un trait de scie d’avant en arrière ou d’arrière en avant , selon que paraît l’exiger ou le rendre plus commode l’état des parties. Dans ce cas aussi , il vaudrait mieux ne point désarticuler l’humérus , et arriver de suite à la section du radius et du cubitus. Si les os de l'avant-bras sont parfaitement sains , on a peine à comprendre que l’excision de l’olécrane puisse être utile. Lorsqu’ils sont malades, l’opération est nécessairement plus longue et plus grave, et semblent même n’offrir que très peu de chances de succès lorsqu'il faut lest éséquerau-dessous de la tubérosité bicipitale du radius, puisque alors on détruit l’attache des deux principaux muscles fléchisseurs du membre. L’artère brachiale séparée de l’humérus par un muscle épais, n’est jamais difficile à éviter. Elle courrait bien plus de risques s’il fallait descendre sur l’avant-bras jusqu’au niveau de sa bifurcation. Il est d’une grande importance de scier le cubitus et le radius au-dessus de l’insertion du brachial antérieur, du biceps surtout. Cependant M . Syme semble avoir porté la résection au-delà du tendon de ces muscles chez quelques malades qui n’en ont pas moins conservé les usages de la main.

D. Quatrième temps. Après avoir enlevé les os, lié les vaisseaux, nettoyé , régularisé la plaie , constaté qu’il ne reste rien d’altéré, l’avant-bras est ramené dans l’extension ; les deux lambeaux sont rapprochés l’un de l’autre, puis réunis par deux ou trois points de suture , et fixés de la même manière par leurs bords aux parties molles antérieures. Des gâteaux de charpie, quelques compresses graduées, un bandage de Scultet, des coussins et deux attelles minces ou un appareil inamovible , maintiennent les surfaces en contact et la totalité du membre dans l’immobilité la plus complète.

§ VII. Appréciation. La résection du coude est une opération minutieuse, longue, douloureuse. Il est rare quelle soit

698 RÉSECTIONS.

suivie d’une réunion immédiate complète. Une suppuration abondante en est fréquemment la suite. L’un des malades opérés par M. Roux ne guérit en entier qu’au bout de près d’une année. On ne peut y avoir recours que dans les cas où la peau et une partie des muscles ont conservé leur état naturel, que pour une carie ou une nécrose simple, ou bien pour une fracture comminulive de l’articulation. Toutes ces conditions ont dû effrayer beaucoup de praticiens, et rendre l’opération dont il s’agit plus rare qu’on ne l’eût imaginé d’abord. Cependant elle a constamment réussi aux chirurgiens de Bar. M. Roux compte aussi trois succès. Son premier malade , opéré en 1819, était guéri de l’opération , lorsqu’il mourut phthisique, cinq mois après. Le deuxième s’est établi rémouleur sur l’un des ponts de Paris. La troisième, dont j’ai vu l’opération , a repris son état de couturière en robes, puis de femme de chambre. Une hémorrhagie a promptement rendu l’amputation du bras nécessaire chez le quatrième, qui est mort trois jours après. Les deux autres ont succombé aux suites de l’opération. Le sujet de M. Mazzoza s’est rétabli. Celui de M. Crampton , opéré le 2 janvier 1823, signa lui-même son congèle 29 novembre suivant. Des quatorze qui ont été opérés par M. Syme , depuis le 1er octobre 1828 jusqu’au 1er octobre 1830, deux sont morts. Un troisième a dû subir après coup l’amputation du bras. Onze ont parfaitement guéri , quelques uns par réunion presque immédiate, d’autres après un temps plus ou moins long, et tous en conservant la plupart des usages de leur membre. M. Syme (1) fut moins heureux sur un nouveau malade en 1831; mais celui de M. Spence , opéré en 1830, s’est également bien rétabli.

En joignant à ces faits les deux cas de succès qui appartiennent à Wainman et à Park (2) , celui de Justarnond (3) , qui enleva l’olécrane et deux pouces du cubitus, celui de M. Harris (4), dont le malade a retrouvé les mouvements du

(t) Coulon, Oper. cit., p. 45.

(2) JefiYay, Oper. cit.} p. 6S.

(3) Ibid. y p. 55.

(4) Gaz. méd., 1837, p. 685.

COUDE

coude, celui de M. Warren (1) qui fut suivi de la mort, le succès de M. Davidson (2), puisles quatre cas de M. F ricke (3), et ceux qu’en a recueilli M. Sprengler en 1836,1837 et 1838, dans la pratique de M. Textor, on a , si on accepte tous ceux que cite M. Goulon (4), un total d’environ soixante exemples de résection du coude , qui ont produit plus de quarante guérisons, le tout ainsi distribué :

Dans le cas de luxations ou de fractures compliquées.

Wainman, 1.

Goorke , 1.

Percy, plusieurs fois.

Dinus et Mozzoza , 1 .

Hey, 2.

Evans, 1.

Textor, 1.

Warmuih, 1.

Résultat heureux.

| Résultat douteux.

Dans le

Justamond, 1.

Moreau père, 4.

Moreau fils, 1.

Champion , 1 .

Dupuviren , 2.

Park, 1.

Crampton, 2.

Delpech , 1.

Roux, 6 ; 4 morts.

Syme, 15 ; 5 morts.

cas de carie.

Jæger, 2.

Dietz, 1.

Kern, 1.

Moisisowitz, 1.

Sanson , 1 .

Harris, 1.

Warren , 1 mort.

Davidson , 1.

Fricke, 5 ; 1 mort.

Textor, 7 ; 4 morts.

De sorte qu’il est impossible de ne pas admettre aujourd’hui cette opération au nombre des ressources précieuses de la chirurgie, malgré l’opinion contraire de M. Larrey et de. mon ancien maître, M. Gouraud, qui ne l’adoptent que dans le cas de fracture ou de luxation comminutive , avec division des téguments et issue des os. Il est vrai que les parties détruites ne semblent pas pouvoir se reproduire comme quelques personnes s’en étaient flattées dans le principe, et que l’articulation du coude manque pour toujours. Mais il se forme parfois à leur place une

(IJ Communiqué par hauteur, 1837.

(2) Edimb. med. and surg. journal , vol. LVIII. Expér., t. II, p. 104.

(3) Godin, Arch. gèn ., 1837, t. XV, p. 187, 191.

(4) Oper. cil., p. 45.

700 RÉSECTIONS.

substance assez solide pour servir de point d’appui aux muscles , pour rendre possibles la flexion et l’exiension de l’avant-bras. Les malades une fois guéris ont toujours pu se servir de leur main, et se sont, comme on voit, trouvés fort heureux de ne point avoir subi l’amputation du bras , seule ressource qu’on aurait à leur proposer, si la résection ne devait ou ne pouvait pas être tentée. Il est d’ailleurs possible de porter très loin la perte de substance. Brun (1) parle d’un coup de mitraille à l’articulation du coude qui amena la destruction de la moitié inférieure de l’humérus et de la moitié supérieure des deux os de l’avant-bras (quatorze pouces un quart en tout). Le blessé, guéri avec un intervalle de quinze lignes entre les fragments, se sert de son poignet, avec lequel il soulève un poids de quarante livres, dit l’auteur; mais il ne peut porter la main à la tête que par secousses et à la faveur d’une forte contraction des muscles qui recouvrent l’épaule : lorsque la partie inférieure du bras a été ainsi transportée, ses doigts agissent à volonté.

ARTICLE IV. Partielle du coude.

§ î. Si Yun des condyles ou l’olécrane était seul malade, on devrait se conduire comme l’a fait une fois Moreau avec succès; pratiquer une des incisions latérales indiquées plus haut; en faire partir une autre de son extrémité inférieure pour la conduire en travers , et s’arrêter au-dessus de l’olécrane vers le milieu de la largeur du bras; disséquer et renverser de bas en haut , vers la ligne médiane du membre le lambeau triangulaire ainsi limité; puis, à l’aide du ciseau ou de la gouge, détruire toute la portion d’os affectée, et remettre ensuite le bandeau en place pour réunir immédiatement. Cette excision partielle , pratiquée aussi par M. Frieke , et que j’ai mise en usage une fois, exigerait actuellement qu’on détachât l’os avec les molettes concaves, l’ostéotome de M. Heine ou les tenailles incisives, s il paraissait possible de respecter l’articulation , comme dans le cas qui m’est propre (11-653).

(1) Mm. de l’Acad. des sc . de Toulouse, t. II, p* 38, 1784»

COUDE

§ IL Radius seul. Un coup de feu fracture la partie supérieure du radius, en 1777 ; accidents inflammatoires au bout de cinq semaines ; la portion fracturée est considérée comme corps étranger; l’état érysipélateux du membre , et des douleurs aiguës autour de la fracture , etc. , portent à proposer l’amputation. Salmon, La Flize (1) s’y opposent, et le premier de ces chirurgiens détache, enlève la portion isolée du radius, qui a deux pouces de longueur. Guérison.

En 1796, j’ai vu faire par un chirurgien des plus médiocres, ditM. Champion (2), l’ablation d’un pouce et demi de l’extrémité humérale du radius , qui avait été coupée et mise à découvert par un coup de sabre, mais dont l’articulation était intacte. Le blessé a conservé les mouvements de flexion et d’extension, mais la rotation était incomplète; du reste, il continua son service de gendarme.

S III. Cubitus seul. Un séquestre de l’olécràne fut extrait avec les doigts par Ledran (3) , sans que l’articulation en souffrît. Mais après avoir enlevé un fragment semblable, y compris la tubérosité interne et une lame du corps de l’humérus, Alanson (4) vit survenir l’ankylose. Jalabert (5) a vu la destruction de cette éminence par la carie même , n’être point suivie d’inconvénients. L’olécrane avait été emporté par un coup de feu chez le blessé de Ravaton (6). Une portion du condyle externe de l’humérus disparut en même temps chez celui de Planque (7). Quoiqu’il y eût, dans le cas de Delatouche (8), fracture concomitante des deux os de l’avantbras, la pronation et la supination restèrent libres malgré l’ankylose du coude. Dans un autre cas, l’ablation de la moitié supérieure de l’olécrâne eut lieu par suite d’un coup

(1) Salmon , De artuum amputat. rarius admitlenda, § vin. Nancei, 1777.

(2) Inédit. Communiqué par M. Champion.

(3) Obs . de cliir., t. I, p. 356 ; obs. 51, 1731.

(4) Park, JVouv. mèlh. de traiter les maladies, p. 54.

(5) Journal sur toutes les parties de l'art de guérir, etc., p. 91, 1792.

(6) Chir. d'armée, obs. 66, p. 29 i.

(7) Mérn. de l'ucad. de chir., t. II, p. 528, in-4°, t. VI, p. 241, in— 12.

(8) Dissert, sur l'amput. p. 56, obs. 15, 1814.

702 RÉSECTIONS.

de sabre, et M. Larrey (1) ainsi que M. Baudens (2) parlent d’olécranes fracturés et extraits, sans qu’il en soit résulté d’ankylose.

On fit la résection de X olécrane dans un cas de luxation du coude en arrière , irréductible à cause du passage de celte apophyse à travers la peau. B. Bell (3) , qui fut témoin de l’opération, pense que si on avait fléchi l’avant-bras au lieu de l’étendre pendant les efforts de réduction, on aurait réduit le déplacement et évité l’opération. A la suite d’un coup de feu , Bilguer (4) fait l’extraction d’esquilles et la résection du cubitus dans l’étendue de quatre travers de doigt, enlève des morceaux de fer enchâssés dans les parties , et guérit son malade. Gôrke aurait aussi pratiqué la résection de l’olécrane et de quatre pouces du cubitus, en 1793, si on en croit M. Jæger (5). Dans le cas de Justamond (6) , le corps de l'humérus n'ayant point été touché, 1 articulation ne futpas détruite , mais seulement l’extrémité d’un des os dont elle est composée; l’extension et la flexion restèrent à peu près nuis, mais la rotation subsista.

§ IV . Humérus seul. L’ablation de l’extrémité inférieure de l’humérus, isolée par fracture et compliquée de plaie, a été faite parHey (7), en 1801; par M. Champion (8), en 1816. Ici la cure fut complète avec retour des mouvements , quoique la poulie et la tubérosité interne eussent été enlevées ; M. Larrey (9) s’en tint à l’extraction du condyle de l’humérus séparé par un coup de sabre. Enlevant l’extrémité de l’humérus brisé à un pouce au-dessus de sa portion articulaire ,

(1) Séance de la sect. de chir. de l’Acad. demcd., 30 sept. 18*24.

(2) Clinique des plaies d’armes à feu, p. 452.

(3) Cours complet de chirurgie , t. VI, p. 141.

(4) Diss. sur V inutilité de l’amput. des membres , § 36, p. 122.

(5) Jæger, Oper. cil., p. 6, n° 36.

(6) Ancien journ.méd.. t. LXXXIY, p. 402, 1790. Jaeger , en indiquant qu t Justamond aurait emporté la portion supérieure du radius, s’est évidemment trompé. Le même fait est rappelé dans Park (édit, d eJeffray), p. 55 et 56.

(7) Practical observations in surgery , p. 365, cas 7.

(8) Cas inédit, Communiqné par l’auteur.

(9) Acad, Roy.de méd. , 11 sept. 1828.

Hey (1) guérit aussi un autre malade. Ayant opéré la résection du fragment supérieur de l’humérus passé à travers la peau , Park (2) fit l’ablation du fragment articulaire de cet os et du sommet de l’olécrâne. Les mouvements se rétablirent presque en entier. Chez un enfant affecté de luxation, l’humérus, dénudé de son périoste, était passé à travers la peau. Trye (3), qui en enleva deux pouces et demi, y compris les condyles, réussit complètement. Dans un cas pareil, M. Champion (4), qui excisa l’os avec les deux tiers infér ieurs de la cavité olécranienne , vit les mouvements se rétablir avec une grande liberté. En tombant, une escarre de brûlure laisse à découvert toute l’articulation du coude, dit Ansiaux(5); l’olécrâne se sépare seul vers le cinquantième jour. Rien n’annonce que l’humérus se détachera bientôt; la suppuration est abondante, et le malade dépérit. La résection de l’humérus est pratiquée à un pouce et demi au-dessus de sa surface articulaire vers le soixantième jour de l’accident; le malade guérit, mais avec une flexion permanente de l’avant-bras à cause de la perte du tendon du triceps brûlé ; les mouvements de rotation restent assez prononcés.

ARTICLE Y. — Épaule.

Dès l’année 1740, un chirurgien dePézenas, Thomas, fit connaître l’observation d’un sujet dont la tête de l’humérus nécrosée avait été extraite avec succès. Un peu plus tard, Boucher, dans son mémoire sur les plaies d’armes à feu, démontra que l’extrémité supérieure de l’os du bras, réduite en esquilles , peut être enlevée sans trop de difficulté , et sans que le malade soit obligé de faire le sacrifice de son membre. La même doctrine a depuis été soutenue par Percy (6), qui montra neuf exemples de cette résection à Sabatier, M. Larrey, et presque tous les chirurgiens militaires. On peut con-

(1) Oper. cit.y p. 367, cas 8.

(2) Jeffraij cas of lhe excision , etc., 1806, p. 68.

(3) Ancien journ. méd., t. LXXXIV, p. 403.

(4) Inédit. Communiqué par l'auteur.

(5) Cliniq. chir., p. 320, 2« édit., 1829.

(6) Eloge historique de Sabatier , p. 813.

704 RÉSECTIONS,

sulter à ce sujet la thèse de M. Triaud et celle de M. Legrand.

Quant à la résection dans les cas où la tête humérale est le siège d'une lésion organique , proposés par E. Platner, elle a été pratiquée par White (1), David, Vigaroux (2), Moreau père. MM. Moreau fils (3), C. Petit, Brulatour,Textor (4), Wurtzer (5), Lasserre (6), Buzairies (7), Reynaud(8), Baudens (9) , etc.

On sait, d’après le témoignage de Sabatier , que déjà , en 1789, un enfant vint offrir de la main droite, à l’Académie de chirurgie, l'extrémité scapulaire de l’humérus de ce coté, que lui avait enlevée le chirurgien-major du régimentde Berry. Les exemples heureux ou malheureux en sont presque innombrables. La perte de l’extrémité supérieure de l’humérus, emportée par un boulet, a été observée parSeeiiger (10). Le malade, opéré par Ridewald et Camper (11), en 1770, fut amputé pour aller au-devant de l’épuisement causé par la suppuration, et il mourut. Séparée par un coup de sabre, la tête de l’humérus a été extirpée aussi, par M. Larrey (12), par Percy (13), par Chaussier (14), par Roubieu et par un autre chirurgien-major (15), par M.Yvan (16). Après la résection de l’extrémité supérieure du corps de l’humérus nécrosé, l’extraction de la tête disjointe de l’os devint nécessaire chez le malade de Vigarous (17), en 1767 ,

(1) Cases in surgery, etc., 1770, p. 57.

(2) Soc.méd. d’ émulai., t. III, p. 396.

(3) Moreau, 1803, 1816, p. 114.

(4) Coulon, Oper. cit., p. 43.

(5) Coulon, p. 43.

(6) Archiv. gèn. de méd., 2e sér., t. Y, p. 156.

(7) Journal des conn. méd., t. II, p. 109.

(8) Journal des progrès, t. VII, p. 250.

(9) Clin, des plaies d'armes à feu.

(10) Bibl. chir. du Nord, par Rougemont, t. I, p. 156.

(11) Wachter, De arliculis exlirpandis, etc., p. 68. Groning., 1820.

(12) Mèm. de chir. milit., t. III, p. 27.

(13) Eloge de Sabatier, p. 75, in-4°.

(14) Mèm. de la soc. méd. d' émulât., p. 400, t. III, an Vin.

(15) Annal, méd. de Montpellier, p. 394, t. VIII.

(16) Des plaies d’armes à feu, p. 17. 1805, Thèse de Paris.

(17) Opuscules cités, p. 106; OEuvr. chir.prat., p. 431. — M. Viga-

de même que chez celui de White (1), en 1769. On doit des exemples d’extraction et d’élimination d’esquilles comprenant une partie de la tête de cet os, à Geoffroy, dont le fait, rapporté par Boucher (2) , est toujours cité sous le nom de ce dernier; à Ravaton (3) ; à Chabert (4) , qui en a publié en 1724 un cas remarquable ; à Nicolas fils (5) ; à Bourienne (6), qui enleva immédiatement et consécutivement les pièces d’os formant la partie supérieure de l’humérus, jusqu’à l’insertion du deltoïde; à Massot (7) , qui fit l’extraction d’esquilles nombreuses ; à Percy (8) ; à M. Larrey (9), qui en cite dix cas; à M. Yvan (10) ; à M. Arbey (11), qui parle de l’exiraction immédiate et consécutive de fragments formant le tiers supérieur de l’humérus.

La désarticulation avec ablation de la tête de l’humérus brisée et résection du corps de cet os, a été faite aussi par M. Champion (12). Dans un autre cas, son neveu, M. Nève (13), réséqua une portion du corps de l’humérus fracturé, passée à travers la peau et irréductible, puis il en désarticulala tête.

Unerésectiondela moitié antérieure de la tête del’ humérus, échancrée par une balle, est rapportée par M. Baudens (14),

rous fils a reproché à M. Champion d’avoir dit (a) que son père n’avait point retranché la tête de l’humérus, mais qu’il l’avait seulement extraite [b). L’évidence de cette simple.extraction ressort cependant du paragraphe de la lettre de Vigarous père à Sabatier (c) , mais que M. Vigarous fils n’a pas connu.

(1) Tram, phil., 1769, vol. LIX, p. 39.

(2) Mém. de l’Acad . de chir., t. II, p. 299, in-4°; t. XII, p, 300.

(3) Le chirurgien d'armée , p. 267.

(4) Obs. de chir., p. 156, 1724. U n’osa pas amputer.

(5) Manuel du jeune chirurgien , p. 425.

(6) Journal de méd. de Dehorne, t. I, p. 206, 1782.

(7) Ibid., t. III, p. 362.

(8) Eloge de Sabatier , in-4°, p. 83, en note.

(9) Relit, histor. et chirur., etc.,p. 310 . Mém. de chir. milit. t. II, p. 171.

(10) De l’amp, des membres à la suite des plaies d'armes à feu , p. 19, 1805

(11) Coup-d’ œil sur l’amput. des membres, etc., p. 13. Strasb., 1805.

(12) Obs. inédite , commun, par l'auteur.

(13) Ibid.

(14) Clinique des plaies d'armes à feu, p. 553. Paris, 1836.

(a) Journ. de méd. continué, t. XXIII, p. 241.

{b) OEuvr. chir. cit., p. 431, 1812.

(c) Mém. de l’Institut, sciences phys. elmath.

706 ' RÉSECTIONS.

et des cas de résection de la tête , ou d’une partie du corps brisé de l’humérus, à la suite de coups de feu, sont aussi indiqués par Grosbois (1) , par Bottin ('2), par Courville (3), par M.Willaume (4), parM. Guthrie (5), par un autre chirurgien militaire anglais (6). Une partie de la tête de l’humérus, de la clavicule et de l’omoplate, ont également été enlevées par Morel (7); mais ce cas pourrait bien appartenir aux exemples de carie, suite de fractures comminutives, et rien ne garantit que les cas de MM. Willaume, Guthrie et Textor (8), qui l a pratiquée de nouveau avec succès en 1836 (9), appartiennent à la résection plutôt qu’à l’extraction. Dans une autre observation de M. Baudens (10), la tête de l’humérus , brisée par une balle retenue au fond de la perforation , la résection étant faite, le bout du corps de l’os fut ruginé et arrondi, comme le veut M. Reynaud.

L’observation de Poret et Fayet est un cas de fracture par arme à feu, avec esquilles et solution de continuité complète de la tête avec le corps , suivie de cal diffus qui réunit les deux parties , et accompagnée de carie.

Dans les cas de carie, la résection de l’humérus a été pratiquée par Lentio (11), Sent (12), Orred (13) , Moreau père (14), David père, de Rouen (15) , Poret et Fayet (16),

(1) Diss. sur l'amput . du bras dans l'article, p. 34, 1803.

(2) Hist. de l'état et des progrès de la chir.milü. par Briot, p. 161, 1817.

(3) Ibid.

(4) Jæger, Oper . cil., p. 3, n0ît 8 à 35.

(5) Jæger, id., n° 38.

(6) Ibid., n» 30.

(7) Medico-chirurg . trans t. VII, p. 161.

(8) Jæger, Oper. cil., p. 4, n° 47.

(9) Communiqué par M. Sprengler, 1838.

(10) Clinique des plaies d'armes à feu, p. 550, 1836.

(11) Jaeger, Oper . cit., p. 3, n° 2.

(12) Transact. phil., t. LXIV, p. 353, 1774.

(13) Ibid., t. LXIX, part. 1, art. 2, p. 6. London, 17S0 , pour le premier fait, zi Médical commentaries, etc., pour le second. (L'opération fut faite dans les deux cas en 1779.)

(14) Obs. pratiq. relativ. à la rés. des art. aff. de carie , par Moreau fils, p. 79, 1803, et Essai sur la résect. des os, etc., p. 10, par le même.

(15) Inutilité de l'amputation , etc., p. 55. Paris, 1830. (

(16) Briot, De Vêlai et des progrès delà chir. milil. en France , p. 164.

Rossi (1), Moreau fils (2) , Textor (3), Syme (4) , Jæger (5)

Fricke (G).

Les indications de la résection de la tête de l'humérus sont 1° les fractures comminutives avec plaie des téguments; 2° les fractures partielles en épaisseur avec contusion et plaie ; 3° les fractures complètes de l’os avec plaie, et ne laissant pour fragment supérieur que la tête cartilagineuse; 4° les fractures complètes de la tête de l’humérus, au-dessous de son col , avec broiement et plaie; 5° les fractures du col avec luxalioî/ de la tête de l’humérus non réduites (7), et devant être éliminées ; 6° la nécrose; 7° la carie , le spina ventosa ; 8° l’ostéo-sarcome; 9° les exostoses.

Le procédé à suivre, dans cette opération, doit nécessairement varier selon les 'dispositions morbides.

§ I. Procédé de White . Lorsque la plupart des tissus environnants sont sains , ou que les os se trouvent réduits en fragments, on peut, à l’instar de White , de M. Larrey et de M. Po:et, se contenter d’une incision parallèle aux fibres du deltoïde, étendue du sommet de l’acromion, à quatre ou cinq pouces au-dessous, et qui pénètre jusqu’à l’articulation, comme dans le procédé de Poyet pour l’ablation du bras. Alors , saisissant le coude à pleine main, White s’en senit pour faire basculer l’humérus de bas en haut , et le luxer au travers des parties molles.

§ II. M. Larrey fait écarter les lèvres de cette première incision, ouvre la capsule fibreuse, et coupe ensuite, à l’aide d’un bistouri boutonné conduit sur le doigt , les tendons des muscles sus et sous-épineux, sous-scapulaires et petit rond, de manière à ne plus éprouver de difficultés pour amener la tête humérale à l’extérieur. Lorsque l’opération en est

(1) Mêd. opér., t. II, p. 233, 180G.

(2) Essai sur la résection, p. 14, IG, 27.

(3) Jæger, Oper. cil., p. 4, n° 5.

(4) Ouvrage cité, p. 51, 52, 58.

(5) Oper. cil., p. 4, n° 51.

(6) Ibid.., n° 53.

(7) Ablation proposée par Delpech. Chir. clin., t. I, p. 242.

708 RÉSECTIONS.

à ce point, on glisse une compresse épaisse ou quelque plaque protectrice, entre le col de l’os et les téguments de la partie supérieure du bras , pour scier la partie malade et la réséquer.

§ III. Procède de Moreau . Moreau fait remarquer avec raison que l’incision simple , recommandée par White , même en y ajoutant la modification de M. Larrey, doit être insuffisante dans la plupart des cas. A l’entendre , deux incisions de quatre pouces de long, tirées, l’une du bord antérieur, l’autre du bord postérieur, puis réunies au-dessous du sommet de l’acromion par une incision transversale , seraient infiniment préférables pour former un lambeau trapézoïde qu’on dissèque et qu’on renverse sur son sommet de haut en bas ou vers l’insertion deltoïdienne. Dès lors , toute la partie antérieure de l’articulation se trouve à découvert. Rien n’est plus facile que de diviser la capsule, d’amener à l’extérieur la tête ainsi que la partie supérieure de l’humérus, et d’en faire la résection. Le lambeau relevé doit être ensuite fixé supérieurement et sur les côtés par quelques points de suture.

§ IV. Procédé de Manne. Le plan de Moreau rend évidemment la résection de l’humérus plus facile que celui de White; mais ce large lambeau qui ne diffère du lambeau deltoïdien de La Faye qu’en ce qu’on le détache et le renverse par sa base, au lieu d’en diviser le sommet, rend la réunion immédiate difficile, expose à la formation de clapiers qu’il importe d’éviter, et ne doit pas être adopté dans toute sa pureté. Il vaudrait mieux, en cas que le chirurgien voulût avoir un lambeau trapézoïde, suivre le conseil de Manne, c’est-à-dire faire deux incisions latérales, comme Moreau, les réunir par leur extrémité inférieure, disséquer et relever le lambeau de sa pointe vers sa base, absolument comme le conseille La Faye pour l’amputation du bras dans l’article.

§ V. Procédé de Sabatier . Au lieu de prendre tant de précautions pour conserver ainsi les chairs , Sabatier donne formellement le conseil de circonscrire un V majuscule , à

base supérieure dans l’épaisseur du deltoïde , puis d’exciser ce triangle de parties molles pour mettre à nu la capsule articulaire. On a peine à comprendre la raison qui a pu diriger Sabatier dans la description de ce procédé, et pourquoi il prescrit d’enlever le lambeau en question plutôt que de le conserver. En se bornant à le relever, comme M. Gouraud le fit en 1801, et comme l’a fait M. Smith en Amérique, ou parvient facilement à extraire l’os et à le réséquer.

§ VI. Procédé de Bent. Après avoir tenté inutilement le procédé de White, Bent, qui, l’un des premiers, a pratiqué la résection de l'humérus, crut devoir détacher en dehors du côté de l’acromion, puis, en dedans de la clavicule et transversalement, les fibres du deltoïde , de manière à former une incision en T qui lui permît de disséquer deux lambeaux triangulaires, l’un externo, l’autre interne, et d’agir ensuite librement sur l’article.

§ VII. Procédé de M. Morel. M. Morel , qui n’a été satisfait d’aucune de ces méthodes , s’en est tenu à la formation d’un lambeau semi-lunaire à convexité inférieure sur le devant de l’épaule. L’opération fut longue, mais son malade a guéri.

§ VIII. M. Syme, qui a pratiqué deux fois la résection de l’humérus avec succès, taille son lambeau sur la moitié externe du deltoïde et lui donne la forme d’un triangle, dont la branche antérieure est représentée par l’incision de White , tandis que l’autre, beaucoup plus courte, se porte obliquement de bas en haut et en arrière, vers l’épine du scapulum. Son lambeau relevé, le chirurgien fait porter le coude sur le devant du thorax ; divise la capsule; luxe la tête humérale; l’excise; abaisse son lambeau, et procède au pansement.

§ IX . Procédé de M. Robert. La modification proposée par M. Robert consiste en une incision qui part du bord antérieur de la clavicule, à deux travers de doigt de son extrémité externe, pour se diriger parallèlement à l’axe du bras vers la partie antérieure du moignon de l’épaule. Passant au

710 RÉSECTIONS.

milieu de l’intervalle acromio-coracoïdien , le bistouri divise en travers le ligament du même nom , et permet d’arriver directement sur l’articulation. Ainsi modifiée, l’opération a l’avantage de rendre plus facile la désarticulation , et celui de ménager le nerf circonflexe.

§X. Au demeurant, la résection de l’humérus se fait par deux méthodes principales, méthodes ou procédés de nécessité, méthodes ou procédés d’élection. Une seule incision verticale, placée en dehors , suffit à Vigarous, White, Orred, MM, Larrey, Rossi, Baudens (1), Thomas. MM. Robert, Malgaigne, qui abaissent cette incision du sommet du triangle coraco-elaviculaire, airpent mieux la placer en avant. C’est cette incision en avant que M. Baudens (2) transforme en T, en divisant la plaie du deltoïde sans intéresser la peau dans l’étendue de dix lignes de chaque côté. Pour lui, l’incision verticale commence en dehors de l’apophyse coracoïde, et se continue sur le sillon qui sépare le grand pectoral du deltoïde.

Un seul lambeau angulaire horizontal ou latéral , en haut et en avant, fut préféré par M. Nève (3), a cause du siège de la plaie et de l’issue du fragment inférieur de la fracture. M. Champion (4) tailla, lui, un lambeau angulaire horizontal en haut et en arrière , à cause de la place du coup de feu dans un autre cas. Les incisions représentent alors un 7 ou à peu près, et intéressent les fibres d’insertion supérieure du deltoïde par leur branche horizontale. Les deux lambeaux angulaires avec l’incision en T simple constituent le procédé de Bent, tandis que les deux lambeaux résultant du T renversé ou d’une espèce d’ancre, représentent le procédé de Bromfield (5). Un seul lambeau vertical et externe , pyramidal , renversé ou en V, comprend le procédé de Sabatier, et ceux deBriot (6) ,

(1) Clin, des plaies d'armes à feu , p. 551, 1er opéré.

(2) Ibid. y p. 555, 2e opéré.

(3) Obs. inédite communiquée par M. Champion.

(4) Ibid.

(5) Chirurgical observations and cases y t. I, p. 300, et pl. 3, 1773.

(6) Histoire des progrès de la chirurgie militaire en France, p. 164, 1817.

de Poret, de Fayet (1), de Gouraud, do Smith, de Syme (2).

Un seul lambeau externe , vertical , trapézoïde ou quadrilatère à base inférieure, caractérise le procédé de Moreau père (3) , tandis que ce lambeau est à base supérieure dans le procédé de Moreau fils (4). Terminé par un bord inférieur, arrondi ou en rondache , il donne le procédé de Morel (5).

§ XI. Appréciation. Les maladies qui nécessitent la résection de l’humérus sont les mêmes que celles qui , autrefois, réclamaient la désarticulation du bras ; par conséquent les diverses méthodes opératoires proposées pour cette dernière lui sont applicables. Ainsi, au lieu de tailler un lambeau au moyen de trois incisions, comme La Faye, il est bien plus simple d’imiter Morel , et de le former d’un seul coup, comme Dupuytren, ou même en suivant le procédé de M. Onsenort. Il est d’ailleurs évident que la résection ne diffère de l’amputation du bras dans l’article que parle dernier temps de l’opération.

A. On peut donc adopter tantôt un procédé, tantôt l’autre, selon qu’il paraît plus facile d’isoler la tête de l’humérus en pénétrant de haut en bas , ou bien du côté externe vers le côté interne, ou de toute autre manière, et selon aussi que les téguments et les muscles seront plus ou moins altérés dans tel ou tel sens. De toute manière , M. Gutbrie veut qu’on enlève le plus possible de la capsule articulaire , par la raison, dit-il, que plus il reste de cette poche fibreuse, moins il y a de chances d’obtenir une réunion franchement immédiate. Cette pratique , bonne à suivre dans les cas d'amputation, ne convient point aux résections , parce qu’ici le membre a d’autant plus de chances de retrouver de la force et de la fixité , qu il y aura plus de tissus fibreux conservés.

(1) Journal mèd. cont., t. XXII, p. 485, 1811. Poret et Fayet , dont le nom a été défiguré par Briot , et l'observation mal appréciée par M. Gouraud , ont réellement réséqué i’extrèrnité supérieure et la tête de l’humérus fracturées, mais réunies par un ca! diffus.

(2) Page 50 , et planche 5, fig. 1 .

(3) Observ. pratiques relatives à la résection , p. 79.

(4) Essai sur l'ernpL de la résection , etc., p. IG.

(5) Med.-chir. transact., t.VII, p. 1 G 1 .

B. Dès que l’extrémité de l’humérus est enlevée , on s’assure de l’état de l’acromion , de l’apophyse coracoïde, et de l’extrémité glénoïdale du scapulum. Si ces diverses parties ne sont pas altérées , on procède de suite au pansement ; dans le cas contraire , il faut les enlever avec des tenailles incisives , la gouge ou le ciseau , ou bien avec la scie , en se comportant comme il a été dit à l’occasion de l’ablation du bras j c’est-à-dire que si l’altération des os s’étend à une certaine distance il faut prolonger en arrière , sous l’épine de l’omoplate et sur le côté interne de l’apophyse coracoïde, les incisions qui circonscrivent la base du lambeau, afin de mettre à nu toute l’étendue des parties malades. On sait, au surplus, qu’en pareil cas, M. Larrey n’a pas craint d’enlever les trois saillies qui viennent d’être mentionnées, et même l’extrémité acromiale de la clavicule. M. H. Ifunt se comporta de la même manière chez un malade auquel M. Brown avait déjà enlevé la tête de l’humérus en 1818. On sait aussi que cette tentative hardie fut couronnée d’un plein succès.

G. Moreau avait cette excision du scapulum en vue lorsqu’il donna le conseil de renverser le deltoïde de haut en bas. Alors, en effet, rien n’empêche de former un autre lambeau en sens opposé, et qui rendrait facile l’ablation des apophyses do l’omoplate. Mais comme il sera toujours possible de conserver assez d’épaisseur à la racine du lambeau pratiqué à la manière de La Fave et de Dupuytren pour en prévenir la mortification , le motif qui a dirigé Moreau ne suffira point pour faire partager sa manière de voir.

D. L’opération étant terminée, on fait rentrer l’extrémité du corps de l’humérus dans la plaie, en redonnant au bras sa direction naturelle. Quelle que soit la forme du lambeau, les lèvres de la solution de continuité doivent être exactement affrontées , si ce n’est, toutefois, vers son angle le plus déclive. Pour maintenir les surfaces saignantes en contact, on garnit la racine du membre de plaques d’agaric, de gâteaux de charpie , ou de compresses graduées. Un bandage à bandelettes séparées, des coussins et des attelles, ou mieux un appareil inamovible, fixent le tout de manière à

permettre de panser le malade aussi souvent qu’on le juge convenable.

E. Quelques personnes ont pensé que la portion d’os enlevée pouvait se reproduire. Dans l’observation de Chaussier (1), on voit qu’une masse osseuse, conique, remplit la cavité glénoïde, et finit, il est vrai, par se mettre en rapport avec l’extrémité supérieure du corps de l’humérus, légèrement excavée , ce qui donna lieu à une véritable articulation nouvelle , et permit au bras d’exécuter presque tous ses mouvements. Dans l’un des cas rapportés par Moreau, la partie supérieure de l’os du bras fut entraînée et fixée contre la poitrine, où une sorte d’articulation accidentelle finit par s’établir. Mais rien, dans ces deux faits, ne ressemble à une reproduction des os , et le plus souvent l’extrémité supérieure de l’humérus reste mobile au milieu des chairs. Chez le malade de M. Y van (2), ou de M. Cloquet, rien d’osseux ne s’est reproduit au-devant de l’épaule. En proposant de trancher l’humérus, par une section courbe, afin d’obtenir une sorte de tête qui puisse s’accommoder à la cavité glénoïde, M. H. Roux (3) n’a pas songé que l’os du bras et l’omoplate ne se touchent plus après l’opération.

F. Néanmoins, le malade conserve le plus souvent le mouvement des doigts , de la main et de l’avant-bras. Il peut même porter la totalité du membre à une certaine distance, dans toutes les directions ; seulement il ne lui est possible ni de l’élever à angle droit sur le tronc , ni de l’écarter beaucoup de la poitrine. Il reste donc infirme aprùs une semblable opération ; mais mieux vaut avoir un membre mal conformé, réduit à n’exécuter qu’une partie de ses fonctions, que de n’en pas avoir du tout, et les derniers faits rapportés par M. Syme, démontrent sans réplique, que les usages du bras peuvent alors se rétablir quelquefois presque en totalité.

§ XII. C’est d’ailleurs une opération qui expose presque à autant de dangers immédiats ou secondaires que la désarticulation du bras : le malade de Vigaroux en est mort. D’autres

(1) Métn. de la Soc. rnéd. d’émid., t. III, p. 400.

(2) Arch. gén. de rnéd., 2e sér., t. XIX, p. 619.

(3) Jxev. rnéd., 1836, t. IV, p. 389.

714 RÉSECTIONS.

terminaisons funestes ont été passées sous silence par les auteurs. De La Touche (i) ignore les suites de celle dont il parle. Grosbois (2) est dans le même cas. Les deux malades de Vernet (3) , ancien chirurgien en chef des armées, sont morts. Les trois opérés de Delpech moururent du sixième au neuvième jour, par suite d’accidents spasmodiques. Deux malades, opérés par Legrand (4), sont morts aussi du tétanos. Deux sujets opérés par des chirurgiens del armée anglaise (5) succombèrent également. M. Baudens (6) en a perdu un d’hémorrhagie secondaire , et deux par le choléra , quand les blessés étaient en voie de guérison

Moreau père (7) vit la carie gagner le corps de Los après l’opération, chez un des siens. La carie laissa une fistule dont on n’a pas connu la terminaison, dans un cas de Briot (8). M. Jæger (9) en cite un où la nécrose du canal médullaire exigea l’amputation. Vu l’état des parties, on dut pratiquer aussi l’amputation , après avoir entrepris la résection, dans un cas relaté par Knox (10).

Un chirurgien qui coupa l’artère brachiale pendantl’opération, amputa immédiatement le membre (11). M. Roux (12), qui réséqua la tête de l’humérus , rugina , cautérisa la cavité glénoïde, et ne réunit pas la plaie, vit mourir son malade. Dans le cas cité parM.Gouraud(13),l’opérationfut entreprise quand le blessé était dans un état qui devait éloigner de la pratiquer. Un des malades guéris par M. Syme (14), mourut ensuite de

(1) Dissert, sur l’amput. dans les fract. des articul., p. 34. Strasb., 1814.

(2) Dissert, sur l’amput. du bras dans l’article, p. 34, 1803.

(3) Lettre autographe de Kernel, 1816. Bayeux.

(4) Dissert, sur la résect. de la tête de l’humérus, p. 9, 1814.

(5) Jæger, Oper. cit., p. 4, nos 40-41.

(6) Gaz. méd., t. VI, p. 425, 1838.

(7) Essai sur l’emploi de la résection, par Moreau fils, p. 18.

(8) Histoire de l’état de la chir. milit. en France , p. 164, 1817.

(9) Oper. cil., p. 4, n° 52.

(10) Ed. med. andsurg. journ., t. XVIII, pag. 62.

(11) Cette opération a été faite en présence d’un médecin qui en a communiqué l’observation à M. Champion.

(12) Mélanges de chir. et de physiol. , p. 240, 1809.

(13) Dèmonslr. des princip . opér. chir., p. 178.

(14) Ouvrage cité, p. 58.

phthisie. La guérison n’en a pas moins été complète dans la plupart des cas, comme chez le malade opéré en 1836 par M. Textor. Il paraît d’ailleurs équitable de distinguer les cas de mort par suite de l’opération , de ceux qui n’en dépendent pas du tout.

ARTICLE VI. — Clavicule.

La clavicule est située très superficiellement à la vérité, mais comme elle appuie en arrière et en bas sur des organes dont la blessure est extrêmement dangereuse , les chirurgiens n’ont guère osé en pratiquer la résection. Cependant , il est des circonstances , même assez nombreuses, qui semblent exiger cette opération , si on ne veut pas abandonner le malade à une mort certaine. Tantôt le mal ne comprend que l’extrémité externe de l’os, qui, dans d’autres cas, est malade vers son extrémité sternale, et qui peut aussi l’être dans sa partie moyenne, bu même dans toute son étendue.

L’enlèvement d’un séquestre de la diaphyse, ou du corps de la clavicule , suivi de régénération ou de reproduction de l’os , a été pratiqué par Moreau et Dangerville (1) , par Bayès (2) , par Otto de Weissenfels (3) , par Felletan père (4) , qui racontait en 1802 avoir extrait la clavicule tout entière à un enfant chez lequel cet os , nécrosé par suite d’un dépôt survenu pendant la variole , s’était reproduit.

Pezoldi (5), qui écrivait en 1715, rapporte ainsi un exemple de résection de la clavicule : Nécrose, suite d’abcès; incision ; dilatation avec éponge; clavicule fracturée ou séparée d’un côté; résection , à l’aide d’une tenaille incisive , de la plus grande partie de l’os ; extraction d’une ou deux esquilles, six jours après. L’enfant, âgé de neuf ans , guérit parfaite-

(1) Mém. de Vacad.de chir ., t. V, p. 361, in-4°; t. XIV, p. 160 , in- 1 2.

(2) Bran, Mém. de l’ Acad, de Toulouse , t. 1, pl. 1, fig. 1 et 2. Lettre d'un élève en chirurg. de VHàlel-Dieu de Toulouse , 16 août 1792,

(3) Gaz. méd. nat. pour l’Allemagne, n° 46, 1798.

(4) Champion, Convers. à V Hôtel-Dieu, 1802.

(5) Obs. méd. -chir., etc., C. Pezoldi, p. 126.

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ment , et se servit de son bras comme avant. Il se fit une réparation de la perte de substance (1).

Dans le cas de Kulm (2), l’ostéostéatome ou la tumeur, d’un pied de longueur, de quatre pouces de largeur, de deux pieds de circonférence, s’étendant depuis la clavicule jusqu’à la mamelle du même côté, pesait cinq livres. Morgagni (3) parle d’une exostose de la clavicule, qu’il annonça ne pouvoir être guérie sans le secours de la scie , opération que n’aurait pas pu supporter la faiblesse du petit malade.

La manière de faire l’excision ou l’extirpation de cet os est difficile à exposer, attendu que le mal qui peut la nécessiter amène toujours des changements nombreux dans la disposition anatomique des parties environnantes, f § I. Extrémité acromiale . En 1828, chez une femme affectée depuis long temps de nécrose au tiers externe delà clavicule, j’ai d’abord pratiqué une incision cruciale, dont les deux branches avaient chacune environ quatre pouces. Après avoir disséqué, renversé et fait maintenir les lambeaux écartés, divisé les ligaments acromio-claviculaires et quelques faisceaux d’origine du deltoïde et du trapèze , j’ai pu, à l’aide d’une plaque de bois, enfoncée dans l’articulation comme un levier, soulever l’os malade, et le détacher ainsi des parties saines. S’il eut offert trop de résistance, une scie à main, ou mieux encore une scie en crête de coq , en aurait fait la section de haut en bas ou d’avant en arrière. En supposant qu’il fût trop enfoncé, il faudrait l’isoler soigneusement des parties molles en avant et en arrière , glisser sous sa face inférieure la scie à chaîne, et le couper de derrière en devant, pour le désarticuler ensuite et l’enlever.

Si la peau n’était point ulcérée , ni même positivement malade , on réussirait également , je pense , et même mieux , en taillant un lambeau triangulaire , au moyen d’une incision parallèle au bord antérieur de la clavicule , incision qu’on prolongerait jusqu’au sommet de l’acromion; puis d’une

(1) F. Cosrae d’Armbruste, dans Pezoldi,ü£s. mèd.chir . , etc., obs. 62, p. 126, 1715.

(2) De exostosi steatomatode claviculae. Dantzick, 1732.

(3) iDe sed. et caus. morb., epist. l, § 58.

autre beaucoup moins longue , qui tomberait à angle droit sur l’extrémité externe de la première. Le lambeau renversé en arrière mettrait complètement l’os malade à nu, permettrait d’appliquer la scie sur sa partie saine, et d’en détacher ensuite le fragment avec de fortes pinces ou un élévatoire. Il mettrait également à même d’exciser le bord correspondant de l’acromion, en cas que la maladie s’étendît jusque là. La scie à molette et l'ostéotome de M. Heine , le sécateur de M. Liston , s’il s’agissait d’un jeune sujet, rendraient aujourd’hui la division de la clavicule très facile en pareil cas. C’est une opération que M. Roux m’a dit avoir également pratiquée une fois avec succès.

§ IL Extrémité sternale. Depuis queM. Wurtzer (1) en a donné l’exemple , la résection de l’extrémité interne de la clavicule a été pratiquée plusieurs fois. L’observation la plus curieuse qu’on en possède , et qui est antérieure à celle de Wurtzer, appartient à Davie (2). Une déviation du rachis avait tellement déjeté la tête de la clavicule vers l’œsophage que la jeune fille ne pouvait plus avaler. Davie fit une incision de deux à trois pouces le long de l’os incliné, et se servit de la scie versatile de Scultet pour le couper. Une incision en L, dont la courte branche monterait verticalement du sternum à la trachée , vaudrait mieux. Il en résulte un lambeau triangulaire , qu’on relève vers le cou , qui met à nu l’articulation avec le tiers ou la moitié interne de la clavicle , qu’on divise et qu’on détache ensuite de dehors en dedans. Ce procédé serait plus facilement applicable que le préc dent , à la moitié sternale de la clavicule ; mais , de ce côté comme de l’autre, l’opération est d’autant plus délicate , plus dangereuse , que la scie doit être portée plus près de la partie moyenne de l’os, à cause des vaisseaux axillaires.

§ III. Extirpation. Sur le cadavre , la clavicule n’est pas difficile à extirper. Une incision parallèle à son bord cutané et qui en dépasse un peu les extrémités , suffit ordinairement pour cela. Autrement, on amène deux autres incisions ver-

(1) Jæger, opèr. cit., etc., p. 3.

(2) S. Cooper , Dicl. de chir ., t. II, p. 104.

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ticales longues d’un à deux pouces, l’une en dehors, l’autre en dedans , sur cette première plaie , et le lambeau qui en résulte une fois relevé, l’os se trouve complètement à découvert. Dès lors on désarticule l’extrémité sternale ou l’extrémité acromiale, qu’on saisit aussitôt de la main gauche pour la soulever, pendant que la main droite, armée du bistouri, détruit les adhérences de sa face inférieure. On pourrait aussi la scier vers son milieu , et en enlever séparément les deux moitiés. Dans l’état de maladie , cette opération doit être une des plus difficiles de la chirurgie. Elle a cependant été pratiquée avec un plein succès par M. Mott , le 17 juin 1827 , chez un jeune homme âgé de dix-neuf ans affecté d’ostéo-sarcome.

La tumeur avait le volume des deux poings réunis, s’étendait jusqu'auprès de l’angle maxillaire et de l’os hyoïde d’une part, jusqu’au moignon de l'épaule et à l’articulation sterno-claviculaire de l’autre. L’auteur m’écrit le 2 septembre 1838 : cr C’est la plus grande et la plus difficile de toutes les opérations que j’ai pratiquées. « Il a fallu placer plus de quarante ligatures avant de la terminer.

M. Mott commença par une incision en demi-lune , à convexité inférieure, portée d’une extrémité de la clavicule à l’autre , comme pour détacher la tumeur de bas en haut ; il en fit une seconde supérieure , étendue de l’acromion à la veine jugulaire externe, coupa le peaucier et une portion du trapèze , passa un conducteur cannelé , puis , au moyen d’une sonde à œil, une scie à chaîne sous la clavicule , qu’il divisa un peu plus près de l’acromion que de l’apophyse coracoïde.

Ne pouvant encore renverser la masse morbide, l’opérateur réunit par une troisième incision l’extrémité sternaledela première avec la seconde, lia la jugulaire externe sur deux points, et en fit la section dans l’intervalle , divisa la portion externe du muscle sterno mastoïdien à deux pouces au-dessus de son origine , et le renversa sur le sternum , put écarter et repousser le muscle omoplat-hyoïdien en haut et en arrière, fut obligé de lier et de diviser aussi la jugulaire interne, de séparer péniblement, à coups de bistouri ou de manche de scalpel , la veine sous-clavière et même le canal

thoracique des tissus dégénérés; de nombreux rameaux venant sans doute des artères thyroïdienne inférieure , cervicale transverse , sus-scapulaire , acromiale , etc., furent liés aussitôt que divisés.

Une dernière incision, dont je ne comprends pas bien l’utilité, fut pratiquée dans le trajet delà quatrième côte pour diviser les fibres du muscle grand pectoral, en partant de la première plaie. Après avoir opéré la section du ligament costo-claviculaire et celle du muscle sous-clavier, M. Mott put enfin enlever toute la tumeur, et finir par la désarticulation de l’extrémité sternale de la clavicule.

On remplit la plaie de charpie. De longues bandelettes emplastiques en maintinrent ensuite les lèvres aussi exactement rapprochées que possible. Aucun accident grave n’est survenu. La guérison était à peu près complète vers la fin de juillet, et, moyennant unemachine appropriée, qui remplace jusqu'à un certain point la clavicule , le malade conserve presque tous les usages de son bras.

Comme une pareille opération ne doit être tentée que par des praticiens consommés, il est inutile, je pense, d’entrer dans aucun détail pour montrer en quoi le procédé de M. Mott pourrait être avantageusement modifié. Chacun d’eux le comprendra sans peine , en se rappelant la disposition anatomique de la région affectée, et saura mettre sa conduite d’accord avec les caractères spéciaux du mal. C’est ainsi que Bauchêne, qui fut obligé d'enlever une grande partie de cet os et du reste de l’épaule, dut imaginer d’autres incisions que celles de M. Mott. Kulm (i), qui semble avoir fait aussi l’extraction de la clavicule, dès le commencement du dernier siècle, s’est également vu dans l’obligation d’imaginer un procédé à lui. Je ne vois pas, du reste, pourquoi la ligature en masse , tant vantée par M. Mavor, ne serait point alors appelée au secours du chirurgien dès que l’hémorrhagie semble trop difficile à prévenir.

Enlevant la claviculepour un ostéo-sarcome, M. Warren (2), qui employa une incision cruciale, a vu son malade succom-

(1) Thèse chir. de Haller , trad., t. III.

(2) On tumours, etc., p. 148.

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ber un mois après. M. Travers (1), qui en a fait l’extirpation totale, à l’exception de la tête sternale , chez une jeune fille de dix ans, dit au contraire avoir guéri sa malade. M.Roux, qui ne laissa non plus que la tête interne de l’os , m’a dit n’avoir pas été moins heureux. Au total cependant, il semble que le lambeau quadrangulaire dont j’ai parlé rendrait l’opération plus facile que les diverses incisions de M. Mott.

§ IV. Résection de l’omoplate. La résection du corps même de l’omoplate serait encore plus variable que celle de la clavicule.

M. Janson (2), qui l’a pratiquée, commença par circonscrire la tumeur au moyen de deux incisions semi-elliptiques, en conservant autant de peau que possible ; disséqua et renversa sur leur face externe les deux lèvres de la plaie ; détacha la masse pathologique dans tous les sens jusqu’à la fosse sous-scapulaire ; mais pendant qu’il la soulevait pour la porter en avant, elle se rompit vers son milieu, et le força de n’en séparer d’abord que la moitié externe. Après avoir coupé les attaches des muscles trapèze, sus et sous-épineux, l’opérateur , reconnaissant que la portion du scapulum qui en dépasse supérieurement l’épine , était saine, sépara d’un trait de scie tout l’os malade, et conserva ainsi l’articulation du bras. Par une dernière incision , oblique de bas en haut, d’arrière en avant et de dehors en dedans, il mit le reste de la tumeur à découvert ; la disséqua soigneusement; tira dessus avec ménagement ; sentit le tissu cellulaire qui la fixait au bras se déchirer, et parvint à la détacher entièrement.

On lia tous les vaisseaux. Le fond de l’aisselle fut tamponné, et, à l’aide de bandelettes agglutinalives, on rapprocha les lèvres de la plaie, qui avait six pouces dans son diamètre transverse , et neuf pouces de haut en bas. Les mouvements du bras sur la cavité glénoïde ont été conservés. La tumeur pesait huit livres et demie, se déchirait facilement, et offrait l’aspect de l’intérieur d’une grenade.

Après l’amputation du bras, Faure (3) scia l’acromion à

(1) Journ. desconn. mèd.y 1838, p. 181.

(2) Arch. gén deméd., t.. XII, p. 414.

(3) Mtm. de l’Ac. de chir. t. VI, p. 114.