CHAPITRE IL — Membres abdominaux

S’il est difficile de contester aujourd’hui les avantages de la résection appliquée aux membres thoraciques , il n’en est pas tout-a-fait de même pour les extrémités pelviennes. Ici le membre artificiel remplit presque toutes les fonctions du membre retranché. Là, au contraire, aucune machine ne peut être adaptée de manière à rendre de véritables services au malade ; quelque difforme que soit le reste du bras , dans quelque état que soit la main , si on les conserve , il est toujours possible d’en tirer parti dans une foule de circonstances. Cependant on a conseillé et même assez souvent pratiqué la résection pour toutes les articulations du membre inférieur, comme pour celles du membre thoracique.

ARTICLE Ier. — Pied.

Ayant traité de la résection du corps des os du pied dans un autre article, je n’y reviendrai pas en détail, d’autant moins quelle est soumise aux mêmes règles que celles des os de la main. J’ajouterai seulement quelques mots sur leur extraction et sur l’excision de leur tête.

On litdéjàdans Y Encyclopédie chirurgicale[k),k l’occasion de la carie des os du pied, ce passage remarquable : «Il fau-

(1) Manuel anat. y et Collect. acad., part, étrang., t. X.

(2) De necrosi os sium , p. 7, 1776.

(3) Gaz. salut. t 1764, n« 50, p. 2, col. 2.

(4) Encyclop. méth.y part, ctii^., t. I, p. 107.

« drait établir comme règle générale qu’on ne doit jamais » amputer d’autres parties que celles qui sont dans un état » de maladie , lors même qu’il ne resterait dans tout le pied » que deux os sains; car avec le secours d’un soulier bien » garni, et dont la semelle est forte, une très petite partie » du pied peut être fort utile, particulièrement quand ce sont « les os du côté interne qui demeurent, c’est-à-dire ceux qui a correspondent au gros orteil et à ceux qui sont les plus » voisins de ceux-ci. «

« Si le mal se trouve dans le milieu du pied , les os du mé- » tatarse de chaque côté étant en bon état, il ne faut pas i) toucher à ceux-ci; on se contentera d'enlever les os af- » fectés, en les séparant dans leurs jointures , soit que le

mal s’étende dans toute leur substance, soit qu’il n’en ait « attaqué qu’une portion; car, quoiqu’il ne fût pas impos- » sible d’imaginer des instruments au moyen desquels on a put couper en travers un seul os dans le milieu du pied, » celte opération serait beaucoup plus longue et beaucoup » plus douloureuse que l’incision d’un os faite dans ses join- « tures; il n’y aurait d’ailleurs pas grand avantage à espérer jù de ce que l’on en conserverait une extrémité. Mais lors- » qu’il y a un , ou deux , ou trois os affectés à l’un ou l’autre jd côté du pied, comme il convient de sauver le plus que l’on «.peut de cet organe, il faut tâcher de scier les os dans un « endroit sain, et le plus voisin qu’il sera possible de leur « partie malade. x> Là se trouve évidemment toute la doctrine des modernes.

Ç I. Premier métatarsien.

Une dame atteinte de carie au premier os du métatarse perdit, en 1761 , tout cet os par parcelle , excepté l’épiphyse postérieure qui resta. Il n’y eut pas de reproduction; l’action des muscles ramena la phalange vers l’épiphyse, mais la malade boitait après sa cure autant qu auparavant. Cette circonstance détermina Lalouette (1) à faire placer une lame d’acier entre les semelles du soulier de cette dame; elle eut un tel

(1) Tr. du *4rofulc7 t. II, p. 50 et 26.

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succès, que la marche fut aussi ferme de ce pied que de l'autre. M. Larrey (1) eut une pensée qui ressemble à celle-là, puisqu’il se proposait de remédier au vide resté au pied d’un hussard avec une semelle élastique. La luxation complète du premier os métatarsien séparé du premier cunéiforme et placé perpendiculairement, en rendit l’extirpation plus facile chez un autre malade que dans le cas de M. Barbier. Une exostose ou un ostèosléatome porta M. Bell (2) à pratiquer cette extirpation, M. Arbey (3), ayant enlevé le premier métacarpien carié, dit qu’il en est résulté un raccourcsisement proportionné du doigt, à la racine duquel on apercevait seulement une légère cicatrice.

La désarticulation du premier os du métatarse fut mise en pratique aussi en 1795 par M. Barbier. Ne pouvant en réduire la luxation, ce chirurgien prit le parti de l’enlever en conservant le gros orteil. Beaufils (4) , qui a publié le fait en 1797, dit que le malade fut complètement guéri au bout de quarante jours. M. Pétrequin (5) dit même que Monro avait déjà pratiqué la même opération avec succès pour une carie. M. Blandin (6) n’a pas été moins heureux depuis. Un jeune homme que j’opérai ainsi, en 1883, à l’hôpital de la Pitié, est également bien guéri. Celui de M. Lisfranc(7) n’avait qu’une exostose , et l’angioleucite, les abcès qui sont survenus, ne l’ont point empêché de se rétablir.

Il me semble cependant qu’on s’abuse à ce sujet; après l’extraction du premier métatarsien, la difformité est réellement plus grande qu'après son amputation simple ; l’orteil est exposé à se tourner en dedans , à changer de position , à nuire aux usages du pied. Retiré en arrière par la cicatrice, soutenu par de simples parties molles, il flotte en manière de

(P Clin, dur .. L Il I, p, 47G,

(2) Cours ae'chir. , t. Y, p* ‘314.

(3 ) -'Coup d'oeil sw l'imrpui. des membres , etc., p. 11-12, Strasb,, 1805.

(4} Afénuitte: la .soc . màd . d'émul ,, t» X, p. 218.

(5) Gaz.. mécir.cke pavisj 1837, p. 30.

(6) Bibliolh. mèd 1827, l. ï, p. 458.

(7) Pôtrequin, Gaz . mèiL jfët, et w. ,

doigt inerte et incapable de servir à la station. D'un autre côté, il n’est point exact de soutenir que l’amputation ordinaire soit habituellement suivie de renversement du pied. C’est un accident qui peut se rencontrer sans doute , mais qui manque le plus souvent. Les auteurs fourmillent de faits à l’appui de cette proposition. Une première preuve s’en est présentée à moi , en 1829, à l’hôpital Saint-Antoine. J’amputai d’après la méthode ordinaire; le malade s’est promptement rétabli; je l’ai revu plusieurs fois depuis sa guérison; il marche continuellement , et ne prend pas même la peine de garnir son soulier en dedans. J’en ai vu deux autres exemples depuis à la Pitié , et cinq à la Charité. Il en a été de même chez le malade de M. Philips (1). Ainsi, il est prudent d’attendre de nouveaux faits avant d’affirmer que l’extraction du premier os métatarsien doit être préférée à son amputation. Cette opération, au surplus, paraît avoir été positivement indiquée par Iley de Leeds. «Quand la carie se borne au métatarsien du gros orteil, dit ce praticien , il est d’habitude d’enlever avec la scie la portion malade, après avoir fait une incision longitudinale et une autre transversale. Mais comme il est quelquefois difficile de reconnaître exactement l’étendue de la carie, je pense qu’il est plus avantageux de séparer la totalité de l’os jusqu’ à sa jonction avec le premier cunéiforme.» Si l’évulsion des os du métacarpe a reçu l’approbation générale , c’est que , permettant de conserver les doigts , elle n’altère que très peu la forme et les usages précieux de la main, tandis qu’aux pieds on ne peut compter ni sur les mêmes avantages, ni sur !es mêmes résultats. On opérerait d’ailleurs d’après les mêmes procédés, à moins qu’une complication ne forçât d’imiter M. Barbier. Au surplus, elle offre maintenant plusieurs nuances. On excise ou on désarticule cet os.

La désarticulation du premier os du métatarse est assez difficile. Par le procédé ordinaire , on incise les parties molles depuis le scaphoïde jusqu’au dos de la première phalange du gros orteil, qu’on désarticule d’abord, Faisant écarter jes

(|) finit, de la soç, de Gqnd, t, H, p, 22$,

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lèvres de la plaie et mettre le tendon extenseur de côté , le chirurgien dégage, attire, luxe, soulève la tête de l’os, en isole les côtés à coups de bistouri , et le sépare enfin du premier cunéiforme en arrière. Pour moi , j’ai trouvé plus commode, la première incision étant faite, de diviser l’os par le milieu avec la scie à chaîne, et d’en extraire ensuite les deux moitiés séparément. D’une façon comme de l’autre, on a un creux considérable que la cicatrice ne remplit jamais complètement. Aucune reproduction osseuse n’est à espérer : de là l’extrême mobilité de l’orteil conservé.

V excision n’a pas cet inconvénient. Si elle n’atteint que le corps de l’os, comme chez un malade de M. M’Farlan (1) , on a chance d’en voir l’échancrure se combler. En supposant qu’il faille enlever aussi la tête antérieure, l’opération d’ailleurs sensiblement plus facile , permettrait en outre à l’orteil de retrouver à la fin un point d’appui en arrière. L’extirpation de toute l’articulation métatarso-phalangienne, pratiquée plusieurs fois avec succès par|M. Fricke (2), serait encore préférable à l’enlèvement total du premier os du métatarse.

Un lambeau quadrilatère à base postérieure a été d’abord proposé parM. Blandin en pareil cas. Il semblerait aussiqu’une plaie en H couché en avant ait été préférée par M. Roux (3).

Les lambeaux en battants de fenêtre , en | - \ , blâmés

pour le coude par M. Svme, employés en 1813 et 1814 par M. Champion (4) dans deux cas d’extirpation du cinquième métatarsien , ne peuvent entamer ni détruire aucun des muscles ici. Un seul lambeau quadrilatère à base supérieure ou même inférieure, trouverait mieux à se nourrir que le lambeau à base postérieure de MM. Blandin (5)etJobert. En raison de l’altération, des adhérences des parties molles qui recouvraient le corps dei’os métacarpien, M.Barbottin fit une plaie ovalaire dont il extirpa le lambeau. Mais les battants de

(1) Arch. gèn. de mèd., 3e série.

(2) Ibid. y 1837, t. II, p. 187-208.

(3) Jour, hebd.y t. II, p. 357.

(4) Thèse de 1815, n° 11, p. 94, obs. 24«.

(5) Paris, Thèse de Paris, 1829, n° 162, p. 17.

fenêtre étendus convenablement , et qui offrent justement le plus de liberté là où il faut découvrir les jointures, ont l’avantage encore d’assurer la nutrition de la peau mieux que le lambeau quadrilatère. Du reste , ils peuvent être utiles l’un et i’autre.

Si quelques praticiens ont commencé par la désarticulation , M. Roux a au contraire préféré scier d’abord le premier métatarsien dans son corps, avec la scie d’Aitken.Il est évident qu’on manœuvre mieux autour de cet os devenu mobile. «Pour quelqu’un qui a l'habitude de se servir delà scie à chaîne, je préférerais aussi cette manière de faire, dit M. Champion , » mais dans le cas contraire , et quand on se rappelle la facilité avec laquelle cet instrument s’engrène, je crois qu’on ferait mieux de se servir d’une petite scie cuhellaire, ou bien d’un des osteotomes connus , et qu’on puisse manier sans éducation préliminaire. M. Kramer (1) a fait la résection de l’extrémité antérieure du premier métatarsien en 1826, par suite d’une luxation compliquée. M. Josse (2) qui parle d’une résection de la tête du premier métatarsien luxé, dit que la guérison eut lieu avec conservation des mouvements du gros orteil. On aurait aussi pratiqué cette excision avec avantage dans le cas suivant , rapporté par M. Cruveilhier (3). Sur un cadavre on trouva un séquestre interne de l’extrémité antérieure du pre mier métatarsien, qui avait le double de son volume naturel. La presque totalité de l’os était nécrosée et mobile, dans une coque à parois peu épaisses, fermée par la couche la plus superficielle du tissu compacte. Le cartilage était sain.

M. Blandin (4), qui a fait la résection de la moitié antérieure de cet os pour un spina ventosa, en enleva une autre fois les trois quarts antérieurs (un pouce et demi) (5), etM. Jobert(6) en a emporté la moitié antérieure cariée. M. Roux m’a dit avoir pratiqué trois fois la même opération avec succès. Le pre-

(1) Jæger, ouvr. cité, p. 11, n° 1.

(2) Mèl. de chir ., p. 352, 1835.

(3) Arch. gèn. méd., t. IV, p. 163.

(4) JVouv. Bibl. méd., janvier, p. ()00> 1828.

(5) Journ. hebd. méd., 18 octobre 1828, p.75.

(6) Lancette, t. V, n* 119, 28 février 1832. pour les deux fait».

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mier métatarsien était carié, Heister (I) n’en retrancha que la portion moyenne et postérieure qu’il trouva altérée. En 1828 M.Græfe (2) enleva aussi une portion du premier métatarsien. M. Fricke (3) qui dit avoir réussi en excisant toute l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil , paraît n’avoir pas été moins heureux en réséquant l’articulation phalangienne du même doigt chez un autre malade! M. Cha mpion (4) a excisé deux fois l’extrémité postérieure de la première phalange du gros orteil cariée, et les opérés n’ont eu qu’à s’en féliciter.

§ IL Os du tarse .

Ilorstius parle d’une portion des os du pied, grande de trois travers de doigt, qui fut extraite, et qui permit au malade de marcher sans claudication. De Lamotte (5) fit également avec succès l’extraction de ce qui restait du troisième cunéiforme, mis en pièce par une balle. Le capitaine Franckenberg avait été blessé d’un coup de feu au pied ; Bilguer (6) lui désossa le pied presque en entier, et rapprocha ensuite les deux portions restantes. L’opération fut suivie d’un succès tel que cet officier put marcher et reprendre son service en se servant d’un double talon! Saviard (7), qui enleva un cunéiforme et quelques esquilles dans un cas de nécrose, fut imité par de Lamotte, qui a extrait le deuxième et le troisième cunéiformes et le cinquième métatarsien également nécrosés.

M. A. Séverin (8), qui retrancha en 1646 des portions cariées de l’astragale, du calcanéum et du scaphoïde, avec un couteau rougi au feu , dit qu’il laissa ainsi un sinus creux autour de la malléole qui ressemblait à la gueule d’un loup,

(1) Instit. chir., 1 i v . Y, ch. 9.

(2) Jæger, ouvr. cité, p. 20, n° 1.

(3) Guernet, Arch. gèn. de méd., 1837.

(4) Thèse, p. 93, 1815.

(5) Traité de cliir., ohs. 2G4.

(G) De l'inutilité de l’amput. des membres, p, iTi, § 136,

(7) Observ. chirurg., etc,

(a) Méd. efficace, g 2139, p. $79,