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délabrement était si considérable, qu’il ne laissait d’autre ressource que l’amputation de la cuisse; le malade, qui s’y refusa, accepta la résection. L'opération fut très longue et très laborieuse. Après avoir désarticulé le fémur, Janson passa un couteau à amputation dans l’espace poplité , pour en détacher les parties molles et l’artère ; l’os fut ensuite scié , et le tout réuni aussi exactement que possible. On eut de l’espoir jusqu’au quinzième jour ; mais l’impossibilité de maintenir dans une position fixe l’extrémité du fémur que les muscles rotateurs de la cuisse tournaient sans cesse en dehors, l’abondance de la suppuration et quelques écarts de régime amenèrent la mort le trentième jour.

Pour une carie du condyîe interne du tibia, M. Champion (1) ayant taillé un lambeau carré , enleva, au moyen de la gouge et du ciseau , toute la partie malade à près d’un poucede profondeur, ainsi qu’une balle qui y était enchâssée. 'Desport (2) pense aussi qu’à la jambe on ne devrait pas se presser d’en venir à l’amputation dans le cas de fracture , s’il n’y avait de fracassé que la partie supérieure du péroné , sans que les os voisins ou quelques autres parties essentielles fussent intéressées. Scultet (3) ayant fait l’extraction d’un séquestre considérable du tibia, emporta avec le trépan la tête du péroné cariée, et réussit. Béclard retrancha , pour un spinaventosa ou un fongus médullaire, l’extrémité avec le tiers supérieur du péroné, et réussit également.

§ ïï. Ce n’est assurément pas à cause des difficultés qu’elle présente que la résection du genou doit être proscrite, mais bien parce qu’elle est infiniment plus douloureuse, plus longue et plus dangereuse, soit immédiatement, soit secondairement, que l’amputation dans la continuité de la cuisse, et surtout parce que, dans les cas les plus heureux, le membre conservé est réellement moins utile au malade qu’une jambe artificielle. On produit nécessairement un raccourcissement de trois à huit pouces ; l’articulation ne peut pas se rétablir ; la jambe, si elle conserve la faculté de se mouvoir, ne le

(1) Thèse de 1815, p.7.

(2) Traité des plaies d’armes à feu, p. 225.

(3) Arsenal de chir 2e parc, p. 104, ubs. 8), 1712.

fait que très irrégulièrement, et reste le plus souvent déviée avec force en dehors. Des malades dont l’observation m’est connue, dix au moins ont succombé, les uns, comme celui de M Roux, très promptement ; les autres , après avoir longtemps souffert ; presque tous ceux qui ont guéri n’y sont parvenus qu’à l’aide de soins extraordinaires, et non sans avoir couru les plus grands risques de perdre la vie ; encore est-il certain, quoi qu’en dise M. Syme, qu’aucun d’eux n’est en état de faire, avec son membre informe, ce qu’il ferait avec une jambe de bois bien faite. Celui de Moreau père (1) est mort trois mois après l’opération, d’une dysenterie épidémique ; le membre offrait un raccourcissement considérable. Un deuxième malade , opéré par Park en 1789 , est mort d’épuisement au bout do quatre mois (2). La première malade de M. Crampton est morte trois ans et demi après, sans avoir jamais étécomplètementguérie; l’autre marche avec une semelle épaisse de quatre pouces (3) .Celui de Mulder n’a pas survécu. M.Fricke,qui n’en a guériqu’un sur quatre, se prometbien de ne plus y revenir, et lepremier opéré de M.Textor a également succombé. Un malade opéré par ce chirurgien en 1836 (4) n’a pas été plus heureux. Dans le cas de M. Jæger (5) le résultat enchante de prime abord, puisque, d’après la figure que M. Adelmann m’en a remise , et surtout d’après ce que ce médecin qui a suivi le fait m’en a dit , le malade boite à peine et se livre sans obstacle à des travaux fatigants ; mais , comme il n’a été guéri qu’au bout de cinq mois , que le membre raccourci de trois pouces est fortement dévié en dehors, et qu’un côté de l’ankylose menace sans cesse d’ulcérer la peau, on peut encore se demander si l’amputation de la cuisse et un membre artificiel n’eussent pas été préférables. C’est donc une opération dont il est encore permis de contester l’utilité aujourd’hui, comme à l’époque où M. Dénoué écrivait sa thèse ( Paris, 1812). Voici toutefois les procédés principaux

(1) Oper. cil., p. 57.

(2) Syme, Oper. cil., p. 129.

(3) Dubl. hospil. reports, vol. IV.

(4) Communiqué par M. Sprengler, novembre 1838.

(5) jRust’s handb. der chif ., band V, p. 026 ; et Oper. res,, p. 8, n* 12.

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qui ont été mis en usage, et qu’on pourrait suivre, si quelque

raison portait à la tenter.

A. Procédé de Park . Une incision cruciale dont la branche transversale, placée au-dessus de la rotule, comprendrait la moitié de la circonférence du membre , constitue le caractère essentiel du procédé de Park. Après avoir divisé le tendon des muscles extenseurs de la jambe, renversé les quatre lambeaux, enlevé la rotule, opéré la section des ligaments latéraux, traversé l'articulation d’avant en arrière , Park glisse un large couteau sur la face postérieure du fémur , pour en séparer les parties molles, en ayant soin de ménager les vaisseaux poplités. Il ne reste plus qu’à scier l’os au-dessus des condyles ; l’extrémité du tibia est ensuite réséquée avec les mêmes précautions.

B. Procédé de Moreau. L’articulation du genou étant presque en tout semblable à celle du coude, Moreau pense que la résection de l’une devait être pratiquée de la même manière que celle de l’autre. En conséquence, il débute par deux incisions latérales , un peu au-devant des bords du jarret, incisions qu’il réunit en divisant en travers la peau et les ligaments au-dessous de la rotule, de manière à pénétrer jusqu’à l’articulation; ensuite il dégarnit la face postérieure de l’os des chairs qui l’entourent : le lambeau quadrilatère circonscrit par les trois premières incisions est disséqué et relevé ; puis on fait la section du fémur avec les mêmes précautions que dans le procédé de Park. Si les os de la jambe sont en même temps affectés , l’incision externe doit être prolongée jusqu’à la tête du péroné. On en pratique une autre sur la crête du tibia ; ce qui donne lieu à deux lambeaux inférieurs , un interne et l’autre externe, qu’on dissèque et qu’on abaisse. On isole la face postérieure du tibia des vaisseaux et des nerfs , ainsi que de la tête des muscles jumeaux; enfin on emporte toutes les portions d’os malades avec la scie.

G. Procédé de M. Bégin. Au lieu de tailler d’abord un large lambeau quadrilatère , les nouveaux éditeurs de Sabatier commencent par une incision transversale audessous de la rotule , qui s’étend d’un ligament latéral à l’autre, et pénètre du premier coup jusque dans l’articulation.

Cela fait, on désarticulele fémur ouïe tibia seulement, dans le cas où il n’y en aurait qu’un des deux de malade, en tirant deux incisions latérales des extrémités de la première , pour les prolonger en haut ou en bas, dans une étendue plus ou moins considérable , selon la longueur de la portion d’os affectée.

D. Manne avait déjà proposé ce mode opératoire pour exciser la tête des os delà jambe. «Si la carieaffecte l’extrémité supérieure du tibia sans lésion des condyles du fémur, on peut, dit-il, la séparer de la rotule etla scier, ainsi quel’extrémité supérieure du péroné, au-dessous delà partie altérée Poury procéder, on faitune incision plus que demi-circulaire, dla partie antérieure des téguments au-dessous du ligament de la rotule ; on les relève, on coupe le ligament de la rotule, on incise les parties antérieures et latérales du ligament capsulaire , on fait ensuite la section des lig tments croisés ; après quoi on détache les chairs qui tiennent à la partie postérieure du tibia et du péroné , en portant le tranchant du bistouri en bas et en devant, pour éviter l’artère et les nerfs poplités. On incise ensuite circulairement le périoste ; on scie les os après en avoir écarté les chairs avec une bande ou avec un ruban de fil. Si on a laissé qnelques portions des cartilages semi-lunaires après la capsule , on les coupe. On rapproche le tibia et le péroné des condyles du fémur. »

E. Le procédé de M. Syme diffère des précédents à plus d’un égard. L’opérateur fait au-devant de l’article, l’une en haut, l’autre en bas, deux incisions en demi-lune, qui se réunissent au niveau des ligaments latéraux, et circonscrivent une ellipse transversale renfermant la rotule, excise cette ellipse et l’os qui s’y trouve contenu, coupe les ligaments, ouvre l’articulation, et résèque l’une après l’autre les extrémités malades du fémur et du tibia.

§ III. Procédés divers. Pour tout le genou, Manne (1) taille un lambeau quadrilatère antérieur qu’il extirpe. Ayantpratiqué ses deux incisions longitudinales et latérales, Jeffray n’a plus besoin d’altérer l’intégrité des muscles. Quand il arrive que la

(i) Ouvr. cité, p. 52, 1789.

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rotule est restée saine au milieu de l’altération des autres os, comme Portai (1) en a rencontré deux exemples, ce procédé est des mieux indiqués. Si les parties molles qui recouvrent ou qui entourent la rotule sont altérées ou détruites par des ulcères, des fistules, il se pourra qu’on ait besoin d’opérer comme M.Syme. J’ignore comment Filkin a retranché les os du genou. Park a ouvert la voie en sciant le fémur avant de le désarticuler, et chacun l’a imité depuis. Mais c’est Manne qui a proposé de séparer les extrémités du fémur et du tibia en bloc sans les désarticuler. Le lambeau quadrilatère antérieur étant emporté, et les chairs détachées avec la plus grande attention, « on incise, dit-il, le périoste autour des os, qu’ilfaut » scier ensuite au-dessus et au-dessous de l’articulation. Ce conseil a été oublié etjméconnu.Mulder(2) l’a suivi sans savoir qu’il avait été indiqué par d’autres, et Wachter ajoute que l’ ablation des os se fit avec la plus grande facilité. En appliquant le procédé de Manne ou de M. Syme au coude, M. Sédillot s’en est également bien trouvé. J’ai dit plus haut que Manne avait alors disloqué la jointure du genou, lorsqu’il n’avait à emporter que l’extrémité du tibia carié , avant de scier cet os , procédé indispensable dans ce cas. Il faut respecter la tête du péroné , si elle n'est pas malade, à cause du biceps. Park n’y toucha point; M. Moreau fils (3) fut obligé de l’exciser.

§ IV. L e rapprochement des os après la résection doit être confié à l’action musculaire : M. Moreau fils l’a dit avec raison. Aprèsla cure, le membre a besoin pendant quelque temps d’un tuteur, d’un étui, d’une attelle , etc. , à cause de la tendance des os à se porter dans une fausse direction. Il est également important de s’opposer a leur chevauchement. M. Syme a le plus elle mieux insisté sur le besoin de provoquer les mouvements dans la nouvelle articulation pendant le traitement; mais il a opéré ses malades bien jeunes, et rien ne prouve que les remèdes et le temps n’en eussent pas guéri plus d’un sans la résection.

(1) Traité de Uhydropisie , t. II, p. 295 à 297.

(2) Wachter, De articulis extirpandis , p. 34, 1810.

(3) Essai, etc., p. 70.