ARTÈRES RE LA JAMBE

d’un conducteur. Alors on rencontre inévitablement l’artère, surtout quand on a pris la précaution de couper les tissus perpendiculairement , c’est-à-dire en portant le bistouri d’arrière en avant du côté interne vers le côté externe de la jambe, comme pour gagner le bord péronier du tibia. ïl importe de savoir que si les téguments sont attaqués plus près de l’os qu’il n’a été dit, on n’aura qu’un seul, au lieu de deux feuillets aponévrotiques à traverser; mais qu’arrivant sur les muscles à une grande distance du vaisseau , on courra beaucoup plus de risques de se fourvoyer qu’en se comportant comme je l’indique.

C. Au gras de la jambe. — a. M. Guthrie est allé une fois chercher la tibiale postérieure en pénétrant à travers toute l’épaisseur du mollet. Dans le cas qu’il indique, Gelée fit une contre-ouverture , passa un ruban entre les deux couches musculaires, puis le noua sur le devant du membre garni de compresses , après avoir glissé profondément dans la plaie différentes pièces de linge entre les muscles et l’artère, afin d’exercer sur cette dernière une compression suffisante : son malade a guéri.

b. La plupart des auteurs conseillent , au contraire, de pénétrer par le côté interne de la jambe, et de détacher, en la renversant en dehors , la portion correspondante du muscle soléaire de la face postérieure du tibia. Mais alors on s’expose à dénuder l’os, et à ne pénétrer que difficilement jusqu’aux vaisseaux, à voir les muscles gêner assez l’opérateur pour le contraindre à diviser , après l’opération, leurs fibres en travers sur la lèvre postérieure de la plaie, ainsi qu’il est arrivé à M. Bouchet de Lyon. En se conduisant de la manière suivante , on est à l’abri de pareils inconvénients.

c. L auteur. Placé en dehors du membre, le chirurgien fait une incision longue d’environ quatre pouces, dans la direction et à un grand travers de doigt du bord interne du tibia , écarte la veine saphène, divise l’aponévrose, tombe perpendiculairement sur les fibres du soléaire , qu’il tranche couche par couche , comme pour gagner la face postérieure du tibia, très près de son bord externe; bientôt il aperçoit une couche

fibreuse, épaisse, nacrée, sur laquelle s’insèrent les fibres charnues; c’est l’aponévrose profonde, traversée par plusieurs rameaux vasculaires. On l’incise sur une sonde cannelée dans une étendue suffisante, et l'artère, située immédiatement au-dessus, entourée de ses veines satellites, côtoyée par le nerf, qu’on en distingue par sa forme arrondie, son volume et sa couleur jaunâtre , est dès lors facile à soulever et à lier.

APiTïCLE IV. — Artère péronière.

Ce n’est guère que dans sa moitié supérieure que l’artère péronière peut réclamer les secours de la médecine opératoire. En bas , elle est trop grêle et trop profonde pour qu’on s’occupe de ses blessures. En supposant que des anévrismes se développent sur quelque point de son trajet, comme le service de l’Hôtel-Dieu en a offert un exemple en 1830, la bonne pratique voudrait peut-être qu’on allât lier la poplitée ou la fémorale , plutôt que le tronc malade lui-même. Si pourtant on se croyait obligé , par quelque circonstance particulière , de suivre une conduite contraire , comme il est arrivé à M. Ouvrard (1) , voici ce qu’il y aurait à faire.

§ Ier. Procédé opératoire. Comme au mollet il faudrait aller chercher l'artère péronière aune profondeur de plusieurs pouces, soit qu’on imitât M. Guthrie, ou qu’on voulût se comporter d’après les règles indiquées pour la tibiale postérieure , et que, dans son quart inférieur, elle n’a aucune importance , ce n’est réellement qu’à l’endroit où le soléaire s’isole des jumeaux qu’il est permis de songer à la lier. Une plaie longue de trois pouces, parallèle au bord postérieur du péroné, tendant à tomber sur l’axe du membre, comprenant la peau, la couche graisseuse , l’aponévrose superficielle, la racine externe du soléaire et l’aponévrose profonde, mettrait à même , au reste , de la découvrir et de l’isoler au milieu des fibres, ou sur la face postérieure et interne du muscle long fléchisseur du gros orteil. Ennemi prononcé de la méthode d’Anel, dans les anévrismes traumatiques, M. Guthrie (2) a

(1) Oper. citât., p. 251.

(2) Oper. cil ., p. 298.

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mieux aimé inciser le mollet verticalement dans l’étendue de sept pouces, diviser en travers le bord externe de la plaie, pour atteindre l’artère péronière blessée par une balle, et l’envelopper d’une ligature médiate avec une aiguille à suture, que de la découvrir au-dessus. Je crois, en effet, qu’en pareil cas, on devrait imiter sa conduite , plutôt que de se résoudre à lier le tronc de la fémorale.

§ II. La règle qui veut que, pour toutes ces ligatures, la plaie des téguments croise la direction de V artère sous un angle de 35 degrés, au lieu de lui être parallèle, pourrait être adoptée sans doute, et ne sera pas à négliger peut-être même dans quelques cas ; mais , en général , elle ne m’a pas paru avoir assez d’avantage sur le procédé ordinaire , pour que j’aie cru devoir la recommander plus spécialement.

ARTICLE V. — Artère poplitée.

§ Ier. Anatomie. Le jarret, devenu célèbre en chirurgie depuis un siècle , à cause de son artère principale , est une excavation en forme de losange, que constituent deux triangles confondus par leur base , et dont la partie la plus large se trouve au-dessus des conclyles du fémur.

A. L 'artère 'poplitée le traverse de haut en bas, en restant un peu plus près de son bord interne qui la cache au commencement, que de son bord externe , jusqu’au moment où elle s’engage dans Y échancrure inter-condylienne. Dans sa moitié fémorale , la veine lui est fortement unie en arrière et en dehors ; la branche interne du nerf sciatique est plus superficielle encore; trois à cinq ganglions lymphatiques, du tissu cellulaire et de la graisse l’entourent et séparent le tout de l’aponévrose. A la jambe, elle est moins profondément située ; assez souvent la veine et le nerf se trouvent en dedans ; d’autres fois la première reste sur son côté péronier, tandis que le second se place sur son côté tibial. Du tissu cellulaire graisseux, puis, un peu plus bas, l’origine des jumeaux la cachent en arrière, pendant que sa face antérieure appuie sur le ligament postérieur de l’articulation et le muscle poplité. Aussi avait-elle été percée par un frag-

ment nécrosé du tibia chez un malade dont parle M. Porter (i). h est bon d'ajouter que la veine saphène externe cesse d’être superficielle en entrant dans cette région , sur la ligne médiane de laquelle on l’observe ordinairement, et qu’après avoir reçu de la cuisse sa branche descendante , elle vient s’ouvrir un peu au-dessus des condyles dans la veine poplitée. Fournie par l’artère ischiatique dans l’exemple que m’a fait voir M. Manec, l’artère poplitée manquait dans le cas que citeM. Gaillard (2). Les cinq articulaires et les deux jumelles qui en partent servent à réunir la circulation de la jambe et de la cuisse en cas d’anévrisme du jarret.

§ II. Mécanisme. Nulle part les anévrismes ne sont plus communs qu’au jarret. L’anévrisme spontané est celui qu’on y rencontre surtout ; l’anévrisme traumatique n’y est pas non plus très rare , et l’anévrisme variqueux s’y observe quelquefois (3). La grande fréquence du premier a beaucoup occupé les chirurgiens; les uns l’ont attribuée aux efforts d’extension de la jambe sur la cuisse; Scarpa, Delpech , se sont élevés contre cette opinion , en soutenant que l’anévrisme qui n’est pas la suite d’une blessure directe est toujours produit par une maladie des tuniques interne ou moyenne de l’artère. M. Rieherand a cru résoudre le problème dans le sens des premiers; mais M. Hodgson parle de faits qui ont donné des résultats opposés, et la plupart des modernes adoptent l’opinion de Scarpa. Ne serait-il pas possible de concilier ces deux manières de voir? Tant que l’artère est parfaitement saine , nulle extension de la jambe ne paraît susceptible d’en rompre les tuniques , il est vrai ; mais si son intérieur est encroûté de plaques calcaires , est le siège de quelque ulcération; si l’une de ses membranes a perdu de sa flexibilité , est devenue fragile, comment rejeter la cause invoquée par les anciens ? Toujours est-il que ce sont les hommes de peine , ceux qui se tiennent habituelle-

(1) Journal des conn. méd.-chir ., t. II, p. 27.

(2) Thèse n® 307, Paris, 1S33.

(3) J. Perry , Encyclogr. méd., 183G,p. 100. — Larrey, de Toulouse, Press, méd., t. I, p. 26. — Lassus, Pathol, chir., • — Piibes, Buüet. de la faculté , t. Y, p. 284.

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nient debout, les jockeys, par exemple, qui présentent le plus souvent cette maladie.

La forme, les accidents de l’anévrisme poplité , et tout ce qui concerne son développement , trouvent une explication naturelle dans la disposition anatomique indiquée plus haut. Arrêtée parles os en avant, et par l’aponévrose en arrière, la tumeur s’étend d’abord en largeur , ou de haut en bas , et reste long-temps avant de faire saillie au dehors. Le plus souvent néanmoins l’aponévrose cède, s’amincit de bonne heure, et l’anévrisme finit par proéminer sous la peau. L’anatomie nous apprend encore qu’il ne faut pas juger du siège de l’ouverture artérielle par le point qu’occupe la tumeur à l’extérieur. La résistance offerte par les parties molles de la région poplitée étant moindre au milieu que partout ailleurs , fait que le kyste a toujours de la tendance à se porter dans ce sens. Or, c’est là une particularité qu’il importe de ne pas perdre de vue quand on veut opérer par la méthode ancienne.

§ III. Circulation. Les anastomoses qui font communiquer les artères de la jambe les unes avec les autres sont trop nombreuses et trop larges pour que le chirurgien ait la moindre inquiétude sur le rétablissement de la circulation dans cette partie du membre , après l’opération de l’anévrisme; mais au creux du jarret, on n’opère déjà plus avec la même assurance. Ici l’artère est unique, et les rameaux supplémentaires sont peu volumineux. Aussi, persuadés que l’oblitération d’un tronc pareil ne manquerait pas d’amener la mortification des parties qui en reçoivent leur nourriture, les anciens n’avaient-ils d’autre ressource, après la compression ou les affaiblissants, que l’amputation de la cuisse, pour guérir l’anévrisme et les blessures artérielles de l’espace poplité. J.-L. Petit, Polt, étaient tourmentés de ces craintes. N. Guénaud (1) s’était vainement efforcé de les faire disparaître , et Bromfield (2) qualifie encore d'extravagante la proposition de lier l’artère fémorale. Si quelques terminaisons plus heureuses étaient

(1) Thés. de Haller, t. V, p. 153; tract., t. III , p. 389.

(2) Mèm. de chir. élrang., t. lit, p. 35 L

annoncées, on les expliquait en disant qu’une division anormale des vaisseaux en était cause. li n’a pas fallu moins que les opérations pratiquées par Guattani, Pelletan, Desault, Hunter, et surtout les belles recherches du laborieux Scarpa, pour faire prévaloir enfin l’opinion opposée vers le commencement de ce siècle. Aujourd’hui il n’existe plus aucune incertitude à cet égard; passant d’un extrême à l’autre, l’anévrisme du jarret est attaqué presque avec la même confiance que celui d’une des artères tibiales.

§ IV. Traitement. Néanmoins, on aurait tort de se le dissimuler, cette opération est grave, et ne doit pas être pratiquée légèrement ; tellement que pour les anévrismes du tiers supérieur de la jambe, par exemple , je lui préférerais volontiers la méthode ancienne , ou même la méthode de Brasdor.

A. Le régime affaiblissant, appliqué aux anévrismes de l’artère poplitée, est une ressource trop incertaine et trop dangereuse pour qu’on puisse sérieusement le recommander.

B. Les applications froides, ou à la glace, auxquelles on soumet encore tous les malades à l'hospice des incurables de Naples (1), et que M. Zaviziano m’a dit avoir vu réussir plusieurs fois dans cet établissement; l’argile en topique, dont M. Kanelski a retiré un succès complet, n’ont pas donné non plus des succès bien nombreux, si ce n’est à MM. Guérin et Dutrouilh, de Bordeaux.

C. La compression médiate , soit sur la tumeur, soit audessus, soit sur tout le membre , a été suivie plus souvent de résultats avantageux que les moyens précédents. Guattani , Boyer (2) , Pelletan (3) , Desgranges , Dupuytren (4) , MM. Richerand , Ribes (5), Viricel (6) citent des exemples de guérison obtenues par ce moyen; mais il fallut, chez le malade d’Eschard (7) , onze mois de traitement et de

(1) De Renzi, trad. liai . de ce traité , p. 71 .

(2) T. II, p. 308-324.

(3) Clin, chirurg., t. I ,p. 121.

(4) Bulletin de la faculté, t. VI, p. 242.

(5) Ibid., 7e année, p. 87.

(6) Ibid., Ge année, p. 132.

(7) Pelletan, Clin, dm., t. î, p. lis.

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repos absolu. M. Roux mentionne un cas où la compression portée successivement sur différents points de la cuisse fut suivie des accidents les plus fâcheux , et cela sans arrêter la marche de l’anévrisme. Cependant on peut la tenter chez les sujets craintifs, jeunes , faibles , qui ont une grande répugnance pour l’opération proprement dite, soit seule, soit combinée avec les réfrigérants et le traitement de Valsalva.

Un malade traité ainsi par M. F abris (!) a très bien guéri. M. Chiari (2) pense que son compresseur réussit aussi bien au-dessus delà tumeur que la ligature à la méthode d’Anel. Cumano (3) dit également avoir guéri un anévrisme poplité par le compresseur de Dupuytren. A. Dubois (4) obtint un succès semblable au commencement de ce siècle. En supposant qu’elle soit mal supportée, ou qu’elle aggrave les symptômes au lieu de les améliorer, il est facile de la faire cesser, et d’en venir au dernier moyen. Quand la maladie a quelque tendance à disparaître spontanément, on ne peut nier que la compression soit de nature à favoriser puissamment les efforts salutaires de l’organisme. Alors du moins elle pourra être suivie de succès.

D. Dans quelques cas aussi, il faut le dire, la tumeur eût guéri sans aucun secours . Un homme de la campagne vint à l’hôpital de Tours pour s’y faire traiter d’un anévrisme du jarret. On réunit en consultation les principaux chirurgiens de la ville. La nécessité de l’opération fut admise à l’unanimité. Mais le lendemain, les pulsations de la tumeur avaient en grande partie cessé , si bien que trois jours après on ne put aucunement les sentir, et que deux mois plus tard le malade se trouva complètement guéri sans avoir subi d’opération. Le repos et le régime amenèrent un résultat semblable dans un cas cité par E. Ford; examinée plus tard sur le cadavre , l’artère poplitée , un peu dilatée, avait le volume d’une noisette. Nous essayâmes, dit l’auteur, d’introduire un stylet dans son canal ; il était oblitéré, et il ne fut

(1) Ballet . de Férussac , t. I, p. 34G.

(2) Renzi, Mèd. opér., trad., p. 34G.

(3) Ballet . de Férussac , t. XXI, p. 121.

(4) Bulletins du la fac, de mèd,, 0e année, p. 40.

138 OPÉRATIONS ÉOMPÉÊlÈS.

pas possible d’y pénétrer, même en employant un peu dé force. Ce point de l’artère était bouché par une substance ferme et solide. Le même malade avait un anévrisme fémoral qui s’était terminé par gangrène de la tumeur, et avait produit la mort sans causer d’hémorrhagie ni d’épanchement sous la peau quoiqu’il y eût une crevasse à sa partie antérieure; un caillot très épais mettait obstacle à la sortie du sang par sa forte adhérence aux téguments gangrenés. Blizard et Salmade ont fait connaître chacun une observation semblable, et les recueils scientifiques en renferment un certain nombre d’autres qui ne sont pas moins remarquables. Moïnichen (1) vit un anévrisme poplité se rompre et guérir sans opération.

E. Quant à la ligature, il semblerait, d’après une lettre de Testa à Cotugno (2), queKeisler, ouKeyslère, l’avait mise en usage un grand nombre de fois avant qu’il en fût question en Italie. Lochman , autre chirurgien de Lorraine , opéra de la même manière un malade avec succès, à Florence, en 1752, pendant que Birchell (3) osait en faire autant à l’infirmerie de Manchester, en 1757. Ce furent ces faits, sans doute, qui éveillèrent l’attention de Mazotti et de Guattani. Dans ses deux opérations, Mazotti plaça une seconde ligature au-dessous de la perforation artérielle ; et c’est ainsi modifiée que la pratique de Keisler fut essayée pour la première fois parmi nous, en 1780, par Pelletan.

A la rigueur , la ligature de l’artère poplitée pourrait être pratiquée par les trois méthodes connues. Elle l’a été un grand nombre de fois en France, par Pelletan, Desault, Deschamps et Boyer, d’après la méthode ancienne; mais, de cette manière , elle a paru offrir tant de difficultés et de dangers , qu’on y a généralement renoncé, depuis dix ou quinze ans. Il est rare aussi que le procédé d'Anel , pris à la lettre, soit appliqué aux anévrismes du jarret. Desault est le seul qui en ait fait usage , et son observation tend à prouver que , dans ce cas, il vaut mieux lier la fémorale elle-même.

(1) Rond, Corps de rnéd., t. IV, p. 56.

(2) Pelletan, Clin, cliir., t. I, p. 137.

(3) Guthrie, O per. citât., p. 144.

ÀËTEftË POPLlti'É, 129

Ouolqu’on n’ait point encore essayé la méthode de Ërasdor ici, je n’ai pas cru devoir la passer sous silence. En effet, si la tumeur n’avait pas trop déformé les parties, n’était pas trop volumineuse, occupait la portion fémorale de l’espace poplité, il me paraît probable qu’on réussirait quelquefois en plaçant le fil au-dessous du mal; aujourd’hui surtout que nous avons le procédé de M. Marchai , je n’hésiterais point à la tenter. Ce n’est donc , en résumé , que pour les affections anévrismatiques du tiers supérieur de la jambe, qu’il peut être avantageux de lier l’artère poplitée, et par conséquent d’après la méthode d’Anel seulement. On y parviendrait , après tout , sans trop de difficultés ; peut-être même devraiton la préférer, quand le sujet est maigre, quand tout porte à croire que la maladie ne s’étend pas jusqu’au jarret luimême.

§ Y. Manuel opératoire. — À. Procédé ordinaire. On fait coucher le malade sur le ventre, et tenir la jambe modérément étendue.

I. Pour arriver à la portion jambière de l’artère parle procédé commun, on incise sur la ligne médiane, parallèlement à l’axe du membre et dans l’étendue de trois à quatre pouces , la peau et la couche sous-cutanée, en ayant soin de repousser la veine saphène externe en dehors , si elle se présente sous le tranchant du bistouri. Une fois l’aponévrose divisée , l’instrument tranchant est inutile ; on déchire avec ménagement .le tissu cellulaire et la graisse ; on écarte la racine des muscles jumeaux , et on sépare le vaisseau des nerfs et de la veine ou des veines qui l’entourent avec la sonde cannelée.

II. Au-dessus des condyles, il est plus facile d’éviter la saphène, l’incision doit être plus longue, un peu plus rapprochée dubord interne du jarret que de l’externe, du moins supérieurement, et suivre une direction légèrement oblique en descendant pour tomber sur l’échancrure intercondylienne ; audessous de l’aponévrose se trouvent les nerfs , bientôt après la veine, et tout-à-fait au fond l’artère, ordinairement fort difficile à isoler de celte dernière , et toujours plus profondément située que dans sa moitié inférieure.