II. Procédé Jobert et Ashmead. Au lieu d’inciser sur la face

postérieure de la région poplitée, M. Jobert (lj conseille d’aller à la recherche de l’artère , en pénétrant par la dépression qu’on remarque au-dessus du condyle interne du fémur entre le vaste interne et le bord interne du jarret, quand la jambe est demi-fiéchie. En agissant ainsi , on se crée des difficultés qui n’existent pas dans le procédé ordinaire, et je ne pense pas que la modification de M. Jobert doive être adoptée, malgré les règles plus précises auxquelles M. Ashmead , qui croyait l’avoir imaginée de son côté, vint la soumettre en 1829.

G- Procédé Marchai. Soutenant avec raison que la ligature de l’artère poplitée est moins grave , toutes choses égales d’ailleurs , que celle de la fémorale, M. Marchai (2) propose une manière nouvelle de la pratiquer. Le malade est couché sur le dos, ayant la jambe renversée en dehors et modérément fléchie. Le chirurgien, longeant le côté externe du demitendineux, incise les téguments dans l’étendue de trois pouces environ sur une ligne oblique qui s’étend du creux du jarret au bord interne du tibia, en ayant soin d’éviter la saphène. Après avoir incisé l’aponévrose un peu plus en arrière , il glisse le doigt entre la portion interne du jumeau interne et le muscle poplité pour déchirer le tissu celiulo-graisseux. Une plus grande flexion de la jambe permet alors de distinguer le faisceau vasculaire, et de passer la ligature autour de lartère.

Ce procédé, qui prendrait le titre de méthode de Brasdor, s’il était opposé aux anévrismes du creux poplité , et de méthode d’Anel dans le cas de maladie des artères du mollet ou du haut de la jambe, est évidemment préférable à l’ancien, et permettra de ne plus attaquer l’artère fémorale pour des blessures des artères jambières, sans obliger de suivre les préceptes de M. Guthrie.

D. Suites de V opération. Quels que soient le moyen , la méthode, le procédé, qui aient amené la guérison, quand on agit sur l’artère poplitée, les ressources qu’emploie l’organisme pour rétablir le cours du sang sont toujours les mêmes. L’oblitération du vaisseau se prolonge au-dessus et

(1) Bibliul. méd 1827, t. I, p. 229.

(2) Thèse n<j 166. Paris, 1887.

ARTERE FEMORALE.

au-dessous de la blessure ou du point compris dans le fil jusqu’à une certaine distance; les rameaux qui font communiquer les artères perforantes avec les articulaires supérieures, celles-ci et quelques branches de la fémorale superficielle avec les articulaires inférieures , les jumelles et la récurrente tibiale du genou , augmentent graduellement de volume, et finissent par former un très beau réseau autour de l’articulation. Le sang passe dès lors assez facilement de la cuisse dans les canaux artériels de la jambe.

Il existe dans le muséum de la Faculté une pièce anatomique tirée d’un sujet guéri long-temps auparavant par Sabatier, et préparée par M. Ribes, qui donne la preuve de cette disposition. On trouve le dessin d’une préparation semblable dans le premier volume de la Clinique de Pelletait. MM. A. Cooper, Hodgson, Dupuytren, etc., ont observé le même fait sur différents cadavres; et j’ai eu aussi l’occasion d’en constater la réalité, en 1823, sur le corps du premier malade opéré à Paris de l’anévrisme poplité par la ligature. C’est en 1780 que cet homme vint réclamer les soins de Pelleian; il avait trente-deux ans , et n’est mort, par conséquent, qu’à l’âge de quatre-vingtquatre ans. Le tronc de l’artère poplitée était transformé en un cordon hbro-celluleux assez grêle et peu résistant dans presque toute son étendue : les articulaires supérieures interne et externe, l’anastomotique et une branche de la musculaire superficielle, fournie par la fémorale, offraient le volume de grosses plumes de corbeau , et formaient de grandes arcades flexueuses sur les côtés de la rotule et des condyles, en se continuant avec la récurrente de la tibiale antérieure, les articulaires inférieures, etc.; le membre était d'ailleurs très bien nourri, et ne différait pas autrement de celui du côté opposé.

ARTICLE VI. — Artère fémorale.

§ Ier. Anatomie. Étendue de l’arcade crurale au tiers inférieur de la cuisse, l’artère fémorale suit la direction d’une ligne légèrement spiroïde, qui, du milieu du ligament de Fallope, descendrait obliquement en dedans, et viendrait

ÏM OPkràÏÎONS CôMÊLtiXES.

tomber entre les deux condyles du fémur, en représentant aussi le trajet de la poplitée. La veine , accolée à son côté interne et postérieur, lui est unie par du tissu cellulaire dense qui leur forme une espèce de gaine commune. La branche principale du nerf crural , d’abord sur son côté externe , s’incline par degrés sur sa face antérieure, et quelquefois jusqu’à son bord interne, à mesure quelle descend , mais l’abandonne tout-à-fait en bas pour s’engager entre les muscles qui forment le bord du jarret. Un autre nerf, non moins volumineux, en croise parfois la partie supérieure, pour rester au-devant d’elle et de la veine, jusque vers le milieu de la cuisse.

A .Rapports. Une gaine fibreuse creusée dans l’épaisseur du feuillet profond du fascia lata , enveloppe le tout, et offre une disposition importante à noter. La paroi antérieure de cette gaine augmente graduellement d’épaisseur, à mesure qu’elle descend, tellement que dans l’aine on peut aisément la déchirer avec la sonde, tandis qu’en bas elle présente souvent une grande résistance; inférieurement elle se continue avec l’expansion fibreuse , ou mieux avec l’aponévrose de terminaison du deuxième et du troisième adducteur. L’artère est recouverte ensuite par le muscle couturier, qui tend à la croiser très obliquement de dehors en dedans, qui n’en cache , en réalité, que les deux tiers inférieurs , et la laisse libre dans l’étendue de quelques pouces supérieurement. Là , il est remplacé par les ganglions lymphatiques profonds et des pelotons de tissu cellulaire filamenteux. Ce n’est qu’en se rapprochant du muscle grêle , pour former le sommet du triangle inguinal, que son bord interne commence à la séparer du feuillet superficiel de l’aponévrose de la cuisse, qui la touche presqu’à nu dans le pli de l’aine. En continuant vers la peau après le couturier , on trouve la première lame du fascia lata , puis le fascia sous-cutané renfermant les branches de la saphène, presque toujours située en dedans de la ligne de direction de l’artère.

Parmi les branches de la fémorale, il en est un certain nombre que le chirurgien ne doit point oublier; ce sont : 1° la profonde qui s’en sépare à deux pouces environ du ligament

ARTÈRE FÉMORALE. 133

de Poupart, pour s’enfoncer au niveau du petit trochanter, sous l’aponévrose, et fournir en se divisant les trois perforantes; 2° les circonflexes, qui naissent ordinairement un peu plus haut ou quelques lignes plus bas, et plus souvent encore de la-profonde elle-même; 3° la musculaire superficielle , que donne la circonflexe externe , et qui descend jusqu’au genou , pour s’anastomoser avec les branches de la poplitée ; 4° la grande anastomotique qui a son origine près du commencement de la poplitée , et va gagner le côté interne du genou , en longeant la face supérieure du troisième adducteur.

B. Anomalies. Les branches secondaires delà fémorale sont sujettes à de nombreuses anomalies ; mais le tronc lui-même en offre très peu. Morgagni , qui croit que souvent il est double , l’a supposé et non observé ; Haller est dans le même cas; toutefois Gooch en cite trois exemples ; M. Gasamayor en indique un quatrième, et j’en ai rencontré un cinquième. Dans celui qui [m’est propre, l’artère surnuméraire n’était évidemment qu’une continuation de la profonde qui, après avoir fourni les perforantes, conservait assez de volume pour descendre jusques au-dessous du genou. Chez un sujet affecté d’anévrisme au jarret, M. Bell a trouvé la fémorale divisée en deux troncs d’égal volume, qui ne se réunissaient que pour former la poplitée. M. J. Houston, conservateur du Muséum anatomique à Dublin, cite un fait semblable. MM. Bronson et Cromwell m’ont fait remarquer dans ies pavillons de l’École pratique, en 1825, une variété différente. Au lieu de rester contiguë à l’artère , la veine crurale s’en était au contraire écartée dès l’origine , de manière à ne la rejoindre qu’à son entrée dans l’espace poplité , après avoir formé une longue arcade dont la convexité regardait le bord interne de la cuisse. J’ai rencontré une fois depuis la même disposition, qu’il suffit d’indiquer au surplus pour que chacun puisse en apprécier la valeur en médecine opératoire. Sur un sujet dont M. Manec m’a montré la pièce, l’artère fémorale, qui manquait en avant, était remplacée en arrière par la branche descendante de l’ischiatique. Elle se perdait au bas de la cuisse,

sans fournir de poplitée, sur un cadavre disséqué par M. Gaillard (1).

S IL Espèces et indications. Si l’anévrisme traumatique est assez rare à l'espace poplité , il n’en est pas de même à la cuisse , où l’artère , mal protégée en avant , est obligée de suivre les divers mouvements de l’articulation de la hanche. M. Champion m’écrit que, malgré une pratique très étendue , depuis plus de trente ans et dans un rayon de vingt-cinq lieues, lui et M. Moreau, de Bar-le-i)uc, n’ont jamais rencontré d’anévrisme spontané à la cuisse. J’en ai cependant vu déjà sept exemples pour ma part. On y a rencontré maintes fois l’anévrisme diffus et l’anévrisme faux circonscrit; elle n’est point à l’abri non plus de l’anévrisme variqueux , ainsique le prouve une observation de Larrey. MM. Fleischer (2). Guersent fils, Perry (3), Yenturoli (4), et avant eux Bourguet (5), en ont également publié des exemples : j’en ai aussi rencontré deux (6).

Inférieurement, le couturier tend en général à faire glisser la tumeur en avant ; supérieurement il la repousserait plutôt en dedans ; ce qui , avec la densité moindre de l’aponévrose près du ligament de Fallope, rend assez bien compte d’une remarque faite par nombre de praticiens ; savoir que, dans l’aine , l’ouverture du vaisseau correspond presque toujours au tiers inférieur de la poche anévrismale. Entourés de parties peu solides , les anévrismes de l’artère fémorale peuvent acquérir très vite un grand développement; néanmoins, comme ils ne compriment ni nerfs volumineux, ni articulation importante, ils sont, toutes choses égales d’ailleurs, accompagnés d’accidents moins nombreux que ceux de l’artère poplitée.

A. Guérison spontanée. Malgré le volume de l’artère qui leur adonné naissance, les anévrismes de la cuisse abandon-

(1) Thèse n° 307. Paris, 1833.

(2) Bulletin Je Férussac , t. VI, p. 343.

(3) Rev. méd., 1836, t. II, p. 421.

(4) Gnz. méd. de Paris, 1736, p. 200,

(5) Sur un anèv., etc., an iv, in-8°.

(6) Dictx de méd., 2e édit., art. Fémorale.

ARTÈRE FÉMORALE. 135

nés à eux-mêmes ne sont pas toujours mortels. Dansuncascité parM. A. Severin,la tumeur inguinale fut prise de gangrène; après lachute des escarres la p aie se cicatrisa peu à peu; il n’y eut point d’hémorrhagie, et le membre revint à son état naturel. Lancisi a vu un anévrisme de même genre, quoique très volumineux, diminuer par degrés et finir par disparaître sous l’influence de simples fomentations, de quelques bains tièdes et des délayants. Guattani a fait à Rome, en 1765, sur un cuisinier la même remarque que M. A. Severin. En 1784, Clarke recueillit une observation semblable. Ford a vu guérir un anévrisme de la cuisse sans autre secours que la diète elle repos. En 1808, après avoir ouvert et nettoyé un énorme anévrisme crural, M. Spalding fut tout étonné de trouver l’artère oblitérée au-dessus et au-dessous de sa déchirure, et de ne pas voir couler une goutte de sang. M. Hodgson a rencontré sur le cadavre un sac anévrismal au tiers inférieur de la cuisse , dont le coagulum extrêmement solide oblitérait complètement l’artère jusqu’à l’origine de la profonde d’une part, et jusqu’au commencement de la jambe de l’autre. M. Marjolin fait mention d’un anévrisme au milieu de la fémorale , qui se transforma en abcès et finit par guérir, après une longue suppuration, chez un homme de soixante ans. M. Guthrie (1) mentionne un fait analogue recueilli à l’hôpital d’York. L’anévrisme variqueux observé par Bourguet guérit également sans opération. L’autopsie du cadavre permit plus tard de constater l’état des parties.

B Lamétho de réfrigérante, les antiphlogistiques, le régime, la compression, ont aussi fourni quelques succès à la cuisse. Hodgson en cite plusieurs exemples. À Bordeaux, M. Treyran est parvenu à guérir un anévrisme fémoral au moyen de saignées , d’applications froides , etc. , chez un malade qui en portait un autre du côté opposé. M. Larrey parle d’un sergent de la garde qui reçut, en avril 1817, un coup d’épée à la partie supérieure de la cuisse droite. Un anévrisme faux circonscrit en fut la suite; mais le traitement de Valsalva , aidé des topiques froids , en eut bientôt triomphé. 11 s’agit aussi

(1) Opérât, cil., p. 97.

d’un anévrisme de la cuisse, dans le succès cité de M. Am dreini. Au rapport de M. Ribes, Sabatier a réussi de la même manière sur un sujet qui portait à la fois deux anévrismes au même membre , l’un à la cuisse l’autre au jarret. Un malade de M. Lyford (l)estégalement guéri sans opération. L’anévrisme ne s’affaissa [chez celui de M. Faulcon (2j qu’après la cessation de toute compression.

C. Compression. Les observations d’Arnaud, de Mayer, de Kinglate, d’Albert (3), de Dubois (4) de Dupuytren, deM.Pigeaux, pouvent que la compression seule est susceptible de produire les mêmes résultats ; c’est même à cette occasion que Guattani et Theden ont conseillé avec tant d’ardeur leur forme de bandages. Si de pareils moyens permettaient, comme on l’a cru jusqu’à lafîn du dernier siècle, de guérir l’anévrisme sans oblitérer l’artère , on devrait assurément en essaver toujours l’emploi avant d’en venir à la ligature ; mais le contraire ayant été démontré, on trouve infiniment plus simple de recourir immédiatement à cette dernière. Il est cependant vrai que le professeur Chiari (5) prétend avoir oblitéré huit ou dix fois de grosses artères , la carotide et la fémorale en particulier, à l’aide d’un compresseur de son invention , depuis peu d’années. E. Ford (6) dit qu’ayant suspendu la compression tentée sur le pli de l’aine pour un anévrisme de l’artère fémorale chez un malade qui ne put la supporter, il vit ensuite la tumeur cesser de battre et la guérison survenir.

§ III. Opération. La ligature de l’artère fémorale est aujourd’hui très fréquemmentpratiquée. C’est elle qu’on préfère pour la plupart des lésions de l’artère poplitée, et même des anévrismes de la jambe , ainsi qu’on l’a vu plus haut. Cependant on est resté bien des siècles avant d’oser la tenter. Severin et Truîlus l’avaient exécutée avec succès pour unané-

(1) Bulletin de Férus sac , t. XVII, p. 394.

(2) Gaz. méd. de Paris, 1837, p. 313.

(3) Lond. med. gaz., t. IX, p. 28.

(4) Ballet, de la fac., 6e année, p. 40.

(5) Velpeau , Méd. opér., trad. de M. Renzi, p. 118.

(0) Mém. cit., p. 115.

ARTERE FÉMORALE., 137

Vrisme situé à huit travers de doigt au-dessous de l’aine; Bottentuit (1) en avait fait autant , et avec lemêmebonheur, à l’Hôtel-Dieu de Paris, en 1688; Guattani l’avait remplacée par la compression médiate au passage de l’artère sous le ligament de Fallope , avec un succès également complet; mais rien alors ne pouvait rassurer les chirurgiens. Ce n’est qu’après avoir réfléchi aux nombreuses branches anastomotiques indiquées parWinslow et par Haller, qu’iïeister se permit de proposer la ligature de l’artère pour certains cas d’anévrismes de la cuisse. Peu de temps après , Hamilton , Burschall, Leber, Jussy, firent enfin voir qu’après cette ligature la circulation se rétablit facilement dans la partie inférieure du membre, et qu’on avait tort d’être effrayé d’une semblable opération. Comme les essais qu’on en fit de 1760 à 1780 , en Angleterre furent beaucoup moins encourageants, au dire de Pott, de Wilmer et de Kirkland, qu’ils ne l’avaient été vingt ans auparavant en Italie, il ne fallut rien moins que les succès de Desault, de Hunter, de Pclletan, pour la mettre enfin en honneur et la faire adopter généralement. Laugier (2), qui ne craignit pas de la placer à deux pouces audessous de l’arcade crurale, n’eut point à s’en repentir. Une plaie récente obligea M. Fardeau (3) a opérer dans le même lieu, si ce n’est au-dessus de la grande musculaire, et le malade fut également guéri. Agissant sur la plaie même , M. Champion (4) n’a point eu à le regretter dans deux cas vers le milieu de la cuisse. M. PI. Portai (5) opérant aussitôt après la blessure n’a pas été moins heureux chez un prêtre Agé de soixante-dix ans. C'est donc maintenant une question jugée. Pour les blessures commepourîes anévrismes, on peut, à la rigueur, lier cette artère à toutes les hauteurs de la cuisse, mais non pas partout cependant avec les mêmes chances de succès. Tant que la fémorale profonde est respectée, le danger n’est pas extrême, quoique plus grand que si la ligature était portée sur l’artère poplitée. Quand on est forcé de sacrifier

(1) Saviard, Obs. chirarg., p. 277, obs. 63.

(2) Ann. de Marseille, t. I, p. 135.

(3) Communication de M. Barthélemy.

(4) Communiqué par l’auteur.

(5) Il Severino, 1831, vol. III, p. 101.

la grande musculaire, il est évident, au contraire, que le sang ne peut plus arriver dans le membre que par les branches secondaires qui traversent le bassin.

A. Des trois méthodes essentielles, celle d'Anel est presque la seule qui soit maintenant en usage à la cuisse. Celle de Keisler, si fréquemment pratiquée par Besault, Pelletan, Deschamps, M. Houx, et qui a si long-temps prévalu en France, n’est plus recommandée par Boyer lui-même, dans la deuxième édition de son ouvrage, que pour un petit nombre de cas. Néanmoins quelques personnes ont continué de lui accorder l’avantage dans l’anévrisme variqueux , l’anévrisme traumatique diffus, et surtout lorsque la tumeur est trop rapprochée du pli de l’aine pour que, sans la toucher, on puisse placer une ligature entre elle et la profonde. En 1826, j’ai vu M. Roux agir d'après cette idée pour un anévrisme du tiers supérieur de la cuisse, et il n’a point eu à s’en repentir. 11 est ^rai, comme le dit Royer, que si la tumeur s’étend jusqu’au pli de l’aine, en l’ouvrant, on pourra facilement conserver la musculaire profonde; ce qui serait impossible par la nouvelle méthode. Reste à savoir si cet avantage est assez grand pour balancer les inconvénients auxquels on s’expose. Les ligatures de l’iliaque ont prouvé qu’en pareil cas l’artère en question n’est pas indispensable au maintien de la vie dans le membre. Que de regrets si , après avoir vidé le sac anévrismal, on s’apercevait que la fémorale est percée plus haut qu’on ne l’avait pensé, ou que les parois de son bout supérieur sont trop malades pour supporter l’action du fil ! ne serait-il pas mieux alors de suivre la méthode de Brasdor ?

B. En conséquence , on ne voit guère qu’il puisse y avoir nécessité absolue de pratiquer l’ouverture du sac pour lier l’artère crurale , excepté dans les anévrismes par cause externe, diffus ou très volumineux et très- élevés.

En appliquant la méthode d’Anel au traitement des anévrismes du membre inférieur, Desault porta son hl dans le sommet de l’espace poplité et non sur la fémorale proprement dite. M. Martin (1) dit que Spezanni l’avait pratiquée à

(1) Thèse inaugurale, ou Assalini, Manuel de chirurgie.

ARTÈRE FÉMORALE. 139

la cuisse, quatre ans auparavant , avec l’intention de désarticuler la jambe , quand la gangrène serait bornée, et que le malade conserva son membre.

Ainsi que je l’ai déjà dit , on affirme, d’un autre côté , que long-temps avant qu’il en fût question en Angleterre, Brasdor la conseillait publiquement , dans ses leçons aux écoles de chirurgie , et Tissot (1) avait proposé, dès l’année 1778, de lier la fémorale très haut. C’est à Monter néanmoins , on ne peut le nier, qu’appartient le mérite d’avoir enfin éveillé l’attention de l’Europe chirurgicale sur cetheureuxperfeciionnement.ll fit son incision un peu au-dessous du milieu de la cuisse , sur le bord interne du muscle couturier, mit l’artère à découvert dans une étendue de trois pouces , et passa quatre ligatures autour d’elle.

Scarpaveut qu’on opère à quatre travers de doigt seulement du ligament de Poupart , se fondant sur ce que , là , rien n’est plus facile que de trouver le vaisseau , qu’il n’y a aucune collatérale important à ménager, et qu’étant aussi éloigné que possible de i’anévrisme, on a beaucoup plus de chances de tomber sur une partie saine du tube qui doit supporter le fil.

Le raisonnement de Scarpa n’a pas convaincu toutle monde; la plupart des chirurgiens français pensent, avec raison, selon moi qu’il est inutile d’aller jusqu’à l’espace inguinal, même pour les anévrismes de la cuisse, à moins d’y être forcé par le siège du mal. On s’élève rarement aussi loin, dans lacrainte de se rapprocher de la profonde, de sacrifier trop de collatérales ou de gêner ainsi la formation du caillot. Il est donc encore à propos de faire connaître la manière de lier l’artère fémorale dans les deux régions principales de son étendue, c’est-à-dire au-dessus et au-dessous de sa partie moyenne.

0. La ligature temporaire a du reste été souvent essayée à la cuisse. M. Canella (2) retira son fil le cinquième jour ; le malade mourut. M. Falcieri. (3) ne le laissa pas quatre jours , et son malade guérit. On en débarrassa l’artère le

(1) Trad. dcBilguer, Sur l'ampulat., p. 115.

(?) Bulletin de Férussac , t. XVIII, p. 431.

(3) Ibid., t. XIX , p. 277.

440 operations complexes.

troisième jour dans le cas de M. Balestra (1) , et l’anévrisme disparut. M. Morigi (2) , qui enleva ses deux ligatures le quatrième jour , réussit également. On ne parle plus en France de lui appliquer les différentes sortes de presse-artères.

D. Il est assez étrange, au surplus, que le précepte de comprendre la veine et le nerf dans le fil avec l’artère , ait été renouvelé de nos jours sur la fémorale principalement. M. Grillo (3) qui, vante cette méthode, dit l’avoir mise quinze fois en pratiquent que tous les malades^sont guéris ! C’est aussi sur l’artère fémorale que M. Ghidella (4) a fait l’application de ce principe avec succès. La lier sur deux points avec interposition d’un rouleau de sparadrap, et la couper entre les deux liens, est une méthode que M. Petrunti (5) préfère encore, et dont il cite deux exemples , un avec guérison , l’autre avec mort.

, ; § III. Manuel opératoire .

A. Moitié inférieure. C’est là qu’il serait prudent de chercher le vaisseau, quand on traite les blessures ou les anévrismes, soit de la jambe , soit du jarret, par la méthode d’Anel, de même que si on voulait combattre ceux de la région inguinale, parla méthode deBrasdor. Le membre est légèrement fléchi et renversé en dehors. Une incision d’environ trois pouces est faite^ensuite aux parties molles , de manière à porter moitié sur le tiers moyen, moitié sur le tiers inférieur de la cuisse. Plus bas, à trois ou quatre travers de doigt seulement au-dessus du genou , comme quelques personnes l’ont conseillé , par inadvertance sans doute , on ne trouverait pas l’artère, puisqu’ alors elle est entrée dans le creux du jarret; plus haut , on rentrerait dans le procédé de Scarpa.

I. Dans les opérations de limiter, cette incision, oblique de dehors en dedans , tombait sur le bord interne du couturier qu’on renversait en avant pour mettre la gaine des vaisseaux à découvert. Alors, on rencontre successivement la peau, ordinairement assez mince, la couche graisseuse et la veine

(1) Bulletin de Férussac, t. II, p. 334.

(2) Valentin, Foyage en Italie , 2e édit., p. 317.

(3) Gazette mèd. de Paris , 1834, p. 539.

(4) Bullelùi de Férussac , t. XXIV, p. 172.

(5) Il fUiatrç Sçbçwio, avril 1830. p. 24L

Artère fémorale. 141

saphène qu'il importe cle ne pas couper, le feuillet superficiel de l’aponévrose ou de la -gaine du muscle couturier ; au-dessous de celui-ci, assez profondément, près du fémur, dans la gouttière qui sépare le vaste interne des adducteurs, une seconde couche fibreuse à diviser.

II. Au contraire, M. Roux veut que l’incision soit faite sur le bord externe du couturier qu’on repousse en dedans pour atteindre l’artère. C’est aussi le conseil qu’a donné M. H ut* chison en 1811 , attendu , dit-il , que , de cette manière , on est sur d’éviter la grande veine saphène ; on a d’ailleurs le même nombre de couches à diviser que par le procédé de Hunter.

III. Voyant que, d’une manière comme de l’autre, on est obligà de déplacer le muscle qui cache les vaisseaux, pour le renverser, soit en dedans, soit en dehors, M. Hodgson a pensé qu’il serait mieux d’en découvrir la partie moyenne, opinion déjà émise, au reste, par Desault , qui prétend en outre, avec raison, qu’on peut, sans inconvénient, faire la section transversale de ce faisceau charnu, lorsqu’il embarrasse l’opérateur par sa présence ou par ses contractions.

IV. Dans le procédé de Ilunter, la plaie n’est pas aussi profonde ; étant placée près du bord interne de la cuisse , il est facile, après l’opération, de lui donner une position déclive; cependant on peut objecter que la blessure de la saphène, sans être dangereuse par elle-même , est de nature à faire naître la gangrène, si la veine crurale se trouvait comprise dans la ligature, ou oblitérée d’une manière quelconque, ainsi qu’on le voit, par exemple, dans une observation que cite M. Bégin ; que si, au lieu de tomber dans la gaine du couturier, on découvre le muscle grêle interne, il devient facile de se fourvoyer , et que cette position déclive , réclamée avec tant d’instance par la théorie, peut être négligée ici sans trop d’inconvénients. Le procédé de M. Hutchison expose aussi à quelques] méprises. En portant le bistouri trop en dehors , il arrive quelquefois qu’on tombe sur le muscle triceps, et que si on ne s’aperçoit pas aussitôt de l’erreur, l’opération devient très laborieuse. Pour échapper à cet inconvénient , il suffit par bonheur de se rappeler que

les fibres du couturier , parallèles entre elles, à l’axe du muscle, ou à celui du membre, sont sans mélange de graisse; tandis que celles du vaste interne, fasciculées , mêlées de lamelles celluleuses ou adipeuses, sont toutes obliques de haut en bas, d’arrière en avant, et du bord interne du fémur versla ligne médiane antérieure delà cuisse.

Y. Le plus sage est donc de se conformer à l’avis de Desault ou de M. Hodgson, qui permet, une fois que la première aponévrose est ouverte, d’arriver, presque avec la même facilité , sur le bord interne ou sur le bord externe du couturier. Quant à la section pratiquée par Desault , quoiqu’elle soit moins dangereuse qu’on ne l’avait pensé jadis , il convient de ne pas y avoir recuurs sans une nécessité absolue. En théorie, on conçoit difficilement qu’elle puisse jamais devenir indispensable hors de la méthode ancienne.

B. Moitié supérieure . Au-dessus du milieu de la cuisse , une incision de deux à trois pouces suffit pour découvrir le tronc de l’artère fémorale. La partie moyenne de cette incision doit se trouver à quatre travers de doigt du ligament de Fallope , à moins qu’on ne soit forcé de la faire immédiatement au-dessous de l’arcade crurale, et de tomber entre l’artère profonde et l’épigastrique. Dans tous les cas , on porte le bistouri dans la direction de la ligne qui représente le trajet du vaisseau , plutôt un peu en dehors que trop en dedans , à cause de la veine saphène. Après la peau et la couche graisseuse, l’aponévrose se présente à l'œil de l’opérateur; avant de la diviser , il est bon de se rappeler qu’en bas le bord interne du couturier la sépare ordinairement de l’artère , ce qui n’a plus lieu dans le haut du triangle inguinal. Cette lame ouverte, et le muscle repoussé en dehors autant qu’il a été nécessaire , on passe sous le feuillet superficiel de la gaine artérielle , afin de l’inciser sans danger dans la même étendue que le reste de la plaie, une sonde cannelée pour servir de conducteur au bistouri. Enfin on isole le vaisseau, en le prenant par son côté interne et avec les précautions d’usage pour ne blesser ni la veine crurale ni les nerfs du voisinage.

G. Suite de ï opération. A la suite de cette opération , qu’on l’ait faite plus haut ou plus bas, les vaisseaux chargés de

ARTÈRE FÉMORALE. 143

rétablir le cours du sang sont à peu près les mêmes. Les rameaux de la musculaire superficielle versent ce fluide dans la grande anastomotique, les articulaires externes ou la récurrente tibiale, et ceux de la profonde ou des perforantes dans les articulaires internes. Il rentre quelquefois par les musculaires intermédiaires entre la ligature et la tumeur, dont il peut entretenir ainsi les pulsations, et gêner la résolution pendant un temps variable Cet inconvénient, qui avait d’abord paru grave , ne cause plus aujourd’hui la même inquiétude. Les applications froides et résolutives, aidées d’une compression légère, le font, en général, assez promptement disparaître, quand on ne juge pas à propos de l’abandonner à lui-même. Les faits contraires à cette assertion sont moins rares cependant et plus authentiques qu’on ne paraît le penser.

I. Monteith a vu les battements reparaître dans la tumeur plusieurs mois après la cure ; un anévrisme opéré en 1821 par M. Cumming, a reparu en 1825, au point de nécessiter l’amputation de la cuisse. Le treizième jour, à la chute du fil, une hémorrhagie par le bout inférieur se manifesta chez un malade auquel j’avais lié l’artère fémorale à trois pouces au-dessous de la profonde. Un nouveau fil au-dessus n’arrêta point L accident ; il fallut y joindre la compression au-dessous de la plaie. Ayant opéré delà même façon, M. Smith (1) vit l’hémorrhagie survenir le douzième jour. Une ligature de la fémorale, au-dessus de la profonde, n’empêcha pas l’hémorrhagie de reparaître huit jours plus tard. La compression directe arrêta tout: un anévrisme qui existait à l’autre cuisse guérit du même coup. C’est donc un accident assez fréquent. Bromfield en emprunte un exemple à J. limiter, et M. Guthrie en cite aussi plusieurs.

IL Quand il n’a pas été possible de conserver la musculaire profonde, c’est par les branches'de l’hypogastriquc que la circulation se rétablit ; la fessière, l’ischiatique, la honteuse interne et l’obturatrice s’abouchent avec les circonflexes et les perforantes; puis celles-ci se dégorgent , comme précédemment , dans les artères des environs du genou.