III. Non seulement on a lié l’artère fémorale pour ses pro

(1) Journ. des conn.méd. chir, , t. II, p. 192.

près anévrismes, et pour ceux de l’espace poplité, mais encore pour un certain nombre de maladies de la jambe. Si ces tumeurs anévrismales qui se développent dans l’épaisseur même des os , tumeurs dont Polt et Scarpa ont parlé les premiers, dont Pelletan cite plusieurs cas, et qui ont été observées trois fois àl’Hôtel-Dieu par Dupuytren (1), se rencontraient de nouveau au-dessous du genou, comme l’a vu M. Lallemand (2), dans le canal du tibia, par exemple, comme Rossi (3) l’a observé, ou bien à la cuisse (4) , il ne serait plus nécessaire , dans tous les cas , comme on le croyait autrefois , d’amputer le membre pour les guérir : la ligature de la fémorale, parla méthode d’Anel, suffit; elle a réussi complètement à M. Lallemand et à Pearson.

IV. Tout cela cependant n’empêche pas la ligature de l’artère fémorale de constituer une opération beaucoup plus dangereuse que le dire des chirurgiens modernes ne portait à le croire. Il est vrai que dans un relevé de cinquante cas je ne vois que huit exemples de mort; que M. Mott m’a dit n’avoir perdu qu’un malade sur un pareil nombre; que M. Roux assure aussi avoir guéri presque tous ses opérés ; que partout on parle de succès, et que personne ne mentionne de revers ; mais je dois avouer que sur sept personnes qui, à ma connaissance, ont été soumises à la ligature de l’artère fémorale pour des anévrismes, en 1837 et. 1838, dans les hôpitaux de Paris, trois sont morts ; qu’un malade opéré à Naples (5) et un autre dont parle M. Lauchlan (6) ont également succombé; que la gangrène nécessita l’amputation de la cuisse chezcelui de M. S. Gooper (7); que l’Hôtel-Dieu en a vu mourir un grand nombre dans le service de Dupuytren, et que tous les cas de cette espèce ne sont pas connus. Quoiqu’on n’en parle presque plus actuellement, je trouve encore, sur environ soixante cas de cette opération, douze exemples de gangrène et treize d’hémorrhagie, sans compter les abcès. L’hémorrhagie est du reste sur-

(1) Jxépcrl. cTanat., de phys. ei de palh., etc.

(2) Archiv. gén. de rnéd ., t. XIII , p. 544.

(3) T. It , p. 06, en note.

(4) Lallemand, Bulletin de Férus sac , (. XV, p. 73.

(5) De Renzi, opér. 1. 1., p. 109.

(6) Gaz. rnéd., 1838, p. 487,

(7) Arch. gén. de méd., 2e ser.,t. I, p. 281.

ARTKRÈ FÉMORALE. 145

venue le 3e, le 4e, le 9", le 15e; deux fois le 16e, le 21e, le 22e, lel2e , le 8e, et deux fois le 40e jour. C’en est assez, je pense, pour engager les praticiens à ne pas lier sans une nécessité bien reconnue l'artère fémorale.

Cette gravité de l’opération étant bien établie, ne suffiraitelle pas, maintenant que le procédé de M. Marchai est connu, pour engager à lier plutôt la fin de l’artère poplitée que la fémorale elle-même, dans les cas de blessures ou d’anévrismes de la jambe? Du reste on peut la pratiquer avec beaucoup moins de crainte pour remédier aux hémorrhagies qui surviennent parfois après les amputations (1), ou qui compliquent les fractures de la cuisse. Des malades opérés ainsi par MM. Roux (2) , Gerdy (3), Jobert (4), Ch. Bell (5) ont très bien guéri. Toutefois, M. Roux (6) fut moins heureux, en 1830, sur deux malades qui avaient eu l’artère crurale ouverte.

ARTICLE VII. — Branches de l’artère fémorale.

Les blessures de la cuisse donnent quelquefois lieu à de graves hémorrhagies, et même à des anévrismes, quoique le tronc de l’artère fémorale soit resté intact. Il y eut chute, hémorrhagie d’un cancer mou, ligature inefficace à l’aine, compression avec les doigts, guérison chez un malade d’Abernelhy (7).

On trouve le fait suivant dans Hevin (8) : Plaie à la partie moyenne et interne de la cuisse par coup d’épée, hémorrhagie, bouton de vitriol, compression, tourniquet, tuméfaction assez forte de la partie inférieu re de la cuisse ainsi que de la jambe où il y avait déjà des phlyctènes. Foubert, Petit, Morand, Ledran et Faget décident avec Hevin que l’amputation sera faite. Artère fémorale intacte, branche considérable blessée à quatre ou cinq lignes de sa naissance du tronc. C’est prori) Àrnal, Journ. hebdom ., t. VII, p. 209.

(2) Ibid., p. 209-210.

(3) Arch. gin. de rnéd., 1834, Beaugrand.

(4) Journ. hebdom., t. VII, p. 210.

(5) J. Bell, Trait, des pi., p. 200.

(G) Dubourg, Journ. hebd. universel, t. T, p. 45.

(7) Abernelhy, Mèlang. dechir., t. II, p. 469.

(8) Cours de palhol. el de ihérapeut., t. II, p. 48.

battement le même fait que M. Àrfoey (1) dit avoir appris d’un professeur de Strasbourg;. M. Champion m’écrit: J’ai été appelé pour faire la ligature de la fémorale à l’occasion d’une hémorrhagie de la partie moyenne et interne de la cuisse produite par un coup de fourche de fer. Le sang avait cessé de couler sous l’appareil compressif; il s’était épanché dans toute la cuisse; mais, comme l’engorgement n’augmentait plus, je pris le parti d’attendre, et le blessé guérit.

Un jeune homme qui avait une plaie au-dessus et en dehors de la rotule est mort d’hémorrhagies répétées à la Charité en 1838. Le sang venait d’un rameau articulaire. Un autre malade, qui portait une blessure semblable au-dessus et en dedans de la rotule, présenta peu de temps après des accidents pareils ; mais un large débridement et la compression arrêtèrent enfin l’écoulement du sang. Une pointe de couteau, portée perpendiculairement sur le devant du fémur au-dessus du genou , m’a donné deux fois des inquiétudes pareilles. On a d’ailleurs cité (2) l’exemple d’un anévrisme de l’artère musculaire superficielle guéri par la compression , et M. Mauban (3) , se servant du même moyen , prétend en avoir guéri un de la circonflexe du genou.

Si l'une des circonflexes ou la profonde venait à être divisée ou le siège d’un anévrisme , il ne serait pas , en générai , fort difficile d’en faire la ligature. Le point essentiel serait de reconnaître une pareille lésion. En mettant le tronc de la fémorale à découvert à sa sortie de l’arcade crurale , on appliquerait sans peine un fil sur la racine de l’artère affectée. M. Roux et un autre chirurgien, dont je ne puis retrouver l’observation, sont les seuls, à ma connaissance, qui aient eu ^occasion d’opérer ainsi sur l’une des branches secondaires, sur les circonflexes interne ou externe de la cuisse. La gravité de la ligature du tronc de la fémorale est trop grande à mes yeux pour ne pas engager le chirurgien a chercher soi-

(1) Coup d'œil sur l'ampul 1815, p. 7.

(2) Séance publque de l’Académie de chirurgie, 1748.

(3) Bullet. de la soc. mèd. d’émul. , t. VI, p. 238.

(4) Médec. opérât t. I, p. 283.

gneusement la branche blessée , fallût-il inciser largement et profondément, avant de s’y résigner.

ARTICLE VIII. — Iliaque externe.

§ I. Anatomie . Depuis le niveau de la symphyse sacro-iliaque où l’artère iliaque primitive se bifurque jusqu’à son passage sous le ligament de Fallope, l’iliaque externe représente une courbe légère , à convexité externe et postérieure. Appuyée contre les muscles psoas en dehors, sur la veine iliaque en arrière et en dedans, elle est recouverte immédiatement par une expansion du fascia iliaca. Le nerf crural en est séparé par le tendon du psoas et par une aponévrose très forte. Une branche du génito-crural en longe quelquefois la face interne et antérieure, que croise l’uretère, et chez la femme les vaisseaux ovariques. Le péritoine , qui cache en même temps ces divers objets, ne lui adhère qu’assez faiblement au moyen d’une couche graisseuse fort lâche, l’abandonne même tout-à-fait en avant pour se réfléchir sur la face postérieure des parois abdominales.

A son entrée dans le canal crural, l’artère iliaque se relève insensiblement, devient beaucoup plus superficielle et contracte quelques nouveaux rapports. Là, c’est le corps des pubis etl’origine du muscle pectiné qui la supportent; le conduit déférent la croise en s’enfonçant dans le bassin; le cordon testiculaire en fait autant en traversant le canal inguinal. La veine épigastrique est obligée de la croiser aussi pour aller s’ouvrir dans la veine iliaque qui lui reste accolée comme à la cuisse; le feuillet fibreux qui la bride contre le psoas et l’iliaque s’est aminci sensiblement; l’artère iliaque antérieure et l’épigastrique, les seules quelle fournisse, s’en séparent, l’une un peu en dehors, l’autre un peu en dedans, ordinairement au niveau de la crête iléo-pectinée , parfois plus haut et parfois plus bas de quatre à six ou huit lignes. Les ganglions lymphatiques qui l’entourent jusque sous l’arcade crurale, et qui peuvent en se gonflant la comprimer , ont quelquefois fait naître l’idée de maladies qui n’existaient pas. Le cæcum à droite , l’S iliaque du colon à gauche, sont les seuls viscères qui la tiennent écartée des parois du ventre. Rien n’est

plus facile chez les sujets maigres, quand tous les muscles sont dans le relâchement, que d’établir sur elle une compression médiale capable de la fermer, ainsi que l’a fait observer Bogros (1), et que je l’ai enseigné plus haut.

Ses anomalies ne portent guère que sur sa longueur, son volume, sa courbure et le point d’origine de ses branches principales. Il peut arriver cependant qu’elle soit formée de deux troncs placés à côté Y un de l’autre, et qui passent ensemble sur l’arcade crurale , comme l’a vu M. James chez le sujet auquel il avait lié l’artère iliaque à la méthode de Brasdor.

§ II. Indications. L’artère iliaque externe n’est guère le siège que d’anévrismes spontanés. Si un agent extérieur venait à l’ouvrir en effet, l’hémorrhagie ne manquerait pas de faire périr le malade avant qu’il fût possible de lui porter le moindre secours. CependantM. Larrey dit y avoir observé un anévrisme variqueux, et j’ai été assez heureux, grâce à la présence d’esprit de MM. Layraud et Durand , pour guérir au moyen de la ligature un garçon qui venait de se l’ouvrir par accident. M. Carron du Yillards raconte que M.Barbaud[2) eut le même bonheur chez un charpentier qui avait eu le pli de l’aine largement déchiré par un clou. D'ailleurs ce n’est déjà plus une artère externe, et, comme elle n’a pas plus de quatre à cinq pouces de longueur , les anévrismes de cause interne eux-mêmes ne doivent pas y être très communs. Le fait du jeune homme que je mentionnais tout à l'heure est probablement le seul de $on espèce , ainsi qu’il sera dit plus loin.

Si la crainte de la gangrène après l’oblitération d’un gros tronc artériel a pu retenir pendant tant de siècles en présence des anévrismes de la cuisse ou de la région poplitée', à plus forte raison a-t-on dû rejeter jusqu’à la pensée de porter un lien sur l’une des premières divisions de l’aorte. Les faits passaient inaperçus ; la science ne pouvait en profiter. Dans l’observation de Guattani la compression fut établie au-dessus de l’artère profonde , et la circulation se maintint dans le membre. Bailiie avait trouvé la fémorale oblitérée

(1) Thèse n* 153. Pari?, 1823.

($) Sanson, Tkcs. de concours, p. 339.

jusque dans le bassin sur le cadavre d’un homme dont l’extrémité pelvienne n’était nullement altérée. Guattani a recueilli un fait semblable en 1767 , sur un sujet qu’il avait traité d’un anévrisme inguinal par compression. Sur le cadavre d un malade opéré par Gavina en 1775 , l’artère iliaque elle-même était complètement imperméable. 11 en eut de même du cas rapporté par Clarke et de plusieurs autres (1). Toutes ees preuves , les injections tentées par Guattani , celles mêmes de Scarpa, qui font voir avec quelle facilité les liquides poussés par l’aorte passent dans les artères de la cuisse et de la jambe, quoiqu’au préalable on ait lié solidement l’iliaque externe , ne suffisaient pas et seraient probablement restées long-temps encore sans application, malgré la proposition de Sue , qui, au dire de M. Paillard (2), avait déjà conseillé la ligature de l’artère iliaque dans le dernier siècle , si la nécessité n’était venue forcer Abernethy de les appeler pour la première fois à son secours , en 1796. Un individu , qui avait déjà subi l’opération par la méthode d’Ànel pour un anévrisme du tronc poplité, vint à l’hôpital Saint-Barthélemy portantun anévrisme inguinal du côté opposé. Abernethy (3) fit la ligature au-dessous de l’arcade crurale ; une hémorrhagie qui survint le quinzième jour ne lui laissa d’autre ressource que de pénétrer jusque dans le ventre , et de faire sur l’artère iliaque ce qu’il avait d’abord luit sur la fémorale. Le malade mourut quelque temps après d’une seconde hémorrhagie. Une deuxième opération ne fut pas plus heureuse, mais la troisième, pratiquée en 1806, eut un succès complet. A partir de cette époque il n’a plus été permis de révoquer en douta la possibilité de lier l’iliaque externe sans causer la mortification du membre. Maintenant c’est une des opérations usue les de la chirurgie.

M. Freer en 1806 , M. Tolimson en 1807, imitèrent Abernethy et réussirent comme lui. Ce dernier chirurgien obtint un second succès en 1809. De sept malades qu’avait opérés M. A. Gooper , en 1814 , quatre sont guéris ; un est mort au

(1) Voy. Caza Mayor, Thèse cil. 1825.

(2) Jlev. rnèd. 1829, t. I, p. 1S.

(3) Joumul de Corvisart , t. XXXf, p. 403,

bout de trois mois d’un anévrisme de l’aorte ; un autre de la gangrène du membre , et le troisième d’hémorrhagie. Delaporte, est le premier en France qui, en 1810, ait osé marcher sur les traces du chirurgien anglais ; son malade succomba le douzième jour à une fièvre putride. Goodlad et Dorsey (1) réussirent chacun une fois en 1811. En 1812, M. Bouchet (2) guérit aussi un prisonnier espagnol, qui mourut un an après d’un anévrisme du côté opposé. En 1812 encore , un sujet traité par Alhers fut emporté le vingtième jour par le tétanos. Un vieillard de soixante-quinze ans s’éteignit le troisième jour entre les mains de M. Ramsden. Mais en 1813 , deux nouveaux succès furent obtenus par M. Brodie (3) et par Norman (4). M. Lawrence réussit à son tour en 1814 ; il en fut de même de Moulaud (5) , en 1815. La gangrène au contraire vint ravir, le quatrième jour, un pareil triomphe à M. Collier (6). M. Smith-Soden et Dupuvtren (7) furent moins malheureux, et sauvèrent chacun un malade en 1815. M. Cole (8) en 1817, M. Albert en 1818, MM.Wilmot,Kirby(9), Newbygin, Post (10), se sont mis peu à peu sur la même ligne. Le malade de M. Salmem (11) est mort le 16e jour. M. Wright (12), M. Richerand (13) , Vacca (14), M.Killiaa(15),M. White (16), M. Dacrux (17), M. Clôt (18) et

(1) V. Mott, Mogrctph.mém ., 1836.

(2) Ballet, delà facult., t. IV, p. 173.

(3) Trans. mèd.. 1828, p. 328.

(4) Rev. mèd., 1820, t. II.

(5) Bail, de la faculté, t. V, p. 584.

(6) Transact. mèd.-chir., t. VII, p. 136.

(7) Ballet, de la faculté, t. VI, p. 319. — Leçons, t. IV, p. 524.

(8) Journ. gèn. de mèd. et de chir ., 1818, l. I, p. 96.

(9) Anderson, Surg, anal., p. 148.

(10) Mott, Biograph. mèd., p. 18.

(11) Ballet, de Férussac, t. I, p. 87.

(12) Ibid., t. XVIII, p. 83. — Journal des progrès, t. X, p. 247.

(13) Pegat, Thèse n° 66, Paris, 1837.

(14) Bulletin de Férussac, t. I, p. 87.

(15) Ibid., t. I, p. 450.

(16) Gulhrie , Opéra citai., p. 16.

(17j Journ. hebdom., t. III, p. 451.

(18) Trans. mèd.-cliir., t. XIII, p. 218.

plusieurs autres peuvent être ajoutés maintenant à tous ces noms. Delpech (t) n’eut pas le même avantage ; son malade succomba au bout de quelques jours. M. Tait a lié successivement, le 8 mai 1825 et le 16 avril 1826, les deux artères iliaques d’un même malade avec un plein succès, quoique d’un côté le péritoine ait été ouvert. M. Arendt (2), qui n’a laissé que huit jours d’intervalle entre deux opérations semblables chez le même sujet, n’a pas été moins heureux.

Je l’ai pratiquée , de mon côté , le 6 octobre 1831 : les ligatures sont tombées le 11e et le 35e jour, et le malade s’est complètement rétabli. Ce fait est même plus remarquable qu’aucun autre, sous plus d’un rapport. Le malade , âgé de dix-sept ans , grand, fort , nettoyant une table dans un lieu sombre, se lança, par môgarde, un couteau de charcutier dans l’aine, et s’ouvrit l’iliaque externe en travers, à trois lignes au-dessus de l’épigastrique ; le sang jaillit à flots. MM. Layraud et Durand (3) , qui arrivèrent presque sur-le-champ, comprimèrent l’artère à deux pouces au-dessus de la blessure, et suspendirent ainsi l’hémorrhagie pendant qu’on vint me chercher. Assisté de ces deux confrères ainsi que de M. Duvivier, je me hâtai de découvrir le vaisseau et de le lier pendant qu’ils comprimaient l’aorte. Aucun symptôme inquiétant ne s’est manifesté du côté du membre. L’émission des urines , difficile le second jour, a repris son cours sans inconvénient ; des symptômes phiegmasiques vers le flanc nous ont donné quelques craintes pendant une semaine ; un premier fil , placé très haut avec une aiguille courbe , pour permettre de chercher avec liberté le siège de la blessure, ne s’est détaché que le trente-cinquième jour; mais enfin la plaie s’est moncîifiée, et le jeune homme est actuellement rétabli. Je l’ai revu plusieurs fois , et je sais qu’il jouit d’une excellente santé. Un pareil résultat démontre jusqu’à quel point il importe de savoir comprimer les artères iliaques ou l’aorte, à travers les parois du ventre, et prouve : 1° que sans dilatation préalable des collatérales,

(1) Chirurg. clin., t. I.

(2) Bulletin de Férussac, t. VIII, p. 80.

(3) Journ. hcbd. univ ., t. VI, p. 346» — • Trcimact. méd., t. IX, p. 17.

déterminées , soit par la compression , comme on l’a proposé, soit par la présence d’un anévrisme, on peut lier avec succès le tronc ilio-crural ; 2° que la section complète et subite de ce tronc n’est pas absolument mortelle. ^

En ajoutant à ces faits ceux qui appartiennent à MM. J. Smith (1) , Euthrie (2) , Sainclair (3) , B. Cooper (4) , V. Mott (5), Gibbs (6), Liston (7), Bujalski (8), Salomon (9), Lisfranc (10), Nichet(ll), Morgan (12), Ballingall (13), Renzi (14), Mirault (15), Béclard (16), Baroni (17), Ruan (18), Warren (19) , Macfarlan (20), Anderson (21), Hobbart (22), et quelques autres que j’ai pu analyser , on en trouve déjà près de cent; or sur soixante-onze dont j’ai noté le résultat, je vois que dix-huit malades sont morts, et que cinquantetrois sont guéris, c’est-à-dire un sur quatre. Une statistique semblable est trop incomplète , je le sais, pour justifier des conclusions rigoureuses , mais elle montre assez que , sans être le plus souvent mortelle , la ligature de l’artère iliaque externe est au moins une opération fort dangereuse.

(1) Melang. de chir. élrang.

(2) Lnjur. of ar ter., 1830.

(3) The Lancet, Augsb., 1833. — ■ Gaz. méd. de Paris , 1833, p.*634. — Méd. chir. rev., 1833, p. 57.

(4) Trans. rnéd., janv. 1832. Arch. gêner,, t. XXX, p. 116.

(5) Gaz. méd. de Paris, 1837, p. G50.

(6) Lond. rned. journ., 1827, p. 97.

(7) Edimb., Med. and surg. journal, vol. XVI, p. 72.

(8) Bulletin de Férussac, et ligal. des princip, art.

(9) Bulletin de Férussac, t. XVI, p. 449.

(10) Archiv. gén. de mécl., 2e série, t. II, p. 514.

(11) Gaz. méd. de Paris , 1833, p. G50.

(12) The Lancet, 1828, vol. I, p. 412.

(13) Ibid., p. 618.

(14) Velpeau, trad. i tal ., p. 147.

(15) Accid. roy. de méd., 1836.

(16) Clin, chir., 1822.

(17) Gaz. méd. de Paris, 1836, p. 200.

(19) Communication privée , 1837.

(20) Gaz. mcd. de Paris, 1837, p. 285.

(21) Surg, anal., p. 145.

(22) Ed. mcd. and surg., vol. CXXXVI, p. 84.

§ III. Traitement. Malgré les deux exemples de guérison par les réfrigérants, les moxas, les affaiblissants, qu’a fait connaître M. Larrey, et celui que M. Reynaud (1) a cité depuis, la ligature doit être préférée actuellement, chez les malades qui consentent à s’y soumettre , pour tous les anévrismes inguinaux et iliaques qui en permettent l’application. Seulement, on ne doit pas oublier qu’en la portant au-delà de trois pouces dans le bassin , le voisinage de l’artère hypogasoique peut la rendre extrêmement redoutable.

A .Méthode Brasdor.A\issl,i\ moins d’aller jusqu’à l’iliaque primitive, quand la tumeur occupe la fosse iliaque, et qu’il ne reste pas assez de place dans l’aine pour lier la fémorale au-dessus de la profonde , serait-il permis de tenter de nouveau la méthode deBrasdor. Le malade de M. A. Cooper n’a succombé que deux mois après l’opération : les battements avaient cessé dans la tumeur qui était énorme , et on ne sait pas précisément ce qui a causé la mort. Celui de M. James , qui n’a pas été plus heureux, avait l’artère iliaque divisée en deux troncs presque égaux. Toutefois la tentative infructueuse de M. White , quoique la fémorale fut oblitérée audessous du sac, les battements qui ont continué de se laisser apercevoir au fond de la plaie du jeune sujet dont je viens de relater l’histoire , et les faits indiqués par M. Guthrie (2) , ne permettent pas d’accorder une bien grande confiance à cette méthode. Pour la tenter avec quelque chance de succès , il faudrait pouvoir placer le fil entre la tumeur et l’origine des artères épigastrique et circonflexe de l’ilium, ou bien que ces branches , refoulées par l’anévrisme, fussent remplies de caillots , et devenues imperméables par suite du travail pathologique signalé dans le Mémoire de M. IL Berard (3).

I. Procédé d' Ab ernethy. La première fois , Abernethy fit une incision d’environ trois pouces, dans la direction du

(1) Gaz.méd., Paris, 1837, p. 5G5.

(2) üper. citai., p. 90.

(3) Avch. gén. de méd., t. $XIII, p. 363.

vaisseau , au-dessus du ligament de Poupart. C’est ce procédé que M. Bégin (1) conseille de nouveau. Sur son second malade , Abernethy, craignant de blesser l’artère épigastrique, a placé l’incision un peu plus en dehors de l’anneau inguinal, et lui a donné une direction légèrement oblique de bas en haut et de dedans en dehors, afm d’éviter aussi plus facilement le péritoine.

IL Procédé d’A. Cooper. M. A. Cooper fait une incision en demi-lune , dans le sens des fibres de l’aponévrose du grand oblique, c’est-à-dire à convexité inférieure , et qui prend son origine à quelque distance de l’épine antéro-supérieure de l’ilium, pour se terminer près de l’anneau inguinal ; en soulevant le lambeau semi-lunaire qui en résulte , on aperçoit le cordon spermatique, l’ouverture du fascia tr ansver salis , l’artèreépigastrique; et, en passantle doigt au-dessous du cordon par cette dernière ouverture , dit l’auteur, on parvient facilement aux vaisseaux iliaques.

III. Procédé de Norman. M. Norman s’est contenté d’inciser dans le sens du ligament de Fallope, en suivant, pour le reste, les principes établis par M. A. Cooper. M. Roux veut que l’incision commence un peu au-dessus et à un demi-pouce seulement de l’épine iliaque , puis quelle finisse sur le milieu de l’arcade crurale.

IV. Procédé ds Bogros. Bogros a cru modifier avantageusement le procédé de sir A. Cooper ou de Norman, en conseillant de faire tomber le milieu de son incision sur le point du ligament de Poupart qui correspond à l’artère, de gagner ensuite l’ouverture du fascia tr ansver salis , afin de trouver avec certitude l’artère épigastrique qui doit servir de guide pour découvrir le tronc qu’on veut lier. M. Mirault (2), qui a fait le premier une application heureuse de ce procédé à l’homme malade, le trouve tout à la fois sûr et très facile.

V. Procédé adopté par V auteur. Voici celui qui m’a paru le plus simple, le plus avantageux, et que je suivis chez le jeune homme dont j’ai parlé précédemment.

a. Premier temps. On fait coucher le malade sur le dos , le

(1) Dict. de méd. et de chir. pmi., art. Anévrisme.

(2) Mérn. de l’ Acad.roy . de méd., t. VIT.

membre modérément étendu. Des aides le fixent dans cette position ; d’autres se tiennent prêts à servir le chirurgien, qui, placé du côté de l’anévrisme, fait une incision légèrement courbe, longue de trois pouces, parallèle au ligament de Fallope, un peu au-dessus de cette bandelette , incision dont la partie moyenne passe au niveau de l’artère. Un premier coup de bistouri traverse la peau et le fascia sous-cutané ; si les branches de l’artère tégumentaire donnent assez de sang pour gêner, on en fait la ligature ou la torsion, avant d’aller plus loin. L’aponévrose de l’oblique externe vient eu second lieu; pour plus de sûreté, il est bon , quoique non indispensable, de passer au-dessous d’elle une sonde cannelée. avant de l’inciser. Les fibres du muscle petit oblique se présentent à leur tour ; quand on a la main exercée , on peut les diviser sans crainte avec l’instrument tranchant; autrement, on en détache l’extrémité inférieure avec la pointe d’une sonde, en les repoussant en arrière et en haut avec une certaine force, pendant que l’indicateur gauche fixe et retient le bord inférieur de la plaie ; on déchire de la même manière le fascia transversalis , jusqu’au cordon séminifère, qu’on éloigne dans le même sens que les fibres charnues.

b. Deuxième temps. A partir de là, pour ménager le péritoine , surtout quand on a l’intention de porter la ligature sur un point très élevé de la fosse iliaque, on se sert du doigt à la place de ha sonde ; dans les autres cas, celle-ci a l’avantage de mieux isoler et de décoller moins largemen t les tissus. Après cela, si l’œil ne distingue pas les objets, l’indicateur, enfoncé dans la plaie, dont on fait tenir les lèvres écartées , sent facilement l’artère sur le bord interne du psoas et le côté du détroit supérieur. En l’embrassant pour la soulever avec deux doigts, comme le recommande Scarpa, et comme l’ont exécuté beaucoup de praticiens, on opère des déchirures inutiles, et quelquefois dangereuses ; il est infiniment mieux de rompre la gaîne qu’elle reçoit du fascia iliaca avec la sonde, puis de porter le bec de cet instrument sur sou côté interne, et de la détacher de la veine par des mouvements bien ménagés de va-et-vient» Après ce décollement, auquel il importe de ne

donner que le moins d’étendue possible , mais qui comprend toute la circonférence de l’artère, qu’on doit séparer très exactement de la veine iliaque et du rameau nerveux qui rampe à leur surface, on a recours, pour passer la ligature , soit au stylet aiguille, conduit sur la sonde , soit à l’aiguille de Deschamps , ou à tout autre instrument convenable.

c. Troisième temps. En général, cette ligature doit être portée plutôt un peu plus que moins haut; il est de règle au moins de l’appliquer au-dessus de l’artère épigastrique, et c’est, dit-on, pour l’avoir placée au-dessous sans le vouloir que Béclard perdit un de ses malades. C’est même à cause de cet inconvénient, et pour l’éviter plus sûrement , que Bogros veut qu’on cherche l’artère épigastrique avant de s’occuper de l’iliaque. Mais en se conduisant comme je viens de l’indiquer, quand on a mis celle-ci à découvert, il est toujours facile de trouver l’autre et de la laisser au-dessous du fil. Pour prévenir, soit l’hémorrhagie, soit le rapport du sang et la persistance des pulsations dans la tumeur , que peut amener l’artère suspubienne , quelques personnes ont pensé que , blessée ou non, il fallait en faire la ligature en même temps que celle de l’iliaque. Quoique ce conseil puisse, à la rigueur, être suivi sans trop d’inconvénients, ce qui s’est passé dans la pratique jusqu’à présent prouve qu'on peut très bien le négliger.

Pendant le cours de l’opération et surtout à la fin , il est de la plus haute importance que les muscles abdominaux restent dans le relâchement , que le malade ne fasse aucun effort, ne se livre à aucun mouvement. Sans cela les intestins ne manqueraient pas de se présenter à la plaie; la blessure du péritoine serait presque inévitable , et quoique cette lésion, ainsi que le démontrent les deux observations de Post et M. Tait, soit moins redoutable qu’on ne le croit généralement, il n’en faut pas moins tout faire pour la prévenir.

YI. Appréciation. L’incision verticale ou parallèle à l'artère, les incisions obliques d’Abernethy et de M. Roux n’offrent qu’un avantage , celui de permettre de pénétrer avec moins de difficulté aussi haut qu’on le désire; avantage déjà compensé par les risques plus grands de blesser le péritoine.

L’angle inférieur ou interne de la plaie est le seul point qu’on puisse écarter pour arriver au vaisseau; c’est même en pure perte qu’on donnerait une grande étendue à la division des parois du ventre.

Dans le procédé de M. A. Gooper, modifié par Norman et par Bogros , ou tel que je viens de l’exposer, l’incision croisant le vaisseau presque à angle droit, il est impossible de le manquer. On objecte, à la vérité, qu’elle ne permet pas de s’élever assez dans le bassin, quelle expose plus que toute autre à blesser l’artère épigastrique. Mais, d’une part, on peut, à son aide, aller jusqu’à trois pouces de profondeur; or, si l’anévrisme remonte davantage, c’est à l’iliaque primitive qu’il faut s’adresser, et non plus à l’iliaque externe ; d’un autre côté, les tissus étant divisés couche par couche, et déchirés plutôt que coupés, dès qu’on arrive à l’aponévrose profonde, je ne vois pas trop comment on blesserait l’épigastrique qui est derrière. Au demeurant, l’expérience a prouvé que de toutes ces manières on peut réussir, et je n’ignore point qu’il s’agit ici d’une affaire de choix bien plus que de nécessité. Cependant l’incision transversale , toujours suffisante quand la tumeur ne s’étend pas au-delà du ligament crural, peut bien ne plus convenir lorsque le mal s’élève davantage ; c’est donc au chirurgien habile qu’il appartient de faire l’application du procédé convenable à chaque cas particulier.

VII. Suites. Le sang est apporté dans le membre après la ligature de l’artère iliaque, comme après la ligature de la fémorale au-dessus delà profonde, parla fessière, l’ischiatique, la honteuse, l’obturatrice, et, de plus, par l’épigastrique et la circonflexe de l’ilium, au moyen de leurs anastomoses avec la mammaire interne, les lombaires et l'iléo-lombaire; la proximité des voies urinaires et génitales, du péritoine, du tissu cellulaire lâche de la région iliaque ou lombaire, exige toute 1 attention du praticien et de prompts secours, dès que les moindres accidents se montrent de ce côté; accidents qui n’ont, du reste, rien de spécial, et se traitent par les moyens généralement connus.

ARTICLE IX. — Artère iliaque interné.

§ I. Anatomie. En se séparant de l’iliaque primitive , au niveau de la symphyse sacro-iliaque, l’artère pelvienne abandonne aussitôt l’iliaque externe pour descendre presque perpendiculairement dans l’excavation du bassin. Sa face externe est croisée, à son origine, parla veine iliaque, et côtoyée, dans le reste de sou étendue, par la veine hypogastrique, qui la sépare du muscle psoas et de l’articulation. En dedans, elle n’est unie au péritoine que par une couche cellule - graisseuse toujours fort lâche ; quelques ganglions lymphatiques lui sont également adossés dans ce sens. L’uretère passe ordinairement au-dessus et un peu en avant ; à gauche , le commencement du rectum la recouvre d’une manière plus éloignée, et ses rapports avec le cæcum à droite méritent à peine d’être rappelés. On ne peut songer à l’atteindre que depuis sa naissance jusqu’à l’origine de la fessière, c’est-à-dire dans l’étendue d'un à deux pouces , jusqu’au niveau de la grande échancrure sciatique en un mot ; l’ilio-lombaire qu’elle donne quelquefois dans ce trajet , et qui alors se porte immédiatement en dehors et en haut , entre le muscle psoas et les os , doit être aussi notée , quoique l’artère iliaque primitive ou l’externe la fournissent peut être encore plus fréquemment.

S IL Indications. Le tronc de l’artère hypogastrique est trop profondément situé pour être souvent le siège de lésions traumatiques , et trop court pour qu’on s’occupe des anévrismes auxquels il pourrait donner lieu. Sandifort est d’ailleurs le seul qui en rapporte un exemple. Ses branches principales ne sont plus dans le même cas. En sortant du bassin, elles sont encore assez volumineuses pour que leurs blessures ou leur rupture spontanée soit suivie d’une hémorrhagie dangereuse; l’artère fessière surtout , qui se termine en arrivant entre les muscles du même nom, et qui ne pourrait pas, comme l'ischiati que ou la honteuse, être facilement saisie à l’extérieur, a plusieurs fois causé la mort de cette manière. Theden en rapporte un exemple. En dé-

bridant une plaie d’arme à feu, on divisa l’artère fessière, et le malheureux soldat ne tarda pas à succomber. La même chose est arrivée, à la suite d’un anévrisme, chez le sujet mentionné par Jeffreys (1). J. Bell (2) fut plus heureux; il sauva son malade en pratiquant la ligature du vaisseau blessé. M. Ruyer (3) a fait connaître depuis un résultat analogue, et, dans le courant de 1817, M. Brooke (4) a guéri, du moins il le croit, un anévrisme de la fesse par la compression, la digitale et les laxatifs. Mais, on ne peut en disconvenir, la ligature de l’artère n’en est pas moins le seul moyen sur lequel on puisse compter au moins dans la plupart des cas d’anévrismes anciens et profonds.

§ ïil. Manuel opératoire. Cette opération a été pratiquée pour la première fois , en 1812, par M. Stevens (5) sur une négresse qui portait à la fesse gauche un anévrisme du volume de la tête d’un enfant , et qui a complètement guéri. La femme est morte dix ans après d’une autre maladie, et M. À. II. Stevens, de New-York, m’a dit avoir vu à Londres la pièce pathologique constatant l’exactitude des assertions avancées par le chirurgien de Santa-Crux. Seulement M. R. Owen (6) , qui a disséqué et conservé la pièce, dit que l’anévrisme occupait l’artère ischiatique , et non pas la fessière comme on l’avait cru. Le 12 mai 1817, M. Atkinson (7), d’York, imita M. Stevens sur un batelier qui se trouvait dans les mêmes conditions que la négresse Maïla; diverses hémorrhagies et une suppuration abondante ont amené la mort au bout de vingt jours. Depuis M. P. White (8) d’Hudson a été plus heureux sur un tailleur âgé de soixante ans ; il s’écoula beaucoup de pus pendant un mois, mais enfin le raa-

(1) Scarpa , p. 407.

(2) S. Cooper, Dict. trad., p. 146.

(3) Bulletin de Férussac, t. XXIV, p. 109. — Augcr, Rev. mêd., 1832 , p. 395.

(4) S. Cooper, Dict. de chir ., p. 147.

(5) Trans. med. chir., vol. Y, ou Anderson, Surgicnl anal., p. 148.

(6) Bulletin de Fèrussac, t. XXVII, p. 162.

(7) Med. and phys. journal, vol. XXXVIII, p. 267.

(8) Journal des progrès , t. IX, p. 264.

lade a fini par se rétablir. M. Y. Mott (1) , qui attribue l’observation à M. Samuel White , dit en outre que l’artère iliaque interne avait déjà été liée en Russie avec succès; mais je n’ai pu me procurer jusqu’ici aucun renseignement sur le fait. En revanche, je suis heureux de pouvoir ajouter que M. Y. Mott (2) lui-même a pratiqué cette grave opération avec un plein succès , quoiqu’il eut ouvert le péritoine en cherchant à découvrir l’artère.

A. M. Stevens a d’abord divisé les téguments, l’aponévrose et les muscles dans l’étendue de cinq pouces, un peu en dehors et dans la direction de l’artère épigastrique. Après avoir décollé le péritoine, en le repoussant en dedans, depuis l’épine de l’ilium jusqu'à la division de l’artère iliaque primitive, il a isolé le tronc hypogastrique avec le doigt indicateur; puis il en a fait la ligature à un demi-pouce au-dessous de son origine.

B. M. Atkinson a suivi la même méthode ; mais du sang coula en abondance, et il fut, dit-il, obligé de porter les doigts tout entiers dans la fosse iliaque pour atteindre et lier l’artère pelvienne.

C. M. P. White a fait sur le côté de l’abdomen une incision en demi-lune , longue de sept pouces , à convexité tournée vers l’ilium , qui partait des environs de l’ombilic, et se terminait près de l’anneau inguinal. Après avoir ainsi divisé toute l’épaisseur des parois du ventre, lié quelques artères, décollé le péritoine , il souleva le tronc de l’hypogastrique avec le manche de son scalpel pour le lier à un. pouce au-dessous de sa naissance, et se servit ensuite de sutures et d’emplâtres agglutinatifs pour réunir la plaie.

]). Gomme cette opération se pratique sur des parties saines , loin de la maladie, il est facile de s’y exercer sur le cadavre, et de s'assurer qu’une incision de cinq pouces , comme l’a pratiquée M. Stevens, est suffisante, préférable même à celle qu’indique M. P. White , en ce quelle permet d’éviter toutes les branches de l’épigastrique , sans exposer à la blessure de l’iliaque antérieure.

(1) Gaz. méd. de Paris, 1S37, i>. G50.

2) Gaz. méd . de Paris , 1837, p. 530-560. Hosack, Arch. gên ., 1837.

D. Procédé de l'auteur. On réussirait tout aussi bien, je pense , en prolongeant de deux pouces l’extrémité externe de l’incision recommandée par M. A. Cooper pour la ligature de l’iliaque externe. C’est le procédé que préfère M. Anderson (1) , afin, dit-il, de ménager plus facilement le péritoine, et de prévenir la hernie consécutive, observée sur un malade de Kirby (2), ainsi que, d’après M. Scott (3) qui l’a rencontrée après son opération, sur la négresse de M. Stevens. Mais on ne voit pas en quoi l’incision d’Abernethy mettrait moins à l’abri de cet inconvénient que toute autre.

De toute manière , on doit se garder de trop amincir , de trop dégarnir le péritoine en le décollant avec l’indicateur. Arrivé sur le bord interne du psoas , on se sert du doigt pour séparer l’artère des énormes veines qu’elle cache en partie; on incline sa racine, ainsi que celle de l’iliaque externe en bas et vers le centre du bassin; puis, à l’aide de l’aiguille de Deschamps, de l’aiguille en S de M. Gaussé, ou d’une sonde flexible portant un œil près de son bec , on passe la ligature. Les plus grandes précautions sont ici nécessaires ; les troncs veineux doivent être soigneusement respectés ; leurs parois sont minces, rien n’est plus facile que de les déchirer. En déplaçant l’artère , on peut rompre l’ilio-lombaire , et amener un épanchement dangereux.

E. Suite de l’ opération. La ligature dont il s’agit, si effrayante au premier coup d’œil , est moins grave en réalité , quant à son influence sur la circulation , que celle de l’iliaque externe ou seulement de la fémorale. En effet, elle laisse intacts tous les vaisseaux propres du membre correspondant, et les deux artères pelviennes communiquent entre elles par des anastomoses tellement larges , tellement nombreuses , qu’ après l’oblitération de l’une , le sang doit être facilement versé par l’autre dans les viscères qu’elles alimentent. Mais elle est dangereuse dans un autre sens; d’abord par les difficultés mêmes de son exécution , ensuite par des décollements inévitables au milieu d’un tissu cellulaire '[abondant , dont

(1) Surgical anatorn., etc., 1822, p. 145.

(2) Ibid., p. 148.

(3) Ibid., p. 149.

l’inflammation et la suppuration se propagent facilement au loin.

ARTICLE X. — Artère fessière.

Si l’oblitération de l’artère hypogastrique a l’avantage de remédier indifféremment à tous les anévrismes de la fesse , quelle que soit l’artère blessée, son manuel est d’ailleurs tellement effrayant , qu’on serait heureux de pouvoir lui substituer la ligature du vaisseau malade lui-même. Or cela me paraît possible, qu’il s’agisse d’un anévrisme diffus ou d’un anévrisme circonscrit , d’un anévrisme traumatique ou d’un anévrisme spontané, toutes les fois que le point malade de l’artère occupe la fesse. En effet, l’artère fessière repose à nu sur le bord antérieur et supérieur de la grande échancrure sciatique en sortant du bassin, de manière que. fut-on obligé d’ouvrir la tumeur avant d’arriver sur la racine du vaisseau, l’opération serait encore mille fois préférable à la ligature de l’artère iliaque interne. Là il serait aisé de la comprimer, de la cautériser, de la fermer avec le bout du doigt. Rien n’empêcherait d’y introduire d’abord par la blessure une bougie conique en gomme élastique pour arrêter le sang et la soulever, en attendant qu’on pût l’entourer d’une ligature.

Plusieurs chirurgiens d’ailleurs se sont déjà conformés à ces principes , et la ligature de l’artère fessière n’est plus une opération nouvelle. Muzell (1) parle d’un praticien qui l’avait effectuée avec succès vers le milieu du dernier siècle , à l’occasion d’une blessure de la fesse. Elle a été pratiquée depuis et avec succès également pour un anévrisme faux consécutif par M. Carmichaël(2;.Un malade opéré de même par M. Murray (3) pour un anévrisme diffus a succombé. La même ligature pratiquée pour arrêter une hémorrhagie de la fesse par M. Baroni (4) a parfaitement réussi au contraire.

Manuel opératoire. En cas de blessure récente, le mieux serait de fendre et de débrider largement , afin de tomber sur

(1) Rougemont, Chirurg. du Nord, p. 377.

(2) Gaz. méd. de Paris , 1834, p. 75.

(3) Ibid.

(4) Ibid. f 1835, p. 695.

ARTÈRE FESSIÈRE. 103

l’ouverture de l’artère, et de l’atteindre au fond delà plaie. S’il était difficile de la saisir avec une pince , on se mettrait à l’aise en l’embrochant avec la baguette élastique dont j’ai parlé. Ainsi fermée et fixée , elie se laisserait isoler et lier sans embarras. Quant à un procédé régulier , applicable aux cas d’anévrismes proprement dits, je n’en connais pas de plus précis ou de plus facile que celui de M. Lizars ou de M. Robert.

Les chirurgiens qui ont décrit ou pratiqué la ligature de l’artère fessière se sont bornés, dit M. Robert, à prescrire une incision parallèle aux fibres du muscle grand fessier. Ce défaut de précision, joint à la position extrêmement profonde du vaisseau , rend l’opération on ne peut plus pénible. On arrive à quelque chose de mieux en basant le manuel opératoire sur des données d’anatomie chirurgicale exactes. Or le point d’où l'artère fessière sort du bassin , en contournant le bord supérieur du trou sciatique , est situé juste au milieu d’une ligne tirée de l'épine iliaque postéro-supérieure au sommet du grand trochanter.

Le malade étant couché sur le ventre, le chirurgien constate d’abord la position des deux saillies osseuses que je viens de nommer, ce qui est toujours possible , vu le peu d’épaisseur des parties molles qui les recouvrent. Il fait ensuite dans le sens indiqué une incision de quatre ou cinq pouces, incision qui est dès lors parallèle aux fibres du muscle grand fessier. Partant de là, l’opérateur glisse immédiatement le doigt au fond de la plaie pour reconnaître la position du bord osseux contre lequel il pourrait à la rigueur comprimer l’artère si la violence de l’hémorrhagie en faisait sentir le besoin. Écartant enfin les muscles pyramidal et moyen fessier, dont les bords rapprochés cachent l’artère fessière, il ne lui reste plus qu’à isoler le vaisseau , et à l’entourer d’un fil.

Si la section transversale de quelques faisceaux musculai res devait amoindrir les difficultés, on devrait s’y décider sans crainte. L’impossibilité à peu près absolue d’obtenir une réunion immédiate en pareil cas, et le danger de voir le pus ou l’inflammation fuser dans le bassin , m’engageraient à remplir toutes les incisions de charpie, à ne cicatriser la blessure que par seconde intention.

ARTICLE XI. — Artère iliaque primitive.

§ Ier. Anatomie. Deux causes font varier la longueur des iliaques communes : 1° au lieu de la cinquième , c’est assez souvent sur le corps de la quatrième vertèbre lombaire que se bifurque l’aorte ; 2° la racine des iliaques secondaires peut se trouver plus rapprochée que de coutume de l’angle sacroa ertébral; 3° l’une peut être plus longue que fautre, et cela parce que le tronc d’où elles dérivent ne se tient pas toujours sur la ligne médiane. Cependant , à part quelques exceptions assez rares, leur étendue ne varie guère que de trois ou quatre lignes à un pouce. Elles sont appuyées sur le côté de l'angle sacro-lombaire, les ailerons du sacrum et contre la face interne des muscles psoas. A droite , la veine est en dehors, puis en arrière; à gauche, elle reste en dedans au contraire, et n’y arrive qu’après avoir passé sous la racine du tronc artériel du côté opposé. Le péritoine seul les recouvre; de sorte que, chez les sujets maigres, il est encore plus facile de les comprimer que l’iliaque externe, pourvu toutefois qu’on ait eu l’attention d’en éloigner la masse des intestins grêles.

§ IL Indications. Bogros a fait en ma présence l’ouverture d’un sujet dont l’iliaque primitive avait été blessée par une balle de pistolet, trente-six heures avant la mort. M. Gibson rapporte un fait exactement semblable , et chacun conçoit que les anévrismes peuvent se prolonger des deux iliaques secondaires jusqu’à l’iliaque commune , l’envahir même de prime abord.

Il fallait une hardiesse peu commune pour entreprendre d'oblitérer un tronc artériel aussi volumineux , aussi rapproché de l’aorte et si profondément situé. A défaut de l’iliaque externe, le sang passe dans le membre par l’iliaque interne ; à défaut d’une hypogastrique, les fluides sont fournis par l’autre; mais qui peut remplacer l’iliaque commune? comment priver de circulation sanguine tout un cinquième du corps sans en produire la mort? Beaucoup de chirurgiens ont cru d’abord la chose impossible. Aujourd’hui ce n’est plus une question, la pratique a répondu par l’affirmative ; et si les