ARTÈRES DE L AVANT-BRAS

de direction de l’artère. Si la veine radiale superficielle ou la médiane commune se présente sous la peau, on la rejette de côté au moyen de la sonde. ïl vaut mieux tomber à quelques lignes en dehors qu’en dedans du bord du muscle long supinateur; dans ce dernier sens , l’aponévrose n’est pas encore dédoublée ; on n’en trouve qu’un seul feuillet. Dans l’autre , c’est-à-dire sur le bord même du muscle , une première lame doit être d’abord divisée , puis on attire de quelques lignes le faisceau charnu en dehors ; une seconde lame se voit au-dessous , on l’incise sur la sonde , et l’artère est dès lors facile à saisir.

D. Cubitale au tiers moyen de T avant-bras. La ligature de la cubitale vers son tiers supérieur et à sa partie moyenne passe pour une des plus difficiles du membre thoracique, ce qui tient sans doute à ce que la plupart des auteurs n’ont donné que des règles très vagues pour l’exécuter. Cependant je n’ai pas vu qu’elle exigeât, soit sur le cadavre, soit sur l’homme malade, beaucoup plus d’habileté que la radiale , quand on s’y prend de la manière suivante.

I. Procédé de l'auteur. On fait une incision de trois à quatre pouces , qui commence à trois travers de doigt de la trochlée de l’humérus et descend jusqu’au milieu de l’avant-bras dans la direction de la ligne mentionnée plus haut. Quand l’aponévrose est mise à nu , on cherche l’interstice du cubital antérieur et du fléchisseur du petit doigt. Pour être sûr de ne pas se tromper , il suffit d’entraîner le bord interne de la plaie vers le côté cubital du membre ; en revenant ensuite du côté de la ligne médiane , la première trace jaunâtre ou grisâtre un peu épaisse qu’on rencontre indique positivement l’interstice cherché. On incise alors l’aponévrose sur le bord externe de cette ligne, dans la même étendue que la peau. Cela fait, on sépare les muscles cubital et fléchisseur l’un de l’autre avec l’indicateur, le manche d’un scalpel ou la sonde. On voit bientôt au fond de la plaie un gros cordon jaune ou blanchâtre, qui est le nerf cubital avant l’artère à son côté

radial. Pour saisir celle-ci, il n’est pas même indispensable de la voir; on la soulève sûrement en portant le bec de la sonde entre elle et le nerf.

II. Procédé de M. Guthrie. Si le mal occupait un point plus élevé de 1 artère cubitale, comme elle change de direction et devient de plus en plus difficile à découvrir , il serait évidemment préférable de lier la brachiale elle-même. M. Guthrie, qui l’a fait une fois avec succès , veut qu’on aille toujours chercher la cubitale elle-même dans le lieu blessé , dut-on couper les muscles en travers ; mais ce chirurgien ne devrait être imité que s’il existait déjà une plaie assez large et de la contusion aux parties.

ARTICLE III. — Artères du coude.

§ IV. Anatomie. Au pli du bras l’artère humérale se termine en donnant naissance aux branches radiale et cubitale ; mais au lieu de se faire vis-à vis ou au-dessous de l’apophyse coronoïde , sa bifurcation a quelquefois lieu sur le devant de l’articulation, et même beaucoup plus haut. En descendant, elle suit une direction oblique de dedans en dehors , est placée sur le faisceau interne du muscle brachial antérieur , entre le biceps et le rond pronateur, et tend, tout à-fait en bas, à croiser dans le même sens la face antérieure du tendon du biceps. La veine profonde longe son côté radial , et le nerf médian qui touche quelquefois son bord cubital en est assez souvent séparé par un fascicule du muscle brachial antérieur. Une gaine celluleuse plus ou moins dense l’enveloppe ainsi que la veine. Croisée, comme bridée parla bandelette fibreuse du biceps , recouverte ensuite par l’aponévrose de la région , elle a au devant d’elle , d’abord le tronc de la veine basilique, puis la veine médiane correspondante, les branches du nerf cutané interne et la couche cellulo-graisseuse qui l’éloignent plus ou moins de la peau. Quand la bifurcation s’en opère plus haut que de coutume, le nerf reste en général entre les deux troncs artériels, et c’est alors que la cubitale est surtout disposée à ramper au-dessous de la peau.

§ II. Indications. Le pli du bras est le point du corps où se rencontre le plus souvent l’anévrisme, surtout l’anévrisme faux ou traumatique, soit diffus, soit circonscrit, soit variqueux. L’anévrisme spontané peut s’y former comme

ARTÈRES l)ü COUDE. 183

au-devanfde toutes les grandes articulations, à la suite d’une extension violente de l’avant-bras , ainsi qu’il arriva , par exemple, à cet aubergiste dont parle Saviard (1). Il y est beaucoup plus rare cependant qu’au jarret, et même que dans le pli de l’aine. A part celles qu’ont rapportées Fordyce , Flajani , Paletta, Lassus, Pelletan et M. Roux , on en trouve à peine quelques observations dans les auteurs les plus estimés , et Scarpa lui-même ne paraît pas en avoir rencontré. Quant à l’anévrisme variqueux, c’est là son siège de prédilection , soit qu’il existe à l’état simple, soit qu’un anévrisme faux circonscrit le complique. J’ai vu aussi une dilatation variqueuse de toutes les artères de la main et de l’avant-bras ne se terminer qu’au niveau du tendon du biceps par en haut. C’est au pli du bras qu’une poche anévrismale , du volume d’un œuf, a été vue par Physick (2) entre la veine et l’artère avec lesquelles elle communiquait.

Ce n’est pas seulement pour les anévrismes du pli du bras, mais encore pour ceux qui occupent le tiers supérieur de l’avant-bras, qu'on pratique la ligature de l’artère brachiale dans cette région ; aujourd’hui, c’est même bien plus pour ces derniers qu’on y a recours que pour les premiers, attendu qu’alors la méthode d’Anel oblige à porter le fil sur un point plus ou moins élevé au-dessus du coude.

A. La guérison spontanée , ou favorisée par la compression des anévrismes du pli du bras a été observée tant de fois , que c’est actuellement une chose vulgaire. 1). Pomarest (3) raconte l’histoire d’une malade qui ne voulut jamais se soumettre à l’opération, chez laquelle l’anévrisme finit par se rompre, et qui guérit ainsi complètement. Un emplâtre de ciguë aidé des astringents, des purgatifs et delà compression réussirent à F. de Hilden (4) contre un anévrisme du volume d’un œuf. On trouve dans Plater (5) l’exemple d’un anévrisme de cette sorte auquel on ne lit rien. Démarqué (6) en

(1) Observât, cliirurg., etc., p. 22, 7.

(2) Dorsey, EL6rn.de chir., t. 2, p. 268, pl. 24.

(3) Bibliolh. de Bonet , t. IV, p. 104.

(4) J.bid., p. 06.

(5) Bonet, Corps demêd., t. III, p. 24, part. 2.

(6) Oper. citut., p. i>04.

a guéri quatre par les bandages aidés de topiques astringents. Monteggia parle d’un homme âgé de soixante-seize ans qui eut l’artère ouverte pendant une saignée, et qu'on voulut guérir avec un bandage. Le malade ne put supporter ce traitement. Divers accidents, qui parurent d’abord assez inquiétants , se dissipèrent enfin , et avec eux la tumeur anévrismale. Galien parvint à faire disparaître un anévrisme du coude chez un jeune homme, à l’aide d’une compression régulière. Genga paraît avoir réussi souvent au moyen du bandage généralement attribué à Theden. White, Desault, Foubert , Scarpa, ont rapporté des exemples à l’appui de cette méthode, que l’abbé Bourdelot fit surtout prévaloir, il y a plus d’un siècle, en se l’appliquant à lui-même avec succès. Je l’ai mise en pratique avec succès de mon côté dans deux cas d’anévrismes variqueux récents. Elle a réussi trois fois à Mothe (1), qui l’accuse en retour d’avoir produit une autre fois la gangrène. La compression parait avoir également suffi dans deux cas un peu vagues, publiés par M. Heustis (2). Une jeune femme , qui avait eu le pli du bras traversé d’un coup de couteau , entre dans mon service à la Pitié; là, hémorrhagie, compression , guérison apparente. Au bout de quinze jours le sang reparaît et force à lier l’artère brachiale.

B. D’un autre côté, la maladie peut marcher avec une extrême lenteur, et gêner à peine le sujet qui en est atteint. « Il survint à un homme, après une saignée, un anévrisme de la grosseur d’une noix au pli du coude , dit Saviard (3) ; il le porta pendantseize ans, sans cesser de travailler aux mines de charbon. » Des malades Font ainsi porté trente ans (Senert), cinquante ans même (Preuss ^Helwich). M.Ribes (4), qui a rassemblé ces faits, en cite un qui durait depuis vingt-huit ans. Toutefois, comme tôt ou tard, à part quelques exceptions rares, cet anévrisme finit par compromettre la vie du malade, le chirurgien ne doit être arrêté par aucune de ces considérations. Dans les cas ordinaires, si la compression ne lui paraît

(1) Mèl. de méd. et de chir p. 61 et 66.

(2) Journ. des conn. méd ., t. III, p. 72.

(3) JVouv. recueil d'observ., p. 272, obs. 61.

(4) Gaz. méd. de Paris, 1835, p. 161.

pas devoir suffire, ou s’il l’a tentée sans avantages, il serait blâmable de ne pas recourir promptement à la ligature.

G. Opération. C’est aux anévrismes 'du coude seulement que les méthodes d’Aétius, de Guillemeau, furent appliquées jusqu’à ce que Keisler et les chirurgiens d’Italie eussent osé traiter de la même manière les anévrismes de l’espace poplité. C’est là aussi qu’Ânel guérit une de ces tumeurs sans la toucher , en se bornant à lier l’artère au-dessus; conduite que Mirault (1) d’Angers a le premier imitée parmi nous en 1787.

I. Bien qu’il soit généralement admis que la méthode d’Anel suffit ici , on opère cependant encore quelquefois par la méthode de Keisler, dans l’anévrisme diffus par exemple, dans l’anévrisme variqueux et dans l’anévrisme circonscrit dont les parois sont fortement amincies ou désorganisées. On en donne pour raison , dans le premier cas, qu’en se bornant à lier le bout supérieur, on s’expose à voir revenir l’hémorrhagie par le bout inférieur ; dans le second , qu’en oblitérant l’artère au-dessus, le sang n’en continuera pas moins de passer dans la veine par l’ouverture de communication ; dans le troisième, qu’à ce degré il est impossible d’obtenir la résolution du kyste anévrismal , qu’il faut ouvrir et vider de ses caillots pour prévenir la gangrène ; dans tous , que l’on conserve un plus grand nombre de branches anastomotiques.

II. Au fond, ces motifs ne démontrent pas la nécessité absolue de Y ancienne méthode en pareil cas. Si la tumeur ne revient pas sur elle-même après l’opération ou menace des’abcéder, rien n’empêche de la traiter comme un foyer purulent. Pour mettre un terme à l’hémorrhagie , en supposant quelle se maintienne après la ligature au-dessus de l’anévrisme traumatique récent, la compression, même modérée, manque rarement de réussir. Si sur un malade , opéré à l’ Hôtel-Dieu, selon la méthode nouvelle, les progrès du kyste anévrismal n’ont cédé qu’à l’ouverture du sac , à la ligature des deux bouts du vaisseau , il n’est pas certain, d’après les détails de

(1) Bulletin de la faculté , t. III, p. 312.

l’opération, que l’artère humérale ait réellement été comprise dans le fil lors de la première opération. Néanmoins, M. Guthrie, partisan déclaré de la méthode de Kf isler, rapporte un fait qui donne à réfléchir sur ce point. Un homme a l’artère piquée d’un coup de lancette. On lie au-dessus. L’hémorrhagie reparaît ; on lie plus haut. Nouvelle hémorrhagie. On ampute. Le malade meurt. Il eût fallu , dit l’auteur, lier non seulement la brachiale , mais encore l’origine de la radiale et de la cubitale.

III. Quant à Y anévrisme variqueux , on doit avouer qu’un certain nombre de faits semblent justifier le conseil de le traiter par l’ancien procédé. On trouve, dans la médecine opératoire de Sabatier , quatre observations de Dupuytren à l’apui de cette opinion. Malgré la ligature à la manière d’Anel , il fallut, dans la première , avoir recours à l’amputation du membre ;dans la seconde, il survint uneroideur, une fausse ankylosé des doigts et d’autres accidents qui rendirent encore l’amputation nécessaire; enfin dans la troisième et laquatrième, les malades en furent quittes pour une seconde opération qui permit d’embrasser l’artère au-dessus et au-dessous de la blessure. Chez un malade dont M. Àlquié (1) raconte l’histoire, on lia au-dessus : hémorrhagie ; deuxième ligature audessus : hémorrhagie répétée; compression; nouvelle hémorrhagie; repos au lit et compression, guérison.'

Toutefois, on a rapporté depuis un cas où la ligature de la brachiale seule suffit (2) pour guérir un anévrisme variqueux du pli du bras. Mais il y a la une question préalable à résoudre. L’anévrisme variqueux est-il assez grave par lui-même pour justifier de pareilles opérations ? Ce que j’ai dit précédemment, une nouvelle observation de M. PL Portai (3), et celle deM. Brown (4), permettent d’en douter. Je ne m’y déciderais donc que si les fonctions du membre étaient réellement troublées par la maladie, au point d’exposer le blessé à de véritables risques.

(1) Gaz. mèd. de Paris , 1837, p. 347.

(2) Archiv. gén. de mèd., 2« série, t. VI, p. 576.

(3) Clin, chir ., t. ï, p. 203.

(4) Av ch. gén. de mèd., 2e série, l. X, p. 370.

S in. Manuel opératoire. Que ce soit pour une raison ou pour une autre, quand on est décidé à lier l’artère brachiale au coude, voici comment on y parvient.

I. L’avant-bras étendu, plus ou moins écarté du tronc, est renversé sur sa face dorsale et tenu en supination. On fait une incision longue de trois pouces, parallèle au bord radial ou supérieur du muscle rond pronateur , et qui commence à près d’un pouce au-dessus de l’épitrochlée pour se terminer au milieu du pli du bras. Au-dessous de la peau se trouvent les veines superficielles, la veine médiane basilique notamment, et les branches du nerf cutané qui l’accompagnent. Un aide se charge de les tenir écartées avec un crochet mousse ou le bec d’une sonde recourbée. Lorsque quelques unes de leurs branches gênent trop ou ne peuvent pas être déplacées convenablement, on doit les couper entre deux ligatures, ou même sans cette précaution quand elles sont peu volumineuses; arrive ensuite l’aponévrose qu’il faut diviser sur la sonde cannelée. Lors même qu’on pourrait ménager la bandelette du biceps, il est mieux de la sacrifier; on se donne ainsi beaucoup plus d’aisance pour le reste de l’opération. Après avoir débarrassé l’artère du tissu lameileux et graisseux qui l’environne , après l’avoir isolée de la veine ou des veines profondes, ainsi que du nerf médian, on passe entre elle et ce dernier cordon l’extrémité d’une sonde qu’on fait ensuite glisser derrière pour la soulever, pendant qu’avec un ongle de l’autre main on empêche les veines de la suivre, ou de rester sous la pointe de l’instrument; après quoi il n’y a plus qu’à placer le fil, et à panser la plaie pour terminer l’opération.

IL Le cours du sang , momentanément interrompu , se rétablit bientôt au moyen de deux cercles anastomotiques que forment les artères collatérales interne et externe de la brachiale autour de l’épicondyle" et de l’épitrochlée , en s’unissant aux branches récurrentes de la radiale et de la cubitale. Ainsi, il n’est nullement indispensable, comme onl’acru longtemps (1), pour expliquer ce phénomène, que l’artère du

(1) Monro, Mil. de chir . èir.t 1826, p. 354.

coude soit divisée en deux troncs au-dessus du point oblitéré. Comme ce jeu de nature arrive néanmoins assez souvent, le chirurgien ne doit point l’oublier. Un jeune homme reçoit un coup de couteau au bas du bras. Ayant lié les deux bouts d’une grosse artère, je crois l’opération terminée et je m’apprête à le panser. Mais l’hémorrhagie reparaît. Une seconde artère, du même volume que la première, existait à plus d’un demi-pouce en dehors, et nécessita que j’en liasse aussi les deux bouts.

ARTICLE IV. — Artère brachiale proprement dite.

§ ïer. Anatomie. C’est dans le milieu de la gouttière bicipitale interne qu’est située l’artère humérale ; son trajet est indiqué par une ligne tirée du creux de l’aisselle au milieu du pli du bras ; le nerf médian qui en longe le bord radial supérieurement en recouvre bientôt la face cutanée, qu’il croise très obliquement pour se placer sur son côté cubital tout-àfait en bas. Deux veines satellites la côtoyent ordinairement, la couvrent même quelquefois et la séparent ainsi du médian ; les nerfs cubital et cutané interne qui l’avoisinent en haut s’en éloignent de plus en plus à mesure qu’ils descendent pour se rendre à la portion interne de l'avant-bras. Appliquée contre l’humérus, entre le muscle coraco-brachial et le tendon du grand dorsal en dehors , elle ne tarde pas à se trouver sur le brachial antérieur, en arrière du biceps quelle accompagne jusqu’à sa terminaison. Chez les sujets maigres, l’aponévrose lui est presque contiguë. Le tout est recouvert, comme ailleurs, par les téguments communs. Ses anomalies sont tellement fréquentes que personne ne les ignore. Je l’ai vue se diviser en deux troncs vers le creux axillaire, à quelques pouces plus bas, au milieu du bras, au-dessus du coude, à toutes les hauteurs du membre en un mot. Chez un sujet, l’une des branches se bifurquait à deux pouces de l’épitrochlée, pour former la cubitale etl’inter-osseuse postérieure. Chez un autre , celle-ci était indépendante de la radiale et de la cubitale. Les deux troncs restent parfois côte à côte jusqu’à l’avant-bras; d’autres fois , ils se croisent une ou plusieurs fois; il n’est pas rare d’en voir un , celui de la cubi-

ARTÈRE BRACHIALE- 189

taie le plus souvent, percer l’aponévrose , et se placer immédiatement sous la peau, pendant que l’autre, qui fournit alors la radiale et l’intcr-osseuse, conserve ses rapports naturels.

§ II. Indications. L’artère brachiale peut devenir le siège d’affections anévrismales sur tous les points de sa longueur, et cela à peu près indistinctement; mais elle y est infiniment moins disposée qu’au pli du bras. Gomme rien n’en gêne le développement, les tumeurs auxquelles ces maladies donnent lieu sont ordinairement régulières , acquièrent assez vite de grandes dimensions , et reposent fréquemment par leur centre sur l’ouverture de l’artère.

A. Avant de recourir à la ligature, il est parfois permis de tenter la compression et les réfrigérants ; l’humérus offre ici un point d'appui qui favorise notablement l’action avantageuse de ces moyens. C’est pour une blessure de l’artère brachiale au tiers supérieur que Chappe employa la compression avec succès. M. Lisfranc cite un malade qui porte quatre anévrismes au bras, et qui, pendant un an , en a borné la marche à l’aide d’un bas lacé. La reine de Bavière et un autre personnage duNord ont été guéris d’un anévrisme de ce genre, au moyen du bandage compressif, par M. Winter. Du reste on ne s’est décidé que tard à lier l’artère brachiale proprement dite. Cheselden croit à peine les chirurgiens qui lui disentl’avoir pratiquée. Il paraît cependant que Lanfranc(l) l’avait déjà conseillée; Morel (2) , allant plus loin, l’effectua en 1681 , et S.Formi (3) , ainsi queTassin (4), en citent aussi chacun un exemple curieux. On aurait tort toutefois denier absolument les dangers de cette ligature. La paralysie en fut la suite dans un cas, quoiqu’on eût respecté le nerf, dit Schmucker ; elle donna lieu au tétanos , chez un malade de Kraemer (5). Un blessé que j’opérai en 1838 à la Charité, fut pris de paralysie au moment même ; mais il faut dire que chez lui la blessure avait gravement atteint les parties molles du

(1) Portai, Hist.anai. elchir., t. I, p. 191.

(2) Journal des nouv. découv., t. III, p. 212.

(3) Rivière, Obs. de méd., p. 628.

(4) Chirurg. milit., etc., p. 35.

(5) Sprengel, t. VII, p. 348, 349.

voisinage. M.Arbey(i), qui avait placé sa ligature au tiers supérieur du bras par suite d’un coup de balle, vit la gangrène survenir et nécessiter l’amputation.

B. Ce n’en est pas moins sur l’artère humérale que l’opération de l’anévrisme, à la méthode d’Anel,est le plus souvent pratiquée, que Yagopression imaginée par M. Giaccich (2) pourrait être essayée. Là, le vaisseau est superficiel , facile à saisir, entouré de parties saines et non déformées; tandis que sur le devant de l’articulation , la présence de l’anévrisme en masque tellement le siège, qu'on a parfois beaucoup de peine à le découvrir. Néanmoins on doit, règle générale, pratiquer cette ligature aussi bas que la maladie le permet. Aucune circonstance , à l’exception de l’anévrisme diffus ou d’une blessure encore saignante, ne paraît devoir rendre l’ancienne méthode préférable. Si l’anévrisme s’étendait trop haut, on irait plutôt chercher l’axillaire dans le creux qui porte son nom, à moins qu’on ne jugeât à propos de mettre la méthode de Brasdor en usage.

§ lil. Manuel opératoire. A. Le membre étant placé comme précédemment et convenablement écarté du corps , l’opérateur cherche la gouttière du biceps, porte le bistouri dans la direction de la ligne artérielle de haut en bas pour le bras droit, de bas en haut pour le bras gauche , et fait une incision de deux à trois pouces aux téguments. Aussitôt après, il glisse l’indicateur gauche dans la plaie, tâche de sentir le nerf médian , qui se présente sous la forme d’un cordon arrondi assez ferme, et d’en distinguer l’artère qu’on reconnaît à ses battements; divisant ensuite , l’une après l’autre sur le conducteur, l’aponévrose et la gaine quelle donne au nerf, il déchire, toujours avec le bec de la sonde , l’enveloppe cellulo-fibreuse des vaisseaux; isole l’artère des veines qui l’entourent, et passe la ligature. Cette opération ne peut devenir difficile que par suite d’anomalie ou de changement dans les rapports des organes qu’il importe de ne pas confondre. Le nerf médian est le premier cordon qui se présente derrière le muscle biceps; je ne l’ai vu qu’une seule fois au-dessous

(1) Dissert, citée. Strasbourg.

(2) Agopressure , etc., mai 1837.

ARTÈRE AXILLAIRE. 191

de l’artère , entre elle et le muscle brachial antérieur. Quand on l’a reconnu , on peut être sûr que les vaisseaux ne sont pas loin.

B. Puisque, chez un jeune homme qui s’est présenté en 1837 à l’hôpital de la Charité, il a suffi de comprimer pendant douze heures l’artère brachiale pour éviter le besoin d’une ligature sur la cubitale qui avait été blessée ; puisque , dans le cas de M. Wytheroeven , un étranglement de trente-six heures a conduit au même résultat, après une lésion des artères du bras , on conçoit que la ligature temporaire ait pu réussir ici à M. Malago (1) , qui enleva son fil le quatrième jour, à M. Bologna(2), qui ne le laissa que trois jours, à M. Dolcini (3) , quil’ôta également le quatrième jour.

C. Ajouterai-je que Formi ne se servit que de la ligature médiate, et que Buron (4) réussit de la même façon dans le cas suivant? Coup d’épée ; artère ouverte entre les deux plaies, c’est-à-dire à la partie moyenne du bras. On fut huit jours sans s’apercevoir que l’artère était blessée. Au bout- de ce temps, accès de colère : l’artère s’ouvre ; tous les remèdes ne font rien. Baron perça le bras dans le ventre du biceps, près de l’os, avec un carlet enfilé d’un double ruban qu’il lia fortement sur des compresses. Pour empêcher la mortification, il desserra le lendemain la ligature, et successivement tous les jours. Guérison.

D. Lorsque l’artère brachiale est oblitérée, la circulation se fait au-dessous par le moyen des branches musculaires qu’elle fournit surtous les points de sa longueur, par la grande collatérale ou collatérale externe , et par la grande anastomotique, quand elle n’a point été sacrifiée.

ARTICLE V. — Artères axillaires.

§ Ier. Anatomie. Je ne parlerai , sous le nom d’artère axillaire , que de cette portion du tronc artériel qui s’étend de la clavicule au niveau du bord inférieur du muscle grand pec-

(1) Bulletin de Férussac, t. XVIII, p. 82.

(2) Journal des progrès, t. XVII, p. 248.

(3) Bulletin de Férussac , t. II, p. 334.

(4) Tassin, Chir. mil., p. 35.

toral. On peut l’envisager sous deux points de \ue, par le creux et parla face antérieure de Vaisselle.

A. Dans le premier sens, elle n’est séparée de la peau que par les deux racines du nerf médian , ce nerf lui-même , la veine axillaire, une couche de tissu cellulaire filamenteux et graisseux d’autant plus épaisse qu’on se rapproche davantage du sommet de faisselle, par l’aponévrose etparune seconde couche cellulaire. Les veines thoraciques, sous-scapulaires, etc., la croisent et la cachent sur différents points ; les autres nerfs du plexus brachial , d’abord placés en avant , passent bientôt en arrière pour gagner le côté cubital du bras. En dehors , elle appuie contre le tendon du muscle sous-scapulaire et l’articulation scapulo-humérale , la tête et le col de l’humérus , entre le tendon du grand rond qui est en arrière , et le petit pectoral ou le coraco-brachial qui sont en avant.

B. Dans l’autre sens, elle se trouve beaucoup plus éloignée de la peau ; le petit pectoral la croise à deux ou trois pouces au-devant delà clavicule; une toile fibro-celluleuse quelquefois assez dense en voile le plan et le sépare du muscle grand pectoral. La veine est placée en dedans du côté de la poitrine , et la racine antérieure du nerf médian en dehors du côté de l’épaule de manière que toutes deux recouvrent en partie l’artère qui est dans l'intervalle et un peu en arrière ; disposition à peu près constante , et qui peut être du plus grand secours dans l’opération. La veine céphalique, ainsi que celles qui du moignon de l’épaule vont se dégorger dans l’axillaire au-dessous delà clavicule , sont obligées d’en croiser la face antérieure. 11 en est de même d’un ou de deux rameaux thoraciques du plexus nerveux : elle fournit l’artère acromiale et la principale thoracique externe avant de s’engager sous le muscle petit pectoral.

G. Plus bas, le nerf médian est en avant, le cubital en dehors , le radial en arrière et la veine en dedans de l’artère , en sorte^ qu’elle se trouve presque complètement enveloppée par ces organes , auxquels une gaine cellulo-fibreuse Punit d’ailleurs assez solidement.

§ UJndications. Les anévrismes et les blessures de l’artère

ARTÈRE AXILLAIRE. 193

axillaire méritent la plus sérieuse attention. Moins fréquents qu’au jarret, qu’à l’aine, qu’au pli du bras, ils le sont plus que sur tous les autres points des membres ; ce qui s’explique par la position et le volume du vaisseau , ses rapports avec l’articulation , et sa proximité du cœur. On y a vu toutes sortes d’anévrismes ; l'anévrisme variqueux lui-même y a été observé par M. Larrey (1), Dupuytren,M. PI. Portal(2). La réaction qu’ils exercent sur les nerfs, les veines, les ganglions, l’articulation et toutes les parties environnantes fait des anévrismes de l’aisselle une maladie grave qui a long-temps effrayé les chirurgiens, et qu’on a généralement regardée comme étant au-dessus des ressources de Fart jusqu’à la fin du siècle dernier.

A. Van Swiéten (3) cependant mentionne déjà le cas d’un anévrisme traumatique de cette région qui guérit spontanément sans entraîner la perte du membre. M. S. Cooper fait mention d’un malade observé à l’hôpital Saint-Barthélemy , qui guérit aussi sans secours d’une tumeur anévrismale de Faisselle. Sabatier en a fait disparaître un autre par la méthode de Valsalva et l’emploi des réfrigérants. Mais le malade fut moins heureux dans le cas suivant rapporté par Chabert (4); coup d’épée ; hémorrhagie légère une heure après la blessure ; deuxième hémorrhagie le huitième jour ; troisième hémorrhagie le dix-huitième; incision, compression, vitriol , etc. Quatrième hémorrhagie considérable le vingtcinquième jour ; cinquième le vingt-neuvième jour. Le jet de sang égalait le volume du pouce. Mort à l’instant. L’artère est ouverte selon sa longueur, dilatée, et engorgée de sang coagulé jusqu’à la première côte.

Hall , vers le milieu du dernier siècle , et Keate en 1801 , ont lié l’artère axillaire avec un plein succès. Cette opération qu’on crut alors nouvelle ne l’était point. Un chirurgien de la Charité, Morel (5), dontSaviard parle souvent, l’avait prati—

(J) Clin, chir ., t. III, p. 142.

(2) Oper. cit., p. 204.

(3) Comment ., etc., t. I, § ICI.

(4) ÜOs. de chirurgie , p. 95; obs. 41% 1724, in-12.

(5) Journal des nouv. découv., 1681, t. III, p. 70-75. — Zodiac, Mèd., t. II , p. 25.

quée avec succès pour un anévrisme , avant 1681. Un autre chirurgien, Baader (1) , y aurait également eu recours dans le dernier siècle, à en croire Portai. Il y en a aussi un exemple dans Formi (2) , qui dit que la ligature fut nécessitée par une blessure; mais ici c'était plutôt la brachiale que l’axillaire qui fut liée médiatement. Il n’est donc plus permis de songer à j 'amputation dans l’article pour cette maladie, comme Goocli le recommande encore , comme on le faisait avant les travaux modernes, et je ne sais si elle était réellement plus indispensable dans le cas d’anévrisme diffus observé en 1812 par M. Debaig (3) que chez le malade dont M. Auchincloss (4) a publié 1 histoire en 1836.

Les guérisons obtenues par le bénéfice de l’organisme , les moyens affaiblissants , la digitale , les purgatifs , ou les topiques froids , sont trop chanceuses, il me semble , et en trop petit nombre pour qu’on puisse compter sur elles. L’opération , incomparablement plus sûre, doit être préférée toutes les fois quelle est possible. White (5) l’a tentée sans succès il est vrai. Le membre fut envahi par la gangrène ; mais on avait compris le plexus nerveux dans la ligature. Desault (6) eut le même malheur; mais il embrassa aussi dans un premier fil tout le plexus brachial. Une autre fois il ne put se rendre maître d’une hémorrhagie qui devint promptement mortelle. Dans l’observation de Pelletan(7) on traversa toute l’épaisseur de l’aisselle avec une aiguille et l’artère ne fut pas saisie. On parle encore d’une autre tentative de Desault qui fut également infructueuse. M. Roux dit qu’un malade mourut à l’hôpital Beaujon des suites d’un essai semblable. Delpech , qui crut devoir couper en travers le petit pectoral et soulever tout le plexus axillaire avec l’indicateur gauche , recourbé en crochet pour mieux isoler l’artère, ne fut pas plus heureux en 1814. Le malade de M. Blasius(8) est mort au bout de

(1) Portai, Anat. méd., t. III, p. 233.

(2) Bonet, Co.-ps de méd., t. IV, p. 191.

(3) Thèse n° 144. Paris, 1812.

(4) Edimb. rned. and. surg.journ., apr. 1S3G, p. 332.

(5) J. Bell, Trait, des plaies, trad. franç., p. 81.

(G) OEuvres chir., t. II, p. 555.

(7) Clin . efiir.y t. II, p. 52.

^8) Ardu gén. de méd., 2e sér., t. IV, p. 140.

ARTÈRE AXILLAIRE. 195

deux heures , et l’autopsie n'a pas permis de trouver la branche artérielle qui avait donné lieu à tant d’hémorrhagies répétées. Il fallut en venir à la poudre Bonnafoux , à la compression au-dessus de la clavicule, pour arrêter une hémorrhagie le dix-huitième jour chez celui de M. Castanoso (l).Mais ces cas malheureux ne prouvent rien contre l’opération ; la faute en est aux procédés mis en usage, ou bien aux circonstances fâcheuses dans lesquelles se trouvaientalors les malades. Aux exemples de succès indiqués plus haut on peut en ajouter d’autres qui appartiennent à M. Maunoir , à MM. Chamberlaine , Monteith (2), Roux (3), H. Bérard.

§ III. Manuel opératoire . A. Méthode ancienne ou par le creux de Vaisselle. S’il restait un espace libre au-dessus de la tumeur, ou que ce fût pour une simple blessure dans le sommet de l’aisselle, il vaudrait mieux, comme l’ont fait Hall, M. Maunoir, M. Blandin, M. Bérard, chercher l’artère par le creux axillaire que de diviser la paroi antérieure de cette excavation.

I. Le malade étantcouché sur le dos et le membre écarté du tronc autant que possible, on pratique une incision de trois pouces d’étendue, parallèle aux vaisseaux, et un peu plus près de la paroi antérieure que de la paroi postérieure de faisselle; la peau , la couche celluleuse , une aponévrose filamenteuse se présentent successivement comme au bras. La sonde est chargée du reste de l’opération ; son bec repousse le nerf médian en avant et en dehors , glisse ensuite derrière l’artère pour la séparer des nerfs cubital et radial , la soulève un peu pour passer entre elle et la veine que l’ongle de l’indicateur ou du pouce de l’autre main tâche de rejeter en dedans et en arrière.

IL Le sujet dont parle J. Bell avait reçu un coup de faux et se trouvait dans un état de syncope qui avait suspendu l’hémorrhagie. Hall (4) put en conséquence se contenter de saisir et de lier le bout supérieur de l’artère. Celui de M. Maunoir avait reçu un coup de sabre; la plaie fut simplement agrandie, et le chirurgien appliqua un fil au-dessus,

(1) Lanc. fr., t. XII, p. 192.

(2) The Lancet, t. I, p. 730.

(3) H. Bérard, Dict. deméd., 2e édit., p. 497.

(4) Bell, Oper. citât., p. 82.

puis un autre au-dessous delà blessure du vaisseau. M. Blandin (1) , qui opéra pour remédier à un coup de feu , ne dit point ce que son malade est devenu ; mais un blessé , dont l’artère brachiale, ouverte par une balle, donnait lieu à des hémorrhagies répétées , et qui obligea M. H. Berard (1), à lier le tronc de l’ axillaire par ce procédé, guérit très bien. Du reste, il est évident que , pour un anévrisme proprement dit, la méthode par l’ouverture du sac serait ici très dangereuse, trop dangereuse pour être préférée dans aucun cas.

B. Méthode nouvelle ou par le devant de Vaisselle. Quand il n’est pas possible de suivre le procédé que je viens d’exposer, faut-il pénétrer par le devant de l’aisselle ? ne serait-il pas mieux, plus prudent d’aller chercher la sousclavière derrière la clavicule, ou bien de tenter la méthode de Brasdor, en appliquant la ligature au-dessous de la tumeur? Cette double question me paraît facile à résoudre. Si la tumeur occupe le creux de l’aisselle, c’est par le creux susclaviculaire qu’il faut pénétrer. On ne tomberait que difficilement sur une portion saine de l’artère en opérant au-dessous de la clavicule. S’il reste un vide au-dessus de l’anévrisme , c’est au sommet et par le creux de l’aisselle, au contraire, qu’il faut arriver sur le vaisseau, comme s'il s’agissait d’une blessure. Je conclus en conséquence que la ligature de l’artère axillaire à travers la paroi antérieure de l’aisselle est inutile, ne doit pas être pratiquée. Si le kyste était assez élevé pour permettre de placer le fil entre son extrémité inférieure et l’origine des artères circonflexes et scapulaire commune, on aurait toutes les chances possibles de succès , en se conformant aux idées de Brasdor. En supposant néanmoins que le chirurgien se décide à faire cette ligature à travers le devant de l’aisselle, les procédés ne lui manqueront pas.

I. Procédé de Desault. Desault incisa les parties molles en dedans de la ligne coraco-deltoïdienne , et coupa le grand pectoral sur la sonde cannelée ; on diviserait au besoin le petit pectoral lui-même, afin de mettre tout le plexus brachial à découvert, de le saisir avec le pouce et l’indicateur de la main gauche , d’en isoler soigneusement l’artère aussi

(1) Thèse de concours 1833. p.5.

(2) Arch. gén. de méd 2e série, t. VU, p. 442.

ARTÈRE AXILLAIRE. 197

bas que possible. Il ne serait absolument indispensable, il est vrai, d’adopter ce procédé, rendu plus précis au reste par la description nouvelle qu’en a donnée M. Marchai (1), que si on voulait opérer par l’ouverture du sac; mais s’il était prudent ou possible de lier l’artère axillaire au dessus de la tumeur à ce niveau, et qu’on ne voulût pas pénétrer par le creux de l’aisselle, il pourrait encore être admis. Bien que suivi par Delpech en 1814, et que d’autres l’aient mis en pratique depuis , je ne crois pas cependant qu’on puisse le considérer, ainsi que les suivants, autrement que comme un pisaller, une dernière ressource.

II. Procédé de Keate. L’incision de M. Keate fut obliquement dirigée en bas et en dehors ; elle comprit une partie du grand pectoral, sans le diviser en entier : mais on appliqua une première ligature trop bas ; il fallut en reporter une seconde tout auprès de la clavicule ; ce qui ne serait probablement pas arrivé si, avant de passer une aiguille courbe dans le fond de la plaie, M. Keate avait pris la précaution d’isoler l’artère avec une sonde cannelée.

III. Procédé de M. Chamberlaine ou de Pelletan . La conduite de M. Chamberlaine, d’ailleurs conforme au premier projet de Pelletan, fut plus régulière et plus rationnelle. Ce chirurgien jugea d’abord convenable de faire une incision transversale, longue de trois pouces au devant de la clavicule; il en fit ensuite une seconde, de la même longueur, parallèlement à la ligne celluleuse qui sépare le grand pectoral du deltoïde , déjeta en bas le triangle circonscrit par cette incision en L renversé , et l’artère, qu’il reconnut à ses battements, se présenta dès lors à découvert ; une sonde à œil servit à passer le fil : c’était le 17 janvier 1815, et le 2 2 février la guérison de son malade était complète.

IV. Procédé de M. Hodgson. M. Hodgson rejeta cette double incision. Suivant lui, et M. S. Cooper adopte son opinion, le meilleur procédé consiste à tailler un lambeau en demi-lune, à convexité inférieure, dont les extrémités, séparées par un intervalle de trois pouces, correspondent à la clavicule près du sternum en dedans , et de l’acromion en dehors. Après avoir relevé ce lambeau , qui comprend toute

(1) J'hèse n° 156, p. 14. Paris, 1837.

l’épaisseur du grand pectoral , le triangle supérieur de Vaisselle se trouve libre, et l'artère peut être facilement isolée, saisieentre la claviculeet le muscle petitpecloral. Toutefoison peut reprocher à M. Hodgson, comme à M. Chamberlaine, de sacrifier inutilement une grande portion des muscles pectoral etdeltoïde; en sorte qu’en France on a plus particulièrement recommandé un procédé presque semblable à celui que décrit et figure M. Ch. Bell, le même, à peu de chose près, que celui de Keate.

V. Procédé ordinaire. Le membre est d’abord légèrement écarté du tronc, et l’épaule un peu déjetée en arrière.

a. Premier temps. Le chirurgien, placé entre la poitrine et le bras , commence l’incision à deux travers de doigt en dehors de l’articulation sterno-cîaviculaire , pour la prolonger jusqu’au-dessous de l’apophyse coracoïde, dans la direction des faisceaux du grand pectoral , en ayant soin de s’arrêter à quelques lignes de l’interstice deltoïdien. Si quelque artériole se présente au-dessous de la peau , on en fait aussitôt la ligature ; on sépare peu à peu avec le bistouri plutôt qu’on ne divise les fibres charnues ; une couche jaunâtre bien distincte indique qu’on a traversé le muscle, dont on relâche alors les fibres en abaissant un peu le membre , afin d’écarter ou de faire écarter plus facilement les lèvres de la plaie.

b. Deuxième temps. Pour peu qu’il y ait à craindre de blesser quelques vaisseaux, la sonde doit remplacer l’instrument tranchant. On déchire avec son bec la couche graisseuse ou celluleuse et l’aponévrose coraco-claviculaire , pendant que l’indicateur gauche recourbé en crochet déprime , abaisse avec force le bord supérieur du petit pectoral. L’œil ne tarde pas â voir la veine , qu’on reconnaît à son volume , à son aspect bleuâtre, ou la première branche nerveuse du plexus brachial.

c. Troisième temps. Pour aller chercher l’artère entre et derrière ces deux cordons, la sonde est portée sur le côté externe de la veine, qu’il faut repousser un peu vers le thorax, puis, par des mouvements de va et vient , on oblige l’extrémité de l’instrument à pénétrer perpendiculairement jusqu’à la profondeur de quatre à six lignes , de manière qu’en la relevant

d’arrière en avant et de dedans en dehors elle ne manque pas d’amener le tronc artériel , dont on éloigne d’ailleurs le nerf avec le doigt ou le bec d’une autre sonde.

d. Ce procédé, qui paraît si simple sur le cadavre et que j’ai cru le meilleur , est néanmoins le plus difficile de tous sur l’homme vivant. Convaincu aujourd’hui du peu de danger des blessures musculaires, je n’hésiterais pas à lui préférer celui de MM. Hodgson, Chamberlaine, Manec ou Marchai, si j’étais obligé de porter une ligature par là sur le tronc de l’artère axillaire.

VI. Avec ces précautions, les vaisseaux secondaires, les filets nerveux , sur le cadavre au moins , sont facilement évités et l’artère sûrement découverte. En plaçant la ligature immédiatement au-dessous de la veine céphalique , on est à peu près certain d’embrasser l’axillaire entre les acromiales qu'on laisse au-dessus et les thoraciques externes qui se trouvent au-dessous. Les branches supplémentaires chargées d’entretenir la circulation dans le membre après cette opération sont 1 acromiale, la sus-scapulaire, la cervicale transverse, la mammaire interne et quelques autres moins importantes qui s’anastomosent toutes avec la circonflexe, la scapulaire commune et la mammaire externe.

ARTICLE VI. — Artère sous-clavière.

§ I. Anatomie. Plusieurs auteurs ont décrit l’artère axillaire comme formée de deux portions; l’une , celle que je viens d’examiner, située au-dessous de la clavicule, l’autre placée entre cet os et les muscles scalènes. Rien ne peut justifier un pareil abus du langage anatomique, que je regrette de trouver encore consacré dans un excellent article de M. H. Rerard (1). Le tronc brachial ne doit prendre le nom d’axillaire qu’en entrant dans l’aisselle ; jusque là c’est celui d’artère sous-clavière qui lui convient. Je vois avec plaisir que M. Cruveilhier s’est rangé à cette opinion, hors laquelle il n’y a réellement que vague et confusion.

A. En dedans des scalènes , la sous-clavière , extrêmement courte à droite à cause du tronc brachio- céphalique , correspond en arrière à quelques filaments du grand sympa-

(I) Dict. de méd., t. IV, art. Axillaire, ^édit.

thique, le pneumo-gastrique , le diaphragmatique , la branche du trisplanchnique qui fait communiquer le second avec le troisième ganglion cervical , croisent sa face antérieure que recouvrent ensuite les muscles sterno-thyroïdien , sternohyoïdien , divers feuillets celluleux , le bord interne du sterno-mastoïdien , les lames aponévrotiques du cou et les téguments communs. En bas, le nerf récurrent l’embrasse, et sa concavité n’est éloignée du poumon que par la plèvre ou du tissu cellulaire. C’est dans ce court trajet quelle donne la vertébrale, la mammaire interne , la thyroïdienne, la cervicale transverse , la cervicale ascendante, la cervicale profonde et l’intercostale supérieure. A gauche, elle s’étend presque verticalement, de la crosse de l’aorte au bord de la première côte , en s’éloignant par degrés de la carotide correspondante. Le nerf pneumo-gastrique descend sur son côté interne; le récurrent ne la croise point en arrière, parce que ce n’est qu’après avoir embrassé la crosse de l’aorte qu’il remonte vers la trachée-artère. Le canal-thoracique avoisine de très près sa face postérieure, et la bride ordinairement par en haut pour venir se rendre dans la veine sous-clavière. Cette veine, qu’une assez grande distance en sépare, la croise de très loin, tandis qu’à droite l’artère est principalement couverte par la fin delà jugulaire interne.

B. Devenue horizontale , la sous-clavière offre les mêmes rapports des deux côtés et porte à nu sur la première côte; l’attache inférieure du scalène antérieur la sépare de la veine, et celle-ci , de la portion sternale du muscle sterno-mastoïdien; tous les nerfs du plexus brachial sont au-dessus et en arrière , de manière à former, en se prolongeant sur la face antérieure du scalène postérieur , une espèce de grillage, dont l’artère constitue le premier rayon.

C . En dehors des scalcnes, l’artère sous-clavière correspond au creux sus-claviculaire , appuie sur le premier espace intercostal , la seconde côte et le premier faisceau du muscle grand dentelé. La veine, qui s’en rapproche et la recouvre en s’abaissant un peu du côté de la clavicule, reçoit là les veines sus-scapulaire , jugulaire externe , et quelquefois les acromiales. Son bord supérieur est côtoyé par les cordons réunis delà dernière paire cervicale et de la première dorsale, puis,

un peu plus loin, par les autres branches du plexus brachial, qui passent bientôt en arrière; en sorte qu’on la trouve constamment dans l’espace triangulaire que borne l’omoplathyoïdien en dehors, la clavicule en bas, et le muscle scalène antérieur en dedans.

D. Anomalies. J’ajouterai qu’on a vu, d’une part, la veine avec l’artère entre les scalènes, et de l’autre , l’artère passer à la place de la veine, et que j’ai moi-même observé ces deux anomalies ; quand le petit muscle scalène existe , il peut , comme le fait remarquer Robert , en se fixant sur la côte, séparer les deux nerfs cervicaux inférieurs des branches supérieures , les incliner en devant et les repousser vers les vaisseaux; d’autres fois il isole complètement l’artère de tous les nerfs. La veine peut être plus élevée que de coutume audessus de la clavicule, être double, comme l’a vuMorgagni, et cacher en entier l’artère qui se trouve en outre, dans certains cas , quoique rarement , environnée de tous côtés par les nerfs brachiaux; la présence d’un petit muscle fixé par ses deux extrémités sur la clavicule, l’attache du sterno-hyoïdien en dedans du sterno-mastoïdien , l’insertion d’une seconde racine ou du bord inférieur élargi , dévié du muscle omoplat-hyoïdien à la clavicule , sont encore des anomalies que le chirurgien ne doit point ignorer.

§ II. Indications. Abritée par la clavicule, en partie renfermée dans la poitrine protégée du moins par les parois de cette cavité > l’artère sous-clavière présente peu de prise aux agents externes. Soustraite d’ailleurs à ces alternatives de flexion et d’extension auxquelles sont obligées l’axillaire et la poplitée, elle se trouve ainsi débarrassée d’une cause occasionnelle fréquente d’anévrismes spontanés. Elle n’est pas invulnérable néanmoins, et les maladies auxquelles les autres artères sont exposées, l’ont aussi plusieurs fois affectée. M. Larrey (1) relate plusieurs exemples de sa blessure par armes blanches ; il a même vu, dans deux cas (2), un anévrisme variqueux en être la suite.

(1) Clin, chir., t. III, p. 142.

(2) Bulletin de la faculté, t. III, p. 27.

Toutefois, c’est moins pour les maladies qui lui sont propres que pour celles de l’axillaire , qu’on lie l’artère sousclavière. Qu’une tumeur anévrismale se développe , en effet, dans le creux sus-claviculaire , pour peu quelle acquière de volume, il ne sera bientôt plus possible de placer un fil, entre elle et le cœur , sur le tronc qui la supporte ; qu’un anévrisme du creux de l’aisselle , au contraire , grossisse ou s’élève au point de soulever l’épaule , c’est au-dessus de la clavicule qu’il faudra porter la ligature.

A. Guérison spontanée. Les anévrismes que la ligature de la sous-clavière peut guérir, sont, comme les autres, de nature à disparaître spontanément dans certains cas, ainsi que le prouve une observation publiée par M. Bernardin (1). La méthode de Valsalva, les réfrigérants, etc., en arrêteraient sans doute aussi quelques uns. M. Richarme cite , dans sa thèse, un exemple de guérison obtenue de cette manière. On parle aussi (2) d’une hémorrhagie artérielle par coup de sabre au-dessus de la clavicule , qui fut arrêtée par des bourdonnets trempés dans Veau de Binelli . Mais comme il est dangereux de les laisser marcher, comme la valeur de ces ressources est toujours problématique , le plus sage est d’opérer le plus tôt possible.

B. Méthode de Brasdor. La méthode ancienne n’est pas applicable ici. S’il n’était pas possible de mettre la méthode d’Anel en usage, celle de Brasdor est la seule qu’on pourrait tenter à la place. Alors ce ne serait plus une ligature de la sous-clavière, mais bien de l’axillaire pour un anévrisme susclaviculaire. Dupuytren est le premier qui l’ait tentée sur l’homme vivant. Le malade a succombé au bout de neuf jours, le 20 juillet 1829, il est vrai; mais au lieu de s'accroître, comme on aurait pu le craindre , la tumeur avait au contraire diminué de volume, perdu en grande partie ses battements; enfin de nombreuses saignées, une hémorrhagie par une branche supplémentaire , et qu'on avait d’abord attribuée à la section de l’artère principale, semblent avoir, bien plus que l’opération, été cause de la mort. Le malade

(1) Archiv. gèn. dernêd., t. VI, p. 511.

(2) Journal de mcd. et chir, pratique, septembre 1830, t. I, p. 268.

cîe M. Laugier, opéré de la même façon , a vécu beaucoup plus long-temps, et semble avoir été victime d’accidents également étrangers à l’opération.

Il faut convenir , cependant, que l’axillaire est une des artères qui se prêtent le moins à la méthode en question. Les nombreuses branches qui s’en échappent sont autant de voies que le sang continuera de parcourir, et qui empêcheraient l’anévrisme de se résoudre , à moins qu’elles n’eussent été oblitérées d’avance par des dépôt s défibriné ou les progrès du mal. Les branches que donne la sous-clavière , en dedans du scalène , constitueront un obstacle non moins puissant à la réussite de cette manière de faire, toutes les fois que le mal sera porté jusque là. Mais comme il est possible d’appliquer le lien très près du kyste ; comme il est possible que les concrétions intérieures de l’anévrisme aient diminué ou même fermé le calibre de ces artères , et que la moindre résistance au cours du sang suffit quelquefois pour en déterminer la coagulation dans le sac, je crois qu’on doit tenter de nouveau ce qu’a fait Dupuytren.

C. Méthode d'Anel. En suivant les principes d’Anel, on a pratiqué la ligature de la sous-clavière sur trois points différents de sa longueur, en dedans des scalènes, entre les scalènes , et en dehors de ces muscles.

§ III. Manuel opératoire. A. En dedans des scalènes. I. Procédé de Colles. M. Colles (1), M. Mott (2), M. Liston, sont les seuls à ma connaissance qui aient osé mettre l’artère sousclavière à découvert entre la trachée et le muscle scalène antérieur. On éprouva une grande difficulté à passer le fil autour du vaisseau, et l’on supposa dans un cas quelaplèvre avait été légèrement blessée. Avant qu’on eût noué le fil, la respiration devint très laborieuse, et le malade se plaignit d’un sentiment d’oppression vers le cœur. Ces symptômes devinrent si graves chez le malade de M. Colles, qu’on ne crut pas devoir serrer la ligature avant le quatrième jour. Le malade se trouva fort bien jusqu’au neuvième ; à cette époque , il

(1) Rev. méd., 1834, t. I, p. 438. — Gaz.méd 1834, p, 119.

(2) Gaz. méd. de Paris , 1838, p, 600,

éprouva de nouveau de la strangulation et une vive douleur dans la région cardiaque ; il survint du délire, et la mort eut lieu neuf heures après le début de ces accidents. A l’ouverture du corps on trouva l’aorte malade , ainsi que toute l’étendue de la sous-clavière. Celui deM. Liston allait bien le neuvième jour, quoiqu’on eût pratiqué chez lui du même coup la ligature de la carotide primitive correspondante après avoir inutilement essayé l’électro-puncture.

IL Procédé de V auteur. Pour arriver sur le point du tronc artériel, si on ne voulait pas suivre le procédé de M, King (1) , il faudrait couper en travers , sur la sonde , la racine du muscle sterno-mastoïdien, faire déprimer la veine jugulaire interne du côté de la trachée, la veine sous-clavière en bas et en avant sur la clavicule , repousser aussi la carotide , le nerf diaphragmatique et le pneumo-gastrique. A gauche , on aurait en outre à redouter la lésion du canal thoracique et à pénétrer beaucoup plus profondément; mais il ne serait pas impossible de placer la ligature entre l’origine des artères mammaire , vertébrale , etc., et le cœur, tandis qu’à droite la proximité du tronc brachio-céphalique rendrait une pareille tentative des plus dangereuses.

III. De toute façon, la ligature de la sous-clavière entre le scalène antérieur et la trachée sera laborieuse et redoutable. Comme, d'un autre côté , on conçoit à peine quelle puisse suffire quand, portée plus en dehors , elle n’eût offert aucune chance de succès, je ne vois rien qui puisse en autoriser la pratique.

B. Entre les scalènes . Elle ne devrait même être pratiquée entre ces deux muscles que si l’état des parties s’opposait absolument à ce qu’on la fît en dehors. Ce n’est pas que son exécution soit fort difficile , ni qu’elle ne puisse réussir, mais bien parce que les avantages quelle procure, on les obtient autrement, et que la section du scalène , qui est déjà un inconvénient, expose en outre à blesser la veine jugulaire interne ou la sous-clavière elle-même, ainsi que les deux nerfs de la respiration.

La ligature portée parle creux de l’aisselle sur l’artère axil-

(1) Thèse n° 15. Paris, 28.

laire , à la méthode de Brasdor, offrirait plus de chance de succès , moins de dangers, et infiniment moins de difficultés.

I. Procédé de Dupuytren. Voici comment on parviendrait au tronc de la sous-clavière entre les scalènes , en suivant le procédé de Dupuytren. On fait à la base du cou une incision transversale qui se porte du bord antérieur du muscle trapèze au bord interne du sterno-mastoïdien , et se prolonge même un peu sur la face externe de ce dernier. Après avoir reconnu la présence du scalène antérieur, on glisse, entre son côté postérieur et l’artère , l’extrémité d'une sonde cannelée sur laquelle on le divise. Par le luit seul de cette section , le vaisseau se trouve à découvert et complètement isolé. Le muscle scalène postérieur sert de guide au stylet aiguillé qui porte la ligature.

G. En dehors des scalènes. C’est dans le triangle omoclaviculaire , ou en dehors des muscles scalènes, que l’artère sous-clavière doit être et a surtout été liée.

I. Procédé de Ramsden . Une incision longue d’un pouce et demi est d’abord faite en travers au-dessus de la clavicule ; on en fait ensuite une seconde, longue de deux pouces, parallèlement au'bord externe du muscle sterno-mastoïdien, et qui vient tomber à angle droit sur la première ; après avoir abaissé l’épaule, M. Ramsden continue la dissection des tissus, afin de mettre le bord du scalène antérieur à découvert; l’artère est dès lors facile à rencontrer. L’ayant isolée avec l’ongle, il voulut passer une ligature autour d’elle ; des difficultés nombreuses se présentèrent ; il fallut essayer de divers instruments ; ce ne fut qu’ après les tentatives les plus multipliées, et un temps considérable, qu’on parvint à terminer cette opération si heureusement commencée; le malade a succombé le sixième jour.

II. Autre procédé . M. T. Blizard fit une incision longue de trois pouces, parallèle à la veine jugulaire externe au bas du cou , et du côté de l’acromion. Post divisa les tissus dans la direction d’une ligne légèrement oblique relativement à la clavicule, à partir du bord externe du sternomastoïdien. M. Porter a fait une incision horizontale audessus de la clavicule , puis une incision verticale en

dehors du muscle sterno- mastoïdien , et renversé en arrière le lambeau triangulaire ainsi taillé. M. Dubled veut au contraire qu’on dirige l’incision de la peau obliquement de haut en bas, et de dehors en dedans , pour la faire tomber près de l’articulation sterno- claviculaire. D’après M. Hodgson , il faut que la plaie soit tout-à-fait transversale, et c’est ce dernier précepte qui offre incontestablement le plus d’avantages. Je ne pense pas que le conseil donné autrefois par un membre de l’Académie de chirurgie , d’embrasser dans le même fil et l’artère et la clavicule, soit jamais renouvelé. J’ai peine à comprendre aussi quelles raisons peuvent porter M. Cruveilhier (1) à dire, qu’il serait utile de scier cet os pour lier plus sûrement la sous-clavière.

III. Procédé à suivre. Le malade , ayant la poitrine un peu élevée, doit être couché sur le dos ; on lui fait renverser la tête et le cou du coté sain, pendant qu’un aide abaisse l’épaule , autant que le permet l’anévrisme , en écartant le bras du tronc.

A .Premier temps. Les tégumentssont ensuite incisés dansune direction transversale, à un pouce au-dessus de la clavicule, depuis la face antérieure du muscle sterno-mastoïdien jusqu’au trapèze ; on coupe dans le même sens le tissu cellulaire , les fibres du peaucier, et la jugulaire externe elle-même, après l’avoir liée au-dessus et au-dessous , si on ne peut pas s’en débarrasser en la repoussant à l’aide d’une érigne mousse, en avant ou en arrière ; on arrive bientôt à l’aponévrose, qu’on incise à son tour ; dès lors l’indicateur peut sentir le bord du scalène immédiatement au-dessous et en dedans du sterno-mastoïdien.

B. Deuxième temps. Après avoir déchiré ou écarté le tissu cellulaire, les lamelles, les filaments, les ganglions, du fond de la plaie, avec l’extrémité de la sonde ou d’une bonne pince à disséquer , on reporte le doigt vers la racine du scalène pour reconnaître le tubercule de la première côte. Ce tubercule est un guide sûr ici, tellement que si , sans l’abandonner, la pulpe de l’indicateur se renverse un peu en dehors et en arrière , elle tombe presque constamment sur

(1) Êmd. anatom., t. II, p. 009.

le vaisseau. Une fois qu’on l’a trouvé, l’œil n’est plus indispensable. L’ongle appliqué contre son côté postérieur et externe sert cle conducteur à la sonde recourbée ou à l’aiguille qu’on emploie.

G. Troisième temps. En faisant glisser le bec de l’un de ces instruments d’avant en arrière et un peu de dehors en dedans, il s’engage bientôt sous l’artère qu’on soulève, en même temps que le doigt vient la soutenir, l’empêcher de fuir, en se plaçant entre elle et le premier faisceau du plexus brachial.

Lorsque l’épaule n’est pas trop déformée , qu’elle n’est pas trop relevée parla tumeur, ou qu’iï est possible de l’abaisser sans inconvénient, tout homme doué de connaissances anatomiques un peu positives parviendra avec beaucoup moins de difficulté qu’on ne pense à pratiquer cette ligature.

IV. La section du muscle omoplat -hyoïdien , proposée par quelques uns, et du bord externe du sterno-mastoïdien, encore exécutée par M. Mayo, par M. Liston, est tout-cà-fait inutile. L’action de la sonde, qu’on doit préférer après la division de l’aponévrose, permet de ménager le plexus qui résulte de la confluence des veinules de l’épaule et du cou, lorsqu’elles arrivent dans la sousclavière. Pour éviter en même temps celle-ci, il suffit de porter toujours le bout du conducteur au-dessous d’elle et près du scalène, avant de le ramener en arrière dans le but d’accrocher l’artère. Enfin , comme dans l’état de conformation normale , ce vaisseau est constamment le premier cordon mobile qui se présente sous le doigt en partant du tubercule de la côte, et que les nerfs s’en distinguent d’ailleurs par leur forme arrondie et leur fermeté, on ne voit pas ce qui pourrait tromper l’opérateur.

I). Méthode de Brasdor. M. Wardrop a lié l’artère sousclavière à la méthode de Brasdor pour un anévrisme du tronc brachio céphalique chez un sujet dont la carotide correspondante , oblitérée par la tumeur , a bientôt après retrouvé sa perméabilité. Le succès a d’abord paru complet; mais, au bout de quelque temps, l’anévrisme a fait de nouveaux progrès , et madame Desmarest, sujet de l’observation , a succombé le 13 septembre 1829. Je reviendrai sur ce fait un peu

plus bas , et me contenterai de faire remarquer qu’il vaudrait mieux, pour une lésion de la sous-clavière qu’on voudrait traiter par cette méthode , placer un lien sur l’artère , immédiatement au-dessous qu’au-dessus de la clavicule.

E. Suite de V opération. La mortification du membre, qui semble si fort à craindre après l’oblitération de la sous-clavière, ne s’est que rarement manifestée. On a remarqué de la suffocation, du délire , des symptômes d’affection cérébrale, du cœur ou de son enveloppe chez les malades de MM. Ransden, Colles, Blizard, Mayo. Après la mort, on a trouvé des traces de péricardite, l’aorte ou le cœur malade, l’encéphale enflammé, mais pas de gangrène. Dans quelques cas, la circulation se rétablit même avec une rapidité remarquable ; les pulsations avaient reparu dans les artères radiale et cubitale du malade de M. Roux dès le surlendemain de l’opération. Le sang est rapporté dans l’axillaire ou la brachiale par les anastomoses de la mammaire interne avec les thoraciques et les circonflexes, de l’acromiale et de la scapulaire commune avec la cervicale postérieure et la sus-scapulaire. Si la ligature était placée en dedans des scalènes , au-delà des artères vertébrale et mammaire , les fluides ne pourraient arriver dans le côté malade que par la communication de ses vaisseaux avec ceux du côté sain.

F. Historique et appréciation. Pratiquant son opération en novembre 1809 , M. Ramsden paraît être le premier qui ait réellement lié l’artère sous-clavière. Quelque temps avant lui, M. À. Cooper avait aussi voulu, mais en vain, saisir ce tronc vasculaire ; il prit un nerf à la place, et le malade ne tarda pas à périr d’hémorrhagie. Le même malheur est arrivé depuis sous une autre forme à M. Lallemand (1). Pour remédier à une hémorrhagie de l’aisselle, ce professeur veut lier l’artère sous-clavière, mais ne peut y parvenir • le malade meurt le lendemain. La veine, qui était entre les scalènes, avait l’artère à neuf lignes au-dessus d’elle. Au mois d’avril ou de mai 1810, une femme âgée d’environ soixante ans fut admise à l’IIôtel-Dieude Paris pour un anévrisme énorme de l’aisselle. Dupuytren crut que la ligature de la sous-clavière devait et

(1) Dubreuil, Gaz, mêd. de Paris , 1837, p. 563.

pouvait être pratiquée ; Pelletau (1) fut d’un avis opposé , et la malade mourut au bout de quelques jours, sans avoir été opérée ; assez long-temps toutefois après les tentatives de MM. Cooper et Ramsden , pour qu’il ne fut plus possible , parmi nous , de songer à la priorité dans une pareille affaire.

Un sujet, très âgé, épuisé, opéré par M.W. Blizard, en 1811, mourut aussi le quatrième ou le cinquième jour. Il en a été de même du malade opéré par M.Galtié, en 1814. M. Th. Blizard et M. Colles , ne furent pas plus heureux en 1815. Mais une réussite complète a couronné les efforts de Post, en 1817, et ensuite ceux de Dupuytren , MM. Liston , Bullen , Green , Gibbs , Key , Roux, Langenbeck , Mott , Porter, etc.

Au surplus la ligature de l’artère sous-clavière est une de celles qui compromettent le plus la vie des malades. Sur soixante exemples environ qui en sont venus à ma connaissance , je trouve au moins vingt-cinq cas de mort, et autant de guérison. Voici la liste de la plupart d’entre eux.