CHAPITRE IL — Terminaisons spontanées des lésions

DU SYSTÈME ARTERIEL.

Ce chapitre , sans lequel il serait difficile d’apprécier ce qui concerne les opérations à pratiquer sur les artères , comprend les anévrismes proprement dits, et les hémorrhagies traumatiques. . o

ARTICLE Ier. — Ainévrismes.

Tout anévrisme est une maladie dangereuse; abandonnée à elle-même, il est rare qu’elle ne fasse pas périr le sujet qui en est affecté. Les parois du kyste s’amincissent en se dilatant, s’altèrent, se perforent, ou se gangrènent par degrés; le sang et les caillots contenus dans la tumeur s’échappent au dehors ; une hémorrhagie abondante en est la suite , et cette hémorrhagie ne s’arrête qu’à l’extinction de la vie. Il est vrai que chez certaines personnes une terminaison pareille ^.peut se faire long-temps attendre; que des malades ont pu porter pendant plusieurs années , pendant dix-huit ou vingt ans, ainsi que M. de Renzi (2) et Saviard (3) en rapportent chacun un exemple, un ou plusieurs anévrismes, sans en être gravement incommodés.

(1) Anal. chir. , t. I , p. 2G6.

(2) Trad. ital. de cet ouvr., p. 67.

(3) übs. 61, p. 272, Journ. des sav., janvier 1691. Voyez aussi les Of>s. de Sennert et Preuss , 30 ans, dans Mèm. de Jxibes, 28 ans,50ansj Gaz. rnéd. de Paris, 1835, p. 161.

opérations complexes.

Les auteurs renferment en outre un assez grand nombre de guérisons spontanées de cette maladie.

M. A. Séverin (1) a vu la gangrène menacer d’envahir la totalité d’un anévrisme fémoral , et le malade se rétablir complètement après la ligature de l’artère. E. Ford (2) cite l’observation d’un anévrisme de la cuisse qui , après avoir acquis un volume considérable , diminua peu à peu , et finit par disparaître complètement, lleinig a publié, en 1741 (3), l’observation d’un anévrisme traumatique de la fémorale. qui guérit sans opération et sans gangrène. Guattani , Moïnichen (4) , Pomarest (5) , Albert , rapportent aussi chacun un exemple d’anévrisme terminé par gangrène ou par suppuration , et guéri spontanément. Sur le cadavre d’une jeune femme , M. Freer a trouvé une tumeur grosse comme une petite pomme, entièrement remplie de couches solides, et qui avait anciennement communiqué avec l’intérieur de l’aorte. M. Darrach (G) dit avoir vu la même chose à la crosse de ce vaisseau. Portai (7) rapporte au nom de Lower un exemple d’anévrisme de la carotide guéri sans remèdes. Deux faits de guérison spontanée d’anévrisme du jarret ont été soigneusement décrits par E. Ford (8). M. H. Martin (9) cite un malade qui guérit d’un anévrisme poplité dans le cours d'une fièvre putride. M. Marjolin parle aussi d’un anévrisme de l’artère fémorale qui se termina par un vaste abcès, et finit par guérir. Au surplus, les observations de ce genre sont tellement bien connues aujourd'hui , qu’il suffira de les rappeler à l’occasion de chaque artère en particulier.

§ Ier. Pour arriver à ce résultat heureux, divers procédés

(1) Bonet, corps de méd., etc., p. 96.

(2) Ephèmèrides , etc., par Lassus et Pelielan. Paris, 1790, 1. 1, in-8°, p. 115.

(3) Thèse de Haller , extr., t. III, p. 382.

(4) Bonet, t. IV, p. 56.

(5) Ibid, t. IV, p. 104.

(6) Journal des progrès , t. III, p. 230.

(7) Mém. sur plus, mal., t. 1 , p. 303.

(8) Lond. med. journ., 1788, part. 2, p. 242.

9) Revue méd., 1835, t. TU , p. 408.

sont employés par la nature : toute la poche uiévrismalepeut être prise de gangrène ; alors le fluide quelle renferme se décompose; le sang ou la lymphe, se coagulant au-dessus et au-dessous , acquiert parfois assez de solidité pour arrêter complètement la circulation dans ce point , et permettre à la tumeur de s’ouvrir, de se vider sans danger, à la plaie qui en résulte de se mondifier, à la suppuration de s’établir, et à la cicatrisation de s’opérer, sans qu’il survienne la moindre hémorrhagie.

§11. L'inflammation aiguë peut s’emparer des parois du kyste et des lames environnantes, se propager au tronc artériel lui-même , donner lieu à un véritable abcès ou à la gangrène, déterminer un épanchement de lymphe concrescible au-dessus et au-dessous du point de l’artère qui communique avec l’anévrisme, et produira là des adhérences assez solides pour résister à l’effort du sang, pour que le foyer purulent puisse s’ouvrir et se vider sans entraîner plus de dangers qu’un dépôt ordinaire. M. Guthrie (1), qui parle de deux malades morts par suite de la gangrène de leur anévrisme, en cite un troisième qui guérit par l’effet du même accident, quoique la tumeur occupât le pli de l’aine.

§ III. La tumeur, soutenue par des muscles, des lames aponévrotiques , des feuillets épais de tissu cellulaire, en se remplissant de couches concentriques de fibrine, acquiert quelquefois assez de solidité et de volume , au dire de Hunter et d’E. Home, pour réagir avec force, par sa partie supérieure, contre le tronc artériel qui lui a donné naissance, pour l’oblitérer, s’il porte contre quelque point d’appui solide, et suspendre ainsi la circulation à travers ce point de l’artère. Dès lors tout le sang contenu dans le kyste se coagule ; la partie la plus fluide en est résorbée ; l’action moléculaire diminue par degrés la masse des éléments les plus solides , et la résolution de l’anévrisme finit par s’opérer.

§ IV . Dans d’autres cas beaucoup plus rares, les différentes couches concrètes qui s’appliquent successivement à l’intérieur du kyste parviennent à la fin à le remplir, à s’arrêter

(i) Deseases ofthe arteries , p. 97.

même dans l’ouverture artérielle, et acquérir ulie si grande consistance que le sang ne peut plus les déplacer; qu’elles s’épaississent par degrés en se rapprochant peu à peu de l’axe du vaisseau , au point de le fermer en entier, et d’y arrêter la circulation pour jamais.

§ V. Enfin dans d’autres cas encore plus rares, ces concrétions , après avoir rempli complètement le sac , se disposent de manière à fermer exactement l’ouverture latérale de l’artère, qui conserve son calibre sans empêcher la résolution de l’anévrisme de se faire. C’est ainsi que les choses se sont passées dans le cas dont parle M. Freer. M. A. Cooper (1) a rencontré une disposition encore beaucoup plus remarquable. L’artère fémorale avait été le siège, dit-il, d’un anévrisme vrai, dont l’intérieur, tapissé de couches fibrineuses très fermes , conservait dans son centre -un canal cylindrique ayant les mêmes dimensions que le reste de l’artère. C’est , du reste, une disposition que Guattani paraît avoir rencontrée, et dont Roe (2), chirurgien de marine, croit avoir également observé un exemple sur l’artère iliaque; M. J. CIoquet (3) a rencontré la même disposition dans l’aorte; mais est-il sûr qu’il y eût bien là un anévrisme vrai? Voici un fait du même genre , et non moins remarquable, tiré de la pratique de MM. Bouchet et Viricel ; il s’agit d’un anévrisme poplité. On comprime la fémorale; les battements cessent au bout de six mois dans la tumeur : le malade meurt plus tard. Un petit canal central permettait à la circulation de se continuer à travers l’ancien sac (4).

§ VI. Tant qu’on a regardé l’anévrisme comme étant le plus ordinairement formé par la dilatation simultanée de toutes les tuniques de l’artère, on a conservé l’espoir de le guérir, tout en maintenant le calibre du vaisseau dans son état naturel. On croyait que , par un traitement bien entendu , il était possible d’obliger le sac anévrismaî à revenir sur lui-même , à reprendre par degrés la place qu'il occupait dans l’état natu-

(1) Hogdson , Mal. des art. et des veines , etc.

(2) Gulhrie, Opér. ck., p. 100.

(3) Thèse de concours , 1831, p. 91.

(4) Floret, Thèse n° 14. Paris, 182S, p. 14.

rel , à redonner à l’artère son calibre primitif et tous ses attributs de l’état normal. Scarpa s’est efforcé d’établir en axiome, au contraire, qu’on ne peut obtenir la guérison radicale de l’anévrisme, quelle qu’en soit la situation, à moins que l’artère corrodée , dilacérée ou blessée, ne soit, dans une certaine étendue au-dessus et au-dessous du lieu de son altération , convertie en une substance solide et ligamenteuse , que ce changement soit opéré par la nature, ou qu’il soit l’effet des procédés de l’art. Bornée aux anévrismes proprement dits, cette proposition est vraie, et ne paraît pas souffrir d’exceptions réelles. Les observations de MM.Darrach, Cloquet, A. Cooper, qui viennent d’être citées, et quelques autres qu’on trouve dans l’ouvrage de M. Hogdson, ne la réfutent en aucune manière ; car , chez les malades qui en font le sujet, l’artère affectée n’avait nullement repris son état naturel.

Relativement aux blessures artérielles , la proposition de Scarpa semble , au contraire , être infirmée par quelques faits. L’auteur lui-même en rapporte un qui lui est opposé. Un malade observé par Monteggia mourut vingt mois après avoir eu

l’artère humérale blessée par la pointe d’une lancette. L’ané-

vrisme était guéri depuis long-temps ; l’artère avait conservé son calibre, et cependant on voyait à l’intérieur de ce vaisseau une cicatrice soutenue en dehors par un caillot noirâtre et très dur, correspondant à l’ancienne blessure. Des observations plus ou moins analogues ont été relatées par Saviard, Petit, Foubert. J’en possède de plus remarquables encore sous ce point de vue. Chez un malade dont l’artère avait été ouverte pendant une saignée, et qui fut conduit àla Charité, où l’existence de l’anévrisme put être constatée par une infinité de personnes, la tumeur finit par disparaître sans que la circulation eût cessé un instant dans le vaisseau blessé. Un jeune homme, chez lequel un canif avait traversé une des veines et l’artère du pli du bras, la tumeur et tous les autres caractères de l’anévrisme variqueux se sont dissipés de la même manière sans que les battements aient cessé d’être appréciables un seul jour dans toute !a longueur des artères radiale et cubitale. Peutêtre la plaie de l’artère est-elle fermée par un simple caillot

solide dans ces deux cas, et n’est-ce là qu’une guérison temporaire ; mais peut-être aussi la question générale a-t-elle besoin d’être examinée de nouveau. Toujours est-il que, guéris depuis trois ans , ces deux malades ne portent pas aujourd’hui la moindre trace d’anévrisme au pli du bras. Il est vrai encore qu’au dire de M. South (1) cinq faits semblables aux miens, dont un avec examen sur le cadavre, ont été observés dans la pratique de M. Tyrell à Londres. On aurait tort néanmoins de compter sur une pareille terminaison, quoique M. Neil (2) dise avoir vu une plaie de l’aorte thoracique cicatrisée , sur le cadavre d’un homme qui avait été blessé un an auparavant ; elle est trop rare pour qu’on cherche à l’obtenir de préférence. Ce n’est qu’une exception, qui ne peut pas détruire le principe établi par Scarpa.

ARTICLE IL — Hémorrhagies traumatiques.

Il n’y a pas de points du système circulatoire dont les plaies ne se ferment quelquefois spontanément.

§ Ier. Cœur. Le cœur lui-même est dans ce cas ; en voici deux genres de preuves. Une foule de faits rassemblés par M. A. Sanson (3) et par d’autres prouvent effectivement que les plaies pénétrantes de cet organe ne sont pas immédiatement mortelles dans tous les cas. Sur une quarantaine d’exemples concernant les plaies pénétrantes du cœur, et que j’ai analysées, j’en trouve deux où la mort n’a eu lieu que le troisième jour, deux où elle est arrivée le quatrième, sept où elle est survenue le cinquième , un le sixième , deux le septième , un le huitième, un le neuvième, un le onzième, un le dix-huitième , un le dix-neuvième et un le vingtième; encore faut-il ajouter que chez le malade observé par M. Champion la mort fut causée par une cardo-péricardite.

Un blessé qui avait une plaie pénétrante de l’oreillette droite, et que mentionne M. Alquié (à), a également survécu vingt jours. Le jeune Gaspard Hauser (5), qui, le coupreçu, fitplus

(î) Méd. chir. review, avril 1836, p. 550.

(2) Arch. gén. de méd., 1838, t. II, p. 108.

(3) Thèse n° 159. Paris, 1827.

(4) De Montègre, Thèse n° 6. Paris, 1836, p. 7.

(5) Ibid.

d’une lieue à pied, et qui ne mourut que le troisième jour, avait la pointe du cœur percée. Le commis dont parle M. de Montègre (1) avait le cœur traversé parun grattoir de bureau depuis six jours quand il succomba.

D’autres faits montrent que certaines de ces plaies peuvent guérir complètement. Des cicatrices l’attestaient, en effet, dans une observation de Senac, dans une autre que renferme la Gazette de santé (2). Cbastenet père et Chastenet fds (3) ont rapporté chacun un fait semblable. De Laserre (4) parle d’un chien vivant qui lui servait à démontrer les viscères thoraciques, et qui avait des balles de plomb dans le cœur, le péricarde, le médiastin et les muscles intercostaux, quoiqu’il fût robuste et gras. J’ai ouvert le cadavre d’un charbonnier qui mourut, en 1825, à l’hospice de la Faculté, par suite d’une pneumonie, dans le service de- Bougon. Cet homme, qui avait reçu un coup de couteau plusieurs années auparavant , et qui , après des accidents graves , s’était enfin rétabli de sa blessure , portait une cicatrice bien caractérisée dans le ventricule droit du cœur , et un large trou à bords minces à la région correspondante du péricarde.

§ IL Aorte. Si on objectait que la structure musculaire et l’entricaillement naturel des fibres du cœur rendent compte sans trop de difficulté de ces résultats , je dirais que les plus grosses artères les ont également offerts quelquefois. Un individu qui avait une plaie de deux lignes dans l’aorte thoracique ne mourut que le troisième jour (5). Chez un autre maladedont parle Chastenet (6) , la vie se maintint six jours; elle ne s’éteignit que le septième jour dans un troisième exemple rapporté par le même auteur. Lerouge , dans Saviard , raconte qu un malade ainsi blessé ne mourut que le onzième jour. P elle tan (T) parle même d’un blessé qui, ayant eu l’aorte tra-

(U Montcgre, Thèse n° 6. Paris, 1836, p. 7.

(3) Journal de Horn, t. II. p. 386-387.

(U Bibliot. (le Planque, L XXVII, p. 180.

(•*>) ^az. de santé, 1787, p. 191.

(6) Journal de Horn, t. II, p. 360 et 375.

(7) Clin, chirurg., t. I, p. 92.

versée par un fleuret, ne mourut qu’au bout de deux mois. Du reste j’ignore si on a jamais constaté la guérison radicale d’aucune blessure de l’aorte. Le blessé de M. Neil (de Bamberg) était guéri quand il mourut d’une pneumonie au bout d’un an; mais la cicatrice d’un quart de ligne, et le petit trombus qu’on a trouvé sur l’aorte, ne démontrent pas sans réplique que cette artère eût réellement été traversée. On trouve dans Guattani (1) le cas curieux d’un homme qui vécut plusieurs années après avoir eu l’aorte blessée, et chez lequel il existait un anévrisme variqueux entre cette artère et la veine cave. M. Syme (2) a fait connaître un fait semblable. Des animaux, dont j’ai traversé soit le cœur, soit l’aorte avec de longues aiguilles, se sont parfaitement rétablis. Si de cette artère nous passons à celles des membres, les faits abondent pour montrer que la nature se suffit souvent pour les oblitérer quand elles ont été divisées, pour arrêter définitivement l’hémorrhagie qui résulte de leurs blessures.

§ III. Ayant rassemblé dans un autre but une cinquantaine d’exemples de cette espèce (3) , j’ai vu que, malgré leur division bien constatée, soit par écrasement, soit par arrachement, soit par amputation de la partie, les plus grosses artères ne donnent pas toujours lieu à une hémorrhagie , ou qu’ elles permettent souvent à l’hémorrhagie de s’arrêter définitivement, quoiqu’on n’applique sur elles, ni compression, ni ligature. Parmi ces cas , il s’en trouve particulièrement treize pour les artères des doigts, de la main ou du pied, quatre pour celles de l’avant-bras , sept pour celle du bras , huit pour la jambe, et dix-sept pour la cuisse. Il s’agissait d’amputation chez plus de la moitié des malades. Dans l’exemple cité par Fern, et celui de M. Mussey, on voit que le bras et l’épaule tout entière avaient été arrachés.

§ IV. C’est donc un fait incontestable aujourd’hui qu’une fois ouvertes , soit par déchirure, soit par une véritable section, les artères des membres, abandonnées à elles-mêmes, peu-

(1) Lauth, Coll, d’aai. lai., etc.

(2) Gaz. mèd. de Paris, 1833, p. 51. — Archiv. gén. de méd ., t. XXVIII pag. 403.

(3) Journal hebdom. et universel , t. I, p. 144 et 488.

vent à la rigueur s’oblitérer. J’en avais conclu dans le travail cité plus haut que ce résultat , si ordinaire chez les animaux , s’observerait souvent aussi sur l’ homme, si la prudence permettait de l’attendre à la suite des opérations ou des blessures. M. Guthrie, qui a été frappé de la meme particularité, en avait tiré une conclusion semblable ; mais il faut ne point oublier ici que la cessation spontanée des hémorrhagies artérielles n’a pu être soumise jusqu’à présent à aucune loi , à aucune règle , et qu’il serait dangereux de s’en rapporter à elle toutes les fois que l’artère blessée offre un certain volume dans l’espèce humaine.

Quant à son mécanisme, il est encore enveloppé d’une extrême obscurité. Les expériences de Jones et de Béclard ont appris que dans les artères les plaies en long permettent plus facilement que les plaies transversales à l’hémorrhagie de s’arrêter, et que celles-ci résistent plus avec une division incomplète qu’avec une division complète. La section de tout le calibre du vaisseau en augmente les chances d’oblitération, soit par suite de la rétraction de ses deux axes , soit à cause de l’espèce de compression que les autres parties molles exercent bientôt sur lui. Ce fait, bien connu des anciens, puisque Celse, Galien (1), qui ne put arrêter une hémorrhagie à la cheville du pied qu’en divisant entièrement l’artère, Avicenne, Guy de Chauliac, le mentionnent déjà , a été de nouveau constaté par une infinité de modernes, si bien que pour arrêter certaines hémorrhagies rebelles, il en est plusieurs qui, à l’instar deM. Larrey (2), ont conseillé de couper en travers toute la ligne où doit se trouver l’artère blessée. Quant à savoir si , ainsi dn isée, l’artère se ferme par suite de la rétractilité de ses tuniques , comme Morand, Briot, Taxil, Bonfils, M. Larrey, M. Guthrie, l’ont soutenu , ou bien , comme le veut Fouteau , par l’effet de la compression des concrétions sanguines qui s’établissent tout autour , ou par la formation d’un caillot à l’intérieur , ou bien par l’allongement et l’épaississement de sa gaine celluleuse , comme l’ont cru d’autres modernes ; c’est là une question que

;1) De curand ration, per venesect. chart., t. X, p, 45.

(2) Mém. de chir, mil., t. III, p. 29.

je ne puis discuter ici , et dont on trouvera les éléments, les détails dans le mémoire que j’ai cité plus haut, dans le Traité des plaies de J. Bell, aux articles Anévrisme, Artère , Ligature, de la seconde édition du Dictionnaire de médecine.