GANGRÈNE

amputant, je puis dire que plusieurs de ceux dont le pansement me fut confié à l’hôpital de Tours, en 1816 et 1817, furent pris de nouveau de gangrène après l’amputation.

§ III. Par violence extérieure. Si la violence qui a produit la mortification est un simple lien, un étranglement du membre , il est parfaitement inutile d’attendre la délimitation du mal. Un garçon, Agé de vingt-quatre ans, mordu par une vipère, s’étrangle la jambe avec une corde. Le membre gangrené finit par tomber , et le sphacèle ne va pas plus loin (1). Dans un cas pareil , M. Petitot (2) ampute au-dessus de la gangrène et réussit. Le malade amputé par Park (3) , qui lui avait lié l’artère pour un anévrisme poplité, guérit. Un jeune homme est pris de gangrène par suite d’une contusion de l’artère crurale. On l’ampute, et il se rétablit (4). Josse (5) parle d’un autre malade, dont l’artère fémorale, blessée par les fragments d’une fracture, amena aussi la gangrène, et chez lequel l’amputation eut un résultat semblable.

J’ai pratiqué six fois l’amputation pour des cas de mortification par cause traumatique sans cesse envahissante; deux fois au bras , et quatre fois à la cuisse. M. Erard, à Saint- Mihiel, et M. Thomas , à Revigny, ont l’un et l’autre coupé la cuisse dans deux cas pareils , m’écrit M. Champion , et tous nos opérés sont guéris. Mais d’autres praticiens ont été moins heureux. Une lésion traumatique est suivie de gangrène. On ampute la jambe, dit M. Malle (6) , et le malade meurt avec un emphysème du moignon. J’avais lié l’artère fémorale pour un anévrisme poplité. La gangrène s’empara de la jambe. J’amputai la cuisse ; dès le soir, le moignon devînt emphysémateux, et le malade mourut le lendemain. Un cas pareil vient d’étre publié par M. Lauchlan (7). A moins de s’y dé-

(1) Delacoux, Arch. gén. cle méd ., 28 série, t. II, p. 587.

(2) Ibid. t p. 592.

(3) Excisions of'various joints, 1805, p. 04.

(4) Mèlang. de chir. p. 212.

(5) Ibid., p. 243.

(G) Thèse de concours. Strasb., 1830, p. 20.

(7) Gaz. méd . de Paris, 1838, p. 487,

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cider, à l’instar de Mehée (1), aux premières marques de mortification, je voudrais donc que, dans les cas de ligature d’artère ou d’anévrisme , on ne procédât à l’amputation qu’après la délimitation de la gangrène. Si le travail d’oblitération du vaisseau existe déjà sous le couteau, l’amputation ne l’arrêtera pas, et la gangrène continuera. Si ce travail ne marche plus, et qu’on n’ampute pas, la mortification se limitera d’elle-même. Le malade de M. Thomas (2) est guéri par suite de cette heureuse coïncidence. On peut en dire autant de celui de M. Campbell (3) , et sans doute aussi de ceux de M. Deîaunay (4), de Delpech (5), de M. Sédillot (0), de M. S. Cooper.

§ IV. Gangrène spontanée. Si la gangrène spontanée dépendait toujours d’une maladie des gros troncs artériels, on ne devrait point amputer tant quelle n’est pas limitée. Si la cause persiste, il est évident que l’ablation de ce qui est mort n’empêchera pas le reste de se gangrener. J’amputai dans la continuité du premier os du métatarse pour une gangrène sénile du gros orteil. Le pied fut bientôt envahi, et le malade mourut. Un autre malade était affecté de gangrène sénile depuis quatre mois. Je l’amputai dans le genou. Les lambeaux de la plaie se mortifièrent. La gangrène gagna la cuisse, et la vie s’éteignit le trente-deuxième jour; mais j’ai acquis la conviction que les vaisseaux ne sont pas toujours obstrués dans la gangrène spontanée. Parmi les nombreux exemples que j’en possède , je choisis les deux suivants. Une femme, maigre, petite, âgée de cinquante-quatre ans, mourut à l’hôpital de la Pitié , en 1833, d’une gangrène sénile qui comprenait tout l’avant bras. La dissection la plus minutieuse ne permit pas de constater chez elle la moindre lésion dans les artères ni dans les veines. Quand je pris le service de l’hôpital de la Charité , en mars 1835 , j’y trouvai une malade dont la gangrène spontanée envahit successivement les jam-

(1) Plaies d'armes à feu , p. 214.

(2) Arch. gén. de méd., 2° série, t. Xtï, p.490.

(3) Gaz. méd. de Paris, 1833, p. 151.

(4) Bullel. delà JPacult., t. VI, p. 197.

(5) Précis des mal ad. réput. chir., etc.

(G) Malle, Thèse de concours. Strasbourg, 1836, p. 25.

gangïiéne. 315

bcs, les cuisses, un bras et le liez. Tous les vaisseaux appréciables étaient cependant restés perméables, et le cœur ne paraissait pas malade. On le voit, l’étiologie de la gangrène sénile est une question à revoir. Si l’on peut supposer que les malades opérés par Hennen, par M. M’Cready (1) , un de ceux de M. Josse (2), et plusieurs qui ont guéri quoique la gangrène sénile dont ils étaient atteints ne fût pas limitée quand on prit le parti de les amputer, avaient de grosses artères restées perméables dans le membre, il n’en est plus de même dans un foule d’autres cas. Moublet (3) et M. Roux (4) en citent chacun un où les artères étaient si bien oblitérées, qu’aucune ligature ne devint nécessaire après l’amputation. Un fait du même genre est relaté parÀnsiaux(5), et j’en ai rassemblé ailleurs (6) un certain nombre d’autres. En voici un des plus singuliers, et en même temps des plus curieux. M. Champion m’écrit : «J’ai amputé la jambe dans un cas de gangrène survenue à la suite d’un assez léger coup de pied de cheval sur la partie moyenne et externe de la cuisse. Le sujet était sexagénaire et maigre, mais fort et robuste. La mortification offrit tous les caractères do la gangrène sèche; les artères crurale et poplitée ne laissaient distinguer aucune pulsation, et je crus devoir attendre que la nature me traçât les bornes de la maladie avant de pratiquer l’amputation, encore qu’elle reconnût évidemment une violence extérieure pour cause déterminante. Aucune des trois artères ne donna du sang pendant l’opération ni après; je ne trouvai que la tibiale postérieure dont je fis la ligature par dessus une petite cheville en bois, faute de cire, introduite par la lumière très rétrécie du vaisseau ossifié. La couche superficielle des parties molles du côté externe de la jambe offrit, seule, deux artérioles à lier. La réunion fut faite par seconde intention , et le blessé jouit d’une santé parfaite au-

(1) France méd., t. I, p.96.

(2) Md. de chir., p. 20.

(3) Ballet, de la Faculté, 7e année, p. 227.

(4) Coyage à Londres, p. 53,

(5) Clin, chir., 2r éd., p. 289.

(0) Jount. hebd, unie., 1. 1 et H , 1830 , 1831.

jourd’hui. Je ne connais pas de fait analogue, et il doit intéresser les médecins légistes. »

J'ajouterai que les trois malades qui ont succombé, sur sept auxquels M. Porter (1) dit avoir amputé la jambe pour des cas de gangrène non limitée , ne sont point morts par l’effet de l’extension de la mortification. Chez tous le moignon est resté vivant, et sans trace de gangrène jusqu’à la fin.

A moins de dire commeWiseman, qu’on doit amputer avant l’apparition du délire, pour que le malade ait la force de supporter l’opération , il est donc extrêmement difficile de poser des règles ici. Pour moi je m’en tiendrai au conseil suivant : si l’état général est bon, si les voies digestives sont intactes, si les artères battent comme de coutume et restent exemptes de douleur sous la pression, et que la maladie marche avec lenteur, n’attendez pas que la gangrène soit bornée; que leurs battements soient appréciables ou non, si les artères ou les grosses veines semblent être le siège d’une irritation , d’une inflammation diffuse , de douleurs violentes et continues , si le pouls est irrégulier, si la langue est limoneuse et le ventre embarrassé , ne vous pressez pas, laissez le mai se borner.

Une fois décidé à l’amputation , dans les cas de gangrène non bornée, le chirurgien doit toujours opérer à une assez grande distance de la maladie. Sans cette précaution , il laisserait inévitablement dans le moignon des germes de sphacèle, et je suis d’avis qu’on ne tente point alors la réunion par première intention.

§V. Congélation. Il faut toujours attendre quelagangrène par congélation soit limitée, avant d’amputer. En pareil cas, l’accident reste tout-à-fait extérieur, et la vie tend sans cesse à le resserrer dans d’étroites limites. S’il ne s’agit pas d’un membre volumineux , il n’y a même aucun inconvénient sérieux à donner le temps aux escarres de s’isoler un peu. On peut amputer aussi près du mal que le besoin des lambeaux le permet. L’opération a dès lors toutes les chances possibles de succès. J’ai vu , en 183S, un paysan dont tous les

(1) Gaz. môd. c le Paris, IS33, p. SGG.