ANÉVRISME

doigts sont ainsi lombes. Il suffirait d’exciser la tôte des os du métacarpe, pour que, chez lui, les parties molles vinssent recouvrir en entier le squelette.

§ VI. Les brûlures profondes sont dans le même cas que la congélation , et doivent être soumises aux mêmes règles. J’ai amputé immédiatement au-dessus du coude une femme dont l’avant-bras avait été brûlé jusqu’à l’humérus , et l’opération a très bien réussi. Un soldat (I) a offert l’exemple de l’amputation au-delà du carpe et du tarse , des quatre membres gangrenés par le froid.

§ VII. Lorsqu’une lésion traumatique est cause de l’accident, lorsqu’il dépend de la rupture d’une artère ou de la division de la veine et des nerfs principaux du membre , de l’étranglement mécanique delà partie; lorsqu’enfin la mortification ne semble pas se rattacher à une lésion générale , à une cause interne ou cachée, on ne voitpas quels grands avantages peuvent résulter de la temporisation. Ici la gangrène doit être considérée comme une cause de gangrène, et dès qu’elle est bien établie, le malade ne peut que gagner à ce qu’on s’empresse d’enlever les parties mortifiées.

Si la gangrène reconnaît, au contraire, pour cause l’oblitération spontanée de l’artère ou de la veine principale du membre, il est de toute évidence que l’amputation ne l’empêchera point de s’étendre. Le succès alors dépend du hasard; en pareille conjoncture la prudence veut qu’on attende. Le tout est donc de bien distinguer ces deux circonstances l’une de l’autre.

§ VIII. Anévrismes. Pour les anévrismes et les blessures des gros vaisseaux, on a des moyens plus simples que l’amputation d’en triompher maintenant. Si Fénelon (2), qui mourut des suites immédiates d’une piqûre de l’artère fémorale, en présence des chirurgiens de la cour, eût existé un siècle plus tard , sa plaie n’eût inspiré que peu d’inquiétude , et il est surprenant que le prêtre dont parle M. PI. Portai (3) ait

(1) Delatoucbe, Oper. citât., p. 45.

(2) Ragieu , Examen de plusieurs questions de chirurgie , t. I, p. 141. -

(3) Clinica chirurg t. I, p. 181.

encore failli être victime d’une blessure semblable. Les idées de Petit, dePott, à ce, sujet, rarement applicables denos jours, ne peuvent être adoptées que dans les cas où la gangrène est imminente ou déjà établie. Par lui-même , l’anévrisme ne peut donner l’idée de l’amputation du membre que s’il est trop volumineux, que s’il a dénaturé les parties environnantes trop profondément, pour que la ligature de l’artère qui en est le siège offre la moindre chance de succès. Quand, après la ligature, des hémorrhagies secondaires, causées par l’ossification de l’artère, surviennent; lorsque les principaux troncs nerveux sont divisés, ou que la veine est fermée en même temps que l’artère ; que les muscles sont réduits en bouillie ou désorganisés d’une manière quelconque; que les articulations voisines sont elles-mêmes affectées ; que les os sont friables et plus ou moins complètement détruits-, l’anévrisme, les maladies artérielles, peuvent encore n’avoir d’autre remède néanmoins que l’amputation. Aussi voit-on qu’on se crut obligé de désarticuler le bras , en 1812, au Val-de-Grâce, et que M. Auchingloss s’est trouvé récemment dans la même nécessité, pour une lésion artérielle du creux de l’aisselle. J’ai d’ailleurs dit plus haut ce qu’on peut attendre de l’amputation, quand la gangrène s’empare du membre après l’opération de l’anévrisme. Si M. S. Coopéra réussi, c’est que la mortification de la jambe avait moins de tendance à s’étendre par en haut chez son malade, que chez celui deM.Lauchlan et le mien.

ARTICLE IV. — Fractures et luxations.

§ I. Les fractures compliquées sont un des accidents qui nécessitent le plus souvent l’amputation des membres. Pour cela , toutefois, il faut que labrisure soit accompagnée de lésions graves des parties molles.

A. En dehors clés articulations, tant que l’artère, la veine, les nerfs principaux, ne sont pas rompus, que les muscles conservent une partie de leur continuité , il est prudent d’attendre. Si des fragments d’os, des esquilles, sont libres ou enfoncés au milieu des chairs, on en fait l’extraction; si les extrémités de l’un ou de l’autre bout de la fracture

font saillie au dehors , et quon ne puisse pas les réduire malgré les débridements que la saine pratique conseille, il est permis de les enlever avec la scie ( Voir Résections ). Quand les muscles sont broyés, comme réduits en bouillie, pourvu que les tendons de quelques uns d’entre eux restent intacts , et que la circulation des fluides au-dessous de la fracture ne soit pas impossible , il n’est pas dit encore que le membre doive être nécessairement sacrifié, surtout s’il s’agit du membre thoracique.

Trois hommes adultes, affectés de ce genre de fractures à la jambe, ont été guéris sans amputation, en 1829 et 1830, à l’hôpital Saint-Antoine pendant que j’en faisais le service , quoique deux de ces malades, tombés subitement dans le délire , se soient levés avec leur appareil et aient marché dans la salle, le sixième et le huitième jour de l’accident. J’ai vu à l’Hôpital de Perfectionnement , un jeune homme dont presque tous les muscles de la région antérieure et interne de l’avant-bras avaient été déchirés, broyés par une machine à filature , dont toute la peau de cette partie était également enlevée ou lacérée, et qui avait en même temps le radius et le cubitus fracturés en deux ou trois endroits , finir par guérir et conserver son membre. Dans la pratique civile, c’est une remarque que le chirurgien ne doit jamais perdre de vue : avec des soins, un régime convenable , et toutes les ressources d’une médication bien entendue, il doit être rare de voir les fractures compliquées nécessiter immédiatement l’amputation.

Une femme, renversée par une voiture, eut la jambe gauche écrasée ; les os et le centre du membre étaient réduits en bouillie 3 une teinte livide qui s’étendait jusqu’à la cuisse, le gonflement , la tension , joints au peu de douleur qu’accusait la malade , portèrent les assistants à demander l’amputation. Ne voyant aucune plaie à la peau , j’appliquai le bandage et des résolutifs. Aucun accident ne survint, et la guérison eut lieu comme dans une fracture simple. Une autre femme que vient d’écraser une diligence, entre à la Charité. L’amputation paraissant urgente, on accourt me prévenir. La cuisse droite, broyée, ainsi que le genou, était comme

transformée en un sac de noix, et aussi mobile qu’une jambe de polichinelle. Un épanchement énorme de sang en occupait toute la longueur , mais la peau n’était quexcoriée. L’appareil compressif, puis l’appareil inamovible, furent employés, et tout se passa comme dans les cas de fractures simples.

B. J’ai vu tant de faits pareils que je n’en suis nullement effrayé maintenant , et que je n’ampute jamais alors, la fracture portât-elle sur de grandes articulations. En se jetant d'un quatrième étage, une jeune femme tomba debout avant de se briser le front contre le pavé, et se broya le tarse avec l’extrémité inférieure des os de la jambe des deux côtés. Je trouvai les régions tibio-tarsiennes complètement réduites en bouillie : la fracture du crâne m’ôta d’abord toute idée d'amputation. Or, cette femme, soumise à la compression inamovible , s’est parfaitement rétablie.

Si les parties molles sont rompues jusqu’à l’os et largement déchirées, la question change de face. L’amputation est préférable alors quand le broiement comprend une articulation étendue, celles du pied, du genou, de la main, du coude par exemple. On doit la pratiquer encore aux membres inférieurs, quoique les jointures ne soient pas ouvertes. Au bras, il est rare, au contraire, que les fractures compliquées de plaies , de broiement des parties molles , ne permettent pas de conserver le membre , si elles ont respecté les articulations. Un homme arrive à l’hôpital avec l’humérus morcelé. Les muscles sont rompus. La peau , ouverte sur deux points, paraît pleine de bouillie. Le bras, déjà emphysémateux, est gonflé jusqu’à l’épaule. Une hémorrhagie abondante a lieu j mais on sent l’artère au poignet. J’applique l’appareil inamovible, et le malade guérit sans accidents. Une femme qui se trouvait dans le même cas, et qui se refusa à l’amputation, s’en était tirée avec le même bonheur quelques mois auparavant.

G. Je ne voudrais pas cependant que sous ce rapport on allât trop loin. Aux membres inférieurs surtout , ces grands fracas n’exigent que trop souvent encore l’amputation. De trois sujets qui sè sont présentés dans cet état à l’hôpital Saint- Antoine et auxquels j’ai voulu conserver la jambe, deux

sont morts dans l’espace de quelques jours, et le iroisième n’a dû son salut qu’à l’amputation pratiquée le quatorzième jour pour cause de gangrène. Il est vrai qu’un quatrième, amputé sur-le-champ, n’en mourut pas moins le septième jour; mais chez lui la vie avait si peu de ressources dès le moment de l’opération , qu’il s’est à peine aperçu de ce qu’on lui faisait. L’emphysème qui s’ajoute parfois aux autres complications de la fracture, dès le premier jour, avant l’apparition de tout phénomène de gangrène ou même d’inflammation, est un des accidents qui indiquent le plus formellement l’amputation en pareil cas. Quoique personne ne l’ait signalé jusqu’ici, je l’ai observé sur six malades, et trois, sur cinq qui l’avaient à la jambe, ont succombé. Aux faits nombreux rapportés par Bardy (1) , de La Touche (2), pour démontrer qu’en cas de fracture comminutive avec déchirures des parties molles, l’ablation du membre n’est presque jamais nécessaire, M. Bintot (3) en a opposé de non moins concluants, qui tendent tous à prouver le contraire.

§ II. Luxations. Les luxations avec déchirures des parties molles sont parfois suivies de symptômes si redoutables, si effrayants, qu’on les a rangés de bonne heure parmi les cas qui réclament le plus impérieusement l’amputation. La sentence d’un chirurgien d’armée, qui fit une si vive impression sur l’esprit de J.-L. Petit, sentence qui portait que toute luxation du pied, avec déchirure des téguments et saillie des os à l’extérieur, est mortelle, si l’amputation n’est pas pratiquée sur-le-champ, n’a malheureusement été confirmée que trop souvent depuis. Les douleurs atroces qu’ elles entraînent quand l’inflammation s’en empare; la gangrène qui en est fréquemment la suite, et que rien ne peut arrêter ; la mort même , précédée des plus vives angoisses, qui , seule , semble pouvoir mettre un terme à tant de désordres, ont dû paraître suffisantes pour justifier la règle chirurgicale établie à ce sujet.

L’expérience a démontré, néanmoins, que cette règle

(1) Thèse n® 176. Paris, 1803.

(2) Sur C amputation, 1814. Strasbourg.

(3) Thèse n° 306. Paris, 1827.

souffre de nombreuses exceptions ; J. -L. Petit lui-même a bien soin de le faire remarquer. M. Laugier (1), M. Arnal (2), etc., en ont donné de nouvelles preuves. Si le délabrement n’est pas extrême; si les os sont simplement luxés, sans être fracassés; si les nerfs et les vaisseaux principaux ne sont pas rompus ; si la gangrène enfin ne paraît pas inévitable , il faut remettre les parties en place oii réséquer les os, avoir recours aux débridements, et ne recourir de prime abord à l’amputation que dans les circonstances opposées , lorsque les téguments, les tendons, les ligaments, les capsules articulaires sont largement lacérés, que les os et les parties molles sont à la fois déchirés et broyés, ou violemment contus, ou que l’articulation est trop compliquée ou de trop peu d’importance pour pouvoir être conservée sans danger,

A. Quant au choix à faire ici entre la résection et la réduction simple, il est indiqué par l’état des parties. Pour les membres supérieurs, je préfère la réduction simple , à la résection, dit M. Champion, à cause de l’ankylose qui résulte souvent de cette dernière. La résection est de rigueur si les extrémités osseuses sont privées de périoste , déjà desséchées, brisées, en quelque lieu que soit la luxation. Il n’est mort que trois malades sur les vingt-six dont M. Patry (3) emprunte les observations à de la Motte , Coligny, Dupuytren , A. Cooper, Thierry. La réduction peut encore être préférée au pied ; cependant les accidents formidables qui suivent les plaies de l’articulation tibio-tarsienne par luxation, me feraient adopter là l’opinion deM. Champion, et préférer la résection à la réduction pure aux moindres difficultés , tant la soustraction des extrémités des os est un moyen puissant de prévenir les accidents inflammatoires. De dix-sept malades ainsi traités, et dont parlent Deschamps, Hey, Moreau, Cooper de Bungay, MM. A. Cooper, Josse , Bintot, il n’en est mort qu’un seul. Au genou , l’amputation devrait au resse l’emporter sur tous les autres moyens , et

(1) Thèse n°51. Paris, 1828.

(2) Journal hebdomad. univ., t. I, II, III.

r3) Thèse n° 289. Paris, 1837, p. 2G.

la résection ne devrait y être tentée que chez les sujets qui ne sont pas destinés à vivre du produit d’un travail laborieux et pénible. Je reviendrai là dessus en traitant des amputations en particulier et des résections. En se conduisant ainsi, quelques malades qu’on aurait pu sauver en les amputant, succomberont peut-être, mais il en est un bien plus grand nombre qui guériront en conservant leurs membres.

B. Une remarque à rappeler en ce moment, c’est que, soit qu’il s’agisse d’une fracture, soit qu’on ait affaire à une luxation compliquée, si l’amputation devient nécessaire, elle doit, comme s’il était question de gangrène non limitée, être pratiquée très haut. Je ne comprends pas comment Lassus (1) a pu dire qu’en pareil cas le mieux est de détacher les portions broyées au niveau de la fracture, et de ne pas se donner la peine de scier les os audessus. Il est si rare alors que l’os fracassé soit libre de toute fêlure , que le- tissu cellulaire , les aponévroses ou les muscles ne soient pas altérés à quelques pouces au-dessus de la lésion apparente , qu’il y aurait danger réel à ne pas amputer plus haut. Une roue de voiture écrase le pied d’un couvreur. Je procède à l’amputation de la jambe au bout de deux heures, et je la pratique à trois pouces au-dessus des malléoles , après m’être demandé s’il n’eût pas suffi d’amputer le pied dans le tarse , tant la contusion paraissait limitée. La mortification d’une partie de la manchette tégumentaire, et la teinte ecchymotique , qui envahirent bientôt la couche sous-cutanée dansle moignon, nous montrèrent que plus bas l’opération eût échoué par l’effet de la gangrène. Chez un autre malade, la jambe était broyée au tiers inférieur. J’amputai en dessous du genou, à six pouces au-dessus du mal apparent. La mort eut lieu , et nous mit à même de constater que la contusion s’étendait sous la peau jusqu’à la cuisse, en dehors surtout. Un troisième malade fut plus heureux. Je lui coupe la cuisse, quoique la jambe seule eût été atteinte par une roue de diligence ; encore des lambeaux , des pelotons de tissu cellulaire mortifié finirent-ils par se détacher du moignon. La même règle est applicable aux cas où le (1) Polt, Traité des fractures, 2e édit., p. 181.

corps contondant a séparé le membre du reste de l’économie, ou pour ainsi dire effectué lui-méme l’amputation. Si , en pareille circonstance , on n’emporte pas avec le mal proprement dit toute l’atmosphère contusive qu’il a déposée dans les environs, la gangrène des téguments , le phlegmon diffus et la mortification du tissu cellulaire , la dénudation de l’os , sont à craindre.

§ III. Plaies d'armes à /m.Nulles blessures ne réclament plus souvent l’amputation que celles qui sont produites par les armes à feu. Ce n’est pas que les projectiles lancés par la poudre à canon aient en eux-mêmes rien de vénéneux, comme l’ont cru quelques chirurgiens, depuis A. Ferri, comme le vulgaire n’est encore que trop disposé à le croire; mais bien parce qu’ils brisent, déchirent, contondent ou escarrifient les tissus qu’ils traversent ou qu’ils frappent.

A . Un boulet, un biscaïen , une grenade , un éclat de bombe ou d 'obus , qui emporte une partie de l’épaisâeur d’un membre , y compris les vaisseaux , exige l’amputation; tandis que la même blessure causée par un instrument tranchant, permettrait peut-être de ne pas mutiler ainsi le malade. Si les mêmes agents avaient frappé le corps du bras ou de la cuisse, de manière à en réduire les muscles en bouillie, sans altérer la peau ni les os , il faudrait encore amputer, à moins que l’attrition ne fût très bornée, et que les troncs vasculaires et nerveux eussent été respectés.

B. Les plaies compliquées de fractures indiquent surtout cette ressource extrême. Aux articulations, si le fracas est considérable, il n’y a pas à hésiter. Le désaccord ne se remarque entre les praticiens que dans le cas oh Y articulation n’est pas largement ouverte, où les extrémités osseuses ont simplement été traversées ou brisées par une balle. Ici on doit tenir compte des circonstances. Le malade est-il à même de recevoir tous les soins nécessaires ; la balle s’estelle bornée à traverser lé poignet , le coude , le cou-de-pied , l’épaule, etc., en fracassant les extrémités articulaires sans lacérer les tendons et autres parties molles? la conservation du membre doit être tentée. Au milieu des camps au contraire, dans les hôpitaux encombrés , lorsqu’il règne quelque épi-