CHAPITRE III. — Méthodes opératoires

APiTICLE Irr. — Amputations dans LvA continuité.

Négligées du temps d’Hippocrate, presque les seules en usage pendant une longue suite de siècles, les amputations dans la continuité des membres sont encore actuellement les plus fréquentes : on les pratique de trois manières, mais principalement par les méthodes circulaire et à lambeaux.

§ I. Méthode circulaire.

Quand on ampute par la méthode circulaire, on doit s’occuper successivement de la division de la peau , de la section des muscles, de la section des os, de Thèmes tasie et du pansement de la plaie.

A. Division de la peau. Ceîse (1) , Archigènes (2), Gersdorf (3) , Paré , Wiseman (4) , coupaient , comme l’ont fait depuis, Louis (5), Dupuytren (6) et plusieurs autres, la peau et certains muscles du même coup. Il paraît au contraire que Maggi (T) la relevait d’abord dans une assez grande étendue pour en pouvoir recouvrir ensuite la surface du moignon. Toutefois ce précepte n’était guère suivi dans les temps anciens, et c’est à J.-L. Petit (8) qu’on doit de l’avoir fait prévaloir.

I. Après avoir divisé circulairement l’enveloppe cutanée du membre , Petit la faisait relever par un aide ou la relevait lui-même dans l’étendue d’environ deux travers de doigt. Cheselden s’y prenait de la même manière , à peu près dans le même temps. C’est Alanson (9), plutôt que Brunninghausen, il me semble, qui, le premier, paraît avoir donné le conseil de la disséquer et de la renverser de bas en haut, pour en former une espèce de manchette, comme M. Richcrand (10) et beaucoup d’autres chirurgiens français l’ont fait plus tard. MM. Guthrie (11), Græfe (12), etc., pensent qu’on peut, sans inconvénient , inciser l’aponévrose et quelques fibres charnues du même trait; qu’alors on est plus sûr de diviser complètement la peau, et que cette membrane se retire plus facilement. Hey (13) etLangenbeck (14) sont d’un avis tout opposé.

II. Mais quel avantage peut-il y avoir à ménager avec tant de soin la périphérie des muscles et l’aponévrose? Que le

(1) De re med ., lib. 7, cap. 33.

(2) C aile ci. de JYicetas , p. 156.

(3) Sprcngcl, Hist. de la mèd., t. VII, p. 314.

(4) Çhîrurg., etc., vol. Il, p. 220.

(5) Mèm. de T Acad, de chir., t. II, p. 248.

(6) Leçons orales , t. IV, p. 20S.

(7) De vidner. bomb. el slop., etc., 1652.

(S) Malad. chir., t. III, p. 136.

(9) Praetical observai ., etc., 1779.

(10) JYosogr, chirurg ., etc.

(11) On gnn-shal wounds, etc., 1815.

(12) JVormen filr die ablosunq grosserer G lie dm ., etc., 1812.

(13) Observai, de eliirurg., édit. 1814.

(14) Biblioili. chirurg. , et Nosol. and lher.

couteau pénètre un peu plus ou un peu moins, pourvu que les téguments soient traversés dans toute leur épaisseur, le reste de l’opération n’en est ni plus ni moins difficile. Les chirurgiens qui, comme Hey et M. Brunninghausen (1), veulent que la peau puisse recouvrir en entier le moignon, ont donné pour principe qu’il fallait d’abord mesurer la circonférence du membre, afin de conserver deux pouces des téguments , par exemple, quand on doit avoir une plaie large de quatre pouces. Lassus (2) dit avoir suivi ce conseil avec succès.

III. Selon moi , des précautions si minutieuses sont tout-àfait inutiles. Le mieux est, quand on a l’intention de ne pas aller du même coup jusqu’à l’os , de diviser avec le couteau les différentes brides cellulo-fibreuses qui fixent l’enveloppe extérieure aux parties sous-jacentes , pendant qu’un aide ou l’opérateur la retire avec plus ou moins de force vers la racine du membre. La douleur est moins vive , la peau conserve une doublure plus épaisse que si on la renversait en manchette, et rien n’est facile comme de la relever ainsi dans l’étendue de deux ou trois pouces.

Pour faire cette division , la main de l’opérateur passe audessous des parties, en parcourant un arc, et vient appliquer le couteau dont elle est armée sur la face antérieure du membre. Il est inutile de suivre en cela le conseil de Mynors (3) , d’en incliner le tranchant de bas en haut afin de diviser les téguments en biseau. On les tranche perpendiculairement, en traînant le couteau du talon vers la pointe, pendant qu’on lui fait parcourir un cercle complet aussi régulier que possible. La main est d’abord tournée en pronation, pour se remettre par degrés en supination , lorsqu’elle passe en dedans , puis au-dessous du membre. Si on tient à faire cette incision en un seul temps , la main tourne insensiblement sur le manche de l’instrument, de manière à se placer peu à peu dans la pronation forcée en terminant. C’est le moyen d’éviter ce renversement désagréable et fati-

(1) JYouv. biblioth. gernian t. Il, 1821.

(2) Med. opèr ., t. II.

(3) Pracl . obs. on cimputat etc., 1788.

gant du poignet auquel se livrent la plupart des chirurgiens qui ne veulent pas y revenir à deux fois. Avec de l’habitude, il est assurément très facile de se comporter comme je viens de le dire ; mais je ne vois pas quel grand inconvénient il y aurait, après avoir incisé la peau en dedans, en dehors et eu dessous, à retirer le couteau à l’instar d’un grand nombre de chirurgiens français , pour le reporter en dessus et réunir par un second trait les deux extrémités de la première plaie. Au surplus, ceci est évidemment une affaire de goût et non de nécessité.

B. Section des chairs. La section des muscles est surtout ce qui paraît avoir fixé l’attention des opérateurs depuis un siècle. Du temps de Celse , on portait le couteau un peu audessus des parties mortes ; on incisait d’un premier coup les téguments et toute l’épaisseur des chairs; ensuite, on détachait les muscles profonds, pour les relever de manière à scier l’os un peu plus loin, et à les ramener ensuite vers la plaie. Ce précepte de Celse, que Paré (1) et Pigray (2) semblent indiquer aussi , a long-temps été négligé, et Wiseman, J.-L. Petit, Cheselden, en faisant la section des parties molles en deux temps , paraissent l’avoir eux-mêmes oublié.

I. C’est Louis qui a véritablement démontré que la conicité du moignon , suite presque constante des anciennes méthodes, était due à la rétraction des muscles bien plus qu’à celle de la peau. En conséquence , il donna le conseil de diviser les plans charnus en deux temps. D’un premier coup Louis incisait les téguments et les muscles superficiels, qu’il faisait retirer le plus fortement possible en favorisant de tous ses moyens leur rétraction. Les couches profondes étaient coupées d’un second trait ; après quoi il faisait la section de l’os comme à l’ordinaire.

IL Le Dran (3) dit: <x Je coupe d’un seul coup les téguments et la moitié de l’épaisseur des muscles ; aussitôt je fais retirer la peau et les chairs autant qu’il est possible , et je fais une seconde incision circulaire au niveau de la peau retirée

(1) OEuv. compl.y liv. XII, ch. 30, p. 339.

(2) Epitome, p. 128-129.

(3) Operations , etc., p. 556.

et coupée. Par celle-ci je ne coupe point de peau , mais seulement les muscles jusqu’au périoste. » Ce procédé ressemble beaucoup à celui de Pigray (i) ou de Celse , et ne diffère aussi que très peu, comme on voit, de celui de Louis. Mais enfin c’est à ce dernier auteur qu’il appartenait d’en faire sentir l’importance.

III. Valentin (2) , dans ses Recherches critiques sur la chirurgie, imagina que, pour diviser les muscles, il fallait les placer successivement dans l’extension au moment où le couteau doit les trancher ; de manière , par exemple, qu’à la cuisse, le membre aurait dû, en acceptant rigoureusement le précepte de Valentin, être renversé en arrière, puis en dehors, puis en avant , et enfin en dedans, pendant qu’on en aurait fait le tour avec l’instrument. Cette idée bizarre n’a point eu et ne devait point avoir de partisans.

IV. Celle de Portai (3) qui, renversant le précepte de Valentin, veut que, pendant la section des muscles fléchisseurs le membre soit tenu dans la plus forte flexion , et qu’on le porte dans l’extension pour la section des extenseurs , n’a pas eu plus de succès , bien que , d'après l’auteur, Maréchal en fît usage à l’hôpital de Strasbourg.

V. Desault (4) combina les méthodes de Petit et de Louis, c’est-à-dire qu’il conseille avec le premier de ces auteurs de diviser et de faire retirer d’abord la peau, avec le second, de couper ensuite la couche musculaire superficielle au niveau de la peau relevée, et de commencer la section des muscles profonds à l’endroit oùles premiers se sont rétractés.

VL Après avoir disséqué et renversé la peau, Alanson coupait tous les muscles d’un trait, ayant soin de diriger obliquement en haut le tranchant de son couteau , et d’en reporter à la fin ia pointe plus obliquement encore tout autour de l’os, son but étant d’obtenir un cône creux dont la base serait au pourtour de la plaie. M. Langenbeck a combattu cette ma-

CO Epilomt, p. 128, in-12, 1615.

(2) Recherches crîl. sur la chir ., p. 135.

(3) Acad, des scienc., t. CXXXYUi, p. 693, in-12, ann. 1777.

(•i) OEuvr. chir., t. II, p. 5 47.

riière de faire , et Wardenburg, voulant prouver qu’il n’est pas possible d’avoir une plaie conique en suivant a la lettre le procédé d’Àlanson, dit que le couteau, tenu obliquement, doit nécessairement parcourir une ligne spirale et non pas circulaire. Lœfler et Loder essayèrent de démontrer au contraire qu’il n’est pas difficile de corriger cette tendance à parcourir un trajet spiroïde. 11 semble que sur ce point MM. Lan* genbeck et Græfe aient mal compris le procédé du chirurgien anglais. En effet, Dupuytren le mettait journellement en usage à i’Hôtel-Dieu avec le plus grand succès. A mesure que le couteau pénètre quand on le porte obliquement , il suffit de tenir son manche convenablement pour ne point s’écarter de la direction circulaire. Alanson avait d’ailleurs remarqué que c’est principalement avec sa pointe qu’on peut creuser un cône à travers les muscles.

VII. Dans le procédé de J Ùupuytren, un aide retire avec force les parties molles ; l’opérateur, tenant le couteau comme le recommande Alanson, divise d’un seul coup la peau et toute l’épaisseur des chairs ; il reporte ensuite l’instrument, tenu de la même manière et sans désemparer sur la base du cône charnu, qui est resté sur l’os par suite de la rétraction des muscles superficiels. Cela se fait avec une rapidité extrême , et il en résulte un véritable cône creux, en apparence très favorable à la réunion de la plaie.

VIII. Enfin, Bell (1), après avoir coupé la peau comme J. L. Petit, et les muscles comme Wiseman, portait entre ceux-ci et l’os le couteau à amputation, pour diviser leurs adhérences dans l’étendue d’environ deux pouces , et les relever à la fin avec plus de facilité.

IX. Tous ces procédés ont encore subi d’autres modifications qu’il est inutile de rappeler. Le laconisme du texte de Celse a permis de trouver dans cet auteur l’origine du procédé de Petit, de Louis, de Bell, et même celui de Dupuytren; mais, s’il est douteux qu’ alors aucun chirurgien suivît une méthode qu’on puisse comparer à celles qui sont adoptées de nos jours, il n’en est pas de même de celle que Pigray expose ainsi : a Après avoir retiré la peau avec les deux mains,

(1) Cours de chirurg ., trad. par Bosquillon.

il faut couper toute la chair à l’entour du membre au-dessus du mal; ensuite, avec une compresse fendue , on relève les chairs divisées, afin de scier l’os le plus haut et le plus près des chairs possible. L’hémorrhagie étant arrêtée par les caustiques, les astringents ou la ligature , on ramène la peau pour la fixer au devant de la plaie par deux points de suture passés en croix.»

X. Ce qu’il y a de plus remarquable au milieu de procédés en apparence si différents, c’cst que , en dernière analyse, ils conduisent pour la plupart aux mêmes résultats. Que l’on incise d’un premier coup la peau et les muscles superficiels , puis d’un second couples muscles profonds, à la manière de Louis ; qu’on suive au contraire les indications données par Dupuytren ; que la section des parties molles soit faite en trois temps comme l’a recommandé Desauit, ou bien comme le pratiquait Alanson, ou comme l’a conseillé Bell, pourvu qu’on prenne le soin de favoriser la rétraction des chairs , l’os se trouve découvert à deux, trois ou quatre pouces audessus du point où l’incision a été commencée. Il est donc bien moins important que beaucoup de gens le prétendent de se conformer à telle règle plutôt qu’à telle autre , en divisant les muscles lors des amputations.

XL Le procédé de Bell a trouvé, en 1829, un défenseur nouveau en M. Hello (1), ancien chirurgien de marine , qui veut qu’on le substitue partout au procédé de l’évidement, et M. Champion s’y conforme généralement. Dans les essais que j’en ai faits, il m’a effectivement semblé que les muscles ainsi détachés se réappliquaient plus facilement sur le devant de l’os, et qu’ils étaient plus aisés à mettre en contact, à maintenir rapprochés face à face du fond vers les bords de la plaie, que’par l’autre méthode. Il estseulement fâcheux que le manuel opératoire en soit rendu un peu plus long et moins facile.

XII. Voulant éviter une trop grande secousse organique , Faure (2) propose sérieusement, lui, de couper le membre en plusieurs temps, en trois, quatre, ou cinq fois par exemple, à quatre ou cinq jours de distance; la première section

(1) Thèse n° 258. Taris, 1829.

(2) Encyclop. mélhod. mêd., t. II, p. 210.

comprend un quart de la circonférence de la partie, je suppose; quelques jours après, il en divise un autre quart , et ainsi de suite jusqu’à la fin. Faure va môme jusqu’à se demander s’il ne serait pas bon de laisser la première plaie se cicatriser avant de procéder à la seconde I

XIII. L’auteur. Le procédé le plus rationnelle plus sûr, et le plus généralement applicable, se pratique ainsi qu’il suit : On divise la peau du premier trait, sans s’astreindre trop rigoureusement à éviter les parties sous-jacentes. Un aide la relève pendant que le chirurgien coupe les brides qui l’attachent à l’aponévrose ou aux muscles, dans l’étendue de deux à trois travers de doigt. Porté au niveau delà peau rétractée, le couteau tranche circulairement, et perpendiculairement, tous les muscles jusqu’à l’os, ou du moins assez près de l’os pour que la couche superficielle soit entièrement divisée. L’aide retire de nouveau les parties avec force, et, par un second trait, le chirurgien incise toutes les fibres charnues de la couche profonde, à l’endroit où elle commence à se cacher sous les extrémités rétractées des premiers muscles coupés. Que le couteau soit tenu obliquement ou perpendiculairement, il n’en résulte aucune différence pour le résultat définitif; qu’on pénètre d’abord jusqu’à l’os, ou qu’on arrive simplement à la couche musculaire profonde, il en est à peu près de même. Dans les deux, cas , il n’en faut pas moins diviser une seconde fois les fibres charnues les plus adhérentes, deux ou trois pouces au-dessus de l’endroit où le couteau a primitivement porté. Je coupe les tissus perpendiculairement , afin d’obtenir une section plus nette et une surface traumatique moins étendue.

G. La section des muscles étant opérée, on les relève à l’aide d’un rétracteur. On s’est servi jadis à cet effet de bourses de laine , de toile, de plaques de cuir et même de métal. F. delïilden, Gooch, Bell, Percy, ont encore préconisé ces instruments; mais aujourd’hui on se contente d’une simple compresse fendue, à deux chefs pour la cuisse et le bras, à trois chefs pour la jambe et l’avant-bras. La portion non divisée de cette compresse est repliée sur la moitié postérieure des chairs , plutôt que sur leur moitié antérieure

comme le veut M. Græfe ; ses deux chefs libres sont croisés et renversés en avant 5 l’aide qui embrasse le tout avec les deux mains, retire ainsi les parties molles en arrière, pour les soustraire à l’action de la scie. Il faut du reste que la compresse fendue, dont quelques chirurgiens, vertement admonestés par Petit, ne voulaient pas, sous prétexte qu’elle gêne le jeu de la scie, soit d’une toile un peu ferme et assez large pour dépasser les côtés de la plaie.

I. Avant d’aller plus loin , la plupart des chirurgiens recommandent de diviser et de râcler soigneusement le périoste. C’est avec le dos de leur grande faucille que Paré , Wiseman opéraient cette dénudation. Depuis, on a préféré, pour y parvenir, l’emploi du bistouri ou le tranchant du couteau ordinaire. Les uns, avec M. Græfe, l’effectuent de haut en bas; d’autres, avecM. Brunninghausen, repoussent ainsi le périoste de bas en haut, ou, comme M. Y.Onsenort,en forment un lambeau, afin de le rabattre ensuite sur la section opérée par la scie.

II. Précautions inutiles que tout cela. Alanson , MM. Guthrie, Cooper, et avant eux, J.-L. Petit et Le Dran l’ont déjà fait sentir. C’est pour éviter d’augmenter la douleur qu’on les recommande, ou pour prévenir les tétanos, l’exfoliation et l’inflammation de l’os , aussi bien que la suppuration des parties qui l’entourenj; ; comme si le périoste pouvait avoir la moindre influence sur la production de semblables phénomènes ! Lorsqu’on l’a soigneusement divisé, il arrive de deux choses l’une : 1° la scie est portée un peu plus haut sans que le chirurgien s’en aperçoive, et alors c’est comme si on n’avait eu aucun égard à sa présence ; 2° la scie est vraiment appliquée sur la portion d’os dénudée, et dans ce cas il est difficile qu’il n’en reste pas au-dessus une petite portion dépourvue de son enveloppe. En résumé , si le chirurgien atteint le but qu’il se propose, la précaution est nuisible , et s’il le manque, elle est pour le moins inutile. Il faut donc qu’il se borne à détacher exactement les fibres charnues avec le couteau ou le bistouri.

D. Section de l'os. Cela fait , il embrasse le membre de la main gauche, dont il place le pouce immédiatement au-

dessus ou au-dessous du point qui doit supporter l’action de l’instrument. La scie, tenue de la main droite, est appliquée perpendiculairement ; on la fait marcher d’abord rapidement et à petits traits jusqu’à ce qu’elle se soit frayé un chemin; ensuite on la traîne dans toute l’étendue de sa lame en ne pressant sur elle que modérément. Tant qu’elle est encore loin d’avoir traversé l’os, on peut aller avec vitesse; mais aussitôt qu’elle approche du terme de la section, il faut la conduire avec la plus grande douceur. C’est alors que les aides qui tiennent les deux points opposés du membre doivent redoubler de soin pour les maintenir dans leur direction naturelle. Si l’aide qui tient la partie malade l’abaisse, l’os se brise presque immanquablement avant d’être entièrement tranché; s’il la relève, au contraire, la marche de la scie sera bientôt arrêtée, et l'opération rendue ainsi plus difficile.il faut aussi que l’opérateur se soithabitué à manier cet instrument, et qu’en le faisant jouer il se garde de l’incliner, soit dans un sens, soit dans l’autre.

Avec toutes ces attentions, l’os est ordinairement tranché jiet. Toutefois s’il restait quelques points, quelques aspérités à son extrémité, on les détruirait sur-le-champ, soit avec des pinces incisives, comme on le fait généralement, soit, ce qui me paraît mieux , avec une petite scie , ou bien , quand elles sont assez longues , en reportant sur elles la même scie qui a servi pour l’amputation. Les bords de la section de l’os sont d’habitude assez aigus et assez tranchants. Aussi quelques praticiens , tels que MM. Græfe et Hutchison, ont-ils donné le conseil de les émousser, soit avec une lime , soit avee le tranchant d’un scalpel solide et court, mais cette pra^tique n'a guère été imitée par les autres opérateurs. La théorie et l’observation se réunissent en effet pour en démontrer l’inutilité.

§ II. Méthode à lambeaux .

L’amputation à lambeaux que' Sprengel (1) etGagnier (2) semblent rapporter à Ceîse , à Maggi et à d’autres chirurgiens anciens , tels que Paré et de Hiiden , n’a pas , comme on le croit généralement , été proposée pour lapremière fois

(1) Histoire cle la méd., t. VII, p. 3 IG.

(2) Thèse de Haller , 1734, t. Y.

par Lowdham, dans sa lettre à Young, publiée en 1679. Nous verrons plus tard que Léonidas et Héliodore la décrivent assez clairement. Elle consiste à tailler aux dépens des parties molles une ou plusieurs plaques qui permettent de refermer immédiatement et complètement la plaie. Après Lowdham, cette méthode fut préconisée et diversement modifiée parVerduin, d’Amsterdam, en 1696; par Sabourin, de Genève en 1702; par Morand, de La Faye (1), Garengeot (2) avant le milieu du siècle dernier. Combattue d’abord par Kœnerding (3) , compatriote de Yerduin , par Heister et beaucoup d’autres , elle ne tarda pas à être défendue par P. Massuet (4) , Le Dran, Ravaton, Yermale. Depuis lors O’Halloran, Dupuvtren, Roux, Guthrie, Klein, Kern, Langenbeck, Larrey et une foule d’autres chirurgiens y ont fréquemment eu recours. Son histoire présente deux époques assezdistinctes, l’une qui comprend tout ce qu’on en a dit dans le dernier siècle, l’autre qui appartient plus spécialement au temps actuel.

A. Appréciation . Lowdham (5) prétend que la méthode à lambeaux est plus prompte, moins douloureuse, qu’elle expose moins au tétanos, à l’hémorrhagie que l’amputation circulaire; quelle rend inutile la ligature des vaisseaux, prévient l’ exfoliation, procure une guérison rapide, et rend très facile l’application d’un membre artificiel.

De ces avantages, il en est un bon nombre que l’expérience n’a point confirmés. D’abord on ne voit pas en quoi l’amputation à lambeaux peut être moins douloureuse que la méthode circulaire et prévenir plus sûrement le tétanos. L’exfoliation de l’os est un phénomène rare, au lieu d’être constant comme on le croyait alors. Les moyens prothétiques ne devant point être appliqués sur le sommet du moignon , il est indifférent , sous ce rapport , que l’amputation ait été

(1) Acad, royale de cliir., t. II, p. 243.

(2) Ibid., t. II , p. 2G1.

(3) Sprengel, Oper. cit., t. VII, p. 318.

(4) Amput. à lamb. Paris, 1751.

(5) Young, Carras Iriomph. 'e lereb., 1679.' — Mém. de V Acad, royale de chir., t. II, p. 244.

pratiquée par une méthode ou par l’autre. Enfin il est aisé de se convaincre qu’ elle ne dispense pas de lier les vaisseaux et que la plaie ne se cicatrise presque jamais sans suppurer plus ou moins long-temps. La réunion immédiate en est cependant un avantage incontestable; et si les perfectionnements de la méthode circulaire ne permettaient pas d’atteindre le même but dans la plupart des cas , nul doute que l’amputation à lambeaux ne fût aujourd’hui généralement préférée. On doit convenir aussi qu’en général elle permet d’éviter aisément la saillie des os, la conicité du moignon, de conserver autant de parties molles qu’il en faut pour réunir sans tiraillement les plaies les plus larges et les plus profondes.

B. Procédés. L’amputation à lambeaux se pratique de deux manières générales, de dehors en dedans, ou de dedans en dehors. Dans l’une, on incise de la peau vers les os, tandis que dans l’autre on commence par enfoncer le couteau à travers le membre , pour tailler le lambeau de la racine vers le bord libre. Si le premier mode est plus régulier et plus sûr, le second est plus rapide et plus brillant.

De dedans en dehors il est bon de commencer par diviser les téguments d’un premier trait; on les fait retirer ensuite par un aide , afin de pratiquer d’un second coup la section des muscles un peu plus haut. En agissant ainsi , il est facile de donner aux lambeaux la forme et les dimensions qu’on désire, mais l’opération se fait en plusieurs temps, et n’est pas aussi prompte. Si on traverse d’abord les chairs, la pointe de l’instrument, exposée à heurter contre les os, attaque souvent des organes qu’on aurait voulu ménager, divise irrégulièrement certains tissus dont la section nette n’est pas sans importance, et ne permet pas toujours de tailler des lambeaux aussi épais qu’il le faudrait pour le but qu’on se propose. Toutefois, cette manière de faire a trouvé, de nos jours , dans les salles de dissection surtout et parmi ceux qui s’exercent sur le cadavre, des partisans nombreux et des défenseurs instruits; seulement, on ne l’adopte presque jamais, non plus que la précédente, pour l’amputation dans la continuité.

Au total, il me semble qu’on accorde généralement trop

de valeur à la méthode à lambeaux. La plaie qui en résulte a nécessairement une surface plus étendue que si elle était circulaire. Les muscles, qu’on tient tant à consener, exposent à divers inconvénients. Si l’inflammation s’en empare, ils suppurent avec une abondance extrême, s’imbibent de fluide comme une éponge, et favorisent à umtrès haut degré l’infection purulente, la phlébite. D’un autre côté, ils ne se fixent presque jamais au sommet du moignon, dans le centre de la cicatrice. De quelque manière qu’on s’y prenne, c’est la peau qui, en derniere analyse, c orrespond à la coupe de l’os et le côté des lambeaux favorise plus l’issue du squelette par la rétraction des angles de la plaie qu’aucune autre méthode.

C. La méthode à lambeaux offre, du reste, un certain nombre de nuances distinctes. Lowdham , Verduin , Sabourin , M. Guthrie, M. Græfe, se contentent d’un seul lambeau inférieur, qu’ils relèvent contre la surface saignante. Vermale conseille d’en tailler un de chaque côté, et de les former en enfonçant le couteau sur le point où l’os doit être scié. Afin de ne pas se tromper sur leur longueur, il veut qu’avant de commencer on en marque avec un fil rouge le point do départ et le point de terminaison. Ravaton et Bell incisent d’un premier coup la peau et toute l'épaisseur des muscles circulairement; une autre incision, qui tombe sur fos parallèlement à son axe , en avant et en arrière, sert ensuite à séparer les deux lambeaux qu’on dissèque et qu’on relève immédiatement après. Le procédé de Vermale est actuellement le seul, ou à peu près le seul, qu’on suive, même pour la formation d’un lambeau unique. La conduite de Ravaton ne doit point, en effet, être imitée. La section circulaire qu’il pratiquait d’abord est tout-à-fait en pure perte. Les lambeaux, ainsi taillés carrément, conservent trop d’épaisseur vers leur sommet, et gênent considérablement la réunion immédiate. En bec de flûte, ils s’adaptent, au contraire, avec exactitude, quand même on aurait négligé le précepte de Mynors, qui veut que la peau soit également incisée très obliquement aux dépens de ses couches profondes.

D. Deux lambeaux doivent être préférés, lorsqu’il est pos-

sible de leur donner une largeur et une épaisseur à peu près égales, tandis que, s’il n’est pas possible d’accorder à l’un d’eux l’étendue convenable , il vaut mieux n’en pratiquer qu’un seul. Si la blessure ou la maladie qui nécessite l’amputation laissait beaucoup plus de tissus sains d’un côté que de l’autre, avait en quelque sorte préparé les lambeaux d’avance, on devrait en profiter. Après avoir réséqué l’os, on égalise alors les chairs de manière à en recouvrir le moignon. Néanmoins il faut, dans ce dernier cas, pour fermer la plaie , que le lambeau, s’il n’y en a qu’un , ait une longueur considérable , qu’il se coude presque à angle droit , et qu’on le soumette à une pression, à des tractions qui ne laissent pas de compromettre le succès de l’opération. Avec deux lambeaux , au contraire , dont un en avant et l’autre en arrière, comme le veut M. Walther (1), les surfaces saignantes s’appliquent l’une contre l’autre sans le moindre effort.

E. Kirckland qui excise les deux angles de la plaie, et M. Larrey qui se borne à les fendre dans l’étendue d’un demi-pouce après coup, font aussi par là une sorte de méthode à lambeaux de la méthode circulaire. M. Sédillot fait remarquer de son côté que dans la plupart des procédés de désarticulations pour lesquelles on taille un lambeau en terminant , le couteau a presque toujours de la peine à s’engager au-dessous des os que l’on enlève ; les angles de la plaie , d’ailleurs tendus et bridés , sont ainsi dentelés et coupés plus ou moins profondément par l’instrument. Pour éviter cet inconvénient, M. Sédillot, incisant d’abord un tiers environ de l’étendue du lambeau avec le talon du couteau ou du bistouri, n’éprouve plus ensuite aucune difficulté à finir l’amputation sans léser les angles de la plaie. Dans la continuité des membres, à la cuisse, à la jambe (partie supérieure), au bras et à l’avant-bras, M. Sédillot taille deux lambeaux arrondis, minces et courts, qu’il fait relever pour achever l’opération par les procédés ordinaires d’amputation circulaire. On réunit ainsi les avantages des plaies à double lambeau et ceux de l’amputation circulaire, l’os se trouvant convenablement recouvert sans pouvoir venir faire saillie aux angles de la plaie.

(1) Rust’s Handbuck eler chir., t. I, p. 609.

J’ai appliqué dernièrement cette méthode à l’avant-bras, dit l’auteur, et j’en ai obtenu les plus beaux résultats. Nous verrons, en décrivant les amputations en particulier, quels sont les cas qui se refusent à l’emploi de cette manière d’opérer. Après avoir coupé circulairement la peau , au lieu d’inciser les rautres parties molles de la même manière , M. J. Cloquet a pensé que , dans certains cas , il vaudrait mieux faire pénétrer le couteau entre elles et les os pour les inciser de dedans en dehors, comme dans la méthode à lambeaux. Enfin Dupuytren,M. Larrey et d’autres ont plus d’une fois tenté de réunir la méthode ovalaire et la méthode à lambeaux ordinaire, en|commençant par inciser la peau de dehors en dedans, pour finir en coupant les muscles de dedans en dehors.

§ III. Méthode ovalaire .

Moins ancienne que les deux autres, la méthode ovalaire, déjà décrite au commencement de ce siècle par Chasley (1) , M. Langenbeck (2) , Lebas (3), qui l’indique dans un Mémoire dont Béclard fit le rapport à la Société de la Faculté de médecine; puis par MM. Guthrie, Richerand, pour quelques amputations seulement, n’a réellement été généralisée qu’en 1827, par M. Scoutetten (4). D’après ce dernier chirurgien, elle a pour principal avantage de permettre d’inciser toujours de dehors en dedans, des parties superficielles vers les parties profondes , comme dans la méthode circulaire, et de conserver assez de chairs ou de parties molles pour affronter aussi facilement les lèvres de la plaie que dans la méthode à lambeaux; en sorte, dit-il, qu’elle se place entre les deux autres méthodes, qu’elle est, pour ainsi dire, le chaînon qui les sépare ou tend à les unir. Il est de fait que par la méthode ovalaire on obtient une division nette et régulière; que le plus souvent on peut conserver assez de tissus pour tenter la réunion immédiate , et qu’il est peu de points des membres où elle ne convienne , si ce n’est dans la continuité de ceux

(1) Piiist’s Handbuck der chir., t. î, p. 593.

(2) Thèses de Paris, 1S03.

(3) Bulletin de la fuc. de mèd. de Paris, t. V, p. 417-420.

(4) De la Méth. oral,, ou D[oui\méih ., etc. Paris, 1827.

qui offrent assez de longueur pour rendre facile et sûre la méthode circulaire ou la méthode à lambeaux.

Son caractère distinctif est de fournir une plaie de forme ovoïde déjà signalée parLassusen 1793, M. Chasley en 1803 ou 1804, M. Langenbecken 1809, et dont M. Scoutetten a tiré le nom que je lui conserve. Deux procédés, à peine différents l’un de l’autre, se la partagent. Dans l’un, le plus ancien , l’opérateur commence par circonscrire un lambeau triangulaire, en forme de V renversé , un peu au-dessous de l’endroit où il doit scier ou désarticuler l’os. Après avoir abaissé le sommet de ce triangle, et fait écarter les deux lèvres de la plaie, il passe de haut en bas , ou d’un, côté vers l’autre , avec la scie pour les amputations dans la continuité, avec le couteau dans les cas de désarticulation , derrière l’os dont il frise la face profonde , pour terminer en réunissant les deux premières incisions à la base du V où avaient été conservés les vaisseaux. M. Soutetten aime mieux donner dès l’abord à son incision une forme complètement ovalaire; seulement il a soin, en passant sous le paquet vasculaire et nerveux, ou sur le point qui doit former la grosse extrémité de l’ovale, de ne diviser d’abord que les couches tégumentaires. Ceci n’a d’autre importance que de donner un peu plus de régularité à l’incision. La méthode ovalaire a le grandavantage de réunir ce qu’il y a de mieux dans la méthode circulaire et la méthode à lambeaux, j’en ai fait un fréquent usage ; mais c’est au chapitre des Amputations dans les articles que j’aurai surtout à l’examiner.

ARTICLE II. — Amputation dans la contiguïté.

La lecture des œuvres d’Hippocrate apprend qu’une sorte d’amputation dans les articles était quelquefois mise en pratiqueparles anciens. Galien Jléliodoreenparlentaussi en termes assez clairs. Les Arabes eux-mêmes ne l’ont point ignorée, etSprengel se trompe évidemment quand il dit que depuis les écrivains grecs jusqu’à Munnicks, personne n’en a fait mention. Guy de Ghauliac avance formellement que « si la corruption atteint jusque près de la jointure, le membre doit êire coupé en la jointure même, avec un rasoir ou d’aulres

instruments , sans scier. » Paré ne Ta point passée sous silence F. de Hilden en traite comme d’une méthode vulgaire, et Pigray s’exprime ainsi à son sujet : « Aucuns font difficulté de couper dans la jointure ou près d’icelle , à cause des parties nerveuses; toutefois, les accidents n’en sont pas si grands : j'en ai vu plusieurs qui ont bien succédé. » Les travaux de Le Bran, de Morand, de Heister, de Brasdor, de Hoin, n’ont donc fait que la remettre en vogue, en détruisant les préjugés dont la physiologie du moyen âge l’avaient entourée. On la pratique, comme l’amputation dans la continuité , par trois méthodes principales , mais plus spécialement parla méthode à lambeaux , et par la méthode ovalaire. Nous verrons , par la suite , cependant , que la méthode circulaire lui est parfaitement applicable , quelle mérite même la préférence dans bon nombre de cas.

Les avantages de la désarticulation sont d’être plus prompte et plus facile que l’amputation dans le corps des membres, de ne point exiger la section des os , de mieux se prêter à la réunion immédiate, et de permettre de conserver plus de longueur au moignon. Elle a pour inconvénient de mettre à nu de larges surfaces osseuses ou cartilagineuses , du moins dans la plupart des cas ; d’obliger à porter les instruments sur les points les plus épais du squelette et le moins abondamment garnis de parties molles, à se servir souvent de tissus tendineux ou synoviaux pour fermer la plaie; de fournir une solution de continuité peut-être un peu moins régulière; mais il n’est point vrai, toutes choses égales d’ailleurs, quelle expose plus que l’amputation dans la continuité , aux accidents nerveux , au tétanos , aux abcès, aux fusées purulentes, et aux symptômes de réaction générale, comme on l’a cru pendant long-temps. Elle exige peu d'instruments, ne réclame pas un appareil aussi compliqué que l’amputation dans la continuité. Un couteau, ou même un simple bistouri , suffit presque toujours pour en effectuer tous les temps. La conicité du moignon , la saillie des os, la rétraction des muscles, sont moins à craindre. Gomme les parties molles sont à peine déplacées , l’adhésion des lambeaux s’obtient avec facilité, et l’inflammation ne s’y

développe qu'autant qu’il convient pour déterminer la réunion immédiate.La division ne portant que sur la peausur ,des tissus celluleux ou fibreux et quelques racines de muscles , l’inflammation, les abcès, la réaction générale , sont généralement moins à redouter. Quoique très large en apparence, la plaie n’a cependant , en réalité , que peu d’étendue , par la raison que les croûtes cartilagineuses qui en forment le fond, étant dépourvues de toute sensibilité et complètement inertes ne prennent point part au travail de suppuration ou d’inflammation. M. Kerst , professeur à l’hôpital militaire d’instruction d’Utrecht, préfère, comme méthode générale, la désarticulation à l’amputation dans la continuité, parce qu’il redoute comme suite de celle-ci la fièvre intermittente pernicieuse traumatique et l’inflammation des veines dans l’os scié.

La crainte qu’avaient les chirurgiens du siècle dernier de blesser les cartilages diarlhrodiaux , de les exposer à l’air, de les toucher avec l’instrument, est aujourd’hui complètement dissipée. Au lieu de tant de précautions recommandées autrefois pour év iter la surface articulaire qui doit rester au fond du moignon , quelques modernes sont allés jusqu’à conseiller de la blesser exprès. M. Gensoul (1), par exemple, pense avec Richter, avec Bromfield , qu’en la découpant avec la pointe du couteau on multiplie les chances de cicatrisation par première intention. Cette pratique, adoptée aussi par quelques chirurgiens de Paris , et qui n’entraîne aucun inconvénient, semble cependant appuyée sur une raison dont la valeur n’est rien moins que démontrée. En effet , il est inexact de dire avec Réclard et plusieurs autres , qu’après l’amputation dans la contiguïté, la face lisse du cartilage ne s’unitpointavec les lambeaux, quelle reste libre, même après la guérison définitive , h moins que d’une manière quelconque on n’en ait déterminé l’inflammation. Ceci n’arrive que par exception. Que l’instrument l’ait touchée ou non , elle n’en contracte pas moins, et très vite, des adhérences solides avec les tissus qui la recouvrent , et il n’est pas moins inutile do la racler avec un scalpel que de la cautériser comme on le

(3) Thcse n° 109. Paris, 1824.

faisait du temps d’Hcliodore. Si l’agglutination n’est pas immédiate, poussée par les granulations celluleuses qui s’élèvent de l’os , la croûte cartilagineuse se détache tantôt par parcelles , tantôt par larges plaques, tantôt sous forme d’une véritable coque, et s’exfolie bientôt en entier pour laisser à découvert une plaie vermeille qui se cicatrise ensuite très facilement. Dans le cas contraire , elle ne change pas d'abord sensiblement d’aspect; elle perd seulement de son poli , devient rugueuse; mais un travail moléculaire ne tarde pas à s’y développer, à la miner, à la dissoudre insensiblement , à la faire disparaître même tout-à-fait. Véritable épiderme des os , simple couche anhiste , elle ne peut rester avec les caractères qu’on lui connaît , qu’autant que les mouvements articulaires se maintiennent ; dès que des tissus vivants la touchent à demeure , la vitalité des os proprement dits doit la chasser ou la détruire en créant la couche cellulo-fibreuse qui fait la base de toute bonne cicatrice, à moins que, véritable épichondre , elle s’agglutine aux tissus mous , comme le veut M. Champion , en se vivifiant et se confondant avec eux. D’une façon comme de l’autre, les tendons, les aponévroses , les nerfs , les vaisseaux, finissent par se fixer très solidement sur l’extrémité du moignon , de manière à ce que le malade puisse le mouvoir aussi facilement après la guérison qu’avant l’opération.

Lorsque l’articulation est entourée d’une large capsule, il est bon d’en emporter autant que possible avec l’os , sans trop s’inquiéter toutefois de ce qui peut en rester. Au lieu de laisser les tendons pendre hors de la plaie , il faut les couper aussi profondément que faire se peut, au contraire , afin que leur présence ne vienne pas entraver la réunion primitive. L’incision des gaînes fibreuses ou synoviales , conseillée par Garengeot et Bertrandi , dans le but d’en prévenir l’inflammation , de s’opposer à la formation des fusées purulentes , est inutile, et ne doit point être pratiquée à moins d’indications particulières.

Les fistules qui suivent quelquefois l’amputation dans les articles dépendent ou de ce que quelque point de la surface cartilagineuse qui ne s’est point exfoliée, qui ne s’est point

PANSEMENT

soudée au lambeau des parties molles , continue d’exhaler de la synovie, ou bien de ce qu’une ou plusieurs coulisses tendineuses qui ne se sont point fermées , fournissent des fluides de même nature en assez grande quantité pour mettre obstacle à l’agglutination des tissus. La compression, des injections irritantes , la cautérisation, etc. , en triomphent , en général , très aisément, et presque jamais elles ne font naître d’accidents fâcheux. D’ailleurs, les amputations dans la continuité ne sont pas absolument à l’abri de conséquences semblables. Si donc en amputant au-dessous de la jointure on peut emporter tout le mal , et conserver assez de chairs pour fermer la plaie, l’amputation dans la continuité doit être préférée; dans le cas contraire, il vaut mieux amputer dans l’article que d’aller au-dessus. D’un autre côté, si pour amputer dans une articulation on s’exposait à ne pas détruire toute la maladie, on devrait y renoncer et porter l’instrument un peu plus haut. Lorsque pour amputer dans la continuité il faut scier les os très près des grandes cavités synoviales , la désarticulation vaut mieux. Les dangers d’une arthrite purulente sont alors trop à craindre pour ne pas justifier le sacrifice immédiat de la jointure. Toutes ces questions ont du reste été sagement discutées par M. Sédillot (1). En résumé , l’extirpation des membres n’est pas plus dangereuse que leur amputation proprement dite , et c’est l’étendue de la maladie ou les fonctions de l’organe à enlever qui doivent déterminer le chirurgien à préférer l’une de ces méthodes à l’autre dans les cas particuliers.

ARTICLE III. — Pansement.

§ I. Hèmostasie. Empêcher le sang de couler après l’amputation des membres est une des indications qui ont le plus occupé les chirurgiens de toutes les époques, et ce que j’ai dit des moyens hémostatiques en traitant des opérations en général (1-35, 33-68) s’applique surtout aux amputations.

A. Aujourd’hui ce n’est plus le remède vanté par Galien, encens une partie, aloès demi-partie, avec blanc d’œuf, ni le champignon ou vesse de loup vanté par Van Horn, renouai) Thèse de concours , 1836.

vêlé par Vurtz (1), ni la poudre de Fowier, la fiente de porc, la poudre d’amadou brûlé dont parle Gharmetton , ni de faire mettre le bras dans le corps d’un coq ouvert vivant , après avoir coupé le poignet , comme ce bourreau mentionné par F. Plater(2), non plus que l’huile animale de Dippel , donnée à l’intérieur par Schulze (3) , qu’il est utile de recommander maintenant aux chirurgiens. La vessie hémostatique, employée par Gersdorf (4) , reproduite par Wiscman , puis par Fabre (5), essayée une fois à l’avant-bras avec succès par Frescarode (6) , ne vaut pas mieux. La réunion de la plaie par lambeaux et compression , qui suffisait àVerduin, à Sabourin, que Kock a tant vantée, que Smith a employée de son côté , ne sont plus à discuter non plus , quand même on y ajouterait , avec Garengeot (7) , la ligature de l’artère principale. C’est décidément à la ligature ou à la torsion qu’il en faut venir, à moins de cas tout-à-fait exceptionnels après les amputations.

B. Ligature. — Long-temps on a cru prudent de lier avec chaque artère une certaine épaisseur de tissu. Si on en croit Fabre (8) , c’est Ferrand qui est revenu le premier à la ligature de l’artère immédiate dans les amputations. L’auteur d’une thèse de chirurgie d’alors le dit aussi. Desault (9) , ayant Louis pour témoin, aurait cependant eu recours ce moyen avant tout autre moderne, au dire de Bichat (10), en 1779, à Bicêtre. Fouteau (11) voulait encore qu’on isolât l’artère de chaque côté de la ligature pour éviter les accidents. Rien de pareil ne se fait actuellement. Le ténaculum deBromfîeld nous a reporté sous ce point de vue jusqu’au temps d’A-

(1) La chirurgie, p. 36.

(2) Bonct, t. III, p. 145, liv. 4, obs. 25.

(3) Rondelou, Hèmorrh. internes, p. 90. Thèse de Paris, in-8°,

(4) Chirurgien d’armée , en allemand, p. 63, 1527.

(5) Essais sur divers points de physiologie, p. 160, 1770. — Recherches des vrais principes de l’art de guérir, p. 531, 1790.

(6) Fabre, Recherches sur plusieurs points de physiol., p. 278, 1783.

(7) Mém. de V Acad, de chir., t. II, p. 180 ; et t. Y, p. 263.

(S) üper. cil., p. 278, 1783.

(9) Jovrn. de cliir., t. IV, p. 203.

(10) Eloge de Desault, par Bichat, p. 43.

(U) Ancien journ, de mèd., t. XLYIII, p. 440, 1777.

PANSEMENT

3"il

vicenne sans inconvénient; l’on écorche l’artère, c’est-à-dire qu’on la dégarnit de la chair qui l’environne, dit le célèbre Arabe (1); puis on la prend avec un petit crochet ; on la tire doucement au dehors; on passe après par dessous un fil de soie , et enfin on la lie bien serrée.

Pour ne pas abandonner aux mains souvent inexpérimentées d’un aide la direction du fil à ligature , Brunninghausen (2) se sert d’une fourchette à pointes mousses , au moyen de laquelle il porte le fil au-dessus de l’artère, et le tient ainsi jusqu’à ce que l’aide ait serre le nœud au dehors de la plaie, et dans une direction horizontale. Comme il faut lier de grosses et de petites artères , l’auteur a fait construire un double instrument, dont l’écartement des branches est plus considérable d’un côté que de l’autre , de manière qu’à l’aide de sa plus étroite extrémité on peut, en outre, amener au niveau de la plaie les artères trop profondément rétractées, ou bien les séparer des nerfs et autres parties auxquelles elles seraient accolées; mais les pinces à ressort, indiquées à l’article Torsion , les pinces porte-nœud, imaginées par MM. J. Cloquet, Colombat, seraient encore meilleures si on avait besoin alors d’un instrument particulier.

Les ligatures à faire sont d’ailleurs quelquefois très nombreuses. Loder (3) raconte avoir été forcé d’en pratiquer seize pour arrêter complètement l’hémorrhagie, après une amputation de jambe chez un enfant. Dans un second cas, il en fit dix-neuf , et plusieurs petites artères furent comprises dans un même lien. Le premier opéré guérit en vingt-cinq jours ; chez le second, le lambeau était décollé le cinquième jour à la levée de l’appareil. D’autres fois il n’y a point d'hémorrhagie et ta ligature est impraticable , car on ne trouve pas d’artères (4). J’ai rapporté ailleurs (5) une foule

(1) Guy de Chauliac , trad. de Mingelouseaulx , t. I, p. 112; des pluies, ch. 4, quatrième façon d'arrêter le sang.

(2) Expèr. et observ. sur l'amput. Gaz.métl. chir. d'JEhrhart, 1818, et J)rouv. bibl. germanique, t. II, 1821, p. 51.

(3) Bibl. germ. mèd. chir.,, trad. franç., t. II, p. 94.

(4) Taxil Saint-Vincent, Journal univ. des sc. mèd ., t. I, p. 324.

(5) Journal liebd. univ., t. I et II.

Tr2 AMPUTATIONS,

d’exemples de cette espèce. Zinc (l) l’a vu à l’avant-bras, Chaîineil (2) au bras $ Leveillé, Briot, et tous les chirurgiens militaires ont souvent observé le meme fait (3). Les ligatures ont besoin d’être solides. Morand (4) vit casser entre ses mains toutes celles qu’on lui présentait, parce que les fils, préparés depuis long-temps , étaient éventés, dit l’auteur. Rien n’est contrariant ensuite comme de trop longs fils : quinze pouces , c’est assez pour chaque ligature.

Le sang, arreté d’abord , peut reparaître ensuite. Têtu (5) ampute les doigts index et médius avec les os métacarpiens correspondants ; malgré les ligatures, l’hémorrhagie reparaît une heure après , et la ligature de la crosse palmaire profonde devient indispensable. L’hémorrhagie a quelquefois lieu par le bout de l’os. Bans un cas de ce genre, de la charpie à l’orifice du vaisseau suffit à A. Petit (6). Hevin(7), se servit avec avantage d’une cheville de cire. Dans le cas des dix-neuf ligatures de Loder (8), le sang sortait en abondance de la moelle d’os de la jambe. On fut obligé de l’arrêter par des applications d’eau d’arquebusade.

On peut être obligé de lier les veines. J’ai dû lier la veine crurale, qui fournissait du sang par saccades, dit M. Champion, dans un cas d’amputation de cuisse, pratiquée à un homme devenu excessivement nerveux par la frayeur de l’opération , et qui éprouva des suffocations prolongées après quelle fut faite. La même chose m’est arrivée trois fois, et, ainsi que je l’ai déjà indiqué, la ligature des veines après les amputations me paraît moins dangereuse qu’on le dit.

SH- Disposition do la plaie. Une fois en garde contre Thémorrhagie (I, 53-68), le chirurgien doit s’occuper du pansement. C’est alors que la grande question de

(1) Chalraeil, Recherches sur les métastases, p. 2G5.

(2) Ghalmeil, Oper. cil., p. 2G5.

(3) Gaultier de Claubry, Journ.gén. de méd., t. XLYIî, p. 238.

(4) Opuscules de chirurgie, I. I [ , p. 268.

(5) Recueil de méd. et cliir. milit., t. XXH, 3 nov. 1827.

(G) Acad, des sc. Paris, 1732, raém. p. 39.

(7) Pathol, et thér ., t. II, p. 4 0 .

(8) Vbs. méd. -cliir., Iéna, 1794, dans Biol, germ., t. Il, p. 9î.

PANSEMENT. 373

la réunion immédiate et de la réunion secondaire se représente. Depuis que Lyon (1) donna l'idée à Park d’affronter les parties sur le centre du moignon , pour en obtenir la réunion par première intention, etqu’Àlanson mit celte pratique en vogue; depuis que , d’aecord avec les chirurgiens anglais et avec les partisans de la méthode à lambeaux , M. Maunoir s’en est constitué le défenseur, la réunion immédiate s’est tellement généralisée qu’on l’applique maintenant à presque toutes les amputations. Mais j’ai parlé trop longuement ailleurs (1,58-70-82) de ses avantages et de ses inconvénients , de meme que des différentes sortes de pansements applicables aux amputations (I, 68), pour y revenir en ce moment. Je ne pourrai donc en traiter de nouveau qu’à l’occasion de chaque amputation en particulier. D’ailleurs qu ne s’est pas contenté de proposer ces diverses méthodes séparément; quelques personnes ont encore conseillé de les fondre, d’en réunir plusieurs temps, dans le but de profiter des avantages des unes, et de se mettre à l’abri des inconvénients des autres.

C’est ainsi qu’O’Halloran (2) adopte la modification suivante , qui lui semble devoir concilier tous les suffrages en faveur de l’amputation à la méthode de Lovvdham. Au lieu de s’en rapporter à la compression pour suspendre l’hémorrhagie , il conseille , comme Garengeot , de lier avec soin les artères, et, pour être plus sûr de ne point avoir d’accidents graves du côté du moignon, il veut qu’on panse aplat; qu’on laisse suppurer le lambeau pendant huit à douze jours ; qu’on le relève ensuite dès qu'il se couvre de bourgeons celluleux, et qu’on l’adapte exactement au reste de la plaie. White (3) et Paroisse (4) affirment avoir mis cette modification en pratique un grand nombre de fois avec le succès le plus complet. J’ai acquis de mon côté la conviction , par les essais que j’en ai faits sous le titre de réunion immédiate secondaire, quelle a été mal appréciée parmi nous, quelle

(1) Aianson, Manuel pr al. de Vampulat., p. 33, 108, 118.

(2) ATew mtih. ofamput., 1705.

(3) Cases in surgery, etc., 1770.

(4) Opuscules de chir, 180G.

offre des avantages incontestables dans une foule de circonstances (I, SI.). Ce que O’IIalloran ajoutait au procédé de Lowdham, Béclard l’a conseillé pour celui de Vermale , lorsque les lambeaux sont formés de parties tendineuses, de coulisses fibreuses et de gaines synoviales.

ARTICLE IV. — Soins consécutifs.

Le malade reporté au lit doit y être placé à l’aise; un cerceau est chargé de soutenir le poids des couvertures , de les empêcher de porter sur le moignon , qui d’autre part repose mollement sur un coussin ou un drap plié en fanon.

§ I. Position du moignon. On tient habituellement cette partie du membre un peu relevée, afin que les muscles en soient relâchés, et, selon quelques personnes, aussi pour diminuer la tendance des fluides à se porter vers la plaie. Il en résulte en effet quelques avantages sous ce dernier point de vue, tant qu’il n’y a point de suppuration. Dans le cas contraire , on favorise évidemment en se comportant ainsi l’inflammation des traînées celluleuses inter-musculaires, la dénudation de l’os , la phlébite , la formation des abcès , l’infection purulente. Le plus sage est donc de suivre le conseil d’Hippocrate et d’Alanson , de laisser le moignon sur un plan horizontal , et même de le poser sur un point déclive , aussitôt du moins que la suppuration tend à s’établir, toutes les fois que la forme du membre le permet.

§ IL Médication immédiate. Une cuillerée ou deux de vin pur pourront être utiles pour diminuer la torpeur ou l’abattement momentané produit par l’opération ; le reste du jour on donne par cuillerées une potion calmante légèrement antispasmodique, de l’infusion de tilleul, de violette, de coquelicot, etc, édulcorée avec quelque sirop, pour tisane. Excepté chez les sujets affaiblis par de longues souffrances, l’abstinence est d’abord de rigueur, aux yeux de la plupart des chirurgiens de Paris. A les entendre, il est tout au plus permis d’accorder quelques bouillons coupés, jusqu’à ce que la réaction générale se soit opérée. C’est une pratique à laquelle j’ai renoncé depuis plusieurs années. Si le malade

SOINS consécutifs. 375

a de l’appétit, si la réaction générale est modérée, je lui prescris des bouillons le premier jour, un potage le lendemain , et je le mets au quart d’aliments dès le quatrième ou le cinquième jour. A moins qu’il s’agisse de la cuisse ou de la jambe, j’éloigne aussi peu que possible l’amputé de son régime ordinaire; je le traite comme un convalescent.

§ III. Après l’amputation le régime des amputés doit être le même au surplus que celui des maladies aiguës et de toutes les opérations majeures (I, 83). Si le malade est robuste, sanguin, si l’opération a été pratiquée pour une lésion récente, et s’il ne s’est pas écoulé une grande quantité de sang , le refoulement des fluides étant à craindre, on peut recourir à la saignée et aux affaiblissants. En France on a beaucoup parlé de l’importance de diminuer alors la masse du sang pour prévenir les inflammations internes et les dangers de la réaction générale. En Allemagne, en Angleterre et en Amérique , plusieurs opérateurs suivent cependant une conduite opposée. Koch accordait du café , du vin , des aliments même, dès les premiers jours à ses malades. M. Benedict soutient qu’au lieu de prévenir les accidents la saignée en favorise le développement. Ce sont, dit-il , les sujets les plus forts, les individus sanguins, qui résistent le mieux aux causes morbifiques, chez lesquels les inflammations sont le plus faciles à guérir. En conséquence plus on affaiblit les amputés, plus on les saigne , plus iis sont exposés à devenir malades , plus les inflammations qu’ils contractent sont dangereuses et difficiles à traiter. Cette dicte si sévère , ces évacuations sanguines si abondantes, prescrites par .quelques personnes avant et immédiatement après les amputations , ne deviennent réellement avantageuses qu’au moment où des maladies intercurrentes, des foyers phlegmasiques se manifestent chez les amputés ( I, 83 ).

§ IV. Lepremier pansement ne doitavoirlieu, dans les cas ordinaires , qu’au bout de soixante-douze heures , de quatre jours, et quelquefois même de cinq ou six, comme le voulaient C. Magati , Monro , et comme on le fait encore en Espagne. Les malades le craignent en général beaucoup. Autrefois il avait effectivement quelque chose de redoutable

pour eux. Aucune précaution n’était prise pour prévenir les adhérences de la charpie ou des compresses avec le fond ni avec les bords de la solution de continuité. Ayant lieu dès le lendemain ou le second jour de l’opération , avant que la suppuration fut établie par conséquent , il devait être assez douloureux en effet pour que les gens du monde en aient gardé le souvenir , et en soient presque aussi effrayés que de l'amputation elle-même. Sous ce rapport, les malades sont aujourd’hui agréablement détrompés. Les linges graissés, que Bromfield (1) a le premier introduits dansla pratique, ouïes bandelettes enduites de cérat, rendent toujours facile la séparation des autres pièces de l’appareil. Au bout de trois ou quatre jours , les humidités , le suintement naturel de la plaie, ont de leur côté détruit les adhérences qui auraient pu nécessiter quelque tiraillement; en sorte que le premier pansement n’entraîne pas plus de douleurs que les suivants. Il faut donc se garder d’imiter ces commères qu’on retrouve jusque dans les hôpitaux , et qui , sous le vain prétexte de voir ce qui se passe dans le moignon , voudraient qu’on le découvrit dès le premier jour. On n’hésiterait pas cependant à enlever l’appareil s’il survenait quelques accidents, tels que douleurs violentes dans la plaie, érysipèle, gonflement, hémorrhagie. En été, ou lorsque le bandage est vite imbibé et qu’il répand beaucoup d’odeur , il peut être bon encore d’en retirer toutes les pièces qui ne portent pas sur la plaie le premier ou le second jour (î , 75).

Pour le pansement un aide se charge du moignon , qu’il embrasse et soutient’ mollement de ses deux mains, en se gardant bien de lui imprimer la moindre secousse. La bande, les compresses , pénétrées de sang et autres fluides , se collent le plus ordinairement, et se durcissent avec une telle force en se desséchant qu’il est parfois assez difficile de les enlever. Alors, si en les imbibant d’eau tiède on ne réussit pas à les ramollir, il convient d’en couper les tours avec des ciseaux. Ces premières pièces détachées , on humecte à grande eau la charpie, dont on ôte seulement les couches les plus externes quand elle tient encore trop. Une fois dé-

(1) Alanson, Man., etc., p. 83.