SOINS CONSÉCUTIFS

couverte, la plaie doit être nettoyée; on y parvient en laissant tomber doucement sur elle de l’eau tiède , en l’abstergeant ensuite avec un linge fin ou des boulettes de charpie ; après quoi on réapplique l’appareil comme la première fois , pour recommencer ainsi chaque jour.

Si la réunion immédiate a été tentée , et qu’il ne soit survenu aucun accident spécial , on recule encore davantage ce premier pansement. Toutefois, comme il est rare que l’agglutination soit complète dès l’abord sur tous les points , il ✓ est également de règle de nettoyer le moignon le troisième , le quatrième ou le cinquième jour. Si aucune suppuration ne s’annonce, si rien ne porte à croire qu’il se forme ou se prépare des clapiers , on doit se garder de toucher aux lèvres de la plaie ; tout au plus est-il permis d’ôter une des bandelettes pour la remplacer immédiatement. Dans le cas contraire, et lorsque les emplâtres se sont relâchés , il faut les renouveler l’un après l’autre, et , par de douces pressions, faire couler les matières purulentes ou autres à l'extérieur. Pour détacher ces bandelettes, on les entraîne successivement des extrémités vers le sommet du moignon, d’où elles ne doivent être séparées qu’à la fin; autrement on s’exposerait, en les décollant sans désemparer d’un des côtés vers l’autre , à détruire des adhérences encore trop faibles pour résister aux moindres tractions.

§ V. Les ligatures ne sortent ordinairement qu’à partir du huitième ou du dixième jour, après avoir complètement coupé par ulcération l’artère qu’elles avaient embrassée. Il serait en conséquence inutile de chercher à les faire tomber plus tôt. Mais aussi , dès qu’ elles tardent plus long-temps , il n’y a que de l’avantage à les tirailler un peu chaque fois qu’on lève l’appareil. Leur persistance tient à ce qu’elles sont pincées dans quelques sinuosités , ou bien à ce que leur nœud avait embrassé quelques lamelles fibreuses en même temps que l’artère. Du reste, la chute en est d’autant plus prompte qu’elles sont plus complètement immédiates. Tout porte à présumer que leur présence cesse d’être indispensable à dater du deuxième ou du troisième jour , et qu’il n’y aurait pas d’inconvénients à en débarrasser la plaie, si la

chose était facile dès celte époque. Je les ai vues tomber le troisième et le quatrième jour sans inconvénient , à la suite d’amputations de bras et de jambe. Bonfils (1), qui soutient qu’à partir du sixième jour il faut en hâter la séparation , a même imaginé de les soumettre à une sorte d’extension continue; pour remplir cette indication que MM. Kluge (2) et Lau (3) ont voulu depuis transformer en axiome, on a même imaginé de les nouer au-dehors sur des morceaux d’éponge. Afin de ne pas imiter J.-L. Petit (4), qui fut obligé de couper au fond de la plaie une ligature qui ne tombait point, voulant éviter aussi de les tirer avec force à chaque pansement une fois l’inflammation éteinte , comme le prescrit Alanson (5), M. Pierron (6) a pris le parti de soumettre les fils à une torsion permanente qu’il augmente chaque jour; mais il est rare que les chirurgiens sentent aujourd’hui le besoin d’un pareil secours.

ARTICLE V. — Accidents.

Les accidents auxquels l’amputation^ des membres peut donner lieu, sont graves et nombreux. Les uns surviennent au moment même de l’opération, et les autres plus ou moins long-temps après.

§ I. Pendant l'opération . A. Hémorrhagie. Chez les sujets affaiblis, la perte du sang, pendant l’opération , est de nature à faire naître immédiatement des dangers réels. Elle a quelquefois lieu avant qu’on ait pu lier les vaisseaux, soit parce que le tourniquet s’est relâché ou déplacé, soit parce que l’aide exécute mal la compression, soit aussi parce qu’on éprouve des difficuîés inaccoutumées à saisir les artères. C’est pour prévenir ces inconvénients qu’on a proposé de placer un fil sur l’artère principale du membre, avant de commencer l’incision des parties molles. M. Blandin rap-

(1) Thèse de Strasbourg.

(2) BuUeliu de Pèrussuc, t. X.

(3) Ibid., t. XII, \). 234.

(4) Mtdad. chir., t. 111, p. 19G.

(5) Oper. cit.y p. 76.

(G) Thèse n° 12. Paris, 1824.

AcemENTs.

porto un exemple de cette pratique encore suivie à l’hôpital Beaujon par M. Marjolin. M. Guthrie et quelques autres ont cru mieux faire en liant les artèresà mesure qu’elles sont ouvertes. L’art ne possède d’autres ressources, en définitive, pour remédier à ce genre d’accident, que la compression médiate ou immédiate, latérale ou perpendiculaire, quand la ligature est inapplicable.

Mais il est un autre genre d'hémorrhagie qui ne réclame pas la meme espèce de secours ; je veux parler de celle qui se fait par les veines, hémorrhagie qui ne laisse pas que d’être abondante chez certains sujets, d’être même quelquefois inquiétante , et qui dépend de ce que la compression provisoire empêche le sang de remonter vers la racine du membre, ou bien de ce que la respiration se fait mal. Pour la faire cesser, quelques personnes ont conseillé de placer une ligature sur la veine principale. Monro, Bromfield, Iîey, M. Guthrie, sont de cet avis. Parmi nous, on se comporte généralement d’une autre manière. On enlève aussitôt tout ce qui peut embarrasser le cours du sang dans le membre. On engage le malade à faire de longues inspirations, et l’hémorrhagie s’arrête presque immédiatement. J’ai dit plus haut que la ligature des veines n’a d’ailleurs rien d’effrayant, et qu’il faudrait s’y décider si les autres moyens ne réussissaient pas assez vite chez un amputé déjà trop affaibli.

B. Les syncopes , les lipothymies , qui résultent de l’hémorrhagie, de la douleur, ou de l’état de frayeur dans lequel l’opération met parfois le malade , n’exigent guère que des moyens moraux; une cuillerée devin , quand on les prévoit, de l’eau froide , du vinaigre, de l’eau de Cologne , jetés à la figure ou présentés sous le nez, ainsi que toutes les autres ressources généralement usitées en pareilles circonstances, n’ont pas besoin d’être plus longuement indiquées.

C. Spasmes. Il n’est pas rare de voir , aussitôt après la séparation du membre , le moignon pris d’un tremblement difficile à modérer, de mouvements en quelque sorte convulsifs, de spasmes qui méritent aussi quelques soins. Alors on cherche à distraire brusquement et aussi fortement que possible l’attention de l’opéré, à relever son courage; on l’engage à

tenir lui-même la racine de son membre , si on n’aime mieux le faire embrasser avec force par les deux mains d’un aide jusqu’à la terminaison du pansement. En général, cet état dure peu , se dissipe dans l’espace de quelques minutes. On l’arrête ordinairement en comprimant les muscles avec force sur deux cercles différents du moignon. Cependant s’il paraissait vouloir se prolonger davantage , le moignon, une fois dans le lit, devrait être fixé par un drap ou une serviette pliée en cravate. C’est alors aussi que quelques préparations d’opium sont particulièrement indiquées.

D. Remis dans le lit, certains malades éprouvent une douleur vive. Cette douleur, qui n’est que de la cuisson pour quelques uns, et qui se calme au bout d’un petit nombre d’heures, se maintient , et augmente dans d’autres cas au point d’arracher des cris et d’exciter des accidents nerveux. 11 faut alors imbiber l’appareil de liquides narcotiques , de décoction de guimauve laudanisée par exemple, et donner de plus fortes doses d’opium à l'intérieur. Lorsque les malades rapportent, ce qui est très commun, leur douleur au membre qu’ils n’ont plus , elle exige les mêmes soins ; mais il faut s’attendre à la voir se reproduire ainsi pendant long-temps , et quelquefois même après la guérison définitive de la plaie.

§ II. Après V opération. A. L’accident dont on s’est le plus occupé quand l’amputation est faite est encore X hémorrhagie, qurarrive, soit parce que quelques artères importantes n’ont pas été liées , soit parce qu’une ou plusieurs ligatures se sont relâchées, et, plus souvent qu’on ne pense, par une sorte d’exhalation irritative des surfaces de la solution de continuité. Le troisième ou le quatrième jour passé, l’hémorrhagie n’a ordinairement lieu que de cette dernière manière , à moins que les fils n’aient coupé trop tôt quelques artères par ulcération , à moins de cette prédisposition singulière dont Otto, Buel, Krimer (1), Lobstein (2) et tant d’autres ont rapporté des exemples , et qui fait que la plus faible incision est suivie d’hémorrhagies sans fin. Après le huitième ou le dixième jour, elle est assez difficile à comprendre. Cependant

(t) Malle, thèse de conc ., 1830, p, 30.

(2) Anat. pathol. , t. I, p. 211,

c ACCIDENTS. 381

Petit , Bromfield , M. Guthrie et d’autres praticiens Font vue ne se manifester qu’au bout de trois semaines , un mois , et même plus lard. Un de mes opérés en fut pris le vingt-troisième jour après une amputation de cuisse. On a rapporté l’observation d’un malade, opéré par M. Roux (1), chez lequel elle ne survint qu’au bout de deux mois. L’inflammation , dont les tuniques vasculaires deviennent le siège dans l’épaisseur du moignon , la suppuration qui les entoure au fond des trajets fistuleux, peuvent seules rendre compte de ce genre de perforation. Hey et Hennen prétendent que l’hémorrhagie consécutive dépend fréquemment de ce que la peau rétractée étrangle circulairement les tissus sous-jacents, notamment les canaux veineux, et que c’est par des vaisseaux de ce dernier ordre que le sang s’échappe. Cette opinion ne me paraît rien moins que fondée. Quand le sang s’échappe par les veines, c’est bien plutôt, comme le dit Pouteau , à la compression inégale ou trop forte exercée par le bandage sur le moignon , qu’au rétrécissement de la peau qu’il faut s’en prendre ; alors il suffit d’enlever l’appareil, et de le réappliquer plus méthodiquement pour faire cesser aussitôt l’accident.

Une autre espèce d'hémorrhagie , qui paraît avoir été indiquée pour la première fois par M. Gouraud, est celle qui s’opère aux dépens des os quand ils se nécrosent ; on voit à chaque pansement le sang sourdre entre le tissu vivant et le tissu mort; la compression, le tamponnement, rien ne l’arrête; il n’y a que la résection de l’organe altéré qui puisse en triompher. Le gonflement du moignon , son inflammation un peu vive, sont cause d’une hémorrhagie qu’on dissipe de diverses manières : 1° en imbibant toutes les pièces du pansement avec de l’eau froide fréquemment renouvelée ; 2° en appliquant le tourniquet ou le garrot à demeure sur l’artère principale du membre.

Après avoir reconnu l’insuffisance de ces ressources, quelle que soit la cause de l’hémorrhagie , il est permis de dépanser le malade pour chercher et lier le vaisseau qui donne. Comme il est rare que, passé les premières vingt-quatre heures, on

(1) Dict. de mèd, et de chir. p rat., t. II, p. 213.

réussisse par ce dernier moyen, à cause des changements qui se sont opérés sur toute l’étendue de la surface saignante , il n’y a plus dès lors qu’à porter de l’agaric ou de l’éponge sur le point d’où le sang s’échappe, comme le conseillent White et Brossard, à tamponner la plaie d’une manière quelconque, jusqu’à ce que l’hémorrhagie s’arrête , à mettre en usage la machine inventée par Petit , à faire comprimer immédiatement, au moyen de petits tampons de linge, de charpie saupoudrée de colophane, le vaisseau béant, par les doigts d’aides qui se relèvent successivement pendant plusieurs jours. Autrement il faudrait établir une compression suffisante sur le trajet de l’artère au-dessus du moignon par l’un des moyens indiqués ailleurs (1-53-70, 11-10). Dans un cas où les artères étaient ossifiées (1), on fut obligé de comprimer ainsi pendant quatre jours. Chez un malade amputé de la jambe ,

jour, le tourniquet de Petit, appliqué sur la cuisse durant trois jours , me suffit.

Une dernière ressource, si elle est possible, consiste à découvrir l'artère principale et à la lier au-dessus de la plaie. M. Roux, Dupuytren, Delpech , Sommé , Ghidella, l’ont fait avec succès. M. Arnal en a relaté un nouvel exemple, et j’en ai rappelé d’autres en citant ceux-là (11-114-145). J.-L. Petit (2) l’eût déjà tentée, si la faiblesse de son noble malale ne l’avait pas effrayé. Pelletan (3) la conseille d’ailleurs formellement, et je ne vois pas que Dupuytren, M. Roux, Delpech ou M. Guthrie aient à en réclamer l’idée pour d’autres. C’est , après tout, un moyen qui peut échouer comme les autres. Dans un cas cité par M. Blandin, dans quelques autres que mentionne M. Guthrie , cette ligature , à la manière d’Anel , n’a pas empêché le sang de couler, et les malades ont fini par succomber. Si le vaisseau qui donne était entouré de parties molles, on pourrait aussi en cerner la circonférence d’un coup de bistouri au fond de la plaie, et le fermer aussitôt en jetant un fil sur cette rainure, comme l’a fait une fois M. Sanson (4)

O) Acad, des scienc., 1732, p. 536.

(2) Malad. chir., t. III, p. 164.

(3) Clin, chir., t. II, p. 275.

(4) Thèse de conc., etc., 1836.

ACCIDENTS

avec succès. Du reste , on aurait tort de ranger parmi les hémorrhagies ce suintement, qui manque rarement d’imbiber, de tacher l’appareil, l’alèze, et quelquefois même toute l’épaisseur des coussins, dès le premier ou le second jour. Quand même ce serait du sang pur, et non de la sérosité sanguinolente, on ne doit nullement s’en effrayer, à moins que le malade ressente quelque affaiblissement. Règle générale, tant que la force du pouls se maintient, que la pâleur du visage n’augmente pas, les ablutions froides et le tourniquet suffisent si on croit devoir tenter quelque chose.

R. Conicilé du moignon. Suite presque inévitable de l’amputation autrefois, la conicité du moignon est devenue rare depuis les travaux de J.-L. Petit et de Louis. Par la réunion immédiate qui n’échoue pas , on la prévient à peu près constamment. Ce n’est guère qu’après laréunionpar suppuration quelle se manifeste encore quelquefois. Due en entier à la rétraction des muscles, il dépend de l’opérateur de l’éviter, à moins que la guérison delà plaie ne soit entravée par quelque obstacle inattendu. Les procédés de Petit, de Brunninghausen, qui consistent à ne ramener que de la peau à la surface du moignon, passent pour moins efficaces que ceux de Louis, d’Alanson, de Desault, de Dupuytren, que tous ceux enfin qui consistent à couper sur l’os les muscles adhérents beaucoupplusloin que les muscles libres, mais c’est une question à revoir. À ce sujet il ne faut pas oublier que les muscles se rétractent bien plus chez certains sujets que chez d’autres, d’autant plus qu’ils ont des fibres plus longues , qu’on les divise plus loin de leur point d’origine , qu’ils sont plus irrités, qu’ils tardent plus à se réunir, à s’incorporer dans la cicatrice , et ne pas confondre, en outre, leur rétraction primitive, avec leur rétraction secondaire. Le raccourcissement qui succède immédiatement à leur section n’est pas le seul, en effet, qu’on observe; souvent on les voit, surtout chez les malades doués de beaucoup de force ou d’embonpoint au moment de l’opération , et qui s’affaiblissent bientôt après ; on les voit , dis-je , se retirer profondément dans leurs gaines , abandonner l’os qu’ils recouvraient d’abord parfaitement, et rendre conique le moignon qui était le plus largement excavé lors

38k AMPUTATIONS,

du premier pansement. Une des conditions qui concourent le plus à prévenir cet accident, est le soin que prend le chirurgien de bien fixer l’os dans le centre du moignon à chaque pansement. Sous ce rapport, l’amputation à lambeaux a le grave inconvénient de favoriser le glissement des parties vers l’un des angles de la plaie. Aussi importe-t-il alors de conserver assez de tissus dans le sens où l’os tend naturellement à se porter soit par l’action des muscles soit par la direction habituelle du moignon.

Après l’opération , on s’oppose à la rétraction musculaire en appliquant sur le moignon le bandage modérément compressif des anciens, régularisé par Aitken (1), par Alanson, Louis, M.Rieherand; en faisant qu’au lieu de tendre à repousser les chairs en arrière, comme le faisait la capeline déjà blâmée par Decourcelles (2) , toutes les pièces de l’appareil cherchent au contraire à les ramener en avant ; en pansant la plaie le plus mollement possible; en évitant tout ce qui peut l’irriter, la faire suppurer, en retarder la réunion; en disposant le moignon de telle sorte qu’il soit toujours entre la flexion et l’extension, que tous ses muscles puissent rester dans le relâchement. La saillie de l’os est à craindre malgré tout cela néanmoins , si le périoste vient à suppurer, si le pus vient à décoller les muscles du moignon , si quelque affection grave ébranle assez vivement l’organisme dans les huit premiers jours de l’opération , pour troubler profondément le travail de la plaie.

G. Sortie de l’os. Quelle qu’en soit la cause, la saillie de l’os après les amputations est toujours un inconvénient fâcheux. Quand elle est légère et sans dénudation, quand elle est simple, dit M. Gouraud, il ne faut pas y toucher. La nature perfectionnera son ouvrage , finira par déplacer la cicatrice, en ramenant la peau sur le sommet du moignon. S’il retrouve de l’embonpoint, le malade voit d’ailleurs assez souvent cette conicité disparaître en partie , et ne plus s’oppos er à l’emploi des moyens prothétiques. Lorsqu’elle est plus considérable, il n’y a que l’exfoliation naturelle oh la résection qui puissent en débarrasser l’amputé.

(1) Essays on severalimp. subj. in surg., 1771,

(2) Man . de y opérai., p. 372.

ACCIDENTS. 385

I. Séparation spontanée. Si l’os n’est pas dénudé, la nécrose ne s’en fera pas ; on aurait tort d’en attendre l’exfoliation , comme le veut Lassus (1). Paré (2) , qui en pratiquait l’excision alors , avait raison. Sans cela, le cône osseux, à la cuisse surtout, s’opposerait à l’emploi de la jambe artificielle, comme chez les malades dont parlent Veyret et Alanson (3), et comme je l’ai vu de mon côté. Cette saillie de l’os est d’ailleurs cause d’ulcères incurables. Le soldat cité par Salmon (4) , et qui avait les deux bras amputés , en est une preuve, à laquelle je pourrais en ajouter une foule d’autres.

Les têtes articulaires mettent plus de temps encore que le corps des os à s’exfolier ; aussi Schmucker (5) fut-il obligé de les exciser chez un malade auquel il avait amputé le poignet. Dans un cas pareil , Reisenbach (G) crut aussi devoir enlever l’extrémité inférieure du radius , parce qu’elle ne semblait pas disposée à s’exfolier. La tête des os du métacarpe d’un homme auquel on avait désarticulé tous les doigts, est restée dix mois sans s’exfolier, et j’ai dû en pratiquer l’excision pour obtenir la fermeture des plaies.

IL lé exfoliation, long-temps regardée comme inévitable à la suite de toute amputation , n’est plus admise aujourd’hui qu’à titre d’accident. Extrêmement lente à s’effectuer , puisqu’il lui faut trente , quarante , soixante jours, et quelquefois même jusqu’à trois ou quatre mois pour se compléter, on ne doit l’abandonner à l’organisme que dans un petit nombre.de cas. Le fer rouge , les caustiques chimiques , le nitrate de mercure par exemple, fréquemment employés jusqu’à ces derniers temps, et même encore par Sabatier, ne la hâtent presque en aucune façon. Il vaut mieux se contenter d’efforts légers renouvelés à chaque pansement et exercés sur l’escarre osseuse avec des pinces, aussitôt qu’elle devient mobile. Il est bon de savoir, au reste , que cette es-

(1) Trad. des fract. de Poil , p. 181, 2e édit.

(2) Liv. XII, chap. 35.

(3) Oper. cit., p. 49, 50, 192, obs. 20.

(4) De art. ampat.rar. adm.y §9, sect. 2.

(5) Bibl. chir. du JVord, p. 57.

(G) Trad. par Masuyer, t. I, p, 218. — Bibl. du Bford, p. 82.